ICU重癥創(chuàng)傷護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，45歲，因“車禍致全身多處疼痛、出血伴意識障礙30分鐘”于2025年5月12日14:30由急救車送入我院急診科。患者入院前30分鐘駕駛小型轎車與貨車追尾，撞擊瞬間未系安全帶，軀干及頭部撞擊方向盤及前擋風(fēng)玻璃，現(xiàn)場意識模糊，呼之能應(yīng)，雙側(cè)外耳道及鼻腔可見少量淡血性液體流出，左側(cè)胸部及右側(cè)大腿外側(cè)可見明顯挫傷腫脹，右側(cè)大腿有一長約8-不規(guī)則傷口，持續(xù)滲血。急救車途中給予右側(cè)大腿傷口加壓包扎止血、建立靜脈通路（右肘正中靜脈）快速補(bǔ)液500ml生理鹽水、鼻導(dǎo)管吸氧（氧流量5L/min），監(jiān)測生命體征：體溫36.2℃，脈搏128次/分，呼吸26次/分，血壓85/50mmHg，血氧飽和度90%。（二）入院?？圃u估1.意識與神經(jīng)系統(tǒng)評估：患者入科時意識呈嗜睡狀態(tài)，GCS評分8分（睜眼2分+語言3分+運(yùn)動3分），雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射遲鈍。雙側(cè)外耳道及鼻腔可見淡血性液持續(xù)滲出，腦膜刺激征陽性（頸抵抗感明顯，克尼格征陽性）。四肢肌力：左側(cè)上肢肌力3級，右側(cè)上肢肌力4級，左側(cè)下肢肌力2級，右側(cè)下肢肌力1級，肌張力均降低，生理反射減弱，病理反射未引出。2.呼吸循環(huán)系統(tǒng)評估：呼吸急促，頻率28次/分，胸廓對稱，左側(cè)胸部壓痛明顯，可觸及骨擦感，雙肺呼吸音粗，左肺下葉呼吸音減弱，可聞及散在濕啰音。心率132次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。血壓92/55mmHg（經(jīng)補(bǔ)液后），四肢末梢濕冷，甲床充盈時間延長至3秒，毛細(xì)血管再充盈征陽性。3.創(chuàng)傷部位評估：右側(cè)大腿外側(cè)可見一8-×3-不規(guī)則傷口，邊緣污染嚴(yán)重，部分肌肉組織外露，傷口內(nèi)可見少量泥沙樣異物，加壓包扎后仍有少量滲血。左側(cè)胸部第5-7肋骨腋前線處腫脹明顯，壓痛（+），骨擦感（+）。腹部平軟，劍突下壓痛（+），無反跳痛及肌緊張，移動性濁音陰性，腸鳴音減弱（1次/分）。脊柱生理曲度存在，各椎體壓痛（-），活動受限。（三）輔助檢查結(jié)果1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)15.6×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比88.2%，紅細(xì)胞計數(shù)3.2×1012/L，血紅蛋白92g/L，血小板計數(shù)120×10?/L。凝血功能：凝血酶原時間15.8秒，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.3，活化部分凝血活酶時間42.5秒，纖維蛋白原1.8g/L，D-二聚體3.5mg/L。生化檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶85U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶102U/L，血肌酐135μmol/L，尿素氮8.2mmol/L，血鉀3.2mmol/L，血鈉130mmol/L，血糖8.9mmol/L，乳酸4.8mmol/L。動脈血?dú)夥治觯ū菍?dǎo)管吸氧5L/min）：pH7.28，PaO?65mmHg，PaCO?32mmHg，BE-6.5mmol/L，HCO??18mmol/L。2.影像學(xué)檢查：頭顱CT示：蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦實質(zhì)未見明顯血腫，腦室系統(tǒng)無擴(kuò)張。胸部CT示：左側(cè)第5-7肋骨骨折，斷端移位，左肺下葉肺挫傷，左側(cè)胸腔少量積液（約300ml）。腹部CT示：肝右葉包膜下小血腫（約2-×3-），脾未見明顯異常，雙側(cè)腎周脂肪間隙模糊。骨盆X線片示：骨盆未見明顯骨折。右側(cè)大腿X線片示：右側(cè)gu骨中段粉碎性骨折，骨折斷端移位明顯。（四）初步診斷1.多發(fā)傷：（1）顱腦損傷：蛛網(wǎng)膜下腔出血，顱底骨折；（2）胸部損傷：左側(cè)第5-7肋骨骨折，左肺挫傷，左側(cè)胸腔積液；（3）腹部損傷：肝右葉包膜下血腫；（4）四肢損傷：右側(cè)gu骨中段粉碎性骨折，全身多處軟組織挫裂傷。2.失血性休克（代償期）。3.急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）前期。4.電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥、低鈉血癥）。5.代謝性酸中毒。二、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）護(hù)理問題1.急性呼吸衰竭風(fēng)險：與腦損傷致呼吸中樞抑制、肺挫傷、肋骨骨折有關(guān)。2.失血性休克風(fēng)險：與創(chuàng)傷后傷口出血、肝包膜下血腫有關(guān)。3.顱內(nèi)壓增高風(fēng)險：與蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱底骨折有關(guān)。4.電解質(zhì)紊亂：與創(chuàng)傷后大量體液丟失、補(bǔ)液不當(dāng)有關(guān)。5.感染風(fēng)險：與傷口污染、侵入性操作有關(guān)。6.疼痛：與骨折、軟組織損傷有關(guān)。7.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與創(chuàng)傷后高代謝、攝入不足有關(guān)。8.有皮膚完整性受損的風(fēng)險：與長期臥床、營養(yǎng)不良有關(guān)。9.焦慮恐懼：與患者意識障礙、家屬對病情擔(dān)憂有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者呼吸功能改善，PaO?維持在80mmHg以上，PaCO?維持在35-45mmHg，呼吸頻率12-20次/分，順利脫離機(jī)械通氣。2.循環(huán)穩(wěn)定，血壓維持在100-130/60-80mmHg，心率60-100次/分，乳酸降至2mmol/L以下，血紅蛋白維持在100g/L以上。3.顱內(nèi)壓控制在20mmHg以下，意識狀態(tài)逐漸改善，GCS評分每日提高1-2分。4.電解質(zhì)水平恢復(fù)正常，血鉀3.5-5.5mmol/L，血鈉135-145mmol/L。5.傷口感染得到控制，體溫維持在36.5-37.5℃，白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞百分比恢復(fù)正常。6.患者疼痛評分控制在3分以下（NRS評分）。7.患者營養(yǎng)狀況改善，白蛋白維持在35g/L以上，體重穩(wěn)定。8.患者皮膚完整，無壓瘡發(fā)生。9.家屬焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療護(hù)理。（三）護(hù)理措施計劃1.呼吸功能支持護(hù)理：準(zhǔn)備氣管插管及機(jī)械通氣設(shè)備，密切監(jiān)測呼吸頻率、節(jié)律、血氧飽和度及血?dú)夥治?，根?jù)結(jié)果調(diào)整氧療方式及參數(shù)。若出現(xiàn)呼吸衰竭，立即行氣管插管機(jī)械通氣，模式選擇SIMV+PEEP，PEEP初始設(shè)置5-H?O，根據(jù)氧合情況調(diào)整。加強(qiáng)氣道管理，每2小時翻身拍背、吸痰，保持呼吸道通暢。2.循環(huán)功能監(jiān)測與支持護(hù)理：建立兩條以上靜脈通路，快速補(bǔ)液糾正休克，晶體液與膠體液交替輸注，根據(jù)血壓、心率、尿量、中心靜脈壓（CVP）調(diào)整補(bǔ)液速度及量。監(jiān)測CVP（目標(biāo)值8-12-H?O）、動脈血壓、心率、尿量（維持在0.5ml/kg/h以上），定期復(fù)查血常規(guī)、凝血功能、乳酸及生化指標(biāo)，必要時輸注紅細(xì)胞懸液、血漿及血小板。3.顱內(nèi)壓監(jiān)測與護(hù)理：抬高床頭30°，保持頭正中位，避免頸部扭曲。密切觀察意識、瞳孔、生命體征變化，每30分鐘評估一次GCS評分。遵醫(yī)囑使用甘露醇（0.25-0.5g/kg）快速靜滴降顱壓，記錄尿量及腎功能變化。控制體溫在37℃以下，避免高熱加重腦損傷。4.電解質(zhì)紊亂糾正護(hù)理：根據(jù)生化檢查結(jié)果，遵醫(yī)囑補(bǔ)充氯化鉀、氯化鈉，嚴(yán)格控制補(bǔ)液速度，避免短時間內(nèi)大量補(bǔ)鉀補(bǔ)鈉。定期復(fù)查電解質(zhì)，每日至少2次，根據(jù)結(jié)果調(diào)整補(bǔ)充量。5.感染預(yù)防護(hù)理：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，尤其是傷口換藥及侵入性操作時。每日更換傷口敷料，觀察傷口滲血、滲液情況，必要時行傷口分泌物培養(yǎng)及藥敏試驗。遵醫(yī)囑使用廣譜抗生素，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。加強(qiáng)口腔護(hù)理、尿道口護(hù)理，預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）及尿路感染。6.疼痛管理：評估患者疼痛程度，意識清醒后采用NRS評分法，每4小時評估一次。遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物，如靜脈輸注氟比洛芬酯50mgq12h，或嗎啡2-4mgq6h，觀察鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng)（如呼吸抑制、惡心嘔吐）。7.營養(yǎng)支持護(hù)理：入院48小時內(nèi)啟動腸內(nèi)營養(yǎng)支持，經(jīng)鼻胃管輸注腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，初始速度20ml/h，逐漸增加至80-100ml/h，根據(jù)患者耐受情況調(diào)整。若腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受，改用腸外營養(yǎng)支持，保證每日熱量攝入25-30kcal/kg，蛋白質(zhì)1.5-2.0g/kg。定期監(jiān)測白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)。8.皮膚護(hù)理：使用氣墊床，每2小時翻身一次，避免*局部皮膚長期受壓。保持皮膚清潔干燥，及時更換汗?jié)?、污染的床單被套。評估皮膚狀況，每日檢查骨隆突處皮膚，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。9.心理護(hù)理：與家屬建立良好溝通，每日告知患者病情變化及治療x，緩解家屬焦慮情緒。患者意識清醒后，給予心理支持，鼓勵患者積極配合治療，增強(qiáng)康復(fù)信心。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）入院初期急救護(hù)理（入院后0-6小時）患者入ICU后，立即給予心電監(jiān)護(hù)、血氧飽和度監(jiān)測，建立右側(cè)頸內(nèi)靜脈通路行CVP監(jiān)測，CVP初始值4-H?O。因患者呼吸急促，血氧飽和度持續(xù)低于92%（鼻導(dǎo)管吸氧5L/min），動脈血?dú)夥治鍪緋H7.25，PaO?62mmHg，PaCO?30mmHg，BE-7.2mmol/L，立即行氣管插管術(shù)，插管過程順利，插管深度23-，接呼吸機(jī)輔助通氣，模式SIMV+PEEP，參數(shù)設(shè)置：潮氣量6ml/kg（約400ml），呼吸頻率16次/分，F(xiàn)iO?60%，PEEP8-H?O。插管后復(fù)查血?dú)夥治觯簆H7.32，PaO?85mmHg，PaCO?35mmHg，BE-4.5mmol/L。同時給予右側(cè)大腿傷口清創(chuàng)術(shù)，清除傷口內(nèi)泥沙樣異物，用生理鹽水及雙氧水反復(fù)沖洗傷口，徹底止血后用無菌紗布覆蓋，彈力繃帶加壓包扎。清創(chuàng)過程中患者血壓一度降至78/45mmHg，立即加快補(bǔ)液速度，輸注平衡液500ml+羥乙基淀粉500ml，靜脈推注多巴胺20mg，10分鐘后血壓回升至95/60mmHg。遵醫(yī)囑急查血常規(guī)示血紅蛋白85g/L，申請輸注紅細(xì)胞懸液2U，血漿200ml，輸注過程順利，無不良反應(yīng)。針對顱內(nèi)壓增高，抬高床頭30°，保持頭頸部中立位，遵醫(yī)囑給予20%甘露醇125ml快速靜滴（15-30分鐘內(nèi)滴完），每8小時一次。密切觀察瞳孔變化，每30分鐘記錄一次，患者瞳孔直徑維持在3-4mm，對光反射較前稍靈敏。監(jiān)測體溫37.8℃，給予物理降溫（冰袋置于前額、雙側(cè)腋下），3小時后體溫降至37.2℃。電解質(zhì)方面，血鉀3.2mmol/L，遵醫(yī)囑給予10%氯化鉀15ml加入500ml生理鹽水中靜滴，速度40滴/分，輸注過程中監(jiān)測心電圖，未出現(xiàn)心律失常。尿量維持在40-50ml/h，符合休克糾正期尿量要求。（二）病情穩(wěn)定期護(hù)理（入院后7-72小時）入院后24小時，患者意識狀態(tài)改善，GCS評分10分（睜眼3分+語言3分+運(yùn)動4分），呼之能應(yīng)，可簡單回答問題。呼吸功能穩(wěn)定，F(xiàn)iO?降至40%，PEEP調(diào)至5-H?O，動脈血?dú)夥治觯簆H7.38，PaO?92mmHg，PaCO?38mmHg，BE-1.2mmol/L。循環(huán)穩(wěn)定，血壓維持在105-120/65-75mmHg，心率85-95次/分，CVP10-H?O，乳酸降至2.1mmol/L，血紅蛋白升至100g/L，停止輸注紅細(xì)胞懸液。傷口護(hù)理方面，右側(cè)大腿傷口敷料干燥，無明顯滲血滲液，遵醫(yī)囑每日更換敷料，傷口邊緣皮膚無紅腫，肉芽組織新鮮。復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)12.3×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比78.5%，較入院時明顯下降，繼續(xù)遵醫(yī)囑使用頭孢哌酮舒巴坦鈉2.0g靜滴q12h抗感染治療。營養(yǎng)支持啟動腸內(nèi)營養(yǎng)，經(jīng)鼻胃管輸注能全力，初始速度20ml/h，輸注過程中患者無腹脹、腹瀉，48小時后速度增至60ml/h。監(jiān)測血糖波動在6.5-8.0mmol/L，未使用胰島素治療。電解質(zhì)復(fù)查：血鉀3.6mmol/L，血鈉136mmol/L，恢復(fù)正常范圍，停止額外補(bǔ)充電解質(zhì)。疼痛管理：患者意識清醒后，NRS評分5分，遵醫(yī)囑給予氟比洛芬酯50mg靜滴q12h，用藥后1小時疼痛評分降至2分，患者表示疼痛可耐受。翻身時注意保護(hù)骨折部位，左側(cè)胸部用胸帶固定，避免骨折斷端移位加重疼痛。皮膚護(hù)理：使用氣墊床，每2小時翻身一次，翻身時采用軸線翻身法，避免軀干扭曲。骨隆突處（骶尾部、雙側(cè)肩胛部、足跟部）涂抹潤膚露，保持皮膚滋潤。入院72小時，患者皮膚完整，無壓瘡跡象。（三）病情恢復(fù)期護(hù)理（入院后73小時-7天）入院后第4天，患者意識清晰，GCS評分15分，可自主活動四肢，左側(cè)上肢肌力4級，右側(cè)上肢肌力5級，左側(cè)下肢肌力3級，右側(cè)下肢肌力2級。呼吸功能進(jìn)一步改善，F(xiàn)iO?降至30%，PEEP5-H?O，自主呼吸頻率18次/分，試行脫機(jī)鍛煉，采用T管吸氧（氧流量5L/min），2小時后復(fù)查血?dú)夥治觯簆H7.40，PaO?95mmHg，PaCO?39mmHg，順利脫機(jī)，拔除氣管插管，改鼻導(dǎo)管吸氧（氧流量3L/min）。右側(cè)gu骨骨折于入院后第5天行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)前完善各項檢查，無手術(shù)禁忌證。術(shù)后返回ICU，麻醉未醒時給予呼吸機(jī)輔助通氣（SIMV模式），2小時后患者清醒，生命體征穩(wěn)定，拔除氣管插管。術(shù)后傷口敷料干燥，引流管通暢，引出血性液體約100ml，術(shù)后24小時引流量減少至20ml，遵醫(yī)囑拔除引流管。營養(yǎng)支持方面，腸內(nèi)營養(yǎng)速度增至100ml/h，每日熱量攝入約1800kcal，蛋白質(zhì)80g。復(fù)查白蛋白35g/L，前白蛋白180mg/L，營養(yǎng)狀況較前改善?；颊呖山?jīng)口進(jìn)食少量流質(zhì)飲食，如米湯、稀粥，無吞咽困難。感染控制：術(shù)后血常規(guī)白細(xì)胞計數(shù)9.8×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比72%，體溫維持在36.8-37.2℃，遵醫(yī)囑停用抗生素。傷口換藥時可見傷口愈合良好，無紅腫、滲液?？祻?fù)護(hù)理：指導(dǎo)患者進(jìn)行床上功能鍛煉，如踝泵運(yùn)動、gu四頭肌收縮運(yùn)動，每日3次，每次15分鐘。協(xié)助患者翻身、坐起，逐漸增加活動量，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。復(fù)查下肢血管超聲，未見血栓形成。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點1.急救反應(yīng)迅速：患者入ICU后，立即啟動創(chuàng)傷急救流程，快速建立靜脈通路、氣管插管機(jī)械通氣，及時糾正休克及呼吸衰竭，為后續(xù)治療贏得時間。在傷口清創(chuàng)過程中，針對血壓下降及時采取補(bǔ)液、使用血管活性藥物等措施，有效維持循環(huán)穩(wěn)定。2.多器官功能監(jiān)測到位：密切監(jiān)測呼吸、循環(huán)、顱內(nèi)壓、電解質(zhì)、感染等指標(biāo)，每30分鐘至1小時評估一次，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果及時調(diào)整護(hù)理措施。如根據(jù)血?dú)夥治稣{(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，根據(jù)電解質(zhì)結(jié)果補(bǔ)充鉀鈉，根據(jù)血常規(guī)及體溫變化調(diào)整抗生素使用，確?；颊吒黜椫笜?biāo)逐漸恢復(fù)正常。3.疼痛管理個體化：患者意識清醒后，及時采用NRS評分法評估疼痛，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物，并觀察藥物療效及不良反應(yīng)，將疼痛評分控制在3分以下，提高患者舒適度。同時采用胸帶固定骨折部位、翻身時保護(hù)傷口等非藥物鎮(zhèn)痛措施，增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果。4.營養(yǎng)支持及時有效：入院48小時內(nèi)啟動腸內(nèi)營養(yǎng)，根據(jù)患者耐受情況逐漸增加速度，避免了長期禁食導(dǎo)致的營養(yǎng)不良。對于腸內(nèi)營養(yǎng)耐受良好的患者，未盲目使用腸外營養(yǎng)，減少了并發(fā)癥的發(fā)生。（二）護(hù)理不足1.早期腸內(nèi)營養(yǎng)啟動稍晚：患者入院后因病情危重，擔(dān)心胃腸道功能障礙，腸內(nèi)營養(yǎng)在入院48小時后才啟動，錯過了早期腸內(nèi)營養(yǎng)的最佳時機(jī)（入院24-48小時內(nèi)），可能導(dǎo)致患者早期營養(yǎng)攝入不足，影響傷口愈合及免疫功能恢復(fù)。2.顱內(nèi)壓監(jiān)測手段單一：僅通過觀察意識、瞳孔、生命體征及使用甘露醇來判斷顱內(nèi)壓變化，未采用有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測儀，對顱內(nèi)壓的動態(tài)變化評估不夠精準(zhǔn)，可能存在顱內(nèi)壓升高未及時發(fā)現(xiàn)的風(fēng)險。3.康復(fù)護(hù)理介入較晚：患者病情穩(wěn)定后，康復(fù)護(hù)理在入院后第5天才開始，早期床上功能鍛煉不足，可能導(dǎo)致患者肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬，影響后續(xù)康復(fù)進(jìn)程。4.家屬溝通不夠細(xì)致：在患者治療過程中，雖然每日告知家屬病情變化，但對于治療方案的具體依據(jù)、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及應(yīng)對