Chiari畸形的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）一般資料患者李某，女性，45歲，農(nóng)民，因“間斷性頭痛伴頸部疼痛3年，加重伴雙手麻木1個(gè)月”于2025年3月10日入院。患者神志清楚，精神狀態(tài)尚可，營(yíng)養(yǎng)中等，自動(dòng)體位，查體合作。否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史。家族中無(wú)類似疾病患者。（二）主訴間斷性頭痛伴頸部疼痛3年，加重伴雙手麻木1個(gè)月。（三）現(xiàn)病史患者3年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭痛，以枕部為主，呈脹痛，程度較輕，休息后可緩解，伴頸部酸脹疼痛，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)肢體活動(dòng)障礙及感覺(jué)異常。當(dāng)時(shí)未予重視，未行系統(tǒng)診治。此后上述癥狀間斷發(fā)作，每于勞累、低頭工作后加重，休息后可減輕。1個(gè)月前患者頭痛、頸部疼痛癥狀明顯加重，頭痛程度較前劇烈，呈持續(xù)性脹痛，影響睡眠，同時(shí)出現(xiàn)雙手麻木，以雙側(cè)指尖為主，伴持物不穩(wěn)，無(wú)頭暈、視物模糊，無(wú)行走不穩(wěn)，無(wú)大小便失禁。為求進(jìn)一步診治，遂來(lái)我院就診，門診行頭顱+頸椎MRI檢查示：Chiari畸形Ⅰ型，小腦扁桃體下疝約5mm，頸2-頸6水平脊髓空洞形成。門診以“Chiari畸形Ⅰ型、脊髓空洞癥”收入我科?；颊咦园l(fā)病以來(lái)，精神、食欲、睡眠欠佳，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。（四）既往史平素體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史；否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史；否認(rèn)手術(shù)、外傷史；否認(rèn)輸血史；否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史。預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)赜?jì)劃免疫。（五）個(gè)人史與家族史生于原籍，久居本地，無(wú)長(zhǎng)期外地旅居史，無(wú)疫區(qū)、疫水接觸史。否認(rèn)吸煙、飲酒史。否認(rèn)粉塵、毒物接觸史。適齡結(jié)婚，配偶及子女均體健。家族中無(wú)類似疾病患者，否認(rèn)遺傳性疾病史。（六）體格檢查生命體征：體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓125/80mmHg。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：神志清楚，言語(yǔ)流利，定向力、記憶力、計(jì)算力正常。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。眼球各向運(yùn)動(dòng)自如，無(wú)眼震。額紋對(duì)稱，鼻唇溝無(wú)變淺，口角無(wú)歪斜，伸舌居中。雙側(cè)聽(tīng)力正常，Romberg征陰性。頸軟，無(wú)抵抗，頸部活動(dòng)時(shí)疼痛加重，頸椎棘突旁壓痛（+）。雙側(cè)上肢肌力4級(jí)，下肢肌力5級(jí)，肌張力正常。雙側(cè)肱二頭肌、肱三頭肌反射正常，膝腱反射、跟腱反射正常。雙側(cè)Hoffmann征（±），Babinski征（-）。雙側(cè)雙手指尖痛覺(jué)、觸覺(jué)減退，雙側(cè)軀干及下肢感覺(jué)正常。指鼻試驗(yàn)、指指試驗(yàn)雙側(cè)穩(wěn)準(zhǔn)，輪替動(dòng)作正常。其他系統(tǒng)檢查：皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無(wú)畸形，眼瞼無(wú)水腫，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，外耳道及鼻腔無(wú)異常分泌物?？诖綗o(wú)發(fā)紺，牙齦無(wú)出血，扁桃體無(wú)腫大。頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱，呼吸動(dòng)度一致，雙肺叩診清音，聽(tīng)診呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱生理曲度存在，四肢無(wú)畸形，關(guān)節(jié)無(wú)紅腫，活動(dòng)自如。（七）輔助檢查頭顱+頸椎MRI（2025年3月9日，我院門診）：小腦扁桃體變尖，向下疝入枕骨大孔下方約5mm，頸髓內(nèi)見(jiàn)條狀長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)影，范圍自頸2至頸6水平，邊界尚清。腦室系統(tǒng)未見(jiàn)明顯擴(kuò)張，腦溝、腦回未見(jiàn)明顯異常。頸椎生理曲度存在，諸椎體邊緣骨質(zhì)增生，頸3/4、頸4/5、頸5/6椎間盤向后輕度突出，相應(yīng)硬膜囊受壓，脊髓信號(hào)未見(jiàn)明顯異常。印象：Chiari畸形Ⅰ型，頸2-頸6水平脊髓空洞形成；頸椎退行性改變，頸3/4、頸4/5、頸5/6椎間盤輕度突出。血常規(guī)（2025年3月10日，入院后）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，淋巴細(xì)胞比例32%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板計(jì)數(shù)220×10?/L。凝血功能（2025年3月10日，入院后）：凝血酶原時(shí)間11.5秒，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.0，活化部分凝血活酶時(shí)間35秒，凝血酶時(shí)間16秒，纖維蛋白原3.0g/L。肝腎功能、電解質(zhì)（2025年3月10日，入院后）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶20U/L，總膽紅素15μmol/L，直接膽紅素5μmol/L，間接膽紅素10μmol/L，白蛋白40g/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐75μmol/L，尿酸320μmol/L，鉀3.5mmol/L，鈉135mmol/L，氯100mmol/L，鈣2.2mmol/L。血糖（2025年3月10日，入院后）：空腹血糖5.5mmol/L。心電圖（2025年3月10日，入院后）：竇性心律，大致正常心電圖。胸部X線片（2025年3月10日，入院后）：雙肺紋理清晰，心影大小、形態(tài)正常，膈面光滑，肋膈角銳利。印象：心肺未見(jiàn)明顯異常。（八）入院診斷1.Chiari畸形Ⅰ型2.頸2-頸6水平脊髓空洞癥3.頸椎退行性改變（頸3/4、頸4/5、頸5/6椎間盤輕度突出）二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.疼痛：與小腦扁桃體下疝壓迫周圍組織及頸椎退行性改變有關(guān)。2.有受傷的風(fēng)險(xiǎn)：與雙手麻木、持物不穩(wěn)有關(guān)。3.睡眠形態(tài)紊亂：與頭痛劇烈影響睡眠有關(guān)。4.焦慮：與對(duì)疾病認(rèn)知不足、擔(dān)心手術(shù)效果及預(yù)后有關(guān)。5.知識(shí)缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識(shí)、手術(shù)前后注意事項(xiàng)及康復(fù)鍛煉知識(shí)。6.潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高、切口感染、腦脊液漏、神經(jīng)功能障礙加重等。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者疼痛程度減輕或消失，視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）≤3分。2.患者住院期間無(wú)受傷事件發(fā)生。3.患者睡眠質(zhì)量改善，睡眠時(shí)間達(dá)到每日6-8小時(shí)。4.患者焦慮情緒緩解，能積極配合治療與護(hù)理。5.患者及家屬掌握疾病相關(guān)知識(shí)、手術(shù)前后注意事項(xiàng)及康復(fù)鍛煉方法。6.患者無(wú)潛在并發(fā)癥發(fā)生，或并發(fā)癥得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)與處理。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理1.病情觀察與疼痛護(hù)理密切觀察患者頭痛、頸部疼痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間及誘發(fā)因素，采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）每日評(píng)估患者疼痛程度并記錄。指導(dǎo)患者采取舒適體位，避免長(zhǎng)時(shí)間低頭、彎腰等加重疼痛的動(dòng)作。保持病室安靜、整潔，光線柔和，減少不良刺激。遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，每日2次，緩解疼痛。用藥后觀察藥物療效及不良反應(yīng)，如有無(wú)胃腸道不適等。患者入院時(shí)VAS評(píng)分為7分，經(jīng)上述護(hù)理措施后，3天后VAS評(píng)分降至4分。2.安全護(hù)理由于患者存在雙手麻木、持物不穩(wěn)，有受傷的風(fēng)險(xiǎn)。因此，加強(qiáng)安全宣教，告知患者避免自行使用熱水瓶、刀具等危險(xiǎn)物品。病室環(huán)境保持整潔，物品擺放有序，通道暢通，避免障礙物。床欄拉起，防止患者墜床。協(xié)助患者完成日常生活活動(dòng)，如進(jìn)食、洗漱、穿衣等。告知患者在改變體位時(shí)動(dòng)作緩慢，避免突然轉(zhuǎn)頭、低頭。住院期間患者未發(fā)生任何受傷事件。3.睡眠護(hù)理評(píng)估患者睡眠情況，了解其睡眠習(xí)慣。創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境，保持病室安靜，溫度適宜（22-24℃），濕度適中（50%-60%）。指導(dǎo)患者睡前避免飲用濃茶、咖啡等刺激性飲品，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。睡前可給予溫水泡腳、聽(tīng)輕音樂(lè)等放松措施，促進(jìn)睡眠。遵醫(yī)囑必要時(shí)給予唑吡坦片10mg口服助眠。經(jīng)過(guò)護(hù)理干預(yù)，患者睡眠時(shí)間逐漸延長(zhǎng)，入院第5天睡眠時(shí)間達(dá)到7小時(shí)/日。4.心理護(hù)理主動(dòng)與患者溝通交流，耐心傾聽(tīng)其主訴，了解其焦慮的原因。向患者及家屬詳細(xì)講解Chiari畸形的病因、發(fā)病機(jī)制、治療方法及預(yù)后，介紹成功的手術(shù)案例，增強(qiáng)患者對(duì)治療的信心。鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的感受，給予心理支持與安慰。指導(dǎo)患者采用深呼吸、放松訓(xùn)練等方法緩解焦慮情緒。通過(guò)心理護(hù)理，患者焦慮情緒明顯緩解，能積極配合各項(xiàng)檢查與治療。5.術(shù)前準(zhǔn)備與健康宣教協(xié)助患者完成各項(xiàng)術(shù)前檢查，如血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖、胸部X線片等，確保手術(shù)安全。術(shù)前1日指導(dǎo)患者洗頭，剃去枕部及頸部毛發(fā)（備皮范圍：枕骨粗隆至頸6棘突，兩側(cè)至耳后），并用肥皂水清洗干凈，再用75%酒精消毒皮膚。告知患者術(shù)前禁食8小時(shí)、禁飲4小時(shí)，防止術(shù)中嘔吐引起窒息或吸入性肺炎。術(shù)前晚給予肥皂水灌腸，清潔腸道，預(yù)防術(shù)后腹脹。指導(dǎo)患者練習(xí)床上大小便，避免術(shù)后因體位改變導(dǎo)致尿潴留、便秘。向患者及家屬講解手術(shù)的目的、方式、手術(shù)時(shí)間及術(shù)中術(shù)后可能出現(xiàn)的情況，告知患者術(shù)前術(shù)后的注意事項(xiàng)，如術(shù)后體位、飲食、活動(dòng)等。（二）術(shù)后護(hù)理1.病情觀察患者于2025年3月15日在全麻下行“枕下減壓術(shù)+硬腦膜擴(kuò)大修補(bǔ)術(shù)”，術(shù)后返回神經(jīng)外科ICU監(jiān)護(hù)。密切觀察患者神志、瞳孔、生命體征變化，每15-30分鐘監(jiān)測(cè)1次，平穩(wěn)后改為每1-2小時(shí)監(jiān)測(cè)1次。觀察患者意識(shí)狀態(tài)，采用GCS評(píng)分評(píng)估，術(shù)后患者GCS評(píng)分為15分，神志清楚。觀察雙側(cè)瞳孔大小、形態(tài)及對(duì)光反射，術(shù)后雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。監(jiān)測(cè)體溫變化，術(shù)后前3天患者體溫波動(dòng)在37.5-38.0℃之間，考慮為術(shù)后吸收熱，給予物理降溫（溫水擦?。┖篌w溫可降至正常范圍。密切觀察患者頭痛、頭暈情況，注意有無(wú)顱內(nèi)壓增高的跡象，如劇烈頭痛、嘔吐、血壓升高、脈搏減慢等。觀察患者四肢感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能，尤其是雙手麻木癥狀有無(wú)改善或加重，術(shù)后患者雙手麻木癥狀較術(shù)前有所減輕。觀察切口敷料有無(wú)滲血、滲液，保持切口敷料清潔干燥，術(shù)后切口敷料無(wú)明顯滲血滲液。2.體位護(hù)理術(shù)后患者取平臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。術(shù)后6小時(shí)后可改為頭高位，床頭抬高15-30°，以利于顱內(nèi)靜脈回流，降低顱內(nèi)壓。避免頭部過(guò)度屈曲、扭轉(zhuǎn)，防止切口受壓或影響腦部血液循環(huán)。翻身時(shí)采用軸線翻身法，即頭、頸、軀干保持一條直線，避免扭曲，防止加重脊髓損傷。協(xié)助患者每2小時(shí)翻身1次，預(yù)防壓瘡發(fā)生。3.切口與引流管護(hù)理術(shù)后切口處放置引流管1根，接負(fù)壓引流袋，妥善固定引流管，防止扭曲、受壓、脫落。觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，做好記錄。術(shù)后引流液顏色由暗紅色逐漸轉(zhuǎn)為淡紅色，量逐漸減少，術(shù)后48小時(shí)引流液量約50ml，遵醫(yī)囑拔除引流管。拔除引流管后，觀察切口有無(wú)滲血、滲液，每日更換切口敷料，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，防止切口感染。術(shù)后7天切口拆線，切口愈合良好，無(wú)紅腫、滲液。4.飲食護(hù)理術(shù)后6小時(shí)患者麻醉清醒后，可給予少量溫開(kāi)水。若無(wú)惡心、嘔吐，可逐漸過(guò)渡到流質(zhì)飲食（如米湯、菜湯），再到半流質(zhì)飲食（如粥、面條），最后到普通飲食。飲食宜清淡、易消化、富含營(yíng)養(yǎng)，多進(jìn)食富含蛋白質(zhì)、維生素的食物，如雞蛋、牛奶、瘦肉、新鮮蔬菜水果等，以促進(jìn)切口愈合和身體恢復(fù)。避免進(jìn)食辛辣、油膩、刺激性食物，防止引起胃腸道不適。指導(dǎo)患者少量多餐，細(xì)嚼慢咽。5.并發(fā)癥的觀察與護(hù)理顱內(nèi)壓增高：密切觀察患者有無(wú)劇烈頭痛、噴射性嘔吐、煩躁不安、意識(shí)改變、血壓升高、脈搏減慢等顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)。保持呼吸道通暢，及時(shí)清除呼吸道分泌物，防止呼吸道梗阻引起顱內(nèi)壓增高。遵醫(yī)囑給予20%甘露醇250ml快速靜脈滴注，每8小時(shí)1次，降低顱內(nèi)壓。用藥期間觀察患者尿量及腎功能變化。術(shù)后患者未出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的癥狀。切口感染：觀察切口有無(wú)紅腫、熱痛、滲液等感染跡象，監(jiān)測(cè)體溫變化。遵醫(yī)囑給予頭孢曲松鈉2.0g靜脈滴注，每日1次，預(yù)防感染。保持切口敷料清潔干燥，嚴(yán)格無(wú)菌操作。術(shù)后患者體溫恢復(fù)正常，切口無(wú)感染跡象。腦脊液漏：觀察患者切口敷料有無(wú)大量淡紅色滲液，有無(wú)頭痛、頭暈加重等情況。若出現(xiàn)腦脊液漏，應(yīng)立即通知醫(yī)生，給予頭高位，加壓包扎切口，遵醫(yī)囑給予抗生素預(yù)防感染。術(shù)后患者未發(fā)生腦脊液漏。神經(jīng)功能障礙加重：密切觀察患者四肢感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能變化，尤其是雙手麻木、持物不穩(wěn)等癥狀有無(wú)加重，有無(wú)新出現(xiàn)的肢體無(wú)力、癱瘓等情況。若出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙加重，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行處理。術(shù)后患者雙手麻木癥狀逐漸改善，未出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙加重的情況。6.康復(fù)護(hù)理術(shù)后早期指導(dǎo)患者進(jìn)行床上活動(dòng)，如四肢屈伸、翻身等，防止肌肉萎縮和深靜脈血栓形成。術(shù)后3天可協(xié)助患者坐起，逐漸過(guò)渡到床邊站立、行走。指導(dǎo)患者進(jìn)行頸部功能鍛煉，如緩慢左右轉(zhuǎn)頭、上下點(diǎn)頭等，但避免劇烈運(yùn)動(dòng)和過(guò)度屈曲。鍛煉時(shí)動(dòng)作要輕柔、緩慢，循序漸進(jìn)，逐漸增加鍛煉強(qiáng)度和時(shí)間。指導(dǎo)患者進(jìn)行雙手功能鍛煉，如抓握彈力球、撿豆子等，以改善雙手麻木和持物不穩(wěn)的癥狀?？祻?fù)鍛煉過(guò)程中，密切觀察患者有無(wú)不適反應(yīng)，如頭暈、頭痛、乏力等，如有不適及時(shí)停止鍛煉。（三）出院護(hù)理1.出院指導(dǎo)休息與活動(dòng)：指導(dǎo)患者出院后注意休息，避免勞累，保證充足的睡眠。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)、重體力勞動(dòng)，避免長(zhǎng)時(shí)間低頭、彎腰、頸部過(guò)度扭轉(zhuǎn)等動(dòng)作。可適當(dāng)進(jìn)行散步、太極拳等輕度運(yùn)動(dòng)，逐漸增加活動(dòng)量。飲食指導(dǎo)：保持飲食清淡、易消化、富含營(yíng)養(yǎng)，多進(jìn)食蛋白質(zhì)、維生素豐富的食物，如魚(yú)、肉、蛋、奶、新鮮蔬菜水果等。避免辛辣、油膩、刺激性食物，戒煙戒酒。切口護(hù)理：出院后保持切口部位清潔干燥，避免搔抓、摩擦切口。若切口出現(xiàn)紅腫、疼痛、滲液等異常情況，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。用藥指導(dǎo)：遵醫(yī)囑按時(shí)服藥，不可自行增減藥量或停藥。告知患者藥物的作用、用法、劑量及不良反應(yīng)，如有不適及時(shí)就醫(yī)。復(fù)查指導(dǎo)：告知患者出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月到醫(yī)院復(fù)查頭顱+頸椎MRI，觀察病情恢復(fù)情況。如有頭痛、頭暈、肢體麻木、無(wú)力等癥狀加重，應(yīng)及時(shí)就診。2.心理支持出院前再次與患者及家屬溝通，了解其心理狀態(tài)，給予鼓勵(lì)與支持。告知患者術(shù)后恢復(fù)需要一定的時(shí)間，保持積極樂(lè)觀的心態(tài)對(duì)疾病恢復(fù)至關(guān)重要。鼓勵(lì)患者家屬多關(guān)心、照顧患者，為其提供良好的家庭支持環(huán)境。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.術(shù)前疼痛護(hù)理中，采用VAS評(píng)分動(dòng)態(tài)評(píng)估患者疼痛程度，并根據(jù)評(píng)分及時(shí)調(diào)整護(hù)理措施，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，有效緩解了患者的疼痛癥狀，提高了患者的舒適度。2.安全護(hù)理方面，針對(duì)患者雙手麻木、持物不穩(wěn)的情況，加強(qiáng)了環(huán)境安全管理和安全宣教，協(xié)助患者完成日常生活活動(dòng)，住院期間患者未發(fā)生任何受傷事件，保障了患者的安全。3.術(shù)后病情觀察細(xì)致全面，密切監(jiān)測(cè)患者神志、瞳孔、生命體征、切口情況及神經(jīng)功能變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，確保了患者術(shù)后順利恢復(fù)。4.康復(fù)護(hù)理早期介入，根據(jù)患者的病情恢復(fù)情況制定了個(gè)性化的康復(fù)鍛煉計(jì)劃，指導(dǎo)患者循序漸進(jìn)地進(jìn)行功能鍛煉，促進(jìn)了患者神經(jīng)功能的恢復(fù)和肢體功能的改善。（二）護(hù)理不足1.患者術(shù)前對(duì)疾病的認(rèn)知程