危重病人營養(yǎng)支持途徑選擇演講人2025-12-01目錄01.危重病人營養(yǎng)支持途徑選擇07.并發(fā)癥綜合管理03.腸內(nèi)營養(yǎng)支持途徑05.腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)途徑轉(zhuǎn)換02.危重病人營養(yǎng)支持評(píng)估04.腸外營養(yǎng)支持途徑06.臨床決策流程08.結(jié)論01危重病人營養(yǎng)支持途徑選擇ONE危重病人營養(yǎng)支持途徑選擇摘要本文系統(tǒng)探討了危重病人營養(yǎng)支持途徑的選擇原則、評(píng)估方法、臨床應(yīng)用及并發(fā)癥管理。通過分析不同營養(yǎng)支持途徑的優(yōu)缺點(diǎn)，結(jié)合患者具體情況制定個(gè)體化方案，旨在提高危重病人營養(yǎng)支持的有效性和安全性。文章涵蓋了從評(píng)估指標(biāo)到臨床決策的全過程，為臨床醫(yī)生提供科學(xué)、規(guī)范的指導(dǎo)。關(guān)鍵詞：危重病人；營養(yǎng)支持；腸內(nèi)營養(yǎng)；腸外營養(yǎng)；途徑選擇；臨床評(píng)估引言危重病人的營養(yǎng)支持是現(xiàn)代重癥醫(yī)學(xué)的重要組成部分。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，危重病人的生存率顯著提高，但同時(shí)也面臨著更為復(fù)雜的營養(yǎng)支持問題。營養(yǎng)支持不當(dāng)可能導(dǎo)致感染、多器官功能障礙等并發(fā)癥，甚至增加死亡率。因此，合理選擇營養(yǎng)支持途徑至關(guān)重要。本文將從評(píng)估方法、不同途徑的特點(diǎn)、臨床應(yīng)用及并發(fā)癥管理等方面，系統(tǒng)探討危重病人營養(yǎng)支持途徑的選擇問題。02危重病人營養(yǎng)支持評(píng)估ONE1營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查是確定是否需要營養(yǎng)支持的首要步驟。常用的篩查工具包括NRS2002、MUST等。這些工具通過評(píng)估患者的年齡、體重變化、疾病嚴(yán)重程度、攝入量等指標(biāo)，判斷患者是否存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。1營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查1.1NRS2002評(píng)估NRS2002是一個(gè)簡單有效的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具，包含6個(gè)參數(shù)：年齡、營養(yǎng)狀況變化、體重變化、攝入量、合并癥和活動(dòng)能力。每個(gè)參數(shù)根據(jù)嚴(yán)重程度賦予1-5分，總分≥3分提示存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需進(jìn)一步進(jìn)行營養(yǎng)評(píng)估。1營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查1.2MUST評(píng)估MUST（MalnutritionUniversalScreeningTool）適用于住院患者，通過評(píng)估體重丟失、攝入不足、肌肉減少和疾病嚴(yán)重程度四個(gè)方面，計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)。指數(shù)≥3分提示存在營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。2營養(yǎng)狀況全面評(píng)估當(dāng)篩查結(jié)果顯示存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，需要進(jìn)行全面的營養(yǎng)狀況評(píng)估。評(píng)估內(nèi)容包括：2營養(yǎng)狀況全面評(píng)估2.1人體測量學(xué)指標(biāo)包括體重、體重指數(shù)(BMI)、臂圍、皮褶厚度等。體重下降超過體重的10%或BMI<18.5提示營養(yǎng)不良。2營養(yǎng)狀況全面評(píng)估2.2實(shí)驗(yàn)室檢查包括白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)等。白蛋白水平<35g/L、前白蛋白<200mg/L提示營養(yǎng)不良。2營養(yǎng)狀況全面評(píng)估2.3攝入量評(píng)估記錄7天內(nèi)的出入量，評(píng)估患者的實(shí)際攝入量是否滿足需求。危重病人的基礎(chǔ)代謝率較高，每日能量需求可達(dá)25-30kcal/kg。2營養(yǎng)狀況全面評(píng)估2.4臨床評(píng)估包括患者的主觀感受、家屬反饋、醫(yī)療記錄等。危重病人常因疼痛、焦慮、藥物副作用等原因?qū)е聰z入不足。3腸功能評(píng)估腸功能評(píng)估是選擇營養(yǎng)支持途徑的關(guān)鍵。評(píng)估內(nèi)容包括：3腸功能評(píng)估3.1胃腸道功能通過腹部超聲、胃排空檢查等評(píng)估胃腸道蠕動(dòng)和排空功能。3腸功能評(píng)估3.2腸道通透性檢測LPS、D-乳酸等指標(biāo)評(píng)估腸道屏障功能。3腸功能評(píng)估3.3腸道菌群通過糞便菌群分析評(píng)估腸道微生態(tài)狀態(tài)。03腸內(nèi)營養(yǎng)支持途徑ONE1腸內(nèi)營養(yǎng)的適應(yīng)癥腸內(nèi)營養(yǎng)是指通過消化道給予營養(yǎng)的方式，具有諸多優(yōu)勢。其主要適應(yīng)癥包括：1腸內(nèi)營養(yǎng)的適應(yīng)癥1.1攝入不足因意識(shí)障礙、吞咽困難、厭食等原因?qū)е聰z入不足的患者。1腸內(nèi)營養(yǎng)的適應(yīng)癥1.2胃腸道功能存在只要胃腸道有功能，即使功能不全，腸內(nèi)營養(yǎng)仍是首選。1腸內(nèi)營養(yǎng)的適應(yīng)癥1.3營養(yǎng)支持時(shí)間較長腸內(nèi)營養(yǎng)可維持腸道結(jié)構(gòu)和功能，降低腸外營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥。2腸內(nèi)營養(yǎng)途徑選擇根據(jù)患者具體情況，可選擇不同的腸內(nèi)營養(yǎng)途徑：2腸內(nèi)營養(yǎng)途徑選擇2.1口服營養(yǎng)補(bǔ)充(ONS)適用于意識(shí)清醒、吞咽功能尚可的患者?？赏ㄟ^口服或管飼補(bǔ)充腸內(nèi)營養(yǎng)液。2腸內(nèi)營養(yǎng)途徑選擇2.2胃造瘺適用于需要長期腸內(nèi)營養(yǎng)的患者。通過手術(shù)建立胃造瘺口，置入鼻胃管或胃造瘺管進(jìn)行喂養(yǎng)。2腸內(nèi)營養(yǎng)途徑選擇2.3腸造瘺適用于小腸功能存在但胃功能不佳的患者。通過手術(shù)建立空腸造瘺口，置入空腸管進(jìn)行喂養(yǎng)。3腸內(nèi)營養(yǎng)實(shí)施要點(diǎn)腸內(nèi)營養(yǎng)的實(shí)施需要關(guān)注以下幾個(gè)方面：3腸內(nèi)營養(yǎng)實(shí)施要點(diǎn)3.1營養(yǎng)液選擇根據(jù)患者需求選擇合適的腸內(nèi)營養(yǎng)配方，如普通型、高蛋白型、高能量型等。3腸內(nèi)營養(yǎng)實(shí)施要點(diǎn)3.2喂養(yǎng)速度初始階段應(yīng)緩慢增加喂養(yǎng)速度，避免胃腸道不適。3腸內(nèi)營養(yǎng)實(shí)施要點(diǎn)3.3碳水化合物來源優(yōu)先選擇葡萄糖作為碳水化合物來源，避免高脂肪喂養(yǎng)導(dǎo)致代謝紊亂。3腸內(nèi)營養(yǎng)實(shí)施要點(diǎn)3.4監(jiān)測指標(biāo)定期監(jiān)測體重、白蛋白、血糖等指標(biāo)，評(píng)估營養(yǎng)支持效果。4腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥管理腸內(nèi)營養(yǎng)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥包括：4腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥管理4.1胃腸道并發(fā)癥如惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等，可通過調(diào)整喂養(yǎng)速度、營養(yǎng)液配方等方法預(yù)防。4腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥管理4.2感染并發(fā)癥如鼻竇炎、吸入性肺炎等，需加強(qiáng)護(hù)理，避免誤吸。4腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥管理4.3腸道屏障功能下降長期腸內(nèi)營養(yǎng)可能導(dǎo)致腸道屏障功能下降，可通過補(bǔ)充谷氨酰胺、益生菌等方法預(yù)防。04腸外營養(yǎng)支持途徑ONE1腸外營養(yǎng)的適應(yīng)癥腸外營養(yǎng)是指通過靜脈途徑給予營養(yǎng)的方式，適用于胃腸道功能障礙的患者。其主要適應(yīng)癥包括：1腸外營養(yǎng)的適應(yīng)癥1.1胃腸道功能障礙如腸梗阻、短腸綜合征等，導(dǎo)致腸內(nèi)營養(yǎng)無法實(shí)施。1腸外營養(yǎng)的適應(yīng)癥1.2嚴(yán)重營養(yǎng)不良通過腸內(nèi)營養(yǎng)無法滿足營養(yǎng)需求的患者。1腸外營養(yǎng)的適應(yīng)癥1.3消化道高消耗狀態(tài)如嚴(yán)重?zé)齻⒍喟l(fā)傷等，導(dǎo)致能量消耗過高。2腸外營養(yǎng)途徑選擇根據(jù)患者具體情況，可選擇不同的腸外營養(yǎng)途徑：2腸外營養(yǎng)途徑選擇2.1靜脈滴注通過外周靜脈或中心靜脈進(jìn)行營養(yǎng)支持。2腸外營養(yǎng)途徑選擇2.2外周靜脈腸外營養(yǎng)(PN)適用于短期營養(yǎng)支持(≤2周)，可通過上肢靜脈進(jìn)行。2腸外營養(yǎng)途徑選擇2.3中心靜脈腸外營養(yǎng)(CVPN)適用于長期營養(yǎng)支持(>2周)，需通過中心靜脈置管進(jìn)行。3腸外營養(yǎng)實(shí)施要點(diǎn)腸外營養(yǎng)的實(shí)施需要關(guān)注以下幾個(gè)方面：3腸外營養(yǎng)實(shí)施要點(diǎn)3.1營養(yǎng)液配置根據(jù)患者需求配置含葡萄糖、氨基酸、脂肪、維生素、礦物質(zhì)的腸外營養(yǎng)液。3腸外營養(yǎng)實(shí)施要點(diǎn)3.2靜脈通路選擇根據(jù)營養(yǎng)支持時(shí)間選擇合適的靜脈通路，短期可使用外周靜脈，長期需使用中心靜脈。3腸外營養(yǎng)實(shí)施要點(diǎn)3.3電解質(zhì)管理腸外營養(yǎng)可能導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂，需定期監(jiān)測血鈉、鉀、鈣等指標(biāo)。3腸外營養(yǎng)實(shí)施要點(diǎn)3.4氮平衡監(jiān)測通過監(jiān)測尿氮、血尿素氮等指標(biāo)評(píng)估營養(yǎng)支持效果。4腸外營養(yǎng)并發(fā)癥管理腸外營養(yǎng)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥包括：4腸外營養(yǎng)并發(fā)癥管理4.1靜脈通路相關(guān)并發(fā)癥如靜脈炎、血栓形成等，可通過選擇合適的通路、定期更換導(dǎo)管等方法預(yù)防。4腸外營養(yǎng)并發(fā)癥管理4.2脂肪代謝紊亂如高脂血癥、乳糜尿等，可通過調(diào)整脂肪乳劑用量、種類等方法預(yù)防。4腸外營養(yǎng)并發(fā)癥管理4.3電解質(zhì)紊亂如高鈉血癥、低鉀血癥等，需及時(shí)補(bǔ)充電解質(zhì)。4腸外營養(yǎng)并發(fā)癥管理4.4感染并發(fā)癥如導(dǎo)管相關(guān)血流感染等，需加強(qiáng)護(hù)理，定期更換敷料。05腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)途徑轉(zhuǎn)換ONE1轉(zhuǎn)換指征在臨床實(shí)踐中，經(jīng)常需要根據(jù)患者情況在腸內(nèi)和腸外營養(yǎng)途徑之間進(jìn)行轉(zhuǎn)換。主要的轉(zhuǎn)換指征包括：1轉(zhuǎn)換指征1.1腸內(nèi)營養(yǎng)失敗如出現(xiàn)嚴(yán)重的胃腸道并發(fā)癥，腸內(nèi)營養(yǎng)無法繼續(xù)進(jìn)行。1轉(zhuǎn)換指征1.2腸道功能恢復(fù)當(dāng)腸道功能恢復(fù)時(shí)，可從腸外營養(yǎng)轉(zhuǎn)換為腸內(nèi)營養(yǎng)。1轉(zhuǎn)換指征1.3營養(yǎng)需求變化當(dāng)患者營養(yǎng)需求發(fā)生重大變化時(shí)，可能需要調(diào)整營養(yǎng)支持途徑。2轉(zhuǎn)換方法腸內(nèi)和腸外營養(yǎng)途徑的轉(zhuǎn)換需要謹(jǐn)慎進(jìn)行，主要方法包括：2轉(zhuǎn)換方法2.1逐步轉(zhuǎn)換先減少腸外營養(yǎng)的輸注量，同時(shí)增加腸內(nèi)營養(yǎng)的輸注量，直至完全轉(zhuǎn)換為腸內(nèi)營養(yǎng)。2轉(zhuǎn)換方法2.2突然轉(zhuǎn)換在部分情況下，可直接從腸外營養(yǎng)轉(zhuǎn)換為腸內(nèi)營養(yǎng)，但需密切監(jiān)測患者反應(yīng)。3轉(zhuǎn)換注意事項(xiàng)在轉(zhuǎn)換過程中需要注意以下幾個(gè)方面：3轉(zhuǎn)換注意事項(xiàng)3.1營養(yǎng)液過渡確保腸內(nèi)營養(yǎng)液的濃度和輸注速度逐漸增加，避免胃腸道不適。3轉(zhuǎn)換注意事項(xiàng)3.2氮平衡管理在轉(zhuǎn)換期間，需密切監(jiān)測氮平衡，避免代謝紊亂。3轉(zhuǎn)換注意事項(xiàng)3.3并發(fā)癥監(jiān)測轉(zhuǎn)換期間可能出現(xiàn)新的并發(fā)癥，需加強(qiáng)監(jiān)測和及時(shí)處理。06臨床決策流程ONE1決策框架基于上述評(píng)估和途徑選擇原則，可建立以下臨床決策框架：011.營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查：通過NRS2002或MUST等工具初步判斷是否存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。022.營養(yǎng)狀況全面評(píng)估：對(duì)存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行人體測量學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查、攝入量評(píng)估等。033.腸功能評(píng)估：評(píng)估胃腸道功能、腸道通透性和腸道菌群狀態(tài)。044.途徑選擇：根據(jù)評(píng)估結(jié)果選擇合適的營養(yǎng)支持途徑。055.實(shí)施與監(jiān)測：實(shí)施營養(yǎng)支持并密切監(jiān)測效果和并發(fā)癥。066.途徑轉(zhuǎn)換：根據(jù)患者情況在必要時(shí)進(jìn)行途徑轉(zhuǎn)換。072臨床案例以一位多發(fā)傷患者為例，說明決策流程：1.營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查：患者因車禍導(dǎo)致多發(fā)傷，NRS2002評(píng)分為5分，存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。2.營養(yǎng)狀況全面評(píng)估：患者意識(shí)模糊，無法進(jìn)食，體重下降15%，白蛋白28g/L。3.腸功能評(píng)估：腹部超聲顯示胃腸道功能存在，腸道通透性正常。4.途徑選擇：由于患者無法進(jìn)食且胃腸道功能存在，選擇腸內(nèi)營養(yǎng)。5.實(shí)施與監(jiān)測：通過鼻胃管給予腸內(nèi)營養(yǎng)，監(jiān)測體重、白蛋白、血糖等指標(biāo)。6.途徑轉(zhuǎn)換：當(dāng)患者腸道功能恢復(fù)后，轉(zhuǎn)換為口服營養(yǎng)補(bǔ)充。07并發(fā)癥綜合管理ONE1并發(fā)癥預(yù)防預(yù)防營養(yǎng)支持并發(fā)癥的關(guān)鍵措施包括：1并發(fā)癥預(yù)防1.1個(gè)體化方案根據(jù)患者具體情況制定個(gè)體化的營養(yǎng)支持方案。1并發(fā)癥預(yù)防1.2早期干預(yù)在患者出現(xiàn)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)時(shí)及時(shí)進(jìn)行營養(yǎng)支持。1并發(fā)癥預(yù)防1.3途徑選擇優(yōu)先選擇腸內(nèi)營養(yǎng)，避免不必要的腸外營養(yǎng)。2并發(fā)癥處理對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)的并發(fā)癥，需要采取相應(yīng)的處理措施：2并發(fā)癥處理2.1胃腸道并發(fā)癥通過調(diào)整喂養(yǎng)速度、營養(yǎng)液配方等方法處理。2并發(fā)癥處理2.2感染并發(fā)癥加強(qiáng)護(hù)理，及時(shí)使用抗生素。2并發(fā)癥處理2.3代謝并發(fā)癥通過補(bǔ)充電解質(zhì)、調(diào)整營養(yǎng)液配方等方法處理。3多學(xué)科協(xié)作營養(yǎng)支持并發(fā)癥的綜合管理需要多學(xué)科協(xié)作，包括：3多學(xué)科協(xié)作3.1重癥醫(yī)學(xué)科負(fù)責(zé)患者的整體管理，包括呼吸、循環(huán)、腎功能等。3多學(xué)科協(xié)作3.2營養(yǎng)科負(fù)責(zé)營養(yǎng)評(píng)估、方案制定和并發(fā)癥處理。3多學(xué)科協(xié)作3.3其他?？迫缦瘍?nèi)科、普外科等，根據(jù)需要提供支持。08結(jié)論ONE結(jié)論危重病人營養(yǎng)支持途徑的選擇是一個(gè)復(fù)雜的過程，需要綜合考慮患者的營養(yǎng)狀況、腸功能、營養(yǎng)需求等多種因素。腸內(nèi)營養(yǎng)是首選途徑，只有在腸內(nèi)營養(yǎng)無法實(shí)施時(shí)才考慮腸外營養(yǎng)。合理的營養(yǎng)支持可以改善患者預(yù)后，降低并發(fā)癥發(fā)生率。臨床醫(yī)生需要掌握科學(xué)的評(píng)估方法，制定個(gè)體化的營養(yǎng)支持方案，并進(jìn)行密切監(jiān)測和及時(shí)調(diào)整。多學(xué)科協(xié)作是