膀胱Ta期癌的護理個案一、案例背景與評估（一）一般資料患者張某，男性，65歲，退休教師，因“間斷肉眼血尿1月余”于2025年3月10日入院?；颊呒韧懈哐獕翰∈?年，最高血壓160/95mmHg，長期規(guī)律服用硝苯地平緩釋片（20mgbid），血壓控制在130-140/80-85mmHg；2型糖尿病病史5年，口服二甲雙胍腸溶片（0.5gtid），空腹血糖控制在6.0-7.5mmol/L。否認冠心病、慢性支氣管炎等慢性病史，否認手術、外傷史，否認藥物過敏史?；颊呶鼰?0年，平均每日10支，已戒煙5年；少量飲酒史，每周飲酒1-2次，每次約50ml白酒，已戒酒3年。已婚，配偶及子女健康，家庭關系和睦，經(jīng)濟狀況良好，醫(yī)保報銷比例較高。（二）主訴與現(xiàn)病史患者1月前無明顯誘因出現(xiàn)肉眼血尿，呈洗肉水樣，無血凝塊，伴輕微尿頻，無尿急、尿痛，無腰腹部疼痛，無發(fā)熱、盜汗，無體重減輕。當時未予重視，自行服用“消炎藥”（具體不詳）后癥狀緩解。1周前再次出現(xiàn)肉眼血尿，性質同前，遂至當?shù)蒯t(yī)院就診，尿常規(guī)檢查示：紅細胞（++++），白細胞（+），尿蛋白（±）；泌尿系超聲提示：膀胱右側壁可見一大小約1.2-×0.8-的高回聲結節(jié)，形態(tài)規(guī)則，邊界清，內部回聲均勻，不隨體位改變而移動，考慮膀胱占位性病變。為求進一步診治，轉診至我院，門診以“膀胱占位性病變”收入泌尿外科?；颊咦园l(fā)病以來，精神狀態(tài)尚可，食欲、睡眠正常，大便通暢，體重無明顯變化，尿量正常，尿色間斷異常。（三）身體評估入院查體：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP135/82mmHg，身高172-，體重68kg，BMI22.9kg/m2。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神可，自主體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，結膜無充血，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢無畸形，活動自如，雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。?？撇轶w：外生殖器發(fā)育正常，無畸形；尿道外口無紅腫、分泌物。直腸指檢：前列腺大小正常，質地中等，表面光滑，無結節(jié)，中央溝存在，無壓痛；指套退出時無血染。膀胱區(qū)無隆起，無壓痛，未觸及包塊。（四）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.8×10?/L，中性粒細胞比例62%，淋巴細胞比例32%，紅細胞計數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白145g/L，血小板計數(shù)230×10?/L。尿常規(guī)：尿比重1.020，pH6.5，紅細胞（++++），白細胞（+），尿蛋白（±），尿糖（-），尿酮體（-），尿膽紅素（-），尿膽原（正常）。腎功能：血肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，尿酸360μmol/L?？崭寡?.8mmol/L，糖化血紅蛋白6.5%。電解質、肝功能、凝血功能均未見異常。腫瘤標志物：癌胚抗原（CEA）2.1ng/ml（正常參考值0-5ng/ml），甲胎蛋白（AFP）2.5ng/ml（正常參考值0-20ng/ml），細胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）1.2ng/ml（正常參考值0-3.3ng/ml）。2.影像學檢查：泌尿系CT平掃+增強：膀胱充盈良好，右側壁可見一大小約1.3-×0.9-的軟組織密度結節(jié)，突向膀胱腔內，邊界清晰，增強掃描動脈期輕度強化，靜脈期強化程度略增加，延遲期造影劑排空后病灶顯示清晰；膀胱壁無增厚，周圍脂肪間隙清晰，未見腫大淋巴結；雙腎大小、形態(tài)正常，實質密度均勻，腎盂腎盞無擴張積水；雙側輸尿管無擴張，走行自然。胸部CT平掃：雙肺紋理清晰，未見明顯結節(jié)及腫塊影，縱隔淋巴結無腫大，心影大小正常，胸膜無增厚，胸腔無積液。腹部超聲：肝、膽、胰、脾未見明顯異常。3.膀胱鏡檢查+活檢：膀胱鏡下見膀胱黏膜光滑，右側壁距輸尿管口約2-處可見一乳頭狀腫物，大小約1.2-×0.8-，蒂部較細，表面黏膜紅潤，血管紋理清晰，無出血、壞死。于腫物頂端及基底部取3塊組織送病理檢查。膀胱鏡檢查過程順利，患者無明顯不適，術后安返病房，囑多飲水，觀察尿色變化。4.病理檢查：（膀胱右側壁腫物）送檢組織為乳頭狀尿路上皮癌，分化程度高（G1），腫瘤*局限于黏膜層內，未侵犯黏膜下層，未見脈管內癌栓及神經(jīng)侵犯。病理分期：Ta期。（五）心理社會評估患者得知自己患有膀胱癌后，出現(xiàn)明顯的焦慮情緒，表現(xiàn)為入睡困難、食欲略有下降，反復向醫(yī)護人員詢問病情嚴重程度、治療效果及預后。擔心手術風險及術后復發(fā)，對膀胱鏡檢查及后續(xù)治療存在恐懼心理。患者配偶及子女給予了充分的關心和支持，多次陪伴患者就診，但患者仍對疾病預后缺乏信心?；颊呶幕潭容^高，能夠理解醫(yī)護人員的解釋，但獲取疾病相關知識的途徑較為單一，主要依賴于網(wǎng)絡搜索，部分信息存在偏差，加重了其焦慮情緒。二、護理計劃與目標（一）主要護理診斷1.焦慮：與擔心疾病預后、手術風險及治療效果有關。2.知識缺乏：與對膀胱Ta期癌的疾病知識、治療方案（如經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術、術后膀胱灌注化療）及自我護理方法不了解有關。3.潛在并發(fā)癥：出血（與手術創(chuàng)傷、腫瘤血管豐富有關）、感染（與手術操作、留置導尿管有關）、排尿異常（與手術刺激、膀胱痙攣有關）、藥物不良反應（與膀胱灌注化療藥物有關）。4.睡眠形態(tài)紊亂：與焦慮情緒、環(huán)境改變有關。（二）護理目標1.患者焦慮情緒得到緩解，能夠主動表達內心感受，睡眠質量改善，入睡時間縮短至30分鐘內，夜間睡眠時間達6-8小時。2.患者及家屬能夠掌握膀胱Ta期癌的疾病知識、手術及術后灌注化療的相關知識，正確說出自我護理要點（如多飲水、觀察尿色、灌注后體位變換等）。3.患者術后未發(fā)生明顯出血、感染、嚴重排尿異常及嚴重藥物不良反應，或并發(fā)癥發(fā)生后得到及時有效處理。4.患者住院期間舒適度提高，能夠積極配合各項治療及護理操作。（三）護理措施計劃1.焦慮及睡眠形態(tài)紊亂的護理措施：（1）主動與患者溝通，建立良好的護患關系，耐心傾聽患者的訴說，給予情感支持和心理疏導，向患者講解膀胱Ta期癌的特點（如惡性程度低、預后好）、治療方案的有效性及成功案例，增強患者治療信心。（2）為患者創(chuàng)造安靜、舒適的睡眠環(huán)境，保持病房溫度適宜（22-24℃）、光線柔和、空氣流通，減少夜間不必要的操作和噪音。（3）指導患者采用放松技巧，如深呼吸訓練、漸進式肌肉放松法、聽舒緩音樂等，促進睡眠。（4）必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜催眠藥物，如艾司唑侖1mg睡前口服，并觀察用藥效果及不良反應。2.知識缺乏的護理措施：（1）制定個性化的健康宣教計劃，采用口頭講解、圖文手冊、視頻宣教等多種方式，向患者及家屬介紹膀胱Ta期癌的病因、病理生理、臨床表現(xiàn)、診斷方法及治療原則。（2）詳細講解經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術（TURBT）的手術過程、術前準備（如禁食禁水時間、腸道準備、皮膚準備等）、術中配合要點及術后注意事項（如體位、飲食、活動、管道護理等）。（3）介紹術后膀胱灌注化療的目的、常用藥物（如吡柔比星、表柔比星）、灌注方法、灌注周期（如術后每周1次，連續(xù)8周，然后每月1次，連續(xù)10個月）及注意事項（如灌注前憋尿、灌注后體位變換、多飲水等）。（4）發(fā)放健康宣教手冊，鼓勵患者及家屬提問，及時解答疑問，定期評估患者知識掌握情況。3.潛在并發(fā)癥的預防及護理措施：（1）出血：術前評估患者凝血功能，控制血壓、血糖在合理范圍；術后密切觀察患者生命體征及尿色、尿量變化，若出現(xiàn)肉眼血尿加重、血凝塊、血壓下降、心率增快等情況，及時報告醫(yī)生處理；指導患者術后避免劇烈運動、用力排便、咳嗽等增加腹壓的動作，飲食中增加膳食纖維攝入，保持大便通暢；遵醫(yī)囑給予止血藥物（如氨甲環(huán)酸）及抗生素預防感染。（2）感染：術前指導患者清潔會陰部，術后保持導尿管通暢，避免扭曲、受壓，每日用0.5%聚維酮碘溶液清潔尿道口2次，定期更換引流袋（每周2次）；觀察患者體溫、尿液性狀（如渾濁、異味）及血常規(guī)變化，若出現(xiàn)發(fā)熱、尿頻尿急尿痛加重、白細胞升高等感染征象，及時報告醫(yī)生并遵醫(yī)囑應用抗生素；鼓勵患者多飲水，每日飲水量達2000-3000ml，以稀釋尿液，沖洗尿道。（3）排尿異常：術后觀察患者有無膀胱痙攣癥狀（如下腹部脹痛、尿頻尿急、尿液外溢等），若出現(xiàn)膀胱痙攣，可指導患者深呼吸、放松腹部，必要時遵醫(yī)囑給予解痙藥物（如托特羅定）；拔除導尿管后，觀察患者排尿情況，記錄排尿次數(shù)、尿量、排尿困難程度，指導患者進行盆底肌功能鍛煉，促進排尿功能恢復。（4）藥物不良反應：膀胱灌注化療前向患者說明可能出現(xiàn)的不良反應（如尿頻、尿急、尿痛、血尿、惡心嘔吐、乏力等）；灌注過程中密切觀察患者反應，若出現(xiàn)嚴重不適，立即停止灌注；灌注后指導患者多飲水，促進藥物排出，減輕膀胱刺激癥狀；觀察患者有無全身不良反應，如發(fā)熱、皮疹等，及時報告醫(yī)生處理。三、護理過程與干預措施（一）入院當日護理患者于3月10日10:00入院，責任護士熱情接待，協(xié)助辦理入院手續(xù)，護送患者至病房。向患者及家屬介紹病房環(huán)境、規(guī)章制度、主管醫(yī)生及責任護士。測量生命體征：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP135/82mmHg，記錄于護理單。采集血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能、電解質、凝血功能等實驗室檢查標本，并協(xié)助患者完成胸部CT、腹部超聲等影像學檢查預約。與患者進行深入溝通，了解其焦慮情緒的原因，針對性進行心理疏導，向患者講解膀胱Ta期癌的預后較好，經(jīng)規(guī)范治療后5年生存率可達90%以上，列舉本院近期治療成功的相似病例，減輕患者對疾病的恐懼。同時向患者說明膀胱鏡檢查的必要性及過程，緩解其對檢查的緊張情緒。指導患者晚餐宜清淡，避免過飽，睡前避免飲濃茶、咖啡，協(xié)助患者調整病房環(huán)境，拉上窗簾，調暗燈光，指導患者進行深呼吸放松訓練，患者于21:30入睡，夜間未醒，睡眠質量良好。（二）術前護理（3月10日-3月12日）1.術前評估與準備：3月11日完成膀胱鏡檢查+活檢，術后患者返回病房，責任護士密切觀察尿色變化，患者尿色呈淡紅色，無血凝塊，囑患者多飲水，每日飲水量保持在2500ml左右，患者尿色逐漸轉為淡黃色。3月12日病理結果回報為膀胱Ta期尿路上皮癌（G1），