婦產(chǎn)科案例額分析試題(附答案)一、病例摘要患者，女性，32歲，G2P1，因“停經(jīng)38+5周，陣發(fā)性下腹痛4小時(shí)，陰道流血半小時(shí)”于2023091206:40急診入院。平素月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)20221217，預(yù)產(chǎn)期20230924。孕期正規(guī)產(chǎn)檢，孕中期OGTT5.110.08.2mmol/L，診斷GDM，飲食運(yùn)動(dòng)控制，空腹血糖4.75.3mmol/L，餐后2h6.16.8mmol/L。孕32周出現(xiàn)下肢水腫，血壓135/85mmHg，尿蛋白（－），未特殊處理。4小時(shí)前出現(xiàn)每56分鐘一次下腹痛，持續(xù)4050秒，半小時(shí)前陰道流血約20mL，色鮮紅，伴腰酸。入院查體：T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP148/96mmHg，神志清，心肺（－），肝脾未及。產(chǎn)科檢查：宮高36cm，腹圍102cm，胎位LOA，胎心140次/分，宮縮30″/4′，宮縮間歇子宮放松好；陰道窺診：宮頸管消失80%，宮口擴(kuò)張3cm，先露S1，胎膜未破，可見(jiàn)少量活動(dòng)性鮮血自宮頸口流出，色鮮紅，無(wú)血塊。急診床旁超聲：胎盤(pán)位于子宮后壁，下緣距宮頸內(nèi)口2.1cm，胎盤(pán)后方與子宮肌壁間可見(jiàn)4.3cm×1.8cm不規(guī)則低回聲區(qū)，內(nèi)見(jiàn)點(diǎn)狀流動(dòng)信號(hào)；胎兒雙頂徑9.3cm，股骨長(zhǎng)7.2cm，羊水指數(shù)12cm，胎心規(guī)律。實(shí)驗(yàn)室：Hb102g/L，Plt137×10?/L，WBC9.8×10?/L，NE%78%，凝血四項(xiàng)PT11.2s，APTT28s，F(xiàn)IB3.9g/L，D二聚體1.8mg/L；肝腎功能、電解質(zhì)正常。入院診斷：1.G2P1孕38+5周LOA臨產(chǎn)；2.胎盤(pán)早剝（Ⅱ級(jí)）；3.妊娠期糖尿?。ˋ1級(jí)）；4.妊娠期高血壓。二、單項(xiàng)選擇題（每題1分，共20分）1.該患者胎盤(pán)早剝的高危因素中最關(guān)鍵的是：A.高齡初產(chǎn)?B.妊娠期高血壓?C.GDM?D.羊水過(guò)多?E.胎膜早破答案：B2.胎盤(pán)早剝最典型的首發(fā)臨床表現(xiàn)是：A.無(wú)痛性陰道流血?B.有痛性陰道流血?C.陰道流液?D.胎動(dòng)減少?E.子宮張力高答案：B3.該患者超聲提示胎盤(pán)后方低回聲區(qū)，最可能的病理改變是：A.絨毛膜下血腫?B.胎盤(pán)絨毛間隙血栓?C.子宮肌層收縮環(huán)?D.胎盤(pán)植入?E.子宮破裂答案：A4.胎盤(pán)早剝分級(jí)（Sher）中，Ⅱ級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)是：A.隱性出血，子宮壓痛，胎心正常?B.顯性出血<500mL，胎心正常?C.顯性出血>500mL，伴胎兒窘迫?D.母體休克或DIC?E.胎盤(pán)剝離>2/3答案：C5.該患者入院時(shí)血壓148/96mmHg，處理首選：A.口服拉貝洛爾100mg?B.靜推硫酸鎂4g?C.靜滴硝普鈉?D.舌下含服硝苯地平10mg?E.暫不降壓，先剖宮產(chǎn)答案：D6.胎盤(pán)早剝出現(xiàn)胎兒窘迫，決定分娩方式的主要依據(jù)是：A.宮口擴(kuò)張程度?B.胎盤(pán)剝離面積?C.母體凝血功能?D.胎心監(jiān)護(hù)圖形?E.陰道流血量答案：D7.該患者Hb102g/L，Plt137×10?/L，D二聚體1.8mg/L，提示：A.急性大出血?B.慢性DIC晚期?C.纖溶亢進(jìn)早期?D.血液稀釋?E.缺鐵性貧血答案：C8.胎盤(pán)早剝術(shù)中見(jiàn)子宮胎盤(pán)卒中，面積占子宮壁2/3，首選處理：A.子宮動(dòng)脈結(jié)扎?B.BLynch縫合?C.宮腔填塞?D.子宮切除?E.熱鹽水紗布按摩答案：D9.該患者術(shù)后預(yù)防產(chǎn)后出血，縮宮素使用方案正確的是：A.10U肌注+10U靜推?B.10U靜推+20U加入500mL液體持續(xù)靜滴?C.20U肌注?D.卡前列素250μg宮體注射?E.麥角新堿0.2mg靜推答案：B10.胎盤(pán)早剝發(fā)生DIC，最敏感的早期指標(biāo)是：A.FIB<1g/L?B.Plt<50×10?/L?C.D二聚體升高?D.3P試驗(yàn)陽(yáng)性?E.TT延長(zhǎng)答案：C11.該患者GDM飲食控制滿意，產(chǎn)后血糖監(jiān)測(cè)頻率應(yīng)為：A.每2h一次×24h?B.空腹+三餐后2h×3天?C.每日隨機(jī)一次×7天?D.無(wú)需監(jiān)測(cè)?E.僅測(cè)空腹答案：B12.胎盤(pán)早剝術(shù)后24h尿量<30mL/h，首先應(yīng)排除：A.鎮(zhèn)痛泵抑制?B.血容量不足?C.急性腎小管壞死?D.妊娠期高血壓腎病?E.輸液量不足答案：B13.該患者若術(shù)中出血2500mL，輸注紅細(xì)胞與新鮮冰凍血漿比例應(yīng)維持：A.1:1?B.2:1?C.3:1?D.4:1?E.6:1答案：A14.胎盤(pán)早剝術(shù)后出現(xiàn)席漢綜合征，最早受累腺軸是：A.甲狀腺軸?B.腎上腺軸?C.性腺軸?D.泌乳素軸?E.生長(zhǎng)激素軸答案：D15.該患者若術(shù)后第3天突發(fā)呼吸困難，SpO?88%，最可能并發(fā)癥：A.羊水栓塞?B.肺血栓栓塞?C.急性左心衰?D.ARDS?E.氣胸答案：B16.胎盤(pán)早剝?cè)俅稳焉飶?fù)發(fā)率約為：A.2%?B.5%?C.10%?D.15%?E.20%答案：C17.該患者術(shù)后抗凝治療指征：A.D二聚體>1mg/L?B.下肢靜脈超聲提示血栓?C.術(shù)后臥床>3天?D.出血已止Plt<100×10?/L?E.所有患者常規(guī)抗凝答案：B18.胎盤(pán)早剝術(shù)后母乳喂養(yǎng)的禁忌：A.母親Hb<100g/L?B.母親服用拉貝洛爾?C.母親接受肝素治療?D.母親感染HIV?E.母親術(shù)后發(fā)熱答案：D19.該患者術(shù)后何時(shí)可恢復(fù)GDM飲食：A.術(shù)后6h?B.術(shù)后12h?C.肛門(mén)排氣后?D.排便后?E.出院后答案：C20.胎盤(pán)早剝術(shù)后隨訪，建議避孕時(shí)間：A.3個(gè)月?B.6個(gè)月?C.12個(gè)月?D.18個(gè)月?E.24個(gè)月答案：D三、共用題干單選題（每題2分，共20分）（2125題共用題干）患者術(shù)后返回ICU，持續(xù)宮縮乏力，陰道流血400mL/h，已給予宮縮劑、宮腔球囊填塞，仍無(wú)效。21.此時(shí)最需緊急檢查：A.血常規(guī)?B.凝血功能?C.床旁超聲?D.動(dòng)脈血?dú)?E.腎功能答案：C22.床旁超聲提示宮腔內(nèi)大量中強(qiáng)回聲團(tuán)，最可能：A.胎盤(pán)殘留?B.凝血塊?C.子宮內(nèi)翻?D.子宮肌瘤?E.子宮內(nèi)膜炎答案：A23.下一步處理：A.繼續(xù)加大縮宮素劑量?B.立即清宮?C.子宮動(dòng)脈栓塞?D.子宮切除?E.輸血觀察答案：B24.術(shù)中刮出胎盤(pán)組織約80g，出血減少，但術(shù)后2h又出血300mL，色不凝，考慮：A.子宮破裂?B.DIC?C.軟產(chǎn)道裂傷?D.宮腔感染?E.凝血功能障礙答案：B25.此時(shí)實(shí)驗(yàn)室回報(bào)FIB0.8g/L，應(yīng)輸注：A.紅細(xì)胞2U?B.新鮮冰凍血漿15mL/kg?C.冷沉淀10U?D.血小板1個(gè)治療量?E.凝血因子Ⅶa答案：C（2630題共用題干）患者術(shù)后第5天，體溫38.5℃，子宮底平臍，壓痛（+），惡露混濁有臭味，WBC15×10?/L，NE%85%。26.最可能診斷：A.乳腺炎?B.上呼吸道感染?C.產(chǎn)褥感染?D.泌尿系感染?E.傷口感染答案：C27.首要病原菌：A.金黃色葡萄球菌?B.大腸桿菌?C.溶血性鏈球菌?D.厭氧菌?E.淋球菌答案：B28.經(jīng)驗(yàn)性抗生素首選方案：A.頭孢唑林+甲硝唑?B.青霉素+慶大霉素?C.萬(wàn)古霉素?D.亞胺培南?E.左氧氟沙星答案：A29.抗生素使用后24h體溫不降，應(yīng)：A.更換抗生素?B.加用萬(wàn)古霉素?C.盆腔CT?D.血培養(yǎng)+藥敏?E.清宮答案：D30.若CT提示子宮旁膿腫，直徑5cm，處理：A.繼續(xù)抗生素?B.經(jīng)陰道切開(kāi)引流?C.經(jīng)皮穿刺引流?D.開(kāi)腹引流?E.子宮切除答案：C四、多項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）31.胎盤(pán)早剝易并發(fā)：A.DIC?B.急性腎衰?C.產(chǎn)后出血?D.羊水栓塞?E.新生兒窒息答案：ABCE32.該患者術(shù)前需立即完成：A.交叉配血?B.備紅細(xì)胞4U?C.備血漿400mL?D.備血小板?E.備凝血因子答案：ABC33.胎盤(pán)早剝術(shù)中見(jiàn)子宮卒中，保留子宮的條件包括：A.出血<1000mL?B.無(wú)DIC?C.子宮收縮可恢復(fù)?D.患者強(qiáng)烈生育要求?E.卒中面積<1/2答案：BCDE34.該患者術(shù)后出現(xiàn)急性腎損傷，支持指標(biāo)：A.尿量<400mL/24h?B.Scr較基線升高≥26.5μmol/L?C.Scr升高≥1.5倍?D.尿滲透壓降低?E.尿鈉升高答案：ABCD35.胎盤(pán)早剝術(shù)后血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估≥3分，需：A.早期下床?B.彈力襪?C.低分子肝素?D.下肢靜脈超聲?E.抬高下肢答案：ABCDE36.該患者GDM產(chǎn)后隨訪內(nèi)容：A.612周復(fù)查OGTT?B.每年血糖篩查?C.指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)?D.體重管理?E.運(yùn)動(dòng)處方答案：ABCDE37.胎盤(pán)早剝術(shù)后心理干預(yù)包括：A.病情解釋?B.焦慮評(píng)估?C.配偶同步宣教?D.抑郁量表篩查?E.藥物抗抑郁答案：ABCD38.該患者術(shù)后貧血，可口服鐵劑：A.硫酸亞鐵?B.富馬酸亞鐵?C.多糖鐵復(fù)合物?D.鐵蛋白?E.靜脈鐵劑答案：ABC39.胎盤(pán)早剝?cè)俅稳焉镱A(yù)防措施：A.控制血壓?B.戒煙?C.避免外傷?D.糾正凝血異常?E.常規(guī)阿司匹林答案：ABCD40.該患者出院時(shí)需交代：A.切口護(hù)理?B.惡露觀察?C.避孕方式?D.血糖隨訪?E.血栓信號(hào)答案：ABCDE五、病例分析題（共40分）41.根據(jù)上述資料，請(qǐng)寫(xiě)出該患者入院后8小時(shí)內(nèi)最可能的病情演變路徑（5分）。答案：胎盤(pán)早剝面積擴(kuò)大→隱性出血增加→子宮張力持續(xù)升高→胎兒窘迫→需緊急剖宮產(chǎn)→術(shù)中出血≥1500mL→凝血功能惡化→DIC→需大量輸血→術(shù)后轉(zhuǎn)ICU→急性腎損傷→恢復(fù)期。42.請(qǐng)列出術(shù)前5項(xiàng)最關(guān)鍵評(píng)估指標(biāo)并給出警戒值（5分）。答案：1.胎心基線及變異：胎心<110或>160bpm、頻發(fā)晚減；2.血壓：收縮壓≥160mmHg或舒張壓≥110mmHg；3.凝血功能：FIB<1.5g/L、Plt<100×10?/L；4.血紅蛋白：Hb<80g/L；5.尿量：<30mL/h。43.寫(xiě)出該患者剖宮產(chǎn)術(shù)中手術(shù)要點(diǎn)（10分）。答案：1.取下腹正中縱切口，迅速進(jìn)腹；2.子宮下段橫切口，避開(kāi)胎盤(pán)附著；3.破膜后盡快娩出胎兒，交臺(tái)下新生兒團(tuán)隊(duì)；4.宮體注射縮宮素10U+卡前列素250μg；5.胎盤(pán)徒手剝離，查胎盤(pán)母面完整；6.干紗布清理宮腔，查子宮卒中范圍；7.10可吸收線連續(xù)縫合子宮肌層全層，再褥式包埋；8.清點(diǎn)器械紗布無(wú)誤后關(guān)腹；9.留置腹腔引流；10.記錄出血量、尿量、輸液量。44.若術(shù)中出血2500mL，請(qǐng)給出完整輸血及凝血管理方案（10分）。答案：立即啟動(dòng)大量輸血方案（MTP）：紅細(xì)胞：血漿：血小板=1:1:1；先快速輸注紅細(xì)胞6U+新鮮冰凍血漿600mL+血小板1個(gè)治療量；每輸5U紅細(xì)胞查血?dú)?、血常?guī)、凝血；FIB<1.5g/L輸冷沉淀10U；維持Hb≥80g/L、Plt≥50×10?/L、APTT<1.5倍正常；Ca2?<1.0mmol/L靜注葡萄糖酸鈣1g；維持體溫>36℃；記錄出入量；術(shù)后轉(zhuǎn)ICU繼續(xù)輸注至出血停止。45.術(shù)后第1天，患者尿量400mL/24h，Scr156μmol/L，請(qǐng)給出急性腎損傷分期及處理（5分）。答案：符合