變應性血管炎重度護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，女，48歲，因“雙下肢皮疹伴瘙癢、疼痛1月余，加重伴腹痛、關節(jié)痛5天”于2025年3月10日入院?；颊呒韧羞^敏性鼻炎病史10年，否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認手術、外傷史，否認藥物及食物過敏史（自述未明確過敏物質）。入院時神志清楚，精神萎靡，慢性病容，體重52kg，身高158-，體溫37.8℃，脈搏92次/分，呼吸20次/分，血壓135/85mmHg。（二）主訴與現(xiàn)病史患者1月前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢散在紅色斑丘疹，伴輕度瘙癢，自行涂抹“爐甘石洗劑”后癥狀無緩解，皮疹逐漸增多并蔓延至雙大腿、臀部。5天前上述皮疹出現(xiàn)水皰、破潰，伴明顯疼痛（VAS評分7分），同時出現(xiàn)雙側膝關節(jié)、踝關節(jié)腫痛，活動受限，伴持續(xù)性腹痛，以臍周為主，呈絞痛樣，無放射痛，偶有惡心，無嘔吐，無腹瀉、便血。在外院就診，查血常規(guī)示白細胞12.5×10?/L，中性粒細胞比例78%；尿常規(guī)示尿蛋白（++），紅細胞15-20個/HP；凝血功能正常；過敏原檢測示塵螨（+）。外院予“氯雷他定、維生素C”等藥物治療后癥狀無改善，為求進一步診治來我院，門診以“變應性血管炎”收入院。（三）體格檢查1.皮膚黏膜：雙下肢、臀部可見彌漫性分布的紅斑、丘疹、紫癜，部分融合成片，其上可見多個大小不等的水皰，直徑0.5-2-，部分水皰破潰，形成淺表潰瘍，表面有淡黃色滲出液，周圍皮膚紅腫，皮溫升高。雙足背輕度水腫，按壓有凹陷，恢復時間約3秒。2.關節(jié)：雙側膝關節(jié)、踝關節(jié)腫脹，壓痛（+），活動度受限，膝關節(jié)屈伸范圍約30°-120°，踝關節(jié)屈伸范圍約0°-30°。3.腹部：腹平軟，臍周壓痛（+），無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，移動性濁音（-），腸鳴音正常，約4次/分。4.其他：全身淺表淋巴結未觸及腫大，心肺聽診未聞及異常，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見陽性體征。（四）輔助檢查1.血常規(guī)：白細胞13.8×10?/L，中性粒細胞比例82%，淋巴細胞比例12%，血紅蛋白115g/L，血小板256×10?/L。2.尿常規(guī)：尿蛋白（+++），紅細胞20-25個/HP，白細胞3-5個/HP，尿隱血（+++）。3.生化檢查：白蛋白30g/L，球蛋白35g/L，血肌酐85μmol/L，尿素氮6.2mmol/L，谷丙轉氨酶35U/L，谷草轉氨酶30U/L，總膽紅素15μmol/L，直接膽紅素5μmol/L，鉀3.8mmol/L，鈉135mmol/L，氯98mmol/L，鈣2.1mmol/L。4.炎癥指標：C反應蛋白（CRP）65mg/L，血沉（ESR）85mm/h。5.自身抗體：抗核抗體（ANA）陰性，抗雙鏈DNA抗體（ds-DNA）陰性，抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）陰性，類風濕因子（RF）陰性。6.凝血功能：凝血酶原時間（PT）12.5秒，國際標準化比值（INR）1.05，活化部分凝血活酶時間（APTT）35秒，纖維蛋白原4.5g/L，D-二聚體0.5mg/L。7.皮膚組織病理檢查：取右下肢水皰邊緣皮膚組織，鏡下可見真皮淺層小血管壁纖維素樣壞死，血管周圍大量中性粒細胞浸潤，可見核塵，符合變應性血管炎病理改變。8.腹部B超：肝膽胰脾未見明顯異常，腹腔內未見積液。9.關節(jié)X線片：雙側膝關節(jié)、踝關節(jié)未見骨質破壞，關節(jié)間隙正常，周圍軟組織輕度腫脹。（五）病情評估與診斷根據(jù)患者臨床表現(xiàn)（雙下肢彌漫性皮疹、水皰、破潰，伴關節(jié)痛、腹痛）、輔助檢查（血常規(guī)白細胞及中性粒細胞升高，尿常規(guī)蛋白尿、血尿，CRP及ESR升高，皮膚病理符合變應性血管炎改變），結合既往過敏性鼻炎病史，診斷為“變應性血管炎（重度），伴皮膚、關節(jié)、腎臟、消化道受累”。病情評估：患者存在皮膚完整性嚴重受損、明顯疼痛、體液過多、營養(yǎng)失調風險，且有腎臟、消化道受累，病情較重，需密切觀察病情變化，加強護理干預。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.皮膚完整性受損：與變應性血管炎導致皮膚紅斑、水皰、破潰有關。2.疼痛：與皮膚潰瘍、關節(jié)炎癥有關。3.體液過多：與腎臟受累導致蛋白尿、低蛋白血癥引起水腫有關。4.營養(yǎng)失調：低于機體需要量，與皮膚破潰滲出、消化吸收功能受影響有關。5.焦慮：與病情嚴重、病程長、擔心預后有關。6.潛在并發(fā)癥：感染、急性腎損傷、消化道出血、電解質紊亂等。（二）護理目標1.患者皮膚破潰處14天內逐漸愈合，滲出液減少，無新發(fā)水皰及潰瘍，皮膚紅腫消退。2.患者疼痛程度減輕，VAS評分降至3分以下，關節(jié)活動度逐漸改善。3.患者雙下肢水腫消退，尿量正常（每日1500-2000ml），尿蛋白減少至（+）以下。4.患者營養(yǎng)狀況改善，白蛋白水平升至35g/L以上，體重維持在52kg左右。5.患者焦慮情緒緩解，能積極配合治療與護理。6.患者無感染、急性腎損傷、消化道出血等并發(fā)癥發(fā)生。三、護理過程與干預措施（一）皮膚完整性受損的護理1.體位護理：指導患者臥床休息，抬高雙下肢15°-30°，促進靜脈回流，減輕水腫。定時協(xié)助患者翻身，每2小時一次，避免*局部皮膚長時間受壓。翻身時動作輕柔，避免拖、拉、推等動作，防止皮膚破損加重。使用氣墊床，在骨隆突處墊軟枕，減少*局部壓力。2.創(chuàng)面護理：嚴格執(zhí)行無菌操作，每日用生理鹽水清潔創(chuàng)面2次，去除表面滲出液及壞死組織。對于水皰，未破潰者用無菌紗布保護，避免摩擦破損；已破潰者，在無菌操作下抽盡水皰液，保留皰皮，然后涂抹莫匹羅星軟膏，用無菌紗布覆蓋，每日更換敷料。觀察創(chuàng)面愈合情況，記錄創(chuàng)面大小、滲出液量、顏色及性質。若創(chuàng)面出現(xiàn)紅腫加重、滲出液增多、有異味等感染跡象，及時報告醫(yī)生處理。3.皮膚清潔與保護：保持皮膚清潔干燥，避免使用刺激性肥皂及沐浴露。穿著寬松、柔軟、透氣的棉質衣物，避免化纖、羊毛等刺激性面料。勤剪指甲，告知患者避免搔抓皮膚，防止皮膚破損感染。避免皮膚接觸塵螨等過敏原，定期更換床單、被套，保持室內清潔，減少塵螨滋生。4.用藥護理：遵醫(yī)囑給予甲潑尼龍琥珀酸鈉40mg靜脈滴注，每日1次，抑制炎癥反應。觀察用藥后皮膚癥狀變化，如皮疹是否消退、水皰是否減少。同時注意激素的副作用，如血糖升高、血壓升高、消化道不適等，定期監(jiān)測血糖、血壓。（二）疼痛的護理1.疼痛評估：每日定時評估患者疼痛程度，采用VAS評分法，每4小時評估一次，并記錄疼痛評分、性質、部位及持續(xù)時間。觀察疼痛與體位、活動的關系，及時發(fā)現(xiàn)疼痛變化。2.體位與活動指導：根據(jù)患者關節(jié)疼痛情況，協(xié)助患者采取舒適的體位，避免關節(jié)受壓。在疼痛緩解期，指導患者進行適當?shù)年P節(jié)功能鍛煉，如膝關節(jié)屈伸、踝關節(jié)旋轉等，每次15-20分鐘，每日2次，防止關節(jié)僵硬?；顒訌姸纫曰颊吣褪転橐耍苊膺^度活動加重疼痛。3.用藥護理：遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，每12小時一次，緩解疼痛。觀察用藥后疼痛緩解情況及藥物不良反應，如胃腸道不適、頭暈等。若疼痛評分仍≥4分，及時報告醫(yī)生，調整用藥方案。4.非藥物干預：采用冷敷或熱敷的方法緩解疼痛，皮膚無破損處可給予冷敷，每次15-20分鐘，每日2-3次；關節(jié)疼痛處可給予熱敷，促進*局部血液循環(huán)，減輕炎癥反應。同時給予心理疏導，通過與患者交流、聽音樂等方式轉移患者注意力，減輕疼痛感知。（三）體液過多的護理1.病情觀察：準確記錄患者24小時出入量，包括飲水量、進食量、尿量、糞便量及創(chuàng)面滲出液量。每日測量患者體重，觀察雙下肢水腫消退情況，記錄水腫程度（輕、中、重）及皮膚彈性。定期復查尿常規(guī)、腎功能、電解質等指標，監(jiān)測尿蛋白定量、血肌酐、尿素氮變化，評估腎臟功能。2.飲食護理：給予低鹽飲食，每日食鹽攝入量控制在2-3g，避免食用腌制食品、咸菜等。限制液體入量，根據(jù)尿量及水腫情況調整，一般每日液體入量為前一日尿量加500ml。增加蛋白質攝入，給予優(yōu)質蛋白，如雞蛋、牛奶、瘦肉等，每日蛋白質攝入量為1.0-1.2g/kg，改善低蛋白血癥，減輕水腫。3.用藥護理：遵醫(yī)囑給予利尿劑呋塞米20mg口服，每日1次，促進液體排出。觀察用藥后尿量變化及不良反應，如低鉀血癥、低鈉血癥等，定期監(jiān)測電解質，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生糾正。同時遵醫(yī)囑給予白蛋白10g靜脈滴注，每周2次，提高血漿膠體滲透壓，減輕水腫。4.休息與活動：保證患者充足的休息，避免勞累。在水腫消退前，減少下床活動，臥床時抬高雙下肢。待水腫減輕后，逐漸增加活動量，但避免劇烈運動。（四）營養(yǎng)失調的護理1.營養(yǎng)評估：每日評估患者營養(yǎng)狀況，包括體重、皮膚彈性、白蛋白水平等。詢問患者食欲情況，觀察進食量及進食種類。根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況及病情，制定個性化的營養(yǎng)計劃。2.飲食指導：給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食。每日熱量攝入約25-30kcal/kg，蛋白質攝入1.0-1.2g/kg。鼓勵患者多進食新鮮蔬菜、水果，補充維生素及礦物質。避免食用辛辣、刺激性食物，防止加重消化道不適。對于腹痛明顯的患者，給予溫涼、細軟的食物，如米粥、面條等，少量多餐，減輕胃腸道負擔。3.飲食協(xié)助：對于食欲差的患者，與營養(yǎng)師溝通，調整食物種類及口味，增加食物的色香味，提高患者食欲。必要時給予腸內營養(yǎng)制劑，如瑞素，每日500ml，分2-3次口服，補充營養(yǎng)。4.監(jiān)測與調整：定期復查血常規(guī)、生化指標，監(jiān)測血紅蛋白、白蛋白水平變化。根據(jù)檢查結果調整營養(yǎng)計劃，如白蛋白持續(xù)偏低，增加白蛋白的補充量或調整飲食中的蛋白質含量。（五）焦慮的護理1.溝通與傾聽：主動與患者溝通，耐心傾聽患者的主訴及擔憂，了解患者焦慮的原因。向患者解釋疾病的病因、治療方案及預后，用通俗易懂的語言回答患者的疑問，減輕患者對疾病的恐懼。2.健康教育：向患者及家屬發(fā)放變應性血管炎的健康宣教資料，講解疾病的護理要點、用藥注意事項、飲食要求等。指導患者正確應對疾病，如如何保護皮膚、緩解疼痛等，提高患者的自我護理能力，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。3.心理支持：鼓勵患者家屬多陪伴患者，給予患者情感支持。組織同病種患者交流經(jīng)驗，讓患者感受到自己不是孤立的，增強患者的心理支持。必要時請心理醫(yī)生會診，給予專業(yè)的心理干預。4.環(huán)境營造：保持病室安靜、整潔、舒適，溫度適宜（22-24℃），濕度50%-60%。為患者提供良好的休息環(huán)境，減少外界干擾，幫助患者放松心情。（六）潛在并發(fā)癥的預防與護理1.感染的預防：嚴格執(zhí)行無菌操作，加強創(chuàng)面護理，防止創(chuàng)面感染。保持病室空氣流通，每日開窗通風2次，每次30分鐘。定期進行病室空氣消毒，每周2次。指導患者注意個人衛(wèi)生，勤洗手，避免交叉感染。監(jiān)測患者體溫變化，每日測量體溫4次，若體溫超過38.5℃，及時報告醫(yī)生，查明原因并處理。定期復查血常規(guī)、CRP等炎癥指標，觀察感染跡象。2.急性腎損傷的預防：密切監(jiān)測患者尿量、腎功能變化，記錄24小時出入量。避免使用腎毒性藥物，如氨基糖苷類抗生素等。遵醫(yī)囑給予保護腎功能的藥物，如腎衰寧膠囊。指導患者多飲水，保證充足的尿量，促進腎臟代謝。若出現(xiàn)尿量減少（＜400ml/24h）、血肌酐升高，及時報告醫(yī)生處理。3.消化道出血的預防：觀察患者腹痛情況、糞便顏色及性質，若出現(xiàn)腹痛加重、黑便、嘔血等消化道出血跡象，及時報告醫(yī)生。遵醫(yī)囑給予抑酸藥物，如奧美拉唑腸溶膠囊20mg口服，每日2次，保護胃黏膜。指導患者避免食用粗糙、堅硬的食物，防止損傷消化道黏膜。4.電解質紊亂的預防：定期監(jiān)測電解質，尤其是鉀、鈉、氯等指標。根據(jù)患者的飲食及用藥情況，調整電解質攝入。若出現(xiàn)低鉀血癥，鼓勵患者多進食含鉀豐富的食物，如香蕉、橙子等，必要時遵醫(yī)囑給予氯化鉀緩釋片口服。四、護理反思與改進（一）護理成效經(jīng)過21天的精心治療與護理，患者病情明顯好轉。皮膚方面：雙下肢皮疹大部分消退，水皰破潰處創(chuàng)面愈合良好，無新發(fā)水皰及潰瘍，皮膚紅腫消退，僅遺留少量色素沉著。疼痛方面：VAS評分降至2分以下，雙側膝關節(jié)、踝關節(jié)腫脹消退，壓痛（-），膝關節(jié)屈伸范圍恢復至0°-150°，踝關節(jié)屈伸范圍恢復至0°-45°，活動自如。體液過多方面：雙下肢水腫完全消退，尿量每日維持在1600-1800ml，尿常規(guī)示尿蛋白（±），紅細胞3-5個/HP。營養(yǎng)狀況方面：白蛋白水平升至36g/L，體重維持在52.5kg，食欲良好。焦慮情緒方面：患者焦慮情緒明顯緩解，能積極配合治療與護理，對疾病預后充滿信心。并發(fā)癥方面：住院期間無感染、急性腎損傷、消化道出血等并發(fā)癥發(fā)生?；颊哂?025年4月1日康復出院。（二）護理反思1.創(chuàng)面護理方面：在患者入院初期，由于創(chuàng)面滲出液較多，敷料更換頻繁，患者存在一定的痛苦。雖然嚴格執(zhí)行了無菌操作，但在創(chuàng)面清潔過程中，如何更好地減輕患者疼痛，提高創(chuàng)面愈合速度，仍需進一步探討。例如，可嘗試使用新型敷料，如泡沫敷料，吸收滲出液能力強，更換頻率低，能減輕患者痛苦。2.疼痛管理方面：初期對患者疼痛評估不夠全面，僅關注了疼痛評分，對疼痛的性質、誘發(fā)因素及緩解因素記錄不夠詳細。在使用非藥物干預措施時，冷敷與熱敷的選擇時機及溫度控制還需更加精準，以達到更好的止痛效果。3.營養(yǎng)支持方面：患者入院時白蛋白水平較低，雖然制定了營養(yǎng)計劃，但在飲食指導的個性化方面還存在不足。對于患者不同時期的食欲變化及消化功能情況，調整飲食計劃不夠及時，導致白蛋白水平回升速度較慢。4.健康教育方面：雖然向患者及家屬進行了健康教育，但教育內容的深度和廣度還需加強。例如，對患者出院后的長期護理要點、過敏原規(guī)避方法、藥物不良反應的觀察等方面的指導不夠詳細，可能影響患者出院后的康復。（三）護理改進措施1.創(chuàng)面護理改進：組織護理人員學習新型敷料的使用方法及適應癥，根據(jù)患者創(chuàng)面情況選擇合適的敷料。對于滲出液較多的創(chuàng)面，采