慢性腎衰竭內(nèi)科學(xué)

chronicrenalfailure，CRF核心定義慢性腎衰竭（CRF）是各類慢性腎臟?。–KD）持續(xù)進展至后期的共同結(jié)局，以代謝產(chǎn)物潴留、水/電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)、全身多系統(tǒng)癥狀為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。定義、病因和發(fā)病機制01（一）慢性腎臟?。–KD）與慢性腎衰竭（CRF）的定義及分期1.慢性腎臟?。–KD）的定義滿足以下任一條件且持續(xù)**≥3個月**，即可診斷為CKD：腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常，伴或不伴腎小球濾過率（GFR）下降，且出現(xiàn)腎臟損傷標志：尿相關(guān)指標異常：白蛋白尿、尿沉渣異常、腎小管相關(guān)病變；組織/影像學(xué)異常：腎臟組織學(xué)檢查異常、影像學(xué)檢查提示腎臟結(jié)構(gòu)異常；病史相關(guān)：有腎移植病史。不明原因的GFR下降，且GFR＜60ml/（min?1.73m2）。臨床評估：常用血肌酐、胱抑素C計算估算腎小球濾過率（eGFR）；對于eGFR在45～59ml/（min?1.73m2）且無腎損傷標志物的人群，KDIGO建議結(jié)合胱抑素C計算的eGFR進一步判定是否為CKD。（二）慢性腎臟?。–KD）與慢性腎衰竭（CRF）的定義及分期2.CKD的分期（國際公認K/DOQI指南分期，按GFR劃分）注：單純GFR輕度下降（60～89ml/min）且無腎損害表現(xiàn)者，不診斷為CKD；僅當GFR＜60ml/（min?1.73m2）時，可歸為CKD3期。分期特征GFR/[ml/(min·1.73m2)]防治目標與措施1GFR正常或升高≥90CKD病因診治，緩解癥狀保護腎功能，延緩CKD進展2GFR輕度降低60～89評估、延緩CKD進展降低心血管病風(fēng)險3aGFR輕到中度降低45～59延緩CKD進展3bGFR中到重度降低30～44評估、治療并發(fā)癥4GFR重度降低15～29綜合治療，腎臟替代治療準備5ESRD（終末期腎?。?5或透析適時腎臟替代治療（三）慢性腎臟?。–KD）與慢性腎衰竭（CRF）的定義及分期3.慢性腎衰竭（CRF）的定義與分期對應(yīng)概念關(guān)系：CRF概念早于CKD，特指慢性腎臟病引發(fā)的GFR下降，及相關(guān)代謝紊亂和臨床癥狀的綜合征，對應(yīng)CKD中GFR下降至失代償期的群體。分期對應(yīng)：CRF無明確診斷標準，臨床多等同于CKD4～5期。（四）慢性腎臟?。–KD）的患病率與病因患病率全球范圍：2017年全球CKD患者約6.975億，占全球人口的9.1%，是全球性重要公共衛(wèi)生問題。國內(nèi)數(shù)據(jù)：2022年我國CKD患病率為8.2%，患病群體規(guī)模較大。（四）慢性腎臟?。–KD）的患病率與病因病因（1）主要病因類型代謝性疾病相關(guān)：糖尿病腎臟病、高血壓腎小動脈硬化；腎小球疾病相關(guān)：原發(fā)性與繼發(fā)性腎小球腎炎；腎小管間質(zhì)疾?。郝蚤g質(zhì)性腎炎、慢性腎盂腎炎、高尿酸性腎病、梗阻性腎病等；血管性疾病：腎血管疾?。贿z傳性腎?。憾嗄夷I病、遺傳性腎炎等。（四）慢性腎臟病（CKD）的患病率與病因2.病因（2）病因地域差異發(fā)達國家：糖尿病腎臟病、高血壓腎小動脈硬化為CKD主要病因；我國（發(fā)展中國家）：傳統(tǒng)首要病因：原發(fā)性腎小球腎炎；近年趨勢：糖尿病腎臟病患病率明顯增加，有望成為我國CKD首要病因。（五）CKD進展的危險因素CKD病程多緩慢進展，存在漸進性發(fā)展危險因素和急性加重危險因素兩類，需針對性干預(yù)。1.漸進性發(fā)展的危險因素（長期緩慢加重腎功能）核心危險因素：高血糖、高血壓、蛋白尿（含微量白蛋白尿）、低蛋白血癥、吸煙；貧血、高脂血癥、高同型半胱氨酸血癥、老年、營養(yǎng)不良、尿毒癥毒素（如甲基胍、甲狀旁腺激素、酚類）蓄積等，在CKD病程進展中也起一定作用。（五）CKD進展的危險因素

2.急性加重、惡化的危險因素（短期內(nèi)致腎功能急劇惡化）（1）具體誘因基礎(chǔ)腎病復(fù)發(fā)/加重：原發(fā)性/繼發(fā)性腎小球腎炎、高血壓、糖尿病、缺血性腎病等原發(fā)病活動；血容量/灌注異常：有效血容量不足（低血壓、脫水、大出血、休克）、腎臟局部血供急劇減少（如腎動脈狹窄者使用ACEI/ARB類藥物）；血壓控制不佳：嚴重高血壓未及時干預(yù)；藥物因素：使用腎毒性藥物（非甾體抗炎藥、氨基糖苷類抗生素、造影劑、含馬兜鈴酸中草藥等）；尿路梗阻：泌尿道結(jié)石、狹窄等致尿液排出受阻；其他系統(tǒng)重癥：嚴重感染、高鈣血癥、肝衰竭、心力衰竭等。（五）CKD進展的危險因素

2.急性加重、惡化的危險因素（短期內(nèi)致腎功能急劇惡化）（2）關(guān)鍵誘因機制殘余腎單位低灌注、低濾過是腎功能急劇惡化的主要原因之一；腎毒性藥物不當使用是臨床常見誘因。（3）預(yù)后特點：及時妥善處理可逆性誘因，腎功能可能部分逆轉(zhuǎn)；診治延誤或損傷過重則呈不可逆進展。（五）CKD的發(fā)病機制（尚未完全闡明，多因素協(xié)同作用）1.腎單位高灌注、高濾過表現(xiàn)：CKD時殘余腎單位腎小球出現(xiàn)高灌注、高濾過狀態(tài)；危害：刺激系膜細胞增殖及基質(zhì)增多、損傷血管內(nèi)皮并促進血小板聚集、引發(fā)炎癥細胞浸潤及系膜細胞凋亡，最終導(dǎo)致腎小球硬化、腎單位進行性喪失。2.腎單位高代謝表現(xiàn)：殘余腎單位腎小管呈高代謝狀況；危害：是腎小管萎縮、腎間質(zhì)纖維化、腎單位持續(xù)損害的重要原因。（五）CKD的發(fā)病機制（尚未完全闡明，多因素協(xié)同作用）3.腎組織上皮細胞表型轉(zhuǎn)化誘因：TGF-β1等生長因子或炎癥因子誘導(dǎo)；表現(xiàn)：腎小管上皮細胞、腎小球上皮細胞（包曼囊上皮細胞、足細胞）、腎間質(zhì)成纖維細胞等轉(zhuǎn)化為肌成纖維細胞；危害：參與腎間質(zhì)纖維化和腎小球硬化進程。4.細胞外基質(zhì)增生調(diào)控因素：TGF-β1、白細胞介素-1、血管緊張素Ⅱ、內(nèi)皮素-1等細胞因子/生長因子高表達；基質(zhì)金屬蛋白酶表達下調(diào)；金屬蛋白酶組織抑制物、纖溶酶原激活抑制物表達上調(diào)；危害：促進細胞外基質(zhì)異常蓄積，加重腎臟纖維化。（五）CKD的發(fā)病機制（尚未完全闡明，多因素協(xié)同作用）5.其他機制腎臟固有細胞凋亡增多，與腎小球硬化、間質(zhì)纖維化密切相關(guān)；醛固酮增多參與腎小球硬化和腎間質(zhì)纖維化過程。（六）尿毒癥癥狀的發(fā)生機制腎臟排泄與代謝功能下降（水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)）腎臟是機體排泄代謝廢物、調(diào)節(jié)水鹽及酸堿穩(wěn)態(tài)的核心器官，當CKD進展至尿毒癥期，腎功能嚴重衰竭，會直接引發(fā)：水鈉代謝紊亂：水、鈉潴留，進而誘發(fā)水腫、高血壓，嚴重時可導(dǎo)致心力衰竭；電解質(zhì)失衡：如高鉀血癥、高磷血癥、低鈣血癥等，其中高鉀血癥可引發(fā)心律失常，危及生命；酸堿平衡失調(diào)：代謝性酸中毒，表現(xiàn)為乏力、惡心、深大呼吸等全身癥狀。（六）尿毒癥癥狀的發(fā)生機制2.尿毒癥毒素的毒性作用尿毒癥毒素是因功能腎單位銳減，無法充分排泄或降解的代謝廢物、激素、肽類等物質(zhì)，按分子量可分為三類，其蓄積會引發(fā)多系統(tǒng)損害：毒素分類分子量范圍常見物質(zhì)主要危害小分子物質(zhì)＜500Da尿素氮、鉀、磷、H?、氨基酸、胍類（甲基胍、琥珀胍酸）、胺類、酚類等引發(fā)惡心、嘔吐、食欲減退、神經(jīng)毒性等基礎(chǔ)尿毒癥癥狀中分子物質(zhì)500～5000Da多肽類、蛋白質(zhì)類、甲狀旁腺激素（PTH）等與遠期并發(fā)癥相關(guān)，如尿毒癥腦病、內(nèi)分泌紊亂、細胞免疫功能低下；PTH蓄積會導(dǎo)致腎性骨營養(yǎng)不良、軟組織鈣化大分子物質(zhì)＞5000Da核糖核酸酶、β?微球蛋白、維生素A等可誘發(fā)相關(guān)組織器官毒性損傷此外，晚期糖基化終末產(chǎn)物、終末氧化蛋白產(chǎn)物、氨甲?；鞍踪|(zhì)及氨基酸等，也屬于潛在尿毒癥毒素，會加重全身損害。（六）尿毒癥癥狀的發(fā)生機制腎臟內(nèi)分泌功能障礙腎臟兼具內(nèi)分泌功能，尿毒癥期該功能嚴重受損，會引發(fā)特異性并發(fā)癥：促紅細胞生成素（EPO）分泌不足：骨髓造血功能受抑，導(dǎo)致腎性貧血，表現(xiàn)為乏力、面色蒼白、活動耐量下降；骨化三醇［1，25-（OH）?D?］產(chǎn)生不足：腸道鈣吸收減少、鈣磷代謝紊亂，誘發(fā)腎性骨病，出現(xiàn)骨痛、骨折、骨骼畸形等。（六）尿毒癥癥狀的發(fā)生機制其他輔助致病因素持續(xù)炎癥狀態(tài)：全身慢性炎癥反應(yīng)會加重組織器官損傷，惡化尿毒癥癥狀；營養(yǎng)素缺乏：必需氨基酸、水溶性維生素、微量元素等攝入不足或丟失過多，會引發(fā)營養(yǎng)不良，進一步加重全身癥狀。臨床表現(xiàn)和診斷02一、臨床表現(xiàn)（一）整體臨床表現(xiàn)（按CKD分期劃分）CKD的臨床表現(xiàn)隨病情進展呈現(xiàn)明顯階段性差異，具體如下：CKD1~3期多數(shù)患者無明顯癥狀；少數(shù)僅出現(xiàn)輕度非特異性不適：乏力、腰酸、夜尿增多、食欲減退。CKD3b~4期上述輕度不適癥狀逐漸加重，開始出現(xiàn)早期器官功能受累表現(xiàn)。CKD5期（尿毒癥期）癥狀嚴重且累及多系統(tǒng)，可出現(xiàn)危及生命的急癥：急性左心衰竭、嚴重高鉀血癥、消化道出血、中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙等。一、臨床表現(xiàn)CKD階段GFR/血肌酐水平酸中毒類型發(fā)病機制輕中度（早期）GFR＞25ml/（min?1.73m2）或血肌酐＜350μmol/L陰離子間隙正常的高氯血癥性代謝性酸中毒（腎小管性酸中毒）腎小管分泌氫離子障礙，或腎小管對碳酸氫鹽重吸收能力下降中重度（晚期）GFR＜25ml/（min?1.73m2）或血肌酐＞350μmol/L高陰離子間隙性代謝性酸中毒（尿毒癥性酸中毒）磷酸、硫酸等酸性代謝產(chǎn)物因腎排泄障礙在體內(nèi)潴留（二）水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂（CKD核心臨床表現(xiàn)）1.代謝性酸中毒分型及發(fā)生機制一、臨床表現(xiàn)（二）水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂（CKD核心臨床表現(xiàn)）1.代謝性酸中毒臨床表現(xiàn)輕度慢性酸中毒：多數(shù)患者可耐受，無明顯癥狀；重度酸中毒（動脈血HCO??＜15mmol/L）：食欲缺乏、嘔吐、虛弱無力、呼吸深長（酸中毒導(dǎo)致體內(nèi)多種酶活性受抑制）。一、臨床表現(xiàn)（二）水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂（CKD核心臨床表現(xiàn)）2.水、鈉代謝紊亂主要表現(xiàn)：水鈉潴留核心癥狀：稀釋性低鈉血癥、不同程度皮下水腫/體腔積液；伴隨表現(xiàn)：血壓升高，嚴重時可誘發(fā)左心衰竭、腦水腫。特殊情況：低鈉血癥、低血容量誘因：長期低鈉飲食、進食差、頻繁嘔吐等；臨床需注意與水鈉潴留型低鈉血癥鑒別，避免誤治。一、臨床表現(xiàn)（二）水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂（CKD核心臨床表現(xiàn)）3.鉀代謝紊亂高鉀血癥（最常見且危險）發(fā)生閾值：GFR降至20~25ml/（min?1.73m2）或更低時，腎臟排鉀能力顯著下降；誘發(fā)因素：鉀攝入過多、酸中毒、感染、創(chuàng)傷、溶血、出血、輸血，或使用ACEI/ARB、保鉀利尿劑等藥物；危害：可引發(fā)嚴重心律失常，危及生命。低鉀血癥（少見）誘因：鉀攝入不足、胃腸道丟失過多、過量應(yīng)用排鉀利尿劑等。一、臨床表現(xiàn)（二）水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂（CKD核心臨床表現(xiàn)）4.鈣磷代謝紊亂早期表現(xiàn)：CKD早期血鈣、血磷可維持正常，無明顯臨床癥狀。進展期異常高磷血癥：隨GFR下降，尿磷排出減少，血磷濃度逐漸升高；低鈣血癥：與鈣攝入不足、活性維生素D缺乏、高磷血癥、代謝性酸中毒等因素相關(guān)。繼發(fā)損害：鈣磷代謝紊亂刺激甲狀旁腺激素（PTH）分泌增加，引發(fā)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進，部分患者可形成甲狀旁腺腺瘤。一、臨床表現(xiàn)（二）水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂（CKD核心臨床表現(xiàn)）5.鎂代謝紊亂高鎂血癥（多見）發(fā)生閾值：GFR＜20ml/（min?1.73m2），腎臟排鎂能力下降；特點：多為輕度升高，患者常無明顯癥狀；需避免使用含鎂藥物（如含鎂抗酸藥、瀉藥）。低鎂血癥（偶見）誘因：鎂攝入不足、過多應(yīng)用利尿劑等。一、臨床表現(xiàn)（三）蛋白質(zhì)、糖類、脂類和維生素代謝紊亂1.蛋白質(zhì)代謝紊亂核心表現(xiàn)代謝產(chǎn)物蓄積：氮質(zhì)血癥（蛋白質(zhì)分解代謝產(chǎn)物無法經(jīng)腎臟正常排泄）；營養(yǎng)指標異常：白蛋白水平下降、必需氨基酸缺乏。發(fā)病機制：蛋白質(zhì)分解增多、合成減少，機體處于負氮平衡狀態(tài)，同時腎臟對代謝廢物的排出功能障礙。一、臨床表現(xiàn)（三）蛋白質(zhì)、糖類、脂類和維生素代謝紊亂2.糖代謝異常主要類型及特點異常類型發(fā)生率核心機制臨床表現(xiàn)糖耐量減低多見胰高血糖素水平升高、胰島素受體存在障礙，導(dǎo)致胰島素敏感性下降空腹或餐后血糖水平升高，一般無明顯自覺癥狀，多在檢查時發(fā)現(xiàn)低血糖癥少見腎臟對胰島素的降解能力下降，同時可能合并進食不足、肝糖原儲備減少等因素出現(xiàn)心慌、手抖、頭暈、出汗等低血糖表現(xiàn)，需及時糾正避免腦損傷一、臨床表現(xiàn)（三）蛋白質(zhì)、糖類、脂類和維生素代謝紊亂3.脂代謝紊亂核心表現(xiàn)：以輕到中度高甘油三酯血癥為主，少數(shù)合并輕度高膽固醇血癥；脂蛋白異常：血漿極低密度脂蛋白（VLDL）、脂蛋白a［Lp（a）］水平升高，高密度脂蛋白（HDL）水平降低；危害：加速動脈粥樣硬化進程，增加心血管并發(fā)癥風(fēng)險。一、臨床表現(xiàn)（三）蛋白質(zhì)、糖類、脂類和維生素代謝紊亂4.維生素代謝紊亂常見異常類型血清維生素A水平增高（腎臟排泄功能下降，維生素A蓄積）；維生素B6及葉酸缺乏（飲食攝入不足、體內(nèi)相關(guān)酶活性下降，影響維生素合成與利用）；影響：可加重貧血、神經(jīng)損傷等尿毒癥并發(fā)癥。一、臨床表現(xiàn)（四）心血管系統(tǒng)表現(xiàn)（CKD最主要并發(fā)癥及死因）心血管病變是CKD患者的首要死亡原因，尿毒癥期心血管事件發(fā)生率為普通人群的15~20倍，占尿毒癥死因的45%~60%，具體表現(xiàn)如下：一、臨床表現(xiàn)（四）心血管系統(tǒng)表現(xiàn)（CKD最主要并發(fā)癥及死因）1.高血壓和左心室肥厚高血壓發(fā)生機制水鈉潴留（最主要因素，血容量負荷過重）；腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活，血管收縮因子增多；舒張血管因子分泌不足。危害：誘發(fā)動脈硬化、心力衰竭。左心室肥厚誘因長期高血壓導(dǎo)致心肌負荷增加；腎性貧血引發(fā)心高搏出量狀態(tài)；血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺進一步加重心臟負荷。一、臨床表現(xiàn)（四）心血管系統(tǒng)表現(xiàn)（CKD最主要并發(fā)癥及死因）2.心力衰竭患病率：隨腎功能惡化顯著升高，尿毒癥期可達65%~70%；主要病因：水鈉潴留導(dǎo)致血容量過載、長期高血壓損傷心肌、尿毒癥性心肌病變；典型表現(xiàn)：急性左心衰竭時出現(xiàn)呼吸困難、不能平臥、肺水腫，一般無明顯發(fā)紺（與尿毒癥性貧血導(dǎo)致的血氧飽和度特點相關(guān)）。一、臨床表現(xiàn)（四）心血管系統(tǒng)表現(xiàn)（CKD最主要并發(fā)癥及死因）3.尿毒癥性心肌病發(fā)病機制：尿毒癥毒素蓄積、長期貧血、電解質(zhì)紊亂等損傷心?。徊糠只颊吆喜⒐跔顒用}粥樣硬化性心臟?。慌R床表現(xiàn)：心肌收縮功能下降，可出現(xiàn)各種心律失常（與心肌損傷、缺氧、電解質(zhì)紊亂、毒素蓄積相關(guān)）。一、臨床表現(xiàn)（四）心血管系統(tǒng)表現(xiàn)（CKD最主要并發(fā)癥及死因）4.心包病變常見類型：心包積液（發(fā)生率高）病因：尿毒癥毒素蓄積、低蛋白血癥、心力衰竭；少數(shù)由感染、出血引起；癥狀：輕者無癥狀，重者心音低鈍、遙遠，嚴重時可出現(xiàn)心臟壓塞。特殊類型尿毒癥性心包炎（現(xiàn)已少見，隨透析普及發(fā)病率降低）；透析相關(guān)性心包炎：臨床表現(xiàn)同普通心包炎，心包積液多為血性。一、臨床表現(xiàn)（四）心血管系統(tǒng)表現(xiàn)（CKD最主要并發(fā)癥及死因）5.血管鈣化和動脈粥樣硬化血管鈣化機制：高磷血癥、鈣分布異常、血管保護性蛋白（如α-球蛋白）缺乏，導(dǎo)致鈣鹽在血管壁沉積；動脈粥樣硬化特點進展速度快，透析患者病變程度重于非透析患者；累及范圍廣，除冠狀動脈外，腦動脈、全身周圍動脈均可受累；危害：誘發(fā)心肌梗死、腦梗死、肢體缺血壞死等嚴重事件。一、臨床表現(xiàn)（五）呼吸系統(tǒng)癥狀核心誘因：體液過多、代謝性酸中毒、心功能不全、尿毒癥毒素蓄積具體表現(xiàn)氣短、氣促：體液過多或輕度酸中毒時即可出現(xiàn)；深大呼吸（Kussmaul呼吸）：嚴重尿毒癥性酸中毒的典型表現(xiàn)，與體內(nèi)酸性代謝產(chǎn)物蓄積刺激呼吸中樞有關(guān)；肺水腫/胸腔積液：由體液過多、心功能不全引發(fā)，可加重呼吸困難；尿毒癥肺水腫：尿毒癥毒素導(dǎo)致肺泡毛細血管滲透性增加、肺充血，肺部X線檢查可見特征性“蝴蝶翼”征。一、臨床表現(xiàn)（六）胃腸道癥狀臨床特點：是尿毒癥階段最早出現(xiàn)的系統(tǒng)癥狀之一典型表現(xiàn)早期：食欲缺乏、惡心、嘔吐，口腔有特征性尿味（尿素等毒素經(jīng)唾液腺排出）；嚴重并發(fā)癥：消化道出血，發(fā)生率顯著高于普通人群，多由胃黏膜糜爛、消化性潰瘍所致一、臨床表現(xiàn)（七）血液系統(tǒng)表現(xiàn)（主要包括腎性貧血、出血傾向、血栓形成傾向三類）

1.腎性貧血發(fā)生率：多數(shù)患者存在輕至中度貧血；核心病因：腎臟分泌促紅細胞生成素（EPO）減少；其他誘因：缺鐵、營養(yǎng)不良、紅細胞壽命縮短、胃腸道慢性失血、全身慢性炎癥等。一、臨床表現(xiàn)（七）血液系統(tǒng)表現(xiàn)（主要包括腎性貧血、出血傾向、血栓形成傾向三類）

2.出血傾向發(fā)病機制：晚期CKD患者血小板功能降低，部分合并凝血因子活性下降；臨床表現(xiàn)：輕者皮下/黏膜出血點、瘀斑，重者可出現(xiàn)胃腸道出血、腦出血等嚴重出血事件。一、臨床表現(xiàn)（七）血液系統(tǒng)表現(xiàn)（主要包括腎性貧血、出血傾向、血栓形成傾向三類）

3.血栓形成傾向好發(fā)人群：透析患者；好發(fā)部位：血液透析動靜脈內(nèi)瘺；發(fā)病機制：抗凝血酶

Ⅲ

活性下降、纖維溶解不足、血管內(nèi)皮細胞損傷。一、臨床表現(xiàn)（八）神經(jīng)肌肉系統(tǒng)癥狀（癥狀隨腎功能惡化逐漸加重，可分為中樞神經(jīng)和周圍神經(jīng)病變）：透析相關(guān)并發(fā)癥：初次透析患者可發(fā)生透析失衡綜合征，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、頭痛，重者可出現(xiàn)驚厥。中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)早期：疲乏、失眠、注意力不集中；進展期：性格改變、抑郁、記憶力減退、判斷力降低；尿毒癥期：尿毒癥腦病，表現(xiàn)為反應(yīng)淡漠、譫妄、驚厥、幻覺、昏迷、精神異常等。周圍神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)核心特點：以感覺神經(jīng)障礙為主；典型癥狀：肢端襪套樣感覺喪失、肢體麻木、燒灼感或疼痛感，深反射遲鈍/消失；神經(jīng)肌肉興奮性異常：肌肉震顫、痙攣、不寧腿綜合征，晚期可出現(xiàn)肌萎縮、肌無力。一、臨床表現(xiàn)（九）內(nèi)分泌功能紊亂（涉及腎臟自身及全身多腺體內(nèi)分泌異常）：腎臟自身內(nèi)分泌紊亂：1,25-（OH）?D?合成不足、EPO缺乏、腎內(nèi)腎素-血管緊張素Ⅱ分泌過多；糖代謝相關(guān)內(nèi)分泌異常：糖耐量減低、胰島素抵抗（與骨骼肌及外周器官攝糖能力下降、酸中毒、腎臟胰島素降解能力降低有關(guān)）；下丘腦-垂體內(nèi)分泌紊亂：催乳素、促黑色素激素、黃體生成素、卵泡刺激素、促腎上腺皮質(zhì)激素等水平升高；外周內(nèi)分泌腺功能紊亂繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進（幾乎所有患者均存在，血PTH升高）；約1/4患者輕度甲狀腺素水平降低；性腺功能減退（臨床相當常見）。一、臨床表現(xiàn)（十）骨骼病變（慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨異常，CKD-MBD）CKD患者因鈣磷代謝及內(nèi)分泌紊亂，引發(fā)骨病、血管及軟組織鈣化等綜合征，其中腎性骨營養(yǎng)不良是核心表現(xiàn)，具體分型如下：骨病類型核心病因組織學(xué)/影像學(xué)特點臨床表現(xiàn)高轉(zhuǎn)化性骨病（最常見）甲狀旁腺激素（PTH）過高破骨細胞活躍，骨鹽溶解、骨質(zhì)重吸收增加，形成纖維囊性骨炎；X線可見轉(zhuǎn)移性鈣化、骨骼囊樣缺損（指骨、肋骨）、骨質(zhì)疏松（脊柱、骨盆等）易發(fā)生肋骨骨折，礦物質(zhì)在軟組織沉積形成轉(zhuǎn)移性鈣化灶低轉(zhuǎn)化性骨病骨軟化癥：1,25-（OH）?D?不足或鋁中毒骨再生不良：血PTH相對偏低、成骨因子不足（透析患者長期過量用活性維生素D/鈣劑可誘發(fā)）骨軟化癥：未鈣化骨組織過度堆積；骨再生不良：骨再生能力下降骨軟化癥成人以脊柱、骨盆病變最早且突出，可伴骨骼變形混合型骨病同時存在PTH過高及骨鈣化障礙兼具纖維性骨炎和骨軟化的組織學(xué)特征癥狀無特異性，需骨活檢確診透析相關(guān)性淀粉樣變骨?。―RA）長期透析患者β?微球蛋白淀粉樣變沉積于骨X線可見腕骨、股骨頭囊腫性變可發(fā)生自發(fā)性股骨頸骨折，僅見于透析多年的患者一、臨床表現(xiàn)（十）骨骼病變（慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨異常，CKD-MBD）診斷特點：非透析患者X線檢出骨異常者僅35%，骨痛、骨折等顯性癥狀發(fā)生率＜10%；骨活檢異常率達90%，是早期診斷的金標準。二、診斷（一）診斷依據(jù)CKD診斷整體并不困難，需結(jié)合多維度信息綜合判斷，核心依據(jù)如下：病史采集：重點詢問慢性腎臟病史、基礎(chǔ)疾病史（糖尿病、高血壓等）、腎毒性藥物使用史、家族遺傳病史等；腎功能檢查：血肌酐、胱抑素C檢測及eGFR計算，尿白蛋白/肌酐比值、尿沉渣等腎臟損傷標志物檢查；臨床表現(xiàn)：結(jié)合水鹽代謝紊亂、多系統(tǒng)受累等相關(guān)癥狀，即使無明顯癥狀，只要滿足腎臟結(jié)構(gòu)/功能異常持續(xù)≥3個月也可診斷。二、診斷（二）早期診斷關(guān)鍵因CKD各系統(tǒng)表現(xiàn)均可作為首發(fā)癥狀，臨床需重視以下兩點以避免誤診：熟悉CKD病史特點，仔細完成病史詢問和體格檢查；常規(guī)開展腎功能篩查，尤其是高危人群（糖尿病、高血壓、老年人等）。二、診斷（三）與急性腎損傷（AKI）的鑒別要點對于病史不明或存在急性加重誘因的患者，可通過以下指標鑒別：鑒別指標CKDAKI貧血多存在輕中度腎性貧血一般無（除非合并基礎(chǔ)血液疾?。┾}磷及PTH常伴低鈣、高磷、血PTH升高多正常，除非病程較長累及鈣磷代謝腎臟形態(tài)（影像學(xué)）多表現(xiàn)為雙腎縮小（需除外糖尿病腎病、腎臟淀粉樣變性、多囊腎等特殊疾?。┠I臟多無縮小，甚至可因水腫輕度增大二、診斷（四）腎活檢的應(yīng)用具備腎活檢指征的患者，可行腎活檢明確病理類型，同時積極排查并去除腎功能惡化的可逆因素，以延緩病程進展至終末期腎病。三、鑒別診斷與腎前性氮質(zhì)血癥的鑒別核心鑒別點：腎功能的可逆性；鑒別方法：補充有效血容量48~72小時后，腎前性氮質(zhì)血癥患者腎功能可恢復(fù)正常；而CKD患者腎功能無法恢復(fù)，僅可能在糾正誘因后略有改善。與急性腎損傷（AKI）的鑒別病史鑒別：多數(shù)情況下，通過明確的慢性病程（≥3個月）和急性起病病史可直接區(qū)分；輔助檢查鑒別影像學(xué)檢查（B超/CT）：CKD多伴雙腎縮?。ㄌ厥饧膊〕猓?，AKI腎臟多無縮??；腎圖檢查：CKD提示慢性病變，AKI多為急性損傷表現(xiàn)。三、鑒別診斷CKD合并急性加重的分型及處理原則CKD病程中可出現(xiàn)腎功能急性惡化，需根據(jù)基礎(chǔ)腎功能狀態(tài)和急性損傷的嚴重程度分型處理：CRF急性加重診斷標準：慢性腎衰竭本身已較重，腎功能惡化過程不符合AKI的演變特點；處理重點：以治療原發(fā)病、去除加重誘因、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定為主。CRF基礎(chǔ)上的AKI診斷標準：CKD基礎(chǔ)較輕，急性腎損傷表現(xiàn)相對突出，且病程符合AKI的演變規(guī)律；處理原則：基本同單純AKI，優(yōu)先處理急性損傷因素，同時兼顧基礎(chǔ)腎臟病的管理。預(yù)防與治療03一、早期防治核心對策與措施早期防治是CKD管理的基礎(chǔ)，核心目標為早期診斷、控制原發(fā)病、規(guī)避惡化危險因素、保護健存腎單位，具體措施如下：1.早期篩查與診斷普通人群：每年常規(guī)篩查1次腎功能，做到疾病早發(fā)現(xiàn)；高危人群（糖尿病、高血壓等）：及時治療原發(fā)病，每年至少2次檢查尿常規(guī)、腎功能，警惕CKD發(fā)生；診斷關(guān)鍵：重視病史采集、體格檢查及腎功能檢測，避免漏診誤診。一、早期防治核心對策與措施2.長期隨訪與個體化管理對確診CKD患者開展長期隨訪，針對性制定治療方案；核心監(jiān)控指標：血壓、血糖、尿蛋白定量、血肌酐上升幅度、GFR下降幅度，需控制在理想范圍。3.基礎(chǔ)治療原則堅持病因治療：對高血壓、糖尿病腎臟病、腎小球腎炎等原發(fā)病，進行長期規(guī)范治療；消除急性惡化誘因：避免有效血容量不足、腎毒性藥物、尿路梗阻等可逆因素；阻斷腎單位漸進性損傷：保護剩余腎單位功能，延緩病程進展至終末期腎病。CKD-CRF病人治療目標項目目標血壓-CKD1～5期（尿白蛋白/肌酐≥30mg/g）：＜130/80mmHg-CKD1～5期（尿白蛋白/肌酐＜30mg/g）：＜140/90mmHg血糖（糖尿病病人）空腹5.0～7.2mmol/L，睡前6.1～8.3mmol/LHbA1c（糖尿病病人）＜6.5%～8.0%蛋白尿＜0.5g/24hGFR下降速度＜4ml/（min?1.73m2?年）Scr升高速度＜50μmol/（L?年）一、早期防治核心對策與措施（一）血壓控制控制目標常規(guī)目標：血壓＜130/80mmHg，需結(jié)合患者個體情況調(diào)整，避免過度降壓；指南參考：2021年KDIGO指南建議目標＜120/80mmHg，但我國強化降壓的支持證據(jù)仍有限。臨床意義：有效控制高血壓可顯著保護心、腎等靶器官，延緩CKD進展。一、早期防治核心對策與措施（二）腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）抑制劑的應(yīng)用常用藥物：ACEI類、ARB類藥物作用機制：通過擴張腎小球出球小動脈，減少腎小球高濾過、減輕蛋白尿；同時可減少心肌重塑，降低心血管事件發(fā)生率；慎用場景：雙側(cè)腎動脈狹窄、血肌酐＞256μmol/L、明顯血容量不足的患者。新型藥物：非奈利酮（非甾體類鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑）適用人群：糖尿病相關(guān)CKD患者；臨床獲益：顯著減緩CKD進展，降低心血管事件發(fā)生風(fēng)險。一、早期防治核心對策與措施（三）血糖控制控制目標空腹血糖：5.0～7.2mmol/L，睡前血糖6.1～8.3mmol/L；糖化血紅蛋白（HbA1c）：＜6.5%～8.0%。臨床意義：嚴格控糖可有效延緩糖尿病相關(guān)CKD的病程進展。一、早期防治核心對策與措施（四）蛋白尿控制控制目標：盡可能將24小時尿蛋白定量控制在＜0.5g，或顯著減輕微量白蛋白尿。臨床意義：蛋白尿水平的有效控制可改善患者長期預(yù)后，延緩CKD進展并提高生存率。一、早期防治核心對策與措施(五)鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑（SGLT2i）的應(yīng)用核心作用：抑制腎臟近曲小管對葡萄糖的重吸收，兼具強效降糖效果；腎臟保護作用：無論患者是否合并糖尿病，均可顯著減緩CKD進展。一、早期防治核心對策與措施（六）胰高血糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1R激動劑）的應(yīng)用藥物屬性：新型降糖藥；臨床獲益：降低糖尿病合并CKD患者的心血管事件風(fēng)險，改善腎臟遠期預(yù)后。一、早期防治核心對策與措施（七）其他輔助治療積極糾正腎性貧血，改善機體氧供及腎臟微循環(huán)；應(yīng)用他汀類藥物，調(diào)節(jié)血脂、減輕血管及腎臟的脂質(zhì)損傷；戒煙，減少煙草毒素對腎臟血管的持續(xù)性損害。二、營養(yǎng)治療營養(yǎng)治療的核心是限制蛋白攝入，同時保證足量熱量及營養(yǎng)素供給，具體方案如下：（一）蛋白質(zhì)攝入量（按CKD分期/透析狀態(tài)劃分）疾病階段蛋白質(zhì)攝入量特殊要求CKD1~2期（無論是否合并糖尿?。?.8~1g/（kg·d）-CKD3期至未透析階段0.6~0.8g/（kg·d）1.約50%為高生物價蛋白（蛋、瘦肉、魚、牛奶等）；2.條件允許時，可在0.6g/（kg?d）低蛋白飲食基礎(chǔ)上，補充0.075~0.12g/（kg?d）的α-酮酸制劑血液透析/腹膜透析階段1.0~1.2g/（kg·d）優(yōu)先選擇高生物價蛋白，保證透析過程中的蛋白丟失得到補充二、營養(yǎng)治療（二）熱量及其他營養(yǎng)素供給熱量攝入：需保證足量，一般為30~35kcal/（kg?d），避免因熱量不足導(dǎo)致蛋白質(zhì)分解增加。其他營養(yǎng)素補充維生素、葉酸等，糾正營養(yǎng)缺乏；控制鉀、磷攝入，其中磷攝入量需＜800mg/d。三、CKD及其并發(fā)癥的藥物治療（一）糾正酸中毒和水、電解質(zhì)紊亂1.糾正代謝性酸中毒常用藥物：碳酸氫鈉給藥方案輕度酸中毒：口服1.5~3.0g/d；中重度酸中毒：口服3~15g/d，必要時靜脈輸注；給藥原則：總量分3~6次給予，48~72小時或更長時間內(nèi)逐步糾正，避免過快糾正引發(fā)不良反應(yīng)。注意事項：心衰患者需控制劑量和輸注速度，防止加重心臟負荷。三、CKD及其并發(fā)癥的藥物治療（一）糾正酸中毒和水、電解質(zhì)紊亂1.水、鈉紊亂的防治紊亂類型防治措施用藥禁忌/注意事項水鈉潴留1.限制鈉攝入：鈉攝入量≤2g/d（氯化鈉≤5g/d）；2.藥物治療：應(yīng)用袢利尿劑（呋塞米、布美他尼等）；3.重癥處理：急性左心衰、嚴重肺水腫需及時行血液透析/CRRT中重度CKD患者避免使用噻嗪類及保鉀利尿劑（療效差，易致血鉀、尿酸升高及藥物蓄積）低鈉血癥1.輕中度：無需積極補鈉，明確病因后針對性處理；2.嚴重缺鈉：逐步糾正低鈉狀態(tài)；3.特殊類型（失鈉性腎炎）：需積極補鈉（臨床少見）避免快速大量補鈉，防止引發(fā)腦水腫等并發(fā)癥三、CKD及其并發(fā)癥的藥物治療（一）糾正酸中毒和水、電解質(zhì)紊亂3.高鉀血癥的防治（1）預(yù)防措施CKD3期以上患者適當限制鉀攝入；GFR＜10ml/（min?1.73m2）或血清鉀＞5.5mmol/L時，嚴格限制鉀攝入。三、CKD及其并發(fā)癥的藥物治療（一）糾正酸中毒和水、電解質(zhì)紊亂3.高鉀血癥的防治（2）治療措施（針對已發(fā)生高鉀血癥者）去除誘因：停用ACEI/ARB等易致高鉀的藥物；具體治療方案糾正酸中毒：血鉀＞6mmol/L時，靜脈給予碳酸氫鈉，必要時4~6小時重復(fù)給藥；促進鉀排泄：靜脈/肌內(nèi)注射袢利尿劑（呋塞米40~80mg，必要時增至100~200mg靜脈注射）；轉(zhuǎn)移血鉀：輸注葡萄糖-胰島素溶液（葡萄糖g:胰島素U=4~6:1）；腸道排鉀：口服聚磺苯乙烯（5~20g/次，3次/日），優(yōu)先選用聚苯乙烯磺酸鈣（不增加鈉負荷）；緊急透析：血鉀＞6.5mmol/L且內(nèi)科治療無效時，及時行血液透析。三、CKD及其并發(fā)癥的藥物治療（二）高血壓的治療血壓控制目標非透析患者：＜130/80mmHg；維持透析患者：≤140/90mmHg。常用藥物：ACEI、ARB、鈣通道阻滯劑、袢利尿劑、β受體拮抗劑、血管擴張劑（以ACEI、ARB、鈣通道阻滯劑應(yīng)用最廣泛）。藥物獲益與風(fēng)險ACEI/ARB：可降低腎衰竭發(fā)生率，ACEI還能降低全因死亡率；但可能致血鉀升高、血肌酐一過性升高，重度腎功能受損者慎用；用藥禁忌：不推薦ACEI與ARB聯(lián)合使用（國際指南明確不建議，風(fēng)險大于獲益）。三、CKD及其并發(fā)癥的藥物治療（三）貧血的治療1.重組人促紅細胞生成素（rHuEPO）治療啟動時機：透析病人：血紅蛋白＜100g/L時啟動，避免降至90g/L以下；非透析病人：血紅蛋白＜100g/L，個體化評估風(fēng)險后決定。用藥方案：初始劑量：每周80～120U/kg（或2000～3000U/次，每周2～3次），皮下/靜脈注射；非透析病人：小劑量方案（2000～3000U/次，每周1～2次），副作用更小；給藥方式：皮下注射更理想，可節(jié)約1/4～1/3用量。三、CKD及其并發(fā)癥的藥物治療（三）貧血的治療1.重組人促紅細胞生成素（rHuEPO）治療達標與調(diào)整：目標血紅蛋白：110～120g/L（不建議＞130g/L）；維持期：每月調(diào)整劑量，適當減量。新型藥物：羅沙司他（口服缺氧誘導(dǎo)因子脯氨酰羥化酶抑制劑），為腎性貧血提供新選擇。三、CKD及其并發(fā)癥的藥物治療（三）貧血的治療2.鐵劑補充評估指標：監(jiān)測血清鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度，區(qū)分絕對缺鐵/功能性缺鐵；用藥選擇：口服：琥珀酸亞鐵、硫酸亞鐵（透析病人吸收差）；靜脈：蔗糖鐵（適用于透析病人及CKD3～5期非透析病人）。

三、CKD及其并發(fā)癥的藥物治療（三）貧血的治療3.輸血禁忌除非急性出血、急性冠脈綜合征等急癥，一般