阿爾茨海默病長期護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者王桂蘭，女性，78歲，漢族，退休教師，于2023年3月轉入我院老年科長期護理病房?；颊吲渑家压?，育有1子1女，均在本地工作，每周輪流探視?；颊呒韧懈哐獕翰∈?5年，最高血壓160/95mmHg，長期規(guī)律服用硝苯地平緩釋片（20mgbid），血壓控制在130-140/80-85mmHg；2型糖尿病病史10年，口服二甲雙胍緩釋片（0.5gbid）聯(lián)合格列齊特緩釋片（60mgqd），空腹血糖控制在6.5-7.8mmol/L，餐后2小時血糖8.0-10.5mmol/L。否認冠心病、腦卒中病史，無藥物過敏史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者家屬主訴“患者記憶力進行性減退3年，生活不能自理半年，加重1個月”。3年前患者無明顯誘因出現(xiàn)記憶力減退，主要表現(xiàn)為經(jīng)常忘記剛說過的話、剛做過的事，如忘記關火、出門后忘記回家的路，初期家屬未重視，認為是“老糊涂”。2年前患者記憶力減退加重，無法回憶起近期發(fā)生的重要事件，如子女的生*，且出現(xiàn)定向力障礙，在熟悉的小區(qū)內(nèi)偶爾迷路，日常生活開始需要家屬協(xié)助，如穿衣、洗漱等。1年前患者出現(xiàn)語言表達困難，經(jīng)常詞不達意，與人交流時出現(xiàn)間斷性沉默，情緒波動較大，易煩躁、易怒，夜間睡眠差，頻繁覺醒，有時出現(xiàn)夜間游走。半年前患者生活完全不能自理，無法自主進食、穿衣、如廁，大小便失禁，偶有行為異常，如撕毀衣物、藏東西。1個月前患者上述癥狀進一步加重，拒絕進食，對家屬的呼喚無明顯反應，為求長期護理收入我院。（三）身體評估入院時體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓135/82mmHg，身高158-，體重48kg，BMI19.2kg/m2。意識清楚，精神萎靡，表情淡漠，對疼痛刺激有反應，呼喚其姓名偶有睜眼，但不能應答。全身皮膚黏膜完整，無壓瘡及破損，皮膚彈性稍差。雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射遲鈍。耳鼻咽喉未見異常分泌物。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢無畸形，關節(jié)活動度正常，雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出，四肢肌力Ⅳ級，肌張力正常，共濟運動不協(xié)調(diào)。（四）認知功能與精神行為評估采用簡易精神狀態(tài)檢查表（MMSE）評估認知功能，患者不能配合完成，僅能完成睜眼動作，評分3分（總分30分，＜9分提示重度認知障礙）。蒙特利爾認知評估x（MoCA）因患者無法配合未完成。精神行為癥狀評估：存在淡漠、情緒不穩(wěn)、夜間行為紊亂，偶爾出現(xiàn)攻擊行為（如推搡護理人員），無幻覺、妄想癥狀。日常生活活動能力x（ADL）評分0分（總分100分，0分提示完全依賴），完全依賴他人護理。（五）輔助檢查1.血液檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.2×10?/L，中性粒細胞比例65%，血紅蛋白125g/L，血小板計數(shù)180×10?/L；空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小時血糖9.8mmol/L，糖化血紅蛋白7.0%；肝腎功能：谷丙轉氨酶25U/L，谷草轉氨酶22U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；電解質(zhì)：血鉀3.8mmol/L，血鈉1xmmol/L，血氯102mmol/L；血脂：總膽固醇5.1mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.3mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.2mmol/L；甲狀腺功能：促甲狀腺激素2.5mIU/L，游離T33.2pmol/L，游離T412.5pmol/L，均在正常范圍。2.影像學檢查：頭顱CT示：腦實質(zhì)內(nèi)多發(fā)腔隙性腦梗死灶，腦溝增寬、腦回變淺，腦室系統(tǒng)輕度擴大，提示腦萎縮。頭顱MRI示：雙側海馬體積縮小，海馬旁回萎縮，符合阿爾茨海默病影像學改變。3.其他檢查：心電圖示竇性心律，大致正常心電圖。胸部X線片示雙肺紋理清晰，心影大小形態(tài)正常。（六）診斷與分期根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、認知功能評估及影像學檢查結果，診斷為：1.阿爾茨海默?。ㄖ囟绕?，依據(jù)DSM-5診斷標準）；2.高血壓病2級（很高危組）；3.2型糖尿病。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.記憶障礙：與阿爾茨海默病導致的大腦神經(jīng)元退行性病變有關。2.定向力障礙：與認知功能損害有關。3.生活自理能力缺陷（進食、穿衣、如廁、衛(wèi)生）：與重度認知障礙導致的自我照顧能力喪失有關。4.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量的風險，與進食困難、食欲減退有關。5.有皮膚完整性受損的風險：與大小便失禁、長期臥床、營養(yǎng)不良有關。6.睡眠形態(tài)紊亂：與精神行為癥狀、晝夜節(jié)律失調(diào)有關。7.有受傷的風險：與共濟運動不協(xié)調(diào)、定向力障礙有關。8.焦慮/煩躁：與認知功能下降、環(huán)境改變有關。（二）護理目標1.短期目標（1-2周）（1）患者能在護理人員協(xié)助下完成進食，每日攝入量達到1500-1800kcal，體重無明顯下降。（2）患者皮膚保持完整，無壓瘡、紅腫等皮膚問題。（3）患者夜間睡眠時長達到6-7小時，夜間覺醒次數(shù)減少至2次以內(nèi)，無嚴重夜間游走行為。（4）患者未發(fā)生跌倒、墜床等意外傷害。（5）患者煩躁、焦慮情緒有所緩解，攻擊行為發(fā)生率降低。2.長期目標（1-3個月）（1）患者營養(yǎng)狀況改善，體重穩(wěn)定在48-50kg，BMI維持在19.2-20.0kg/m2。（2）患者認知功能衰退速度減緩，MMSE評分穩(wěn)定在3-5分，無明顯下降。（3）患者生活自理能力部分恢復，能在護理人員提示下配合完成簡單的穿衣、洗漱動作。（4）患者精神行為癥狀得到有效控制，夜間睡眠形態(tài)基本正常，無嚴重行為異常。（5）患者家屬掌握阿爾茨海默病長期護理的基本知識和技能，能積極配合護理工作。（三）護理計劃要點1.認知功能護理：采用認知訓練、環(huán)境提示等方法，減緩認知功能衰退。2.生活護理：協(xié)助患者完成日常生活活動，保持良好的個人衛(wèi)生和生活習慣。3.營養(yǎng)護理：根據(jù)患者病情和營養(yǎng)狀況，制定個性化的飲食計劃，保證營養(yǎng)攝入。4.皮膚護理：加強翻身、皮膚清潔，預防壓瘡和皮膚感染。5.睡眠護理：調(diào)整睡眠環(huán)境，建立規(guī)律的作息時間，改善睡眠質(zhì)量。6.安全護理：采取防護措施，預防跌倒、墜床、走失等意外傷害。7.精神心理護理：給予患者情感支持，緩解焦慮、煩躁情緒，減少精神行為癥狀。8.家屬指導：開展家屬健康教育，提供心理支持，提高家屬的護理能力。三、護理過程與干預措施（一）認知功能護理干預1.認知訓練：每日上午9:00-9:30、下午3:00-3:30進行認知訓練。訓練內(nèi)容包括：①記憶力訓練：展示患者熟悉的物品（如老照片、常用餐具），告知患者物品名稱，讓患者注視30秒后移開，引導患者說出物品名稱；播放患者熟悉的老歌（如東方紅茉莉花），鼓勵患者跟著哼唱，回憶歌曲相關的往事。②注意力訓練：采用“搭積木”游戲，護理人員示范搭簡單的積木造型，引導患者模仿；進行“找不同”游戲，展示兩張相似的圖片，協(xié)助患者找出不同之處。③定向力訓練：在患者床頭放置寫有患者姓名、科室、日期的ka片，每日多次向患者介紹；帶領患者在病房及走廊緩慢行走，介紹周圍環(huán)境，如“這是您的病房，這是衛(wèi)生間，這是護士站”。2.環(huán)境提示：在病房內(nèi)設置明顯的標識，如衛(wèi)生間門上貼“衛(wèi)生間”字樣及馬桶圖案，衣柜上貼“衣服”字樣及衣物圖案；將患者常用物品（如牙刷、毛巾）放在固定位置，并在旁邊放置提示ka；在病房墻上懸掛患者與家屬的合影，增強患者的熟悉感和安全感。3.溝通技巧：與患者溝通時，采用簡單、清晰、緩慢的語言，避免使用復雜的詞匯和句子；多使用肢體語言，如握手、撫摸額頭等，表達關心和支持；當患者表達困難時，耐心傾聽，不要打斷，通過表情和手勢給予回應，鼓勵患者繼續(xù)表達。（二）生活護理干預1.進食護理：患者初期拒絕進食，護理人員采用少量多次的喂食方式，每日喂食5-6次，每次喂食量約200-300ml。食物選擇軟爛、易消化、營養(yǎng)豐富的食物，如小米粥、雞蛋羹、肉末蔬菜泥、豆腐等。喂食時，將患者床頭抬高30°-45°，防止嗆咳和誤吸；喂食速度緩慢，每喂一口后觀察患者吞咽情況，確認無誤后再喂下一口。對于患者抗拒進食的情況，護理人員耐心安撫，采用“哄勸”的方式，如“吃了飯身體才會好，子女來看你也會開心”，同時播放患者喜歡的輕音樂，營造輕松的進食氛圍。1周后，患者逐漸配合進食，每日攝入量達到1600kcal左右。2.穿衣護理：根據(jù)天氣變化為患者選擇合適的衣物，衣物以寬松、柔軟、易穿脫為主，避免穿套頭衫和緊身衣物。穿衣時，先協(xié)助患者穿患側肢體（若有肢體功能障礙），再穿健側肢體；脫衣時則相反。穿衣過程中，與患者溝通，如“我們現(xiàn)在穿衣服了，先伸左手”，引導患者配合。每日定時為患者更換衣物，保持衣物清潔干燥。3.洗漱護理：每日早晚協(xié)助患者進行洗漱，包括洗臉、刷牙、漱口。洗臉時，使用溫水和柔軟的毛巾，輕柔擦拭患者面部；刷牙時，采用海綿牙刷或指套牙刷，避免損傷患者口腔黏膜，牙膏選擇無刺激的兒童牙膏。每周為患者洗頭2次，洗澡1次，洗頭和洗澡時注意保暖，防止受涼。洗澡時，采用淋浴方式，護理人員全程陪伴，避免患者滑倒；洗澡水溫控制在38°-40℃，洗澡時間不超過20分鐘。4.如廁護理：由于患者大小便失禁，為患者使用成人紙尿褲，并定時更換，一般每2-3小時更換一次，更換時用溫水清潔患者會陰部皮膚，保持皮膚干燥。同時，定時協(xié)助患者坐便椅，培養(yǎng)患者的排便習慣，如每日早餐后30分鐘、晚餐后30分鐘協(xié)助患者坐便椅15-20分鐘。觀察患者的排便情況，記錄排便次數(shù)、性狀，發(fā)現(xiàn)異常（如腹瀉、便秘）及時處理。（三）營養(yǎng)護理干預1.營養(yǎng)評估：每周為患者測量體重1次，每2周檢測一次空腹血糖、餐后2小時血糖和糖化血紅蛋白，每月評估一次患者的營養(yǎng)狀況（采用微型營養(yǎng)評定法MNA）。入院時患者MNA評分10分（總分30分，＜17分提示營養(yǎng)不良風險），存在營養(yǎng)不良風險。2.飲食計劃制定：根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況、血糖水平和飲食習慣，制定個性化的飲食計劃。每日總熱量控制在1700-1800kcal，其中碳水化合物占50%-55%，蛋白質(zhì)占15%-20%，脂肪占25%-30%。具體飲食安排如下：早餐：小米粥（200ml）、雞蛋羹（1個雞蛋）、饅頭（50g）；上午加餐：牛奶（200ml）、餅干（20g）；午餐：大米飯（100g）、肉末炒青菜（肉末50g、青菜100g）、豆腐湯（豆腐50g）；下午加餐：水果泥（蘋果50g或香蕉50g）；晚餐：面條（100g）、魚丸湯（魚丸50g、青菜50g）；睡前加餐：酸奶（150ml）。3.飲食調(diào)整：根據(jù)患者的血糖變化調(diào)整飲食，若患者空腹血糖＞7.8mmol/L，減少主食攝入量，增加蔬菜量；若餐后2小時血糖＞11.1mmol/L，避免食用含糖量高的水果和食物。同時，注意食物的色、香、味，提高患者的食欲。對于患者進食量減少的情況，及時增加加餐次數(shù)或調(diào)整食物種類。（四）皮膚護理干預1.壓瘡預防：采用氣墊床，每2小時為患者翻身一次，翻身時避免拖、拉、推等動作，防止皮膚擦傷。翻身順序為：左側臥位→仰臥位→右側臥位→仰臥位，翻身后在患者背部、臀部、踝部等骨隆突處放置軟枕，減輕*局部壓力。每日檢查患者皮膚情況，重點檢查骨隆突處、會陰部、肩胛部等部位，觀察皮膚有無紅腫、破損、壓瘡等情況。2.皮膚清潔與保濕：每日用溫水為患者清潔皮膚，尤其是容易出汗的部位（如頸部、腋窩、腹gu溝），清潔后用柔軟的毛巾輕輕擦干，涂抹溫和的潤膚露，保持皮膚滋潤。對于大小便失禁的患者，每次更換紙尿褲后，用溫水清潔會陰部皮膚，涂抹護臀膏，防止尿液和糞便刺激皮膚。3.衣物與床單位管理：患者的衣物和床單、被套選擇純棉材質(zhì)，柔軟、透氣，避免化纖材質(zhì)。每日更換床單、被套，保持床單位清潔、干燥、平整，無褶皺、無渣屑。定期晾曬被褥，保持被褥松軟。（五）睡眠護理干預1.睡眠環(huán)境調(diào)整：保持病房安靜，避免噪音干擾，夜間病房內(nèi)光線調(diào)至柔和的夜燈；調(diào)節(jié)病房溫度至22°-24℃，濕度50%-60%，為患者創(chuàng)造舒適的睡眠環(huán)境。2.作息規(guī)律建立：每日固定患者的起床時間（早上7:00）和入睡時間（晚上9:30），白天盡量減少患者的睡眠時間，上午和下午各安排一次30分鐘左右的休息時間，避免患者白天睡眠過多影響夜間睡眠。3.睡前護理：睡前1小時協(xié)助患者進行溫水泡腳，促進血液循環(huán)；為患者進行簡單的按摩（如頭部按摩、背部按摩），放松身心；避免患者睡前飲用咖啡、濃茶等刺激性飲品，可給予溫牛奶200ml，幫助睡眠。4.夜間護理：夜間加強巡視，每30-60分鐘巡視一次，觀察患者的睡眠情況，對于夜間覺醒的患者，及時安撫，避免患者出現(xiàn)煩躁和游走行為。若患者夜間游走，護理人員耐心引導患者回到床上，必要時使用約束帶（使用前告知家屬并簽署知情同意書），但約束帶使用時間不宜過長，避免影響患者血液循環(huán)。（六）安全護理干預1.跌倒預防：病房內(nèi)保持通道暢通，無障礙物；地面保持干燥，避免水漬；在病房門口、衛(wèi)生間門口設置防滑墊；患者床頭安裝呼叫鈴，方便患者求助；護理人員協(xié)助患者行走時，使用助行器或攙扶患者，避免患者獨自行走。2.墜床預防：將患者的床欄拉起，尤其是夜間睡眠時，防止患者墜床；床的高度調(diào)整至合適位置，一般以患者坐于床邊時雙腳能著地為宜。3.走失預防：患者佩戴身份識別手環(huán)，手環(huán)上注明患者姓名、科室、聯(lián)系x；病房門設置門禁系統(tǒng)，防止患者自行走出病房；護理人員加強巡視，避免患者單獨離開病房。4.意外傷害預防：病房內(nèi)避免放置尖銳物品、熱水瓶等危險物品；為患者修剪指甲時，避免修剪過短，防止抓傷皮膚；患者進食時，護理人員全程陪伴，防止嗆咳和誤吸。（七）精神心理護理干預1.情感支持：護理人員每日與患者進行溝通交流，即使患者無法回應，也要向患者表達關心和問候，如“王阿姨，今天感覺怎么樣，天氣很好，我們出去曬曬太陽吧”。多陪伴患者，握住患者的手，給予患者安全感。2.情緒疏導：當患者出現(xiàn)煩躁、焦慮情緒時，護理人員采用轉移注意力的方法，如給患者看老照片、播放患者喜歡的音樂、講故事等，緩解患者的不良情緒。對于患者的攻擊行為，護理人員保持冷靜，避免與患者發(fā)生沖突，耐心安撫患者，待患者情緒穩(wěn)定后再進行護理操作。3.興趣活動：根據(jù)患者的興趣愛好，安排適當?shù)幕顒?，如散步、曬太陽、聽音樂、看畫報等。每日下?:00-4:30帶領患者在病房走廊散步，呼吸新鮮空氣；天氣好時，帶患者到戶外曬太陽，促進鈣的吸收。（八）家屬指導與支持1.健康教育：每周召開一次家屬座談會，向家屬講解阿爾茨海默病的病因、臨床表現(xiàn)、病程x、護理要點等知識；發(fā)放阿爾茨海默病護理手冊，指導家屬掌握進食、穿衣、洗漱、壓瘡預防等護理技能。2.心理支持：阿爾茨海默病患者家屬往往承受較大的心理壓力，護理人員定期與家屬溝通，傾聽家屬的心聲，給予家屬心理支持和安慰。鼓勵家屬相互交流護理經(jīng)驗，緩解家屬的心理負擔。3.家庭參與：鼓勵家屬參與患者的護理過程，如協(xié)助患者進食、陪伴患者散步、與患者溝通等，增強患者與家屬之間的感情聯(lián)系，同時也讓家屬感受到自身的價值。四、護理反思與改進（一）護理成效經(jīng)過3個月的護理干預，患者的護理目標基本達成。具體成效如下：1.營養(yǎng)狀況：患者每日攝入量達到1700-1800kcal，體重穩(wěn)定在49kg，BMI19.6kg/m2，MNA評分提高至14分，營養(yǎng)不良風險降低。空腹血糖控制在6.8-7.5mmol/L，餐后2小時血糖8.5-9.5mmol/L，糖化血紅蛋白6.8%，血糖控制良好。2.認知功能：患者MMSE評分穩(wěn)定在4分，無明顯下降，能在護理人員提示下說出部分熟悉物品的名稱，對熟悉的音樂有反應，能簡單跟著哼唱。3.生活自理能力：患者能在護理人員提示下配合完成穿衣、洗漱等簡單動作，如伸手穿衣、張嘴刷牙等。4.皮膚狀況：患者皮膚保持完整，無壓瘡、紅腫等皮膚問題。5.睡眠狀況：患者夜間睡眠時長達到6-7小時，夜間覺醒次數(shù)減少至1-2次，無夜間游走行為。6.精神行為癥狀：患者煩躁、焦慮情緒明顯緩解，攻擊行為未再發(fā)生，表情較前豐富，能對護理人員的微笑做出回應。7.家屬護理能力：家屬掌握了阿爾茨海默病長期護理的基本知識和技能，能積極配合護理工作，探視時能主動協(xié)助患者進行簡單的護理操作。（二）護理不足1.認知訓練效果有限：雖然采用了多種認知訓練方法，但患者認知功能改善不明顯，僅能維持原有水平，無法進一步提高。分析原因可能與患者病情較重、大腦神經(jīng)元退行性病變不可逆有關，同時認知訓練的方法和內(nèi)容可能缺乏針對性和個性化。2.患者自主進食能力恢復緩慢：盡管患者能配合進食，但仍完全依賴護理人員喂食，無法自主進食。可能與患者吞咽功能和手部協(xié)調(diào)能力受損有關，目前的進食護理干預主要側重于保證患者的營養(yǎng)攝入，對自主進食能力的訓練不足。3.家屬參與度有待提高：雖然家屬能配合護理工作，但部分家屬因工作繁忙等原因，探視次數(shù)較少，參與患者護理的時間有限，對患者的情感支持不足。4.護理人員專業(yè)能力有待加強：阿爾茨海默病護理需要專業(yè)的知識和技能，部分護理人員對精神行為癥狀的處理能力不足，在患者出現(xiàn)煩躁、攻擊行為時，有時處理方式不夠恰當。（三）護理改進措施1.優(yōu)化認知訓練方案：根據(jù)患者的興趣愛好和認知水平，制定更加個性化的認知訓練方案。增加感官刺激訓練，如觸覺訓練（觸摸不同質(zhì)地的物品，如絲綢、毛線、海綿等）、嗅覺訓練（聞不同氣味的水果、花卉等），激發(fā)患者的感官功能。同