CRRT參數(shù)設(shè)置的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本資料患者男性，68歲，因“意識(shí)模糊伴尿量減少3天”于2025年5月10日急診入院?；颊呒韧?型糖尿病病史15年，血糖控制不佳（糖化血紅蛋白8.5%）；高血壓病史10年，最高血壓180/100mmHg，長期服用硝苯地平緩釋片，血壓控制不穩(wěn)定；慢性腎功能不全病史3年，定期門診隨訪，血肌酐維持在200-250μmol/L。否認(rèn)冠心病、腦血管疾病病史，無藥物過敏史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3天前無明顯誘因出現(xiàn)乏力、食欲減退，隨后出現(xiàn)意識(shí)模糊，呼之能應(yīng)，但回答不切題，尿量較前明顯減少，24小時(shí)尿量約200ml，呈茶色尿。家屬遂將其送至我院急診，急診查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比85%，血紅蛋白105g/L，血小板計(jì)數(shù)85×10?/L；生化檢查：血肌酐780μmol/L，尿素氮35mmol/L，血鉀6.8mmol/L，血鈉130mmol/L，血氯95mmol/L，血鈣1.75mmol/L，血磷2.2mmol/L；血?dú)夥治觯簆H7.20，PaCO?30mmHg，PaO?80mmHg，BE-10mmol/L，HCO??12mmol/L；尿常規(guī)：尿蛋白（+++），尿紅細(xì)胞（++），尿比重1.010。急診以“急性腎損傷（AKI）3期、2型糖尿病、高血壓3級(jí)（很高危組）、電解質(zhì)紊亂（高鉀血癥、低鈉血癥）、代謝性酸中毒”收入我科ICU。（三）體格檢查入院時(shí)體溫37.8℃，脈搏110次/分，呼吸26次/分，血壓160/90mmHg，SpO?92%（鼻導(dǎo)管吸氧3L/min）?；颊呱裰灸：p側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射遲鈍。全身皮膚黏膜干燥，彈性差，無黃染及出血點(diǎn)。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張。雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕啰音。心率110次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音減弱，約2次/分。雙下肢輕度凹陷性水腫。生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：入院后復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)13.2×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比88%，血紅蛋白100g/L，血小板計(jì)數(shù)80×10?/L；生化檢查：血肌酐820μmol/L，尿素氮38mmol/L，血鉀6.9mmol/L，血鈉128mmol/L，血氯93mmol/L，血鈣1.70mmol/L，血磷2.3mmol/L，白蛋白28g/L；凝血功能：PT16.5s，APTT45s，INR1.5，F(xiàn)IB1.8g/L；降鈣素原（PCT）3.5ng/ml，C反應(yīng)蛋白（CRP）120mg/L。2.影像學(xué)檢查：胸部CT示雙肺下葉炎癥，雙側(cè)少量胸腔積液；腹部B超示雙腎體積縮小，實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)，皮髓質(zhì)分界不清，提示慢性腎病改變，肝脾未見明顯異常。3.心電圖：竇性心動(dòng)過速，T波高尖，提示高鉀血癥心電圖改變。（五）病情評(píng)估與診斷根據(jù)患者病史、癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果，目前主要診斷為：1.急性腎損傷（AKI）3期（慢性腎臟病基礎(chǔ)上急性加重）；2.2型糖尿??；3.高血壓3級(jí)（很高危組）；4.電解質(zhì)紊亂（高鉀血癥、低鈉血癥、低鈣血癥、高磷血癥）；5.代謝性酸中毒；6.肺部感染；7.低蛋白血癥?；颊吣壳安∏槲Ｖ兀嬖诟哜浹Y、代謝性酸中毒等危及生命的并發(fā)癥，急需行連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）以清除體內(nèi)代謝廢物、糾正電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，同時(shí)抗感染、控制血壓、營養(yǎng)支持等治療。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.體液過多與腎功能衰竭導(dǎo)致尿量減少、水鈉潴留有關(guān)。2.電解質(zhì)紊亂（高鉀血癥、低鈉血癥等）與腎功能衰竭導(dǎo)致鉀、鈉排泄障礙有關(guān)。3.代謝性酸中毒與腎功能衰竭導(dǎo)致酸性物質(zhì)排泄障礙有關(guān)。4.有感染的危險(xiǎn)與機(jī)體抵抗力下降、侵入性操作（CRRT置管、導(dǎo)尿管等）有關(guān)。5.意識(shí)障礙與代謝性腦病、毒素蓄積有關(guān)。6.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與食欲減退、蛋白質(zhì)丟失、高分解代謝狀態(tài)有關(guān)。7.有出血的危險(xiǎn)與凝血功能異常、CRRT抗凝劑使用有關(guān)。8.焦慮與病情危重、對(duì)治療不了解有關(guān)（家屬方面）。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者體液平衡得到改善，24小時(shí)出入量基本平衡，水腫減輕或消退，血壓控制在140/90mmHg以下。2.電解質(zhì)紊亂得到糾正，血鉀維持在3.5-5.5mmol/L，血鈉維持在135-145mmol/L，血鈣、血磷水平逐漸恢復(fù)正常。3.代謝性酸中毒得到糾正，pH維持在7.35-7.45，HCO??維持在22-27mmol/L。4.患者感染得到控制，體溫恢復(fù)正常，血常規(guī)、PCT、CRP等感染指標(biāo)降至正常范圍，無導(dǎo)管相關(guān)感染、肺部感染加重等情況。5.患者意識(shí)狀態(tài)逐漸好轉(zhuǎn)，神志清楚，能正確回答問題。6.患者營養(yǎng)狀況得到改善，白蛋白水平逐漸升高，體重維持穩(wěn)定或略有增加。7.患者無出血傾向，皮膚黏膜無新發(fā)出血點(diǎn)，凝血功能指標(biāo)穩(wěn)定。8.家屬焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療和護(hù)理。（三）CRRT治療方案與參數(shù)設(shè)置計(jì)劃根據(jù)患者病情，擬采用連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）模式進(jìn)行CRRT治療，具體參數(shù)設(shè)置計(jì)劃如下：1.血管通路：選擇右側(cè)頸內(nèi)靜脈留置雙腔導(dǎo)管（13Fr），確保血流量充足。2.濾器：選用高通量血液濾過器（面積1.4m2），生物相容性好，以減少炎癥反應(yīng)。3.置換液：采用碳酸氫鹽置換液，根據(jù)患者電解質(zhì)情況調(diào)整配方，初始置換液流量為40ml/（kg·h），患者體重60kg，故初始置換液流量為2400ml/h，前稀釋方式輸入。4.血流量：初始血流量設(shè)置為180ml/min，根據(jù)導(dǎo)管情況及患者耐受程度調(diào)整，確保血流量穩(wěn)定。5.超濾量：根據(jù)患者24小時(shí)出入量、水腫情況及血壓變化設(shè)置超濾率，初始超濾率為500ml/h，根據(jù)病情動(dòng)態(tài)調(diào)整，目標(biāo)每日超濾量為3000-4000ml。6.抗凝方案：患者血小板計(jì)數(shù)偏低（80×10?/L），凝血功能輕度異常，采用無肝素抗凝方案，通過增加置換液流量、定期用生理鹽水沖洗濾器來防止濾器凝血。7.治療時(shí)間：計(jì)劃每日治療12-16小時(shí)，根據(jù)患者病情變化及治療反應(yīng)調(diào)整。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）CRRT治療前護(hù)理1.血管通路準(zhǔn)備：協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行右側(cè)頸內(nèi)靜脈雙腔導(dǎo)管留置術(shù)。術(shù)前向患者家屬詳細(xì)解釋操作目的、過程及可能的并發(fā)癥，簽署知情同意書。術(shù)前準(zhǔn)備好無菌穿刺包、導(dǎo)絲、導(dǎo)管、*局部麻醉藥等用物，協(xié)助患者取去枕平臥位，頭偏向左側(cè)，暴露右側(cè)頸部。術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，密切觀察患者生命體征變化，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。術(shù)后妥善固定導(dǎo)管，標(biāo)明導(dǎo)管刻度，記錄導(dǎo)管留置深度，*局部用無菌透明敷料覆蓋，觀察穿刺部位有無出血、腫脹。2.設(shè)備與用物準(zhǔn)備：檢查CRRT機(jī)性能是否良好，包括血泵、置換液泵、超濾泵、加溫器等，確保各部件運(yùn)行正常。準(zhǔn)備好血液濾過器、管路、置換液、生理鹽水、抗凝劑（備用）等用物，將管路連接至CRRT機(jī)，進(jìn)行密閉式預(yù)沖，預(yù)沖液量為1000-1500ml，確保管路和濾器內(nèi)無氣泡，預(yù)沖完畢后備用。3.患者準(zhǔn)備：評(píng)估患者意識(shí)狀態(tài)、生命體征、皮膚狀況等，為患者更換清潔床單，協(xié)助患者取舒適臥位，保證患者安靜休息。連接心電監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測心率、血壓、呼吸、SpO?等生命體征，建立靜脈通路，遵醫(yī)囑輸注生理鹽水、碳酸氫鈉等液體，糾正酸中毒和脫水。（二）CRRT治療中護(hù)理1.生命體征監(jiān)測：治療開始后，每15-30分鐘監(jiān)測一次體溫、脈搏、呼吸、血壓、SpO?，待病情穩(wěn)定后改為每1小時(shí)監(jiān)測一次，并詳細(xì)記錄于護(hù)理記錄單中?；颊咧委煶跗诔霈F(xiàn)血壓下降至120/70mmHg，心率105次/分，立即報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑減慢超濾率至300ml/h，同時(shí)快速輸注生理鹽水100ml，約10分鐘后血壓回升至135/80mmHg，心率降至95次/分。治療過程中患者體溫波動(dòng)在37.5-38.0℃之間，遵醫(yī)囑給予物理降溫（溫水擦浴），并密切觀察體溫變化。2.CRRT參數(shù)監(jiān)測與調(diào)整：密切觀察CRRT機(jī)各項(xiàng)參數(shù)變化，包括血流量、置換液流量、超濾量、跨膜壓（TMP）、濾器前壓（PBF）、濾器后壓（PDF）等，每小時(shí)記錄一次。治療初期血流量維持在180ml/min，置換液流量2400ml/h，超濾量500ml/h。治療3小時(shí)后，復(fù)查血鉀6.0mmol/L，血鈉130mmol/L，遵醫(yī)囑將置換液中鉀離子濃度調(diào)整為3.0mmol/L，鈉離子濃度調(diào)整為140mmol/L，繼續(xù)觀察電解質(zhì)變化。治療6小時(shí)后，TMP逐漸升高至250mmHg，提示濾器可能出現(xiàn)凝血傾向，立即用生理鹽水200ml沖洗濾器，沖洗后TMP降至180mmHg，繼續(xù)治療。治療過程中根據(jù)患者出入量及水腫情況調(diào)整超濾率，當(dāng)日治療14小時(shí)，總超濾量為5500ml，患者雙下肢水腫明顯減輕。3.抗凝護(hù)理：由于患者采用無肝素抗凝方案，每2小時(shí)用生理鹽水100-200ml沖洗濾器一次，沖洗過程中關(guān)閉超濾，避免血容量波動(dòng)。密切觀察濾器有無凝血跡象，如濾器顏色變深、出現(xiàn)條索狀血凝塊，TMP、PBF、PDF明顯升高等。治療過程中未出現(xiàn)濾器凝血情況，順利完成治療。4.血管通路護(hù)理：妥善固定頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管，防止導(dǎo)管移位、脫出。觀察穿刺部位有無出血、滲液、紅腫等情況，每24小時(shí)更換無菌透明敷料一次，更換敷料時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，由內(nèi)向外消毒穿刺部位及導(dǎo)管，消毒范圍直徑不少于10-。測量導(dǎo)管外露長度，與術(shù)前記錄對(duì)比，確保導(dǎo)管無移位。治療過程中禁止經(jīng)導(dǎo)管輸注其他藥物、抽血等，以免影響血流量或?qū)е聦?dǎo)管堵塞。5.并發(fā)癥觀察與護(hù)理：（1）出血：密切觀察患者皮膚黏膜有無出血點(diǎn)、瘀斑，牙齦有無出血，嘔吐物、排泄物顏色等。治療過程中患者血小板計(jì)數(shù)維持在75-85×10?/L，凝血功能指標(biāo)無明顯變化，未出現(xiàn)明顯出血傾向。（2）感染：監(jiān)測患者體溫、血常規(guī)、PCT、CRP等感染指標(biāo)，保持病室環(huán)境清潔，定期開窗通風(fēng)，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作?；颊咧委熎陂g體溫逐漸降至37.2℃以下，復(fù)查血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比75%，PCT1.2ng/ml，CRP60mg/L，感染指標(biāo)逐漸下降，肺部感染得到控制。（3）電解質(zhì)紊亂：每4-6小時(shí)復(fù)查一次電解質(zhì)，根據(jù)檢查結(jié)果及時(shí)調(diào)整置換液配方。治療結(jié)束時(shí)復(fù)查血鉀4.5mmol/L，血鈉135mmol/L，血鈣1.85mmol/L，血磷2.0mmol/L，電解質(zhì)紊亂明顯糾正。（4）低血壓：除密切監(jiān)測血壓外，還應(yīng)注意患者有無頭暈、乏力、面色蒼白等低血壓表現(xiàn)。如出現(xiàn)血壓下降，及時(shí)減慢超濾率、補(bǔ)充血容量，必要時(shí)使用升壓藥物。治療過程中僅出現(xiàn)一次短暫血壓下降，經(jīng)處理后迅速恢復(fù)。6.意識(shí)狀態(tài)觀察：每小時(shí)評(píng)估患者意識(shí)狀態(tài)，觀察患者神志、瞳孔變化。治療初期患者意識(shí)模糊，呼之能應(yīng)，治療8小時(shí)后患者意識(shí)逐漸清醒，能簡單回答問題，治療結(jié)束時(shí)患者神志清楚，對(duì)答切題。（三）CRRT治療后護(hù)理1.治療結(jié)束操作：治療結(jié)束前30分鐘關(guān)閉超濾，逐漸降低血流量至100ml/min，用生理鹽水500ml將管路內(nèi)血液回輸至患者體內(nèi)，回輸完畢后拔除管路，妥善處理醫(yī)療廢物。壓迫頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管穿刺部位5-10分鐘，觀察無出血后用無菌敷料覆蓋，固定好導(dǎo)管，標(biāo)明封管日期和時(shí)間。2.病情觀察：治療結(jié)束后繼續(xù)監(jiān)測患者生命體征、意識(shí)狀態(tài)、尿量等情況，每小時(shí)記錄一次，觀察患者有無不適反應(yīng)。患者治療后血壓維持在130-140/80-90mmHg，心率80-90次/分，呼吸20-22次/分，SpO?95%以上，尿量逐漸增加，治療后24小時(shí)尿量約800ml。3.血管通路護(hù)理：治療后每日觀察頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管穿刺部位情況，更換敷料，做好封管護(hù)理，采用肝素鹽水（濃度為5000U/ml）封管，每側(cè)導(dǎo)管封管液量為導(dǎo)管容積的1.2倍，確保導(dǎo)管通暢，防止血栓形成。4.實(shí)驗(yàn)室檢查：治療結(jié)束后復(fù)查血常規(guī)、生化指標(biāo)、凝血功能等，了解治療效果。復(fù)查結(jié)果顯示：血肌酐550μmol/L，尿素氮25mmol/L，血鉀4.5mmol/L，血鈉135mmol/L，pH7.38，HCO??24mmol/L，各項(xiàng)指標(biāo)均較治療前明顯改善。（四）其他護(hù)理措施1.營養(yǎng)支持護(hù)理：患者食欲減退，遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，選用糖尿病專用營養(yǎng)制劑，初始劑量為500ml/d，逐漸增加至1500ml/d，分次輸注。輸注過程中密切觀察患者有無腹脹、腹瀉等不適，調(diào)整輸注速度和溫度。同時(shí)遵醫(yī)囑靜脈輸注白蛋白，每周3次，每次10g，以提高患者膠體滲透壓，減輕水腫。2.皮膚護(hù)理：患者皮膚干燥，彈性差，雙下肢有水腫，每日用溫水擦浴，保持皮膚清潔濕潤，避免使用刺激性肥皂。定時(shí)翻身，每2小時(shí)一次，防止壓瘡發(fā)生，翻身時(shí)動(dòng)作輕柔，避免拖拉。對(duì)水腫部位進(jìn)行適當(dāng)按摩，促進(jìn)血液循環(huán)，減輕水腫。3.心理護(hù)理：患者家屬因患者病情危重而感到焦慮不安，護(hù)理人員主動(dòng)與家屬溝通交流，向家屬詳細(xì)介紹患者病情、治療方案及x情況，解答家屬疑問，給予心理支持和安慰。鼓勵(lì)家屬參與患者的護(hù)理過程，增強(qiáng)家屬的信心，使其積極配合治療。4.用藥護(hù)理：嚴(yán)格遵醫(yī)囑給予抗感染、降糖、降壓等藥物治療，密切觀察藥物療效和不良反應(yīng)?；颊呤褂靡葝u素控制血糖，監(jiān)測血糖每4小時(shí)一次，根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)整胰島素劑量，使血糖維持在8-10mmol/L之間。使用降壓藥物時(shí)，密切監(jiān)測血壓變化，避免血壓過低。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.血管通路護(hù)理到位：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，定期更換敷料，做好封管護(hù)理，整個(gè)治療過程中未發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染和導(dǎo)管堵塞，確保了CRRT治療的順利進(jìn)行。2.參數(shù)調(diào)整及時(shí)準(zhǔn)確：密切監(jiān)測患者病情變化和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，根據(jù)患者血鉀、血鈉、血壓等情況及時(shí)調(diào)整CRRT參數(shù)，如置換液配方、超濾率等，使患者電解質(zhì)紊亂和體液平衡得到及時(shí)糾正。3.并發(fā)癥預(yù)防有效：采用無肝素抗凝方案，通過定期沖洗濾器等措施，成功預(yù)防了濾器凝血和出血并發(fā)癥的發(fā)生；加強(qiáng)感染監(jiān)測和護(hù)理，有效控制了肺部感染，患者感染指標(biāo)逐漸下降。4.整體護(hù)理全面：在進(jìn)行CRRT治療的同時(shí)，注重患者的營養(yǎng)支持、皮膚護(hù)理、心理護(hù)理等整體護(hù)理措施，促進(jìn)了患者病情的恢復(fù)，提高了患者的舒適度。（二）護(hù)理不足1.血糖監(jiān)測與控制有待加強(qiáng)：患者為2型糖尿病患者，CRRT治療過程中血糖波動(dòng)較大，雖然每4小時(shí)監(jiān)測一次血糖，但在血糖調(diào)整方面不夠及時(shí)，曾出現(xiàn)一次血糖升至12mmol/L的情況，后經(jīng)調(diào)整胰島素劑量才得以控制。2.患者意識(shí)狀態(tài)評(píng)估不夠細(xì)致：治療初期對(duì)患者意識(shí)狀態(tài)的評(píng)估僅*局限于神志是否清楚、能否回答問題，未采用GCS評(píng)分等量化評(píng)估方法，對(duì)意識(shí)狀態(tài)的變化觀察不夠精準(zhǔn)。3.與患者溝通不足：由于患者初期意識(shí)模糊，護(hù)理人員與患者的溝通較少，未能及時(shí)了解患者的主觀感受，在患者意識(shí)清醒后，溝通交流也不夠深入。4.營養(yǎng)支持方案調(diào)整不