202X血液透析原理培訓(xùn)演講人：目錄CONTENTS概述核心原理透析過程設(shè)備與組成臨床應(yīng)用總結(jié)與復(fù)習(xí)01”PART概述血液透析定義與目的主要目的適應(yīng)癥范圍定義治療目標(biāo)血液透析是一種通過體外循環(huán)方式，利用半透膜原理清除血液中代謝廢物、多余水分和電解質(zhì)的腎臟替代療法。替代腎臟排泄功能，糾正尿毒癥患者的水電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。適用于急慢性腎衰竭、藥物中毒、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂等需快速清除血液毒素的臨床情況。通過規(guī)律透析延長患者生存期，改善生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥發(fā)生。腎臟功能簡述排泄功能腎臟通過腎小球濾過和腎小管重吸收，每日處理約180L原尿，排出代謝終產(chǎn)物如肌酐、尿素氮等。內(nèi)分泌功能酸堿平衡調(diào)節(jié)功能精密調(diào)控水、鈉、鉀、鈣磷等電解質(zhì)平衡，維持血漿滲透壓和血容量穩(wěn)定。分泌促紅細胞生成素（EPO）調(diào)節(jié)造血，激活維生素D3維持鈣磷代謝，釋放腎素調(diào)節(jié)血壓。通過重吸收HCO3-和排泄H+，維持機體pH值在7.35-7.45的生理范圍。透析治療重要性對于終末期腎病患者，規(guī)律透析可使5年生存率達50-60%，是除腎移植外最有效的生存保障。生命維持作用顯著緩解惡心嘔吐、皮膚瘙癢、周圍神經(jīng)病變等尿毒癥癥狀群。癥狀改善有效控制高鉀血癥、肺水腫、尿毒癥腦病等危及生命的急性并發(fā)癥。并發(fā)癥預(yù)防使患者保持部分勞動能力，減輕家庭和社會負(fù)擔(dān)，年住院率可降低40%以上。社會價值123402”PART核心原理通過調(diào)整透析液成分（如鈉、鉀濃度）實現(xiàn)血漿電解質(zhì)濃度的精準(zhǔn)調(diào)控，避免滲透壓劇烈波動。動態(tài)平衡調(diào)節(jié)透析膜允許小分子溶質(zhì)（如電解質(zhì)、代謝廢物）通過，而阻擋大分子物質(zhì)（如蛋白質(zhì)、血細胞）的跨膜轉(zhuǎn)移。溶質(zhì)分子量越小、膜表面積越大、血流速度與透析液流速越接近理想比值（通常為1:2），清除效率越高。半透膜選擇性溶質(zhì)從高濃度區(qū)域向低濃度區(qū)域擴散，透析液中溶質(zhì)濃度低于血液，促使毒素（如尿素、肌酐）從血液向透析液移動。擴散與溶質(zhì)移動機制濃度梯度驅(qū)動擴散效率影響因素超濾與水分清除機制通過透析膜兩側(cè)的靜水壓差（血液側(cè)正壓+透析液側(cè)負(fù)壓）和膠體滲透壓差，實現(xiàn)水分從血液向透析液的定向移動?？缒翰铗?qū)動現(xiàn)代透析機采用容量控制或壓力控制模式，精確計算脫水量（通常200-400ml/h），避免低血壓或肺水腫。通過定期評估患者臨床指標(biāo)（如血壓、水腫程度）確定理想超濾量，維持體液平衡狀態(tài)。超濾控制系統(tǒng)伴隨水分移動產(chǎn)生的溶劑拖拽效應(yīng)可增強中分子毒素（如β2微球蛋白）的清除，與擴散形成互補。對流清除作用01020403干體重管理透析膜的物理特性材料分類包括纖維素膜（銅仿膜）、改良纖維素膜（血仿膜）及合成膜（聚砜、聚醚砜），后兩者具有更好的生物相容性和中分子清除率?？讖椒植继匦杂行Ы亓舴肿恿糠秶?00-50000Da），合成膜通常具有更寬的孔徑分布和更高的超濾系數(shù)（Kuf值）。表面修飾技術(shù)通過肝素涂層、親水化處理減少血小板黏附，降低補體激活風(fēng)險，改善長期使用的生物相容性。結(jié)構(gòu)參數(shù)優(yōu)化空心纖維的內(nèi)徑（通常200μm）、壁厚（30-50μm）及孔隙率（60-70%）共同影響溶質(zhì)轉(zhuǎn)運效率和機械強度。03”PART透析過程血管通路建立方法動靜脈內(nèi)瘺（AVF）通過手術(shù)將動脈與靜脈直接吻合，形成高流量血管通路，具有感染風(fēng)險低、使用壽命長的特點，是長期透析患者的首選方案。人工血管移植（AVG）當(dāng)患者自身血管條件不佳時，采用聚四氟乙烯（PTFE）等材料搭建橋接血管，需注意血栓形成和假性動脈瘤等并發(fā)癥的預(yù)防。中心靜脈導(dǎo)管置入臨時或緊急透析時通過頸內(nèi)靜脈、股靜脈等置入雙腔導(dǎo)管，需嚴(yán)格無菌操作以避免導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）。體外循環(huán)流程使用生理鹽水或肝素鹽水預(yù)沖透析管路及濾器，排除空氣并確保管路密閉性，防止空氣栓塞風(fēng)險。預(yù)沖與排氣根據(jù)患者凝血功能選擇普通肝素、低分子肝素或無肝素抗凝方案，定期監(jiān)測活化凝血時間（ACT）以調(diào)整劑量。抗凝管理初始血流速設(shè)為150-200mL/min，逐步調(diào)整至目標(biāo)值（通常250-400mL/min），避免過快引血導(dǎo)致低血壓或管路顫動。血流速控制廢物清除步驟吸附輔助清除蛋白結(jié)合毒素部分透析膜材料（如AN69）可通過吸附作用清除炎癥因子或蛋白結(jié)合類毒素，補充傳統(tǒng)清除機制的不足。彌散清除小分子溶質(zhì)依賴半透膜兩側(cè)溶質(zhì)濃度差，高效清除尿素、肌酐等小分子毒素，透析液流速與血流速比例影響清除效率。對流清除中大分子物質(zhì)通過超濾產(chǎn)生跨膜壓，帶動β2微球蛋白等中分子物質(zhì)清除，需結(jié)合高通量透析器使用。04”PART設(shè)備與組成透析機關(guān)鍵組件血泵系統(tǒng)負(fù)責(zé)將患者的血液從體內(nèi)引出并輸送至透析器，需具備精確的流量控制功能（通常設(shè)定為200-500mL/min）和抗凝血處理能力。01超濾控制系統(tǒng)采用容量平衡或流量傳感器技術(shù)，實現(xiàn)誤差小于50mL/h的精確脫水，配備壓力監(jiān)測模塊預(yù)防跨膜壓超標(biāo)（通常限制在500mmHg以內(nèi)）。透析液輸送系統(tǒng)通過比例泵混合濃縮液與反滲水，嚴(yán)格控制電解質(zhì)濃度（如鈉135-145mmol/L、鉀2.0-4.0mmol/L）和溫度（36-38℃），確保溶液生物相容性。02集成空氣探測器（靈敏度達0.02mL/kg）、漏血監(jiān)測器（檢測下限0.25mg/dL）和多重電路保護，符合IEC60601-1醫(yī)療電氣安全標(biāo)準(zhǔn)。0403安全監(jiān)測模塊特征為超濾系數(shù)>20mL/(h·mmHg)，β2微球蛋白清除率>40mL/min，適用于需要中大分子毒素清除的糖尿病患者，但需配合超純透析液使用。高通量透析器包括聚砜膜（表面修飾技術(shù)減少補體激活）、聚醚砜膜（孔徑均勻性達±5%）和合成纖維素膜（減少肝素用量30%），需根據(jù)患者炎癥指標(biāo)和過敏史選擇。生物相容性膜材料超濾系數(shù)<10mL/(h·mmHg)，側(cè)重小分子物質(zhì)清除（尿素清除率>190mL/min），適用于常規(guī)維持性透析且存在低血壓風(fēng)險患者。低通量透析器有效膜面積1.4-2.2m2，纖維內(nèi)徑200μm，預(yù)充量60-120mL，需結(jié)合患者體表面積（BSA）和血流速匹配選擇。幾何參數(shù)考量透析器類型與選擇01020304包含鈉138-142mmol/L、鉀2.0-4.0mmol/L（無尿患者用2.0K配方）、鈣1.25-1.75mmol/L（根據(jù)iPTH水平調(diào)整）、鎂0.5-0.75mmol/L，pH值7.1-7.3。電解質(zhì)基準(zhǔn)配方內(nèi)毒素<0.03EU/mL、細菌菌落<100CFU/mL的超純透析液制備，需采用雙級反滲水處理（電阻率>1MΩ·cm）和在線濾過（0.22μm孔徑）。微生物控制碳酸氫鹽透析液（HCO3?30-35mmol/L）需實時監(jiān)測游離CO2分壓，醋酸透析液（3-8mmol/L）適用于肝功能異?；颊叩赡芤l(fā)低氧血癥。緩沖劑系統(tǒng)010302透析液配置標(biāo)準(zhǔn)糖尿病腎病患者需增加葡萄糖濃度（1-1.5g/L），高磷血癥患者可采用低鈣（1.25mmol/L）+正常磷透析液組合。個性化調(diào)整方案0405”PART臨床應(yīng)用當(dāng)患者腎小球濾過率低于15ml/min/1.73m2或出現(xiàn)尿毒癥臨床表現(xiàn)（如心包炎、腦?。r需啟動透析治療。慢性腎臟病5期包括嚴(yán)重低血壓未糾正、活動性顱內(nèi)出血、難以控制的出血傾向等，需綜合評估風(fēng)險收益比后決策。禁忌癥（相對）01020304適用于因急性腎損傷導(dǎo)致嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡或尿毒癥癥狀的患者，需及時干預(yù)以維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。急性腎損傷對于分子量小、蛋白結(jié)合率低的水溶性毒物（如甲醇、鋰鹽），血液透析可有效清除。藥物或毒物清除適應(yīng)癥與禁忌癥與超濾過快、自主神經(jīng)功能障礙相關(guān)，處理包括降低超濾率、輸注生理鹽水或白蛋白，必要時使用血管活性藥物。表現(xiàn)為頭痛、惡心甚至抽搐，預(yù)防措施包括首次透析縮短時間、降低血流速度、提高透析液鈉濃度。使用抗凝劑（如肝素）可能加重出血，高?；颊呖刹捎脽o肝素透析或局部枸櫞酸抗凝。包括血栓形成、感染和竊血綜合征，需定期監(jiān)測通路功能并嚴(yán)格無菌操作。常見并發(fā)癥管理低血壓透析失衡綜合征出血風(fēng)險通路相關(guān)并發(fā)癥患者監(jiān)測指標(biāo)透析充分性評估通過尿素清除指數(shù)（Kt/V）和尿素下降率（URR）量化透析劑量，目標(biāo)單室Kt/V≥1.2或URR≥65%。02040301容量狀態(tài)評估結(jié)合干體重概念，通過臨床征象（水腫、血壓）、生物電阻抗或超聲下腔靜脈直徑綜合判斷。電解質(zhì)及酸堿平衡重點監(jiān)測血鉀、鈣、磷及HCO??水平，調(diào)整透析液成分以糾正異常。營養(yǎng)指標(biāo)定期檢測血清白蛋白、前白蛋白及nPCR（標(biāo)準(zhǔn)化蛋白分解率），預(yù)防蛋白質(zhì)能量消耗綜合征。06”PART總結(jié)與復(fù)習(xí)原理要點回顧血液透析利用半透膜的特性，允許小分子溶質(zhì)（如尿素、肌酐）通過，而阻止大分子蛋白質(zhì)和血細胞通過，實現(xiàn)血液凈化。半透膜選擇性過濾透析液中的電解質(zhì)（鈉、鉀、鈣等）濃度需與人體血漿匹配，避免滲透壓失衡引發(fā)并發(fā)癥。透析液成分平衡溶質(zhì)通過濃度梯度差（彌散）和液體壓力差（對流）完成跨膜轉(zhuǎn)運，兩種機制共同作用提高毒素清除效率。彌散與對流機制010302為防止體外循環(huán)管路凝血，需根據(jù)患者情況調(diào)整肝素或低分子肝素用量，并監(jiān)測凝血功能?？鼓夹g(shù)應(yīng)用04嚴(yán)格無菌操作處理動靜脈瘺或?qū)Ч埽ㄆ谠u估通路流量及震顫音，預(yù)防感染和血栓形成。血管通路維護操作安全注意事項實時觀察血壓、心率變化，警惕低血壓發(fā)生，必要時調(diào)整超濾率和鈉離子濃度。血流動力學(xué)監(jiān)測每次治療前需驗證透析機電導(dǎo)度、溫度及超濾精度，確保設(shè)備運行誤差在允許范圍內(nèi)。設(shè)備參數(shù)校準(zhǔn)掌握空氣栓塞、溶血、過敏反應(yīng)等緊急情況的處理流程，急救藥品和設(shè)備須處于備用狀態(tài)。應(yīng)急預(yù)案演練專