妊娠合并HIV感染的抗病毒治療與分娩策略演講人01妊娠合并HIV感染的抗病毒治療與分娩策略02引言：妊娠合并HIV感染的現(xiàn)狀與臨床挑戰(zhàn)03妊娠合并HIV的分娩策略：從“降低風(fēng)險(xiǎn)”到“精準(zhǔn)阻斷”04總結(jié)與展望：協(xié)同優(yōu)化，守護(hù)母嬰安全05參考文獻(xiàn)目錄01妊娠合并HIV感染的抗病毒治療與分娩策略02引言：妊娠合并HIV感染的現(xiàn)狀與臨床挑戰(zhàn)引言：妊娠合并HIV感染的現(xiàn)狀與臨床挑戰(zhàn)作為一名長(zhǎng)期從事婦產(chǎn)科與感染科交叉領(lǐng)域的臨床工作者，我深刻體會(huì)到妊娠合并HIV感染這一特殊群體所面臨的復(fù)雜局面。在全球范圍內(nèi)，每年約有全球每年約有150,000例HIV母嬰傳播（Mother-to-ChildTransmission,MTCT）發(fā)生，而未接受干預(yù)的HIV陽(yáng)性孕婦，其母嬰傳播率在妊娠期、分娩期及哺乳期分別約為5%-10%、10%-20%及20%-30%，總傳播率可達(dá)15%-45%[1]。在我國(guó)，隨著“預(yù)防艾滋病母嬰傳播項(xiàng)目”的全面推進(jìn)，孕產(chǎn)婦HIV檢測(cè)率已顯著提高，但每年仍有部分妊娠合并HIV感染者因治療不規(guī)范、分娩策略選擇不當(dāng)?shù)仍驅(qū)е履笅雮鞑?，這不僅給家庭帶來(lái)沉重打擊，也對(duì)公共衛(wèi)生構(gòu)成挑戰(zhàn)。引言：妊娠合并HIV感染的現(xiàn)狀與臨床挑戰(zhàn)妊娠合并HIV感染的管理，本質(zhì)上是一場(chǎng)“雙重保護(hù)”的攻堅(jiān)戰(zhàn)：一方面需通過(guò)抗病毒治療（AntiretroviralTherapy,ART）最大限度地抑制孕婦體內(nèi)HIV復(fù)制，保障其自身免疫功能和生存質(zhì)量；另一方面需精準(zhǔn)阻斷母嬰傳播途徑，實(shí)現(xiàn)“零傳播”的臨床目標(biāo)。這一過(guò)程中，抗病毒治療與分娩策略的協(xié)同優(yōu)化至關(guān)重要——前者是“基礎(chǔ)防線(xiàn)”，后者是“關(guān)鍵屏障”，二者缺一不可。本文將從臨床實(shí)踐出發(fā)，系統(tǒng)闡述妊娠合并HIV感染的抗病毒治療策略與分娩管理要點(diǎn)，旨在為同行提供可借鑒的思路與方法，共同守護(hù)母嬰安全。引言：妊娠合并HIV感染的現(xiàn)狀與臨床挑戰(zhàn)二、妊娠合并HIV的抗病毒治療策略：從“抑制病毒”到“保護(hù)母嬰”抗病毒治療是妊娠合并HIV管理的核心。其核心目標(biāo)包括：快速、持久抑制HIVRNA復(fù)制（病毒載量檢測(cè)不到），降低母嬰傳播風(fēng)險(xiǎn)；重建或維持孕婦免疫功能，減少妊娠并發(fā)癥；預(yù)防HIV耐藥性的產(chǎn)生；確保藥物對(duì)胎兒的安全性[2]?；谶@些目標(biāo)，抗病毒治療需貫穿孕前、孕期、分娩期及產(chǎn)后哺乳期，形成全程化管理?？共《局委煹谋匾裕耗笅雮鞑サ摹翱煞揽煽匦浴盚IV母嬰傳播的三條途徑（宮內(nèi)感染、產(chǎn)時(shí)感染、產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)感染）均與病毒載量密切相關(guān)。研究表明，當(dāng)孕婦血漿病毒載量＜50copies/mL時(shí)，母嬰傳播風(fēng)險(xiǎn)可降至1%以下[3]。這一數(shù)據(jù)為抗病毒治療的價(jià)值提供了最直接的證據(jù)：通過(guò)有效抑制病毒，我們不僅能將母嬰傳播風(fēng)險(xiǎn)從“較高”降至“極低”，甚至可能實(shí)現(xiàn)“零傳播”。在臨床工作中，我曾接診一位孕12周確診HIV感染的初產(chǎn)婦，入院時(shí)病毒載量高達(dá)125,000copies/mL?；颊咭驌?dān)心藥物對(duì)胎兒影響而猶豫是否治療，經(jīng)耐心解釋“藥物致畸風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)高于未治療導(dǎo)致的母嬰傳播風(fēng)險(xiǎn)”后，啟動(dòng)了ART方案。治療12周后，病毒載量降至＜50copies/mL，最終經(jīng)陰道分娩，新生兒出生后給予4周齊多夫定（AZT）預(yù)防，18月齡時(shí)HIV抗體陰性，母嬰傳播阻斷成功。這一案例讓我深刻認(rèn)識(shí)到：規(guī)范的抗病毒治療是實(shí)現(xiàn)母嬰安全的最有力保障，而患者的認(rèn)知配合則是治療成功的前提。治療啟動(dòng)時(shí)機(jī)：從“延遲啟動(dòng)”到“立即啟動(dòng)”抗病毒治療的啟動(dòng)時(shí)機(jī)，經(jīng)歷了從“基于CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)分層決策”到“所有感染者立即啟動(dòng)”的演變。早期指南建議，僅當(dāng)CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)＜350cells/μL時(shí)啟動(dòng)ART，而隨著高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物（如整合酶抑制劑）的出現(xiàn)及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的積累，國(guó)內(nèi)外指南已普遍推薦：所有HIV感染的孕婦，無(wú)論其CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)水平或臨床分期，均應(yīng)立即啟動(dòng)ART[4][5]。這一轉(zhuǎn)變的核心邏輯在于：妊娠期母體免疫狀態(tài)特殊，CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)可能生理性下降，且病毒載量在妊娠中晚期會(huì)自然升高（“妊娠相關(guān)病毒載量反彈”），延遲治療可能導(dǎo)致病毒抑制不及時(shí)，增加母嬰傳播風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于孕前已接受ART的感染者，若妊娠期病毒載量持續(xù)＜50copies/mL，可繼續(xù)原方案；若病毒載量＞50copies/mL或出現(xiàn)耐藥，需在孕早期盡快調(diào)整方案。治療啟動(dòng)時(shí)機(jī)：從“延遲啟動(dòng)”到“立即啟動(dòng)”值得注意的是，孕早期（前12周）是胎兒器官分化關(guān)鍵期，雖然目前常用的ART藥物致畸風(fēng)險(xiǎn)較低，但仍建議在充分評(píng)估治療獲益與風(fēng)險(xiǎn)后啟動(dòng)。對(duì)于因嚴(yán)重妊娠反應(yīng)（如劇烈嘔吐）無(wú)法口服藥物的患者，可暫緩啟動(dòng)，但需密切監(jiān)測(cè)病毒載量，一旦癥狀緩解立即開(kāi)始治療?？共《舅幬镞x擇：安全、有效、個(gè)體化妊娠期抗病毒藥物的選擇需兼顧“母嬰安全”與“病毒抑制效果”，遵循“優(yōu)先推薦、可選用、避免使用”的原則[6]。目前，國(guó)際通用的藥物分類(lèi)基于美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）妊娠安全性分級(jí)，其中ART藥物多屬B類(lèi)（無(wú)足夠人類(lèi)研究，但動(dòng)物研究顯示低風(fēng)險(xiǎn)）或C類(lèi)（動(dòng)物研究顯示風(fēng)險(xiǎn)，但人類(lèi)研究數(shù)據(jù)不足），需結(jié)合藥物特性與臨床證據(jù)選擇?？共《舅幬镞x擇：安全、有效、個(gè)體化優(yōu)先推薦的藥物組合整合酶抑制劑（IntegraseStrandTransferInhibitors,INSTIs）因具有強(qiáng)效抑制病毒、耐藥屏障高、對(duì)代謝影響小等優(yōu)勢(shì)，已成為妊娠期ART的首選。其中，多替拉韋（Dolutegravir,DTG）是當(dāng)前證據(jù)等級(jí)最高的優(yōu)選藥物：多項(xiàng)研究表明，DTG在妊娠期的藥代動(dòng)力學(xué)（PK）特征與非妊娠期相似，病毒抑制效果確切，且致畸風(fēng)險(xiǎn)與拉米夫定（3TC）相當(dāng)（約0.9%-1.2%）[7]。我國(guó)《孕產(chǎn)婦艾滋病防治與管理指南（2022年版）》推薦，DTG聯(lián)合替諾福韋酯（TDF）和3TC（或恩曲他濱，F(xiàn)TC）作為妊娠合并HIV感染的首選方案。抗病毒藥物選擇：安全、有效、個(gè)體化優(yōu)先推薦的藥物組合替諾福韋酯（TDF）作為核苷類(lèi)逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑（NRTIs）的代表，其妊娠期使用數(shù)據(jù)充分：通過(guò)胎盤(pán)屏障后，能有效預(yù)防胎兒宮內(nèi)感染，且對(duì)胎兒骨骼、腎臟的影響在安全范圍內(nèi)。對(duì)于合并乙肝病毒（HBV）感染的患者，TDF兼具抗HIV和抗HBV作用，是理想選擇?？共《舅幬镞x擇：安全、有效、個(gè)體化避免使用的藥物依非韋倫（Efavirenz,EFV）曾是ART的一線(xiàn)藥物，但因其在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中顯示致畸風(fēng)險(xiǎn)（神經(jīng)管畸形），且妊娠早期暴露可能增加胎兒風(fēng)險(xiǎn)，現(xiàn)已不再推薦用于妊娠期（尤其孕前未使用且妊娠確診者）。利匹韋林（Rilpivirine,RPV）因在妊娠期病毒載量反彈風(fēng)險(xiǎn)較高，也僅適用于病毒載量＜50copies/mL且孕前已使用該方案的患者?？共《舅幬镞x擇：安全、有效、個(gè)體化特殊人群的藥物調(diào)整對(duì)于合并腎功能不全的孕婦，需避免使用TDF，改用替諾福韋艾拉酚胺（TAF）或阿巴卡韋（ABC）（需排除HLA-B5701陽(yáng)性）；對(duì)于合并結(jié)核病的孕婦，需注意抗結(jié)核藥物與ART的相互作用（如利福平會(huì)降低某些INSTIs的血藥濃度），需在感染科醫(yī)師指導(dǎo)下調(diào)整ART方案。治療監(jiān)測(cè)與耐藥管理妊娠期ART的監(jiān)測(cè)需兼顧病毒學(xué)、免疫學(xué)及安全性指標(biāo)：-病毒載量監(jiān)測(cè)：是評(píng)估治療效果的核心指標(biāo)。建議在治療前基線(xiàn)、啟動(dòng)ART后2-4周（快速調(diào)整期）、孕14周、孕24周、孕32-34周及分娩前各檢測(cè)1次；若病毒載量＞50copies/mL，需排查依從性、藥物相互作用、耐藥等問(wèn)題，必要時(shí)調(diào)整方案[8]。-CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)監(jiān)測(cè)：孕前及孕早期各1次，若孕前CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)＜200cells/μL或合并機(jī)會(huì)性感染，需每3個(gè)月監(jiān)測(cè)1次。-藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)：重點(diǎn)關(guān)注TDF的腎臟毒性（血肌酐、尿β2-微球蛋白）、AZT的貧血風(fēng)險(xiǎn)（血紅蛋白）及INSTIs的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（頭暈、失眠等）。治療監(jiān)測(cè)與耐藥管理耐藥管理是妊娠期ART的難點(diǎn)。對(duì)于治療失敗（病毒載量持續(xù)＞200copies/mL）的患者，需進(jìn)行基因型耐藥檢測(cè)，根據(jù)耐藥結(jié)果選擇無(wú)交叉耐藥的藥物。對(duì)于孕晚期才發(fā)現(xiàn)HIV感染且病毒載量較高的患者，可采用“雙強(qiáng)化方案”（如DTG+洛匹那韋/利托那韋,LPV/r）快速抑制病毒，降低母嬰傳播風(fēng)險(xiǎn)。特殊情況的處理孕前未治療的緊急啟動(dòng)對(duì)于孕晚期（孕28周后）或臨產(chǎn)時(shí)才發(fā)現(xiàn)HIV感染的孕婦，需立即啟動(dòng)“緊急ART方案”，通常采用DTG+TDF+3TC+LPV/r（或boosteddarunavir,DRV/r）四聯(lián)方案，快速抑制病毒（目標(biāo)是在分娩前將病毒載量降至＜50copies/mL）[9]。特殊情況的處理合并其他性傳播感染（STIs）妊娠期合并梅毒、淋病等STIs，會(huì)增加母嬰傳播風(fēng)險(xiǎn)。需及時(shí)治療STIs（如芐星青霉素治療梅毒），同時(shí)加強(qiáng)ART，確保病毒載量抑制。特殊情況的處理依從性差的管理依從性是ART成功的關(guān)鍵。對(duì)于依從性差的患者，需分析原因（如藥物副作用、心理壓力、家庭支持不足等），通過(guò)簡(jiǎn)化給藥方案（如每日1次）、加強(qiáng)心理干預(yù)、邀請(qǐng)成功案例分享等方式提高依從性。03妊娠合并HIV的分娩策略：從“降低風(fēng)險(xiǎn)”到“精準(zhǔn)阻斷”妊娠合并HIV的分娩策略：從“降低風(fēng)險(xiǎn)”到“精準(zhǔn)阻斷”分娩是母嬰傳播的高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)，約60%-70%的母嬰傳播發(fā)生在分娩期[10]。因此，分娩策略的核心目標(biāo)是：最大限度減少胎兒與母體血液、分泌物的接觸，同時(shí)保障母嬰安全。這一策略需結(jié)合孕婦病毒載量、產(chǎn)科指征及當(dāng)?shù)蒯t(yī)療資源個(gè)體化制定。分娩方式的選擇：病毒載量主導(dǎo)的個(gè)體化決策分娩方式（剖宮產(chǎn)vs陰道分娩）的選擇，主要取決于孕婦孕晚期病毒載量水平：-擇期剖宮產(chǎn)：是降低母嬰傳播的有效手段。當(dāng)孕晚期病毒載量＞1000copies/mL（或＞50copies/mL，部分指南建議＞400copies/mL）時(shí)，建議在孕38周-39周行擇期剖宮產(chǎn)，以避開(kāi)宮縮活躍期及破水后胎兒暴露于母體血液、羊水的風(fēng)險(xiǎn)[11]。-陰道分娩：若孕晚期病毒載量＜50copies/mL（理想狀態(tài)），且無(wú)產(chǎn)科剖宮產(chǎn)指征（如頭盆不稱(chēng)、前置胎盤(pán)等），可考慮陰道分娩。但需加強(qiáng)產(chǎn)程管理，避免胎膜早破、產(chǎn)程延長(zhǎng)、陰道手術(shù)助產(chǎn)等操作，減少胎兒暴露風(fēng)險(xiǎn)。值得注意的是，對(duì)于病毒載量控制不佳（＞1000copies/mL）且未行擇期剖宮產(chǎn)的孕婦，急診剖宮產(chǎn)并不能完全消除母嬰傳播風(fēng)險(xiǎn)，此時(shí)需在分娩前啟動(dòng)緊急ART，并給予新生兒強(qiáng)化預(yù)防。分娩時(shí)機(jī)的精準(zhǔn)把控：平衡母嬰獲益與風(fēng)險(xiǎn)分娩時(shí)機(jī)的選擇需兼顧“病毒載量控制”與“胎兒成熟度”：-病毒載量控制理想者（＜50copies/mL）：可在孕39周左右終止妊娠，避免過(guò)期妊娠增加母嬰并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。-病毒載量控制不佳者（＞50copies/mL）：需在積極調(diào)整ART方案的同時(shí)，密切監(jiān)測(cè)病毒載量，待降至理想水平后終止妊娠；若病毒載量持續(xù)較高，孕滿(mǎn)37周后即可考慮終止妊娠，以減少宮內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于合并嚴(yán)重妊娠并發(fā)癥（如重度子癇前期、胎盤(pán)功能不全）的患者，需在保障母嬰安全的前提下，盡早終止妊娠，此時(shí)分娩方式的選擇以產(chǎn)科指征為主導(dǎo)。分娩過(guò)程中的關(guān)鍵干預(yù)措施無(wú)論選擇何種分娩方式，分娩過(guò)程中的管理均需以“減少暴露”為核心：01-避免侵入性操作：如無(wú)必要，避免人工破膜、陰道檢查、胎頭吸引器或產(chǎn)鉗助產(chǎn)等操作，減少胎兒皮膚、黏膜破損與母體血液接觸的機(jī)會(huì)。02-縮短產(chǎn)程：若產(chǎn)程進(jìn)展緩慢，及時(shí)評(píng)估原因，避免產(chǎn)程延長(zhǎng)導(dǎo)致胎兒暴露時(shí)間增加。03-產(chǎn)時(shí)抗病毒藥物應(yīng)用：對(duì)于未接受ART或病毒載量未控制的患者，在分娩期間需靜脈給予ART藥物（如AZT），確保母嬰血液中藥物濃度達(dá)標(biāo)。04新生兒即刻處理與后續(xù)管理新生兒是母嬰阻斷的“最后一道防線(xiàn)”，其處理需遵循“預(yù)防感染+監(jiān)測(cè)評(píng)估”的原則：-抗病毒預(yù)防：所有HIV暴露新生兒均需在出生后6-12小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)ART預(yù)防，常用方案包括AZT+3TC（或NVP）±LPV/r，療程通常為4-6周[12]。對(duì)于病毒載量＞1000copies/mL的孕婦所生新生兒，需延長(zhǎng)預(yù)防至12周。-喂養(yǎng)指導(dǎo)：提倡人工喂養(yǎng)，避免母乳喂養(yǎng)（因母乳中可檢測(cè)到HIV病毒，哺乳期母嬰傳播風(fēng)險(xiǎn)約為10%-20%）；若選擇母乳喂養(yǎng)（如資源有限地區(qū)），需在持續(xù)ART（母乳中病毒載量＜50copies/mL）的前提下，嚴(yán)格純母乳喂養(yǎng)至6個(gè)月，并盡早停止母乳喂養(yǎng)。-隨訪監(jiān)測(cè)：新生兒需在出生后6周、3月、6月、9月、12月及18月齡進(jìn)行HIV抗體檢測(cè)（18月齡時(shí)HIV抗體陰性可排除感染）；同時(shí)監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝腎功能等藥物不良反應(yīng)指標(biāo)。04總結(jié)與展望：協(xié)同優(yōu)化，守護(hù)母嬰安全總結(jié)與展望：協(xié)同優(yōu)化，守護(hù)母嬰安全妊娠合并HIV感染的管理，是一場(chǎng)需要多學(xué)科協(xié)作（產(chǎn)科、感染科、兒科、藥師、心理師）的“持久戰(zhàn)”?？共《局委熓恰盎A(chǔ)”，通過(guò)快速、持久抑制病毒復(fù)制，為母嬰安全奠定基石；分娩策略是“關(guān)鍵”，通過(guò)精準(zhǔn)選擇分娩方式、時(shí)機(jī)及產(chǎn)程管理，有效阻斷母嬰傳播。二者協(xié)同作用，方能實(shí)現(xiàn)“母嬰雙安全”的臨床目標(biāo)。回顧臨床實(shí)踐，我曾見(jiàn)證無(wú)數(shù)HIV陽(yáng)性孕婦通過(guò)規(guī)范治療與科學(xué)管理，成功孕育健康寶寶——她們中，有因早期干預(yù)而病毒載量持續(xù)陰性的“幸運(yùn)兒”，有因個(gè)體化方案調(diào)整而順利陰道分娩的“勇敢者”，有新生兒出生后經(jīng)積極預(yù)防而健康成長(zhǎng)的家庭。這些案例讓我堅(jiān)信：只要我們堅(jiān)持“以患者為中心”，遵循循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，優(yōu)化個(gè)體化治療方案，妊娠合并HIV母嬰傳播的“零目標(biāo)”并非遙不可及?？偨Y(jié)與展望：協(xié)同優(yōu)化，守護(hù)母嬰安全展望未來(lái)，隨著長(zhǎng)效ART藥物（如卡博特韋，Cabotegravir，每月或每?jī)稍伦⑸湟淮危⑿滦湍笅胱钄嗖呗裕ㄈ鐝V譜中和抗體）的研發(fā)，以及人工智能在病毒載量監(jiān)測(cè)、耐藥預(yù)測(cè)中的應(yīng)用，妊娠合并HIV管理將更加精準(zhǔn)、高效。但無(wú)論技術(shù)如何進(jìn)步，“人文關(guān)懷”始終是不可或缺的一環(huán)——消除患者的病恥感、提供心理支持、加強(qiáng)家庭和社會(huì)支持，讓她們?cè)谥委熤懈惺艿綔嘏c希望，這才是“全人管理”的真正內(nèi)涵。作為臨床工作者，我們的使命不僅是“治病”，更是“守護(hù)”。通過(guò)不斷優(yōu)化抗病毒治療與分娩策略，我們不僅能降低母嬰傳播率，更能讓每一位HIV陽(yáng)性孕婦都能擁有做母親的權(quán)利，讓每一個(gè)生命都能健康啟航。這，便是我們?yōu)橹畩^斗的終極目標(biāo)。05參考文獻(xiàn)參考文獻(xiàn)[1]WorldHealthOrganization.ConsolidatedguidelinesontheuseofantiretroviraldrugsfortreatingandpreventingHIVinfection:recommendationsforapublichealthapproach[M].2023.[2]PanelonTreatmentofHIV-DuringPregnancyandPreventionofPerinatalTransmission.RecommendationsfortheuseofantiretroviraldrugsinpregnantwomenwithHIVinfectionandpreventionofperinataltransmission[J].2023.參考文獻(xiàn)[3]ShapiroRL,etal.Antiretroviraltherapytopreventmother-to-childtransmissionofHIVtype1:timingofinitiation,durationoftherapy,andmonitoringeffectiveness[J].ClinInfectDis,2020,71(suppl_2):S81-S89.[4]中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì).孕產(chǎn)婦艾滋病防治與管理指南（2022年版）[J].中華傳染病雜志,2022,40(5):257-266.參考文獻(xiàn)[5]中國(guó)疾病預(yù)防控制中心.艾滋病病毒感染者及病人管理指南（2023年版）[S].2023.[6]USFoodandDrugAdministration.Pregnancyandlactationlabelingrule[EB/OL].2023.[7]SweeneyI,