護理人員交班報告書寫規(guī)范與案例一、引言護理交班報告是保障護理工作連續(xù)性、維護患者安全的核心文書，它串聯(lián)起各班次護理信息的傳遞，為診療方案延續(xù)、風險預判提供關鍵依據(jù)。一份規(guī)范詳實的交班報告，既體現(xiàn)護理人員的專業(yè)素養(yǎng)，更直接影響患者照護質(zhì)量。明確書寫規(guī)范、掌握實用技巧，是每一位護理人員的必修課。二、交班報告書寫規(guī)范（一）基本要求1.準確性：內(nèi)容需與患者實際病情、操作完全相符，嚴禁主觀臆斷。例如，生命體征記錄以實測值為依據(jù)，用藥記錄需核對醫(yī)囑與執(zhí)行時間，確?！白隽耸裁?、做到什么程度”可追溯。2.及時性：交班前完成書寫，若患者交班前出現(xiàn)病情變化（如突發(fā)不適、新醫(yī)囑執(zhí)行），需第一時間補充記錄，避免信息滯后。3.完整性：涵蓋患者核心信息（病情動態(tài)、護理措施、醫(yī)囑執(zhí)行、特殊需求等），杜絕關鍵細節(jié)遺漏（如管道護理、皮膚情況、飲食睡眠等）。4.客觀性：以事實為依據(jù)，避免模糊主觀描述。如將“患者感覺好多了”改為“患者訴腹痛VAS評分從6分降至4分”，“精神看起來不錯”改為“患者今晨自主翻身3次，皮膚完整無壓紅”。（二）內(nèi)容結(jié)構(gòu)規(guī)范1.患者基本信息與班次概述開頭明確床號、姓名、診斷、入院時間（或治療階段），并簡要說明本班次護理重點（如“術(shù)后第3天，重點觀察切口、引流及輸液情況”）。2.病情觀察與動態(tài)記錄生命體征：記錄本班次內(nèi)的測量值及波動（如“T36.8℃→37.2℃，P82→88次/分，BP120/80→115/75mmHg，SpO?98%（未吸氧）”），異常時標注處理措施（如“體溫升高時予溫水擦浴，復測37.0℃”）。癥狀與體征：描述患者主訴（如“訴切口疼痛，位置為下腹正中，持續(xù)2小時”）、客觀體征（如“切口敷料滲血約5ml，已更換敷料”），體現(xiàn)變化趨勢（如“較昨日，今日咳痰量減少，顏色由黃轉(zhuǎn)白”）。3.護理措施執(zhí)行情況治療相關：記錄醫(yī)囑執(zhí)行（如“8:00執(zhí)行頭孢曲松鈉靜滴，無不良反應”）、管道護理（如“留置導尿管通暢，尿色淡黃，量1200ml，已更換尿袋”）、特殊治療（如“10:00完成氣壓治療，雙下肢無腫脹”）?；A護理：涵蓋皮膚、飲食、睡眠、活動等（如“協(xié)助翻身拍背q2h，皮膚無壓瘡；鼻飼營養(yǎng)液500ml，患者無嗆咳；夜間睡眠間斷，醒3次，予安撫后入睡”）。4.特殊情況與風險預警異常事件：如跌倒、管道滑脫、藥物不良反應等，需記錄經(jīng)過、處理措施及后續(xù)觀察重點（如“14:00患者如廁時滑倒，左踝輕度腫脹，予冰敷、抬高患肢，已通知醫(yī)生，下一班需加強防跌倒宣教，觀察踝部腫脹變化”）。風險評估：針對高風險患者（如壓瘡、跌倒高危），說明本班次防范措施及效果（如“壓瘡評分15分，予減壓床墊、q2h翻身，皮膚仍完整”）。5.醫(yī)囑與物品交接醫(yī)囑執(zhí)行：未完成的醫(yī)囑需明確交接（如“明日8:00空腹抽血，已告知患者禁食水，下一班需按時執(zhí)行”）。物品管理：特殊物品（如備用搶救藥品、患者自備藥物）需清點并記錄（如“搶救車藥品齊全，患者自備胰島素2支，已核對效期”）。6.下一班注意事項針對患者狀態(tài)，提出明確可操作的接班重點（如“夜班需重點觀察心率變化，若HR＞100次/分及時報告；晨空腹抽血后協(xié)助進食”）。（三）格式與書寫規(guī)范1.工具與筆跡：使用藍黑或黑色鋼筆書寫，字跡清晰；若需修改，用雙橫線劃去錯誤內(nèi)容（保持原內(nèi)容可辨認），旁注正確信息并簽名、標注時間（如“體溫38.5℃（原寫37.5℃，____16:00張XX”）。2.排版與標識：以“床號+姓名”為條目開頭，不同模塊用符號（如“●”“→”）區(qū)分，重點信息（如危急值、特殊醫(yī)囑）用波浪線突出，確保層次清晰。3.簽名與時間：結(jié)尾簽署全名（含職稱）及書寫時間，確保責任可追溯（如“報告人：李XX（護師）____17:00”）。三、案例分析：規(guī)范書寫vs問題書寫（一）規(guī)范案例（模擬某內(nèi)科病房夜班交班）床號：5床姓名：王XX診斷：2型糖尿病、肺部感染入院第5天本班次（夜班）重點：觀察血糖、呼吸癥狀，保障睡眠病情動態(tài)：生命體征：T36.9℃（22:00）→37.1℃（4:00），P78→82次/分，BP130/85→125/80mmHg，SpO?96%（鼻導管吸氧2L/min）。4:00體溫升高時予溫水擦浴，復測37.0℃。癥狀體征：患者訴咳嗽較睡前減輕，咳痰量約10ml，色白粘；凌晨2:00訴口渴，測血糖8.2mmol/L，予溫水50ml，復測血糖7.8mmol/L（2:30）。護理措施：治療：22:00執(zhí)行莫西沙星靜滴（250ml，1小時滴完，無不適）；胰島素泵持續(xù)輸注（基礎量0.5U/h，餐前大劑量已暫停，遵醫(yī)囑）?；A護理：協(xié)助翻身拍背q2h，背部皮膚無壓紅；鼻導管吸氧通暢，口腔護理2次（23:00、5:00）；患者22:30入睡，凌晨3:00醒后予安撫，4:00再次入睡，累計睡眠約5小時。特殊情況：無跌倒、管道滑脫等事件，防跌倒措施（床欄固定、呼叫器在位）落實到位。醫(yī)囑與物品：明日8:00空腹抽血（已告知患者禁食水）；搶救車藥品、物品齊全，患者自備血糖儀電量充足。下一班注意事項：①晨7:00測空腹血糖，抽血后協(xié)助患者進食（糖尿病餐）；②觀察咳嗽咳痰情況，若痰液變黃或量增多，及時報告醫(yī)生；③繼續(xù)落實防跌倒、壓瘡護理措施。報告人：張XX（護士）____7:00（二）問題案例（同患者，書寫不規(guī)范版本）床號：5床王XX糖尿病、肺炎夜班：體溫有點高，后來降了；心率快了點，血壓還好?？人暂p了，痰不多。輸了消炎藥，胰島素泵戴著。翻身了，皮膚沒事。睡了一會兒，醒了一次。明天抽血，記得空腹。問題分析：1.信息模糊：生命體征無具體數(shù)值（“有點高”“快了點”）、癥狀無量化（“痰不多”），接班者無法判斷病情嚴重程度。2.內(nèi)容缺失：未記錄血糖監(jiān)測、口腔護理、吸氧情況等關鍵護理措施；無下一班具體觀察重點，易導致護理遺漏。3.格式混亂：無模塊區(qū)分，內(nèi)容堆砌，重點不突出；無簽名、時間，責任追溯性差。四、常見問題與改進建議（一）常見問題1.內(nèi)容簡略化：僅記錄“無特殊”“病情平穩(wěn)”，未體現(xiàn)病情動態(tài)（如術(shù)后患者未記錄切口、引流情況）。2.重點不突出：常規(guī)操作與異常事件混記，接班者無法快速抓取關鍵信息（如未用符號區(qū)分“危急值報告”與“常規(guī)輸液”）。3.記錄不及時：交班前補寫記錄，導致信息錯誤（如記錯用藥時間、漏記臨時醫(yī)囑執(zhí)行）。4.術(shù)語不規(guī)范：使用“發(fā)燒”“喘不上氣”等口語化表述，或“患者一般情況可”等模糊判斷，缺乏專業(yè)性。（二）改進建議1.分層培訓：新護士側(cè)重“規(guī)范書寫+案例模仿”，資深護士側(cè)重“風險預判+信息提煉”，通過典型案例分析強化書寫邏輯。2.質(zhì)控閉環(huán)：設立“雙人核對”制度（交班者自查+接班者復核），護士長定期抽查，對問題報告反饋整改，形成“書寫-審核-改進”閉環(huán)。3.模板優(yōu)化：設計結(jié)構(gòu)化交班模板（如“病情動態(tài)→護理措施→特殊事件→交接重點”四模塊），通過勾選、填空減少書寫誤差（電子系統(tǒng)可設置必填項、邏輯校驗）。4.信息化輔助：利用護理信息系統(tǒng)自動抓取生命體征、醫(yī)囑執(zhí)行等數(shù)據(jù)，護士只需補充病情觀察、措施效果等主觀內(nèi)容，提升