2025年臨床病例復(fù)盤(pán)總結(jié)(2篇)患者男性，78歲，因"持續(xù)性胸痛4小時(shí)"于2025年3月15日急診入院。患者4小時(shí)前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸骨后壓榨性疼痛，向左肩背部放射，伴大汗、惡心，無(wú)嘔吐。既往有高血壓病史10年（最高180/100mmHg），2型糖尿病史8年，長(zhǎng)期口服二甲雙胍治療，血糖控制不佳（糖化血紅蛋白8.7%）。有30年吸煙史，每日20支。入院查體：T36.8℃，P102次/分，R22次/分，BP150/95mmHg，SpO292%（未吸氧狀態(tài)）。神志清楚，急性痛苦面容，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心率102次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，無(wú)壓痛，雙下肢無(wú)水腫。心電圖示：Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.2-0.3mV，V1-V3導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1mV。急診肌鈣蛋白I3.2ng/mL（參考值<0.04ng/mL），CK-MB45U/L（參考值<25U/L）。初步診斷為急性下壁ST段抬高型心肌梗死，KillipⅠ級(jí)。立即給予阿司匹林300mg嚼服、替格瑞洛180mg口服，低分子肝素4000IU皮下注射，硝酸甘油靜脈泵入。同時(shí)聯(lián)系導(dǎo)管室行急診PCI治療。冠脈造影顯示：右冠狀動(dòng)脈近段完全閉塞，左回旋支中段狹窄70%，左前降支中段狹窄60%。于右冠狀動(dòng)脈近段植入藥物洗脫支架1枚，術(shù)后血流TIMI3級(jí)。術(shù)后轉(zhuǎn)入CCU，給予雙聯(lián)抗血小板（阿司匹林100mgqd+替格瑞洛90mgbid）、瑞舒伐他汀20mgqn、纈沙坦氨氯地平片控制血壓、胰島素泵控制血糖等治療。術(shù)后第2天，患者出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38.5℃，伴咳嗽、咳少量白黏痰。查體：雙肺底可聞及細(xì)濕啰音。血常規(guī)：WBC12.5×10^9/L，N85%，Hb130g/L，PLT220×10^9/L。胸片示雙肺紋理增多，雙肺下葉少量片絮狀影?？紤]急性肺部感染，給予哌拉西林他唑巴坦4.5gq8h靜脈滴注。術(shù)后第3天，患者血壓降至90/60mmHg，心率110次/分，尿量減少（約30ml/h）。急查血?dú)夥治觯簆H7.32，PaO265mmHg，PaCO235mmHg，BE-6mmol/L，乳酸2.8mmol/L。血肌酐由入院時(shí)85μmol/L升至132μmol/L?？紤]感染性休克可能，立即給予補(bǔ)液（生理鹽水500ml快速靜滴），去甲腎上腺素靜脈泵入維持血壓，同時(shí)留取血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)。調(diào)整抗生素為美羅培南1gq8h靜脈滴注。術(shù)后第4天，患者血壓逐漸穩(wěn)定（110/70mmHg），尿量恢復(fù)至50ml/h以上。但出現(xiàn)心律失常，心電圖示心房顫動(dòng)，心室率130-150次/分。給予胺碘酮150mg靜脈推注后，以1mg/min靜脈維持。急查電解質(zhì)：K+3.2mmol/L，Na+132mmol/L，Cl-96mmol/L。給予補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈉治療。血培養(yǎng)回報(bào)：大腸埃希菌（ESBL陽(yáng)性），對(duì)美羅培南敏感。痰培養(yǎng)：肺炎克雷伯菌（ESBL陽(yáng)性）。繼續(xù)美羅培南抗感染治療。術(shù)后第5天，患者房顫轉(zhuǎn)為竇性心律，停用胺碘酮。但出現(xiàn)腹瀉，每日5-6次稀水樣便，便常規(guī)示白細(xì)胞+，潛血陽(yáng)性?？紤]抗生素相關(guān)性腹瀉，給予布拉氏酵母菌散口服，暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。術(shù)后第7天，患者體溫正常，咳嗽咳痰減輕，腹瀉緩解。復(fù)查血常規(guī)：WBC8.5×10^9/L，N70%。血肌酐降至98μmol/L。調(diào)整抗生素為頭孢哌酮舒巴坦3gq12h靜脈滴注。術(shù)后第10天，患者病情穩(wěn)定，轉(zhuǎn)回普通病房。術(shù)后2周，患者康復(fù)出院，出院帶藥：阿司匹林100mgqd，替格瑞洛90mgbid，瑞舒伐他汀20mgqn，纈沙坦氨氯地平片1片qd，胰島素皮下注射。復(fù)盤(pán)分析：該病例為老年STEMI患者，合并高血壓、糖尿病等多種基礎(chǔ)疾病，屬于高危人群。急診PCI及時(shí)開(kāi)通梗死相關(guān)血管，術(shù)后出現(xiàn)肺部感染、感染性休克、心律失常、急性腎損傷、抗生素相關(guān)性腹瀉等多種并發(fā)癥，反映了復(fù)雜病例管理的挑戰(zhàn)性。早期識(shí)別感染征象至關(guān)重要，患者術(shù)后第2天出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽，及時(shí)給予抗感染治療，但初始選用哌拉西林他唑巴坦可能未能覆蓋ESBL陽(yáng)性菌，導(dǎo)致感染加重進(jìn)展為休克。后續(xù)根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整為美羅培南，感染得到控制。對(duì)于AMI術(shù)后患者，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)感染指標(biāo)，對(duì)于高危人群可考慮早期經(jīng)驗(yàn)性使用廣譜抗生素。急性腎損傷可能與感染性休克導(dǎo)致的腎灌注不足有關(guān)，及時(shí)補(bǔ)液、升壓治療后腎功能恢復(fù)，提示早期容量復(fù)蘇的重要性。房顫的發(fā)生可能與感染、電解質(zhì)紊亂有關(guān)，糾正誘因后心律轉(zhuǎn)復(fù)，避免了長(zhǎng)期抗凝治療的風(fēng)險(xiǎn)。抗生素相關(guān)性腹瀉的處理及時(shí)，停用廣譜抗生素、給予益生菌后癥狀緩解。該病例提示，對(duì)于復(fù)雜AMI患者，多學(xué)科協(xié)作、個(gè)體化治療策略及精細(xì)化管理是改善預(yù)后的關(guān)鍵。患者女性，65歲，因"反復(fù)咳嗽咳痰10年，加重伴呼吸困難1周"于2025年5月20日入院?；颊?0年前診斷為慢性阻塞性肺疾病，長(zhǎng)期吸入噻托溴銨粉吸入劑，病情反復(fù)發(fā)作，每年急性加重2-3次。1周前受涼后出現(xiàn)咳嗽加重，咳黃膿痰，量約50ml/d，伴明顯呼吸困難，夜間不能平臥，雙下肢水腫。既往有高血壓病史15年，2型糖尿病史5年。入院查體：T38.2℃，P110次/分，R28次/分，BP140/90mmHg，SpO285%（鼻導(dǎo)管吸氧3L/min）。桶狀胸，雙肺叩診過(guò)清音，雙肺呼吸音粗，可聞及廣泛哮鳴音及濕啰音。心率110次/分，律齊，P2>A2。腹軟，無(wú)壓痛，肝脾未觸及。雙下肢中度凹陷性水腫。輔助檢查：血常規(guī)：WBC13.5×10^9/L，N88%，Hb140g/L，PLT250×10^9/L。血?dú)夥治觯ㄎ?L/min）：pH7.28，PaO258mmHg，PaCO265mmHg，BE-3mmol/L。胸片示雙肺紋理增多紊亂，雙肺透亮度增加，右下肺可見(jiàn)片絮狀影。肺功能檢查（入院前1月）：FEV1/FVC52%，F(xiàn)EV1占預(yù)計(jì)值45%。心電圖示竇性心動(dòng)過(guò)速，肺型P波，順鐘向轉(zhuǎn)位。初步診斷：慢性阻塞性肺疾病急性加重期，Ⅱ型呼吸衰竭，肺部感染，慢性肺源性心臟病，心功能不全（NYHAⅣ級(jí)），高血壓病3級(jí)（很高危），2型糖尿病。入院后給予無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣（BiPAP模式，IPAP16cmH2O，EPAP6cmH2O），沙丁胺醇聯(lián)合異丙托溴銨霧化吸入q4h，甲潑尼龍琥珀酸鈉40mgq12h靜脈滴注，哌拉西林他唑巴坦4.5gq8h靜脈滴注，氨茶堿0.25gq12h靜脈滴注，呋塞米20mgivqd，螺內(nèi)酯25mgqd，纈沙坦80mgqd，胰島素皮下注射控制血糖。治療3天后，患者呼吸困難無(wú)明顯緩解，SpO2維持在88-90%，仍有黃膿痰。復(fù)查血?dú)夥治觯˙iPAP通氣下）：pH7.25，PaO255mmHg，PaCO270mmHg。考慮無(wú)創(chuàng)通氣失敗，轉(zhuǎn)為有創(chuàng)機(jī)械通氣（氣管插管，SIMV模式，潮氣量450ml，PEEP8cmH2O，F(xiàn)iO260%）。同時(shí)留取痰培養(yǎng)，調(diào)整抗生素為亞胺培南西司他丁1gq8h靜脈滴注。纖維支氣管鏡檢查見(jiàn)氣管及左右主支氣管黏膜充血水腫，大量膿性分泌物，行支氣管肺泡灌洗，灌洗液送病原學(xué)檢查。機(jī)械通氣第2天，患者出現(xiàn)煩躁不安，人機(jī)對(duì)抗明顯。給予丙泊酚鎮(zhèn)靜，劑量逐漸增加至8mg/kg·h，仍難以維持鎮(zhèn)靜深度。查血?dú)夥治觯簆H7.30，PaO275mmHg，PaCO255mmHg，乳酸3.0mmol/L。考慮鎮(zhèn)靜不足，加用右美托咪定0.5μg/kg·h靜脈泵入，患者逐漸安靜，人機(jī)協(xié)調(diào)。機(jī)械通氣第5天，痰培養(yǎng)回報(bào)：銅綠假單胞菌（對(duì)亞胺培南敏感，對(duì)哌拉西林他唑巴坦耐藥）。灌洗液培養(yǎng)同痰培養(yǎng)。繼續(xù)亞胺培南抗感染治療。機(jī)械通氣第7天，患者體溫正常，痰量減少，復(fù)查胸片示右下肺炎癥較前吸收。嘗試降低呼吸機(jī)參數(shù)，F(xiàn)iO2降至40%，PEEP5cmH2O，患者氧合穩(wěn)定（SpO295%以上）。停用鎮(zhèn)靜劑，評(píng)估患者意識(shí)清楚，自主呼吸平穩(wěn)，準(zhǔn)備脫機(jī)。進(jìn)行SBT試驗(yàn)（PSV模式，壓力支持10cmH2O，PEEP5cmH2O），30分鐘后患者呼吸頻率22次/分，潮氣量400ml，血?dú)夥治觯簆H7.38，PaO275mmHg，PaCO245mmHg。成功脫機(jī)拔管，改為無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣序貫治療。拔管后第2天，患者出現(xiàn)吞咽困難，飲水嗆咳。請(qǐng)康復(fù)科會(huì)診，評(píng)估為球麻痹，給予吞咽功能訓(xùn)練，鼻飼飲食。拔管后第5天，患者可經(jīng)口進(jìn)食糊狀食物，無(wú)嗆咳。復(fù)查肺功能：FEV1/FVC55%，F(xiàn)EV1占預(yù)計(jì)值48%。住院第14天，患者病情穩(wěn)定，呼吸困難明顯改善，可下床活動(dòng)，轉(zhuǎn)入康復(fù)科繼續(xù)治療。住院28天，患者康復(fù)出院，出院時(shí)可緩慢行走50米，日常活動(dòng)輕度受限。出院帶藥：噻托溴銨粉吸入劑18μgqd，布地奈德福莫特羅粉吸入劑1吸bid，氨茶堿緩釋片0.2gbid，纈沙坦80mgqd，胰島素皮下注射。復(fù)盤(pán)分析：該病例為COPD急性加重合并Ⅱ型呼吸衰竭、肺部感染，病情嚴(yán)重，治療過(guò)程中經(jīng)歷了無(wú)創(chuàng)通氣失敗轉(zhuǎn)為有創(chuàng)通氣、多重耐藥菌感染、鎮(zhèn)靜管理困難、脫機(jī)拔管后吞咽功能障礙等多個(gè)挑戰(zhàn)。早期無(wú)創(chuàng)通氣失敗的原因可能與感染控制不佳、氣道分泌物多有關(guān)，及時(shí)轉(zhuǎn)為有創(chuàng)通氣挽救了患者生命。銅綠假單胞菌是COPD急性加重的常見(jiàn)致病菌，尤其是反復(fù)住院患者應(yīng)考慮耐藥菌可能，初始經(jīng)驗(yàn)性抗生素選擇應(yīng)覆蓋該菌，本例初始使用哌拉西林他唑巴坦未能覆蓋，導(dǎo)致病情遷延，提示對(duì)于頻繁急性加重的COPD患者，應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)丶?xì)