妊娠合并肺栓塞溶栓失敗后的介入方案選擇演講人01妊娠合并肺栓塞溶栓失敗后的介入方案選擇02引言引言妊娠合并肺栓塞（PulmonaryEmbolism,PE）是產(chǎn)科嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，其發(fā)病率為0.1‰-0.2‰，但病死率可高達(dá)5%-20%，是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一[1]。妊娠期生理性高凝狀態(tài)、子宮壓迫下腔靜脈導(dǎo)致的血流淤滯、以及分娩過程中血管內(nèi)皮損傷等，共同構(gòu)成了PE發(fā)生的高危因素。盡管抗凝治療是妊娠合并PE的基石，但對(duì)于病情危重（如massive或submassivePE）、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或存在抗凝禁忌的患者，溶栓治療是重要的挽救手段[2]。然而，妊娠期溶栓面臨出血風(fēng)險(xiǎn)增加（尤其是胎盤部位出血）、胎兒暴露于溶栓藥物以及溶栓失敗率相對(duì)較高等問題。研究顯示，妊娠合并PE溶栓治療的成功率約為60%-80%，仍有20%-40%的患者因病情進(jìn)展、溶栓無效或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥而需進(jìn)一步干預(yù)[3]。引言當(dāng)溶栓治療失敗后，介入治療憑借其微創(chuàng)、精準(zhǔn)、可控的優(yōu)勢，成為挽救母體生命、改善預(yù)后的關(guān)鍵選擇。但妊娠期的特殊性——母體生理代償改變、胎兒宮內(nèi)安全、輻射防護(hù)要求等，使得介入方案的選擇必須兼顧“療效”與“安全”，實(shí)現(xiàn)“母胎雙贏”的終極目標(biāo)。本文將從妊娠合并PE的病理生理特點(diǎn)、溶栓失敗的臨床意義、介入治療的全面評(píng)估、個(gè)體化方案選擇、圍手術(shù)期管理及遠(yuǎn)期預(yù)后等方面，系統(tǒng)闡述溶栓失敗后介入治療的核心策略，為臨床實(shí)踐提供循證依據(jù)與實(shí)操指導(dǎo)。03妊娠合并肺栓塞的病理生理特點(diǎn)與溶栓失敗的臨床意義1妊娠期生理改變對(duì)肺栓塞的影響妊娠期母體發(fā)生一系列適應(yīng)性生理改變，顯著增加了PE的風(fēng)險(xiǎn)與復(fù)雜度：-血流動(dòng)力學(xué)改變：孕晚期心輸出量較非孕期增加40%-50%，肺循環(huán)血流量增加，肺動(dòng)脈壓力生理性升高；同時(shí)，子宮增大壓迫下腔靜脈，導(dǎo)致下肢及盆腔靜脈回流受阻，靜脈壓升高，血流淤滯，血栓形成風(fēng)險(xiǎn)增加[4]。-凝血-抗凝平衡失調(diào)：妊娠期凝血因子（Ⅱ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅹ、纖維蛋白原）活性增加，而抗凝蛋白（蛋白S、蛋白C）活性降低，纖溶系統(tǒng)受抑制，呈現(xiàn)“生理性高凝狀態(tài)”[5]。這種狀態(tài)雖有助于減少產(chǎn)后出血，但也為血栓形成提供了溫床。-機(jī)械性因素：增大的子宮可壓迫髂靜脈、下腔靜脈，甚至直接壓迫肺動(dòng)脈分支（如左側(cè)肺動(dòng)脈），導(dǎo)致機(jī)械性梗阻，加重肺動(dòng)脈高壓和右心衰竭[6]。這些病理生理改變使得妊娠合并PE具有“起病急、進(jìn)展快、易誤診、并發(fā)癥多”的特點(diǎn)，一旦發(fā)生，病情往往較非妊娠患者更為兇險(xiǎn)。2溶栓治療的現(xiàn)狀與局限性溶栓治療通過激活纖維蛋白溶解系統(tǒng)，溶解肺動(dòng)脈內(nèi)的新鮮血栓，迅速恢復(fù)肺血流，降低肺動(dòng)脈壓力，改善右心功能，是massivePE伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的一線選擇[7]。但妊娠期溶栓面臨多重挑戰(zhàn)：-出血風(fēng)險(xiǎn)增加：妊娠期胎盤部位血管豐富且脆性增加，溶栓藥物（如尿激酶、重組組織型纖溶酶原激活劑）可能誘發(fā)胎盤早剝、產(chǎn)后出血甚至顱內(nèi)出血，研究顯示妊娠期溶栓相關(guān)出血發(fā)生率可達(dá)10%-15%，顯著高于非孕期[8]。-胎兒安全性問題：溶栓藥物可通過胎盤屏障，理論上存在胎兒出血（如顱內(nèi)出血）風(fēng)險(xiǎn)，且孕早期藥物致畸性尚不明確，限制了溶栓在孕早期的應(yīng)用[9]。-溶栓失敗率較高：妊娠期血栓負(fù)荷往往較大（尤其是盆腔靜脈來源血栓），且部分患者因“生理性高凝狀態(tài)”血栓形成迅速，溶栓藥物難以完全溶解；此外，機(jī)械性梗阻（如子宮壓迫）導(dǎo)致的PE，溶栓效果亦有限[10]。2溶栓治療的現(xiàn)狀與局限性基于上述局限，溶栓失敗并非罕見情況，此時(shí)需迅速啟動(dòng)替代治療策略，而介入治療因其“精準(zhǔn)干預(yù)、局部高效、全身影響小”的特點(diǎn)，成為重要選擇。3溶栓失敗后的臨床挑戰(zhàn)溶栓失敗的定義目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，多參考以下情況：-溶栓后24-48小時(shí)內(nèi)，血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)（如血壓、心率）無改善甚至惡化；-氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）持續(xù)低于200，或機(jī)械通氣需求增加；-影像學(xué)檢查（如CTPA或超聲心動(dòng)圖）顯示肺動(dòng)脈內(nèi)血栓負(fù)荷無減少或擴(kuò)大；-D-二聚體水平持續(xù)升高或動(dòng)態(tài)上升[11]。溶栓失敗后，患者病情可能迅速進(jìn)展，出現(xiàn)以下危急情況：-頑固性休克：大面積肺栓塞導(dǎo)致肺循環(huán)阻力急劇增加，右心衰竭，體循環(huán)灌注不足，若不及時(shí)干預(yù)，可在數(shù)小時(shí)內(nèi)死亡；-慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓（CTEPH）：溶栓失敗后血栓機(jī)化，肺動(dòng)脈血管重塑，遠(yuǎn)期可進(jìn)展為CTEPH，嚴(yán)重影響母體長期生活質(zhì)量[12]；3溶栓失敗后的臨床挑戰(zhàn)-胎兒窘迫：母體低氧血癥、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定可導(dǎo)致胎盤灌注減少，胎兒宮內(nèi)缺氧，甚至胎死宮內(nèi)[13]。因此，溶栓失敗后的介入干預(yù)需爭分奪秒，同時(shí)兼顧母胎安全，對(duì)臨床決策能力提出極高要求。04介入治療前的全面評(píng)估與個(gè)體化決策介入治療前的全面評(píng)估與個(gè)體化決策介入治療前，需通過多維度評(píng)估明確“是否需要介入”“選擇何種介入方案”，這是保障療效與安全的核心前提。評(píng)估需由產(chǎn)科、心血管內(nèi)科、介入科、麻醉科、新生兒科等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）共同完成，評(píng)估內(nèi)容包括母體病情、胎兒狀態(tài)、影像學(xué)特征及患者意愿。1母體病情評(píng)估-生命體征與血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)：重點(diǎn)監(jiān)測血壓、心率、呼吸頻率、血氧飽和度（SpO?）、中心靜脈壓（CVP）及乳酸水平。若患者存在收縮壓＜90mmHg、心率＞110次/分、SpO?＜90%（吸空氣）、乳酸＞2mmol/L，提示血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，需立即啟動(dòng)介入干預(yù)[14]。-器官功能評(píng)估：檢查肝腎功能、心肌酶譜、腦鈉肽（BNP）或N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP），評(píng)估右心功能（右心室擴(kuò)大、室壁運(yùn)動(dòng)減弱）及多器官損傷情況。若出現(xiàn)右心室/左心室（RV/LV）直徑比＞0.9、三尖瓣反流速度＞3m/s，提示右心衰竭[15]。-出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：評(píng)估是否存在血小板減少（＜100×10?/L）、凝血功能障礙（INR延長、APTT延長）、活動(dòng)性出血（如胎盤早剝征象）等，這些因素可能影響介入技術(shù)的選擇（如是否需抗凝或抗血小板治療）[16]。0103022胎兒評(píng)估-孕周評(píng)估：孕周是決策的關(guān)鍵因素。孕＜28周（胎兒未成熟），需優(yōu)先延長孕周，介入方案需最大限度減少胎兒輻射及藥物暴露；孕28-34周（胎兒早產(chǎn)兒），需權(quán)衡早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)與母體病情，必要時(shí)促胎肺成熟后干預(yù)；孕≥34周（胎兒成熟），可考慮先終止妊娠再行介入，或同時(shí)處理母胎病情[17]。-胎兒宮內(nèi)狀態(tài)監(jiān)測：通過胎心監(jiān)護(hù)（NST）、超聲多普勒（臍動(dòng)脈血流S/D比值、大腦中動(dòng)脈RI）評(píng)估胎兒是否存在窘迫。若胎心基線變異消失、晚期減速，或臍動(dòng)脈S/D比值＞3，提示胎兒缺氧，需緊急干預(yù)[18]。3影像學(xué)評(píng)估影像學(xué)評(píng)估是明確血栓位置、負(fù)荷、性質(zhì)及血管解剖的基礎(chǔ)，需兼顧診斷價(jià)值與妊娠安全性：-計(jì)算機(jī)斷層肺動(dòng)脈造影（CTPA）：是診斷PE的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可清晰顯示肺動(dòng)脈內(nèi)血栓的位置、大小、范圍及與血管壁的關(guān)系[19]。妊娠期CTPA需采用低劑量掃描（管電流≤100mAs），并使用腹部鉛衣shielding，胎兒輻射劑量可＜0.01mGy，遠(yuǎn)低于安全閾值（50mGy）[20]。-肺動(dòng)脈造影（PAA）：是介入治療前的“最終確認(rèn)”，可實(shí)時(shí)顯示血栓形態(tài)（充盈缺損）、血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)（肺動(dòng)脈壓力、閉塞程度），并可同步進(jìn)行介入操作（如取栓、碎栓）[21]。妊娠期PAA需嚴(yán)格控制輻射時(shí)間，采用數(shù)字減影血管造影（DSA）的低劑量模式，避免透視時(shí)間＞10分鐘。3影像學(xué)評(píng)估-超聲心動(dòng)圖：床旁經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（TTE）可快速評(píng)估右心功能（RV/LV比、三尖瓣反流）、肺動(dòng)脈壓力，并排除其他原因?qū)е碌男菘耍ㄈ缰鲃?dòng)脈夾層、心肌梗死），是血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者的首選檢查[22]。-下肢靜脈超聲：明確血栓來源（如下肢深靜脈血栓DVT），指導(dǎo)預(yù)防性措施（如下腔靜脈濾器植入）[23]。4介入治療適應(yīng)癥與禁忌癥的嚴(yán)格界定基于上述評(píng)估，需明確介入治療的適應(yīng)癥與禁忌癥，避免盲目干預(yù)：4介入治療適應(yīng)癥與禁忌癥的嚴(yán)格界定4.1絕對(duì)適應(yīng)癥-溶栓后血流動(dòng)力學(xué)仍不穩(wěn)定（收縮壓＜90mmHg，或需要血管活性藥物維持）；-溶栓后癥狀持續(xù)加重（如呼吸困難、低氧血癥進(jìn)行性惡化）；-影像學(xué)證實(shí)為“中央型大塊栓塞”（主肺動(dòng)脈、左右肺動(dòng)脈主干或葉級(jí)動(dòng)脈阻塞＞50%）[24]。0102034介入治療適應(yīng)癥與禁忌癥的嚴(yán)格界定4.2相對(duì)適應(yīng)癥-溶栓失敗后存在CTEPH高風(fēng)險(xiǎn)因素（如大面積PE、右心功能不全）；-抗溶栓治療（如過敏、既往顱內(nèi)出血史）；-孕晚期需同時(shí)處理產(chǎn)科問題（如胎盤早剝、前置出血）[25]。4介入治療適應(yīng)癥與禁忌癥的嚴(yán)格界定4.3絕對(duì)禁忌癥-活動(dòng)性大出血（如胎盤早剝、子宮破裂）；01-不可逆的胎兒窘迫（胎心消失＞5分鐘）；02-嚴(yán)重凝血功能障礙（PLT＜50×10?/L，INR＞2.0）且無法糾正[26]。034介入治療適應(yīng)癥與禁忌癥的嚴(yán)格界定4.4相對(duì)禁忌癥-輕度凝血功能障礙（PLT50-100×10?/L，INR1.5-2.0）；01-孕早期（＜12周，胎兒器官形成期）；02-合并嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄或肥厚型梗阻性心肌病[27]。0305介入治療技術(shù)的選擇與操作要點(diǎn)介入治療技術(shù)的選擇與操作要點(diǎn)妊娠合并PE溶栓失敗后的介入治療需以“快速解除梗阻、最大限度減少損傷”為目標(biāo)，根據(jù)血栓特征、孕周及母體狀態(tài)，個(gè)體化選擇技術(shù)。目前主流技術(shù)包括經(jīng)導(dǎo)管肺動(dòng)脈取栓術(shù)（PTE）、腔靜脈濾器植入術(shù)（IVCfilter）、經(jīng)導(dǎo)管局部溶栓與藥物灌注，以及新興的超聲輔助碎栓技術(shù)等。1經(jīng)導(dǎo)管肺動(dòng)脈取栓術(shù)（PTE）PTE是中央型大塊PE溶栓失敗后的首選介入技術(shù)，通過機(jī)械方式直接清除血栓，迅速恢復(fù)肺血流，其優(yōu)勢在于“立竿見影”，尤其適用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者[28]。1經(jīng)導(dǎo)管肺動(dòng)脈取栓術(shù)（PTE）1.1技術(shù)原理與設(shè)備-取栓導(dǎo)管：常用AngioJet血栓抽吸系統(tǒng)（PossisMedical）和Amplatz血栓消融器（ATD）。AngioJet通過高壓流體（生理鹽水）產(chǎn)生“Venturi效應(yīng)”將血栓吸入導(dǎo)管，同時(shí)噴射溶栓藥物（局部小劑量），兼具抽吸與溶栓作用；ATD通過高速旋轉(zhuǎn)的渦輪將血栓研磨成細(xì)小顆粒，隨血流沖刷至遠(yuǎn)端肺血管[29]。-輔助導(dǎo)管：使用豬尾巴導(dǎo)管（造影用）、多功能造影導(dǎo)管（選擇性進(jìn)入肺動(dòng)脈分支）、球囊導(dǎo)管（預(yù)擴(kuò)張血管或暫時(shí)阻斷血流）[30]。1經(jīng)導(dǎo)管肺動(dòng)脈取栓術(shù)（PTE）1.2操作步驟1.血管入路選擇：首選經(jīng)股靜脈入路（解剖位置固定、操作方便）；若下腔靜脈受壓（如子宮壓迫），可經(jīng)頸靜脈或左肘靜脈入路。2.肺動(dòng)脈造影：先行肺動(dòng)脈主干造影，明確血栓位置、范圍及形態(tài)（如“軌道征”、充盈缺損）。3.血栓抽吸/消融：將取栓導(dǎo)管送至血栓部位，AngioJet需緩慢后撤（0.5-1cm/s），同時(shí)啟動(dòng)抽吸模式；ATD需以1-2萬rpm轉(zhuǎn)速旋轉(zhuǎn)，持續(xù)10-20秒，避免過度操作導(dǎo)致血管損傷[31]。4.重復(fù)造影評(píng)估：取栓后再次造影，觀察血栓清除率（理想＞80%）、肺動(dòng)脈血流恢復(fù)情況及有無血管并發(fā)癥（如夾層、穿孔）。5.球囊擴(kuò)張（必要時(shí)）：若血栓導(dǎo)致肺動(dòng)脈狹窄，可使用球囊導(dǎo)管擴(kuò)張（直徑6-8mm，壓力4-6atm），恢復(fù)管腔通暢[32]。1經(jīng)導(dǎo)管肺動(dòng)脈取栓術(shù)（PTE）1.3妊娠期操作注意事項(xiàng)-導(dǎo)管選擇：避免使用過粗導(dǎo)管（＞8F），減少血管內(nèi)皮損傷；操作輕柔，避免誘發(fā)子宮收縮（尤其孕晚期）。-輻射防護(hù)：腹部鉛衣shielding，胎兒甲狀腺leadcollar，DSA透視采用“脈沖模式”，總輻射時(shí)間控制在15分鐘以內(nèi)。-血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測：術(shù)中持續(xù)監(jiān)測母體血壓、心率、SpO?，避免取栓過程中血栓脫落導(dǎo)致遠(yuǎn)端栓塞或肺循環(huán)阻力驟降[33]。0102032腔靜脈濾器植入術(shù)（IVCfilter）IVC濾器主要用于預(yù)防下腔靜脈及下肢血栓脫落導(dǎo)致肺栓塞復(fù)發(fā)，尤其適用于抗凝治療禁忌、抗栓治療中PE復(fù)發(fā)或存在髂靜脈壓迫綜合征的患者[34]。妊娠期IVC濾器需嚴(yán)格把握適應(yīng)癥，避免長期留置導(dǎo)致的并發(fā)癥。2腔靜脈濾器植入術(shù)（IVCfilter）2.1適應(yīng)癥與禁忌癥-絕對(duì)適應(yīng)癥：抗凝禁忌（如血小板減少、嚴(yán)重出血）；抗凝治療中PE復(fù)發(fā)；近端深靜脈血栓（DVT）脫落導(dǎo)致PE復(fù)發(fā)[35]。-相對(duì)適應(yīng)癥：大面積髂股靜脈血栓（＞5cm），溶栓或取栓后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高；孕晚期需長期臥床（如先兆流產(chǎn)、宮頸機(jī)能不全）[36]。-禁忌癥：下腔靜脈內(nèi)血栓（濾器植入可能導(dǎo)致血栓脫落）；下腔靜脈狹窄或畸形；嚴(yán)重感染[37]。2腔靜脈濾器植入術(shù)（IVCfilter）2.2濾器類型與選擇-臨時(shí)濾器：可回收，適用于孕中期（14-28周），待分娩后取出，避免長期留置導(dǎo)致的下腔靜脈閉塞、穿孔等并發(fā)癥[38]。-永久濾器：不可回收，適用于孕晚期（＞28周）或需終身抗凝的患者，但遠(yuǎn)期并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高（如下腔靜脈血栓形成、濾器傾斜移位）[39]。2腔靜脈濾器植入術(shù)（IVCfilter）2.3植入技術(shù)與注意事項(xiàng)010203-入路選擇：經(jīng)頸靜脈或股靜脈，避免經(jīng)左側(cè)入路（左髂靜脈受壓，濾器傾斜風(fēng)險(xiǎn)）。-定位：濾器下緣位于腎靜脈開口下方1-2cm，避免影響腎靜脈回流。-術(shù)后管理：臨時(shí)濾器需在分娩后1-3周內(nèi)取出（若產(chǎn)后仍存在抗凝禁忌，可延長至12周）；永久濾器需終身隨訪，定期復(fù)查下腔靜脈超聲[40]。3經(jīng)導(dǎo)管局部溶栓與藥物灌注對(duì)于非中央型PE（如段級(jí)動(dòng)脈栓塞）或溶栓失敗后殘留血栓，可聯(lián)合經(jīng)導(dǎo)管局部溶栓，通過微導(dǎo)管將溶栓藥物直接輸送至血栓部位，提高局部藥物濃度，減少全身用藥量，降低出血風(fēng)險(xiǎn)[41]。3經(jīng)導(dǎo)管局部溶栓與藥物灌注3.1技術(shù)要點(diǎn)-微導(dǎo)管選擇：使用微導(dǎo)管（如Headway-17）超選擇性插入target肺動(dòng)脈分支，尖端距離血栓＜5mm[42]。-溶栓藥物選擇：小劑量尿激酶（20萬U/小時(shí)）或重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA，2mg/小時(shí)），持續(xù)泵注24-48小時(shí)，同時(shí)監(jiān)測D-二聚體（每12小時(shí)一次）和纖維蛋白原（＞1.0g/L）[43]。-聯(lián)合抗凝：局部溶栓后，低分子肝素（LMWH）橋接華法林（產(chǎn)后），維持INR2.0-3.0[44]。3經(jīng)導(dǎo)管局部溶栓與藥物灌注3.2妊娠期優(yōu)勢與風(fēng)險(xiǎn)-優(yōu)勢：局部藥物濃度高（較全身用藥高5-10倍），溶栓效率高；全身出血風(fēng)險(xiǎn)低（尤其是胎盤部位）[45]。-風(fēng)險(xiǎn)：微導(dǎo)管操作可能導(dǎo)致血管穿孔或夾層；溶栓藥物仍可通過胎盤，需監(jiān)測胎兒心率（如宮縮、胎動(dòng)）[46]。4新興介入技術(shù)的探索隨著器械進(jìn)步，超聲輔助碎栓、低溫球囊擴(kuò)張等技術(shù)逐漸應(yīng)用于妊娠合并PE，為復(fù)雜病例提供新選擇：-超聲輔助導(dǎo)管碎栓（EkoSonic）：通過超聲探頭產(chǎn)生低頻超聲波（40kHz），使血栓震蕩破碎，同時(shí)局部灌注溶栓藥物，適用于機(jī)化血栓或PTE術(shù)后殘留血栓[47]。研究顯示，其血栓清除率可達(dá)85%以上，且血管損傷風(fēng)險(xiǎn)較低[48]。-低溫球囊擴(kuò)張（CryoBalloon）：通過低溫（-10℃）使血栓收縮破碎，適用于肺動(dòng)脈狹窄或痙攣導(dǎo)致的PE，但妊娠期低溫對(duì)子宮收縮的影響需進(jìn)一步評(píng)估[49]。06圍手術(shù)期管理與母胎監(jiān)護(hù)策略圍手術(shù)期管理與母胎監(jiān)護(hù)策略介入治療的成功不僅取決于手術(shù)技術(shù)，更依賴于精細(xì)化的圍手術(shù)期管理。妊娠期的特殊性要求管理策略兼顧“母體穩(wěn)定”與“胎兒安全”，實(shí)現(xiàn)“雙贏”。1術(shù)前準(zhǔn)備-MDT團(tuán)隊(duì)組建：產(chǎn)科（評(píng)估胎兒狀態(tài)及分娩計(jì)劃）、心血管內(nèi)科（評(píng)估心功能及抗凝方案）、介入科（制定介入策略）、麻醉科（選擇麻醉藥物及監(jiān)護(hù)方案）、新生兒科（制定早產(chǎn)兒救治預(yù)案）共同制定個(gè)體化方案[50]。-術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、血?dú)夥治?、D-二聚體、BNP/NT-proBNP[51]。-麻醉方案選擇：-局部麻醉+鎮(zhèn)靜：適用于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、孕中期患者（如右側(cè)股靜脈入路PTE），減少胎兒藥物暴露；-椎管內(nèi)麻醉：適用于孕晚期患者，可同時(shí)滿足手術(shù)鎮(zhèn)痛與分娩需求；1術(shù)前準(zhǔn)備-全身麻醉：適用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、意識(shí)障礙患者，需選擇對(duì)胎兒影響小的藥物（如羅庫溴銨、瑞芬太尼）[52]。-術(shù)前用藥：術(shù)前30分鐘預(yù)防性使用抗生素（如頭孢唑林鈉，1givgtt）；避免使用非甾體抗炎藥（NSAIDs，如布洛芬），減少宮縮抑制[53]。2術(shù)中監(jiān)護(hù)與胎兒保護(hù)-母體監(jiān)護(hù)：持續(xù)監(jiān)測心電圖（ECG）、無創(chuàng)/有創(chuàng)血壓（ABP）、SpO?、中心靜脈壓（CVP）、呼吸末二氧化碳（ETCO?）、乳酸及尿量；建立兩條靜脈通路，備血管活性藥物（去甲腎上腺素、多巴胺）[54]。-胎兒監(jiān)護(hù)：-孕中期：通過超聲多普勒監(jiān)測胎兒心率（FHR）、胎動(dòng)（FM），每15分鐘一次；-孕晚期：持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)（NST），避免術(shù)中低氧血癥或藥物導(dǎo)致胎兒窘迫[55]。-輻射防護(hù)：鉛衣shielding（腹部、盆腔），DSA透視采用“低劑量模式”，總輻射劑量＜50mGy（胎兒安全閾值）[56]。3術(shù)后并發(fā)癥防治-出血并發(fā)癥：最常見的是穿刺部位出血（股靜脈或頸靜脈），術(shù)后需加壓包扎（15分鐘）制動(dòng)6-8小時(shí)；監(jiān)測PLT、INR、纖維蛋白原，必要時(shí)輸注血小板或血漿[57]。01-血管并發(fā)癥：如肺動(dòng)脈夾層、穿孔，術(shù)中需輕柔操作，避免過度球囊擴(kuò)張；術(shù)后觀察患者胸痛、呼吸困難癥狀，必要時(shí)復(fù)查CTPA[58]。02-肺再灌注損傷：大量血栓清除后，肺血流突然增加，可能導(dǎo)致肺水腫，術(shù)后需控制補(bǔ)液速度（＜100mL/h），給予利尿劑（呋塞米，20mgivgtt）和氧療[59]。03-感染：術(shù)后預(yù)防性使用抗生素24-48小時(shí)，監(jiān)測體溫及血常規(guī)，穿刺部位每日換藥[60]。043術(shù)后并發(fā)癥防治-血栓復(fù)發(fā)：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)抗凝治療（LMWH，如那屈肝素，0.4mLscq12h），產(chǎn)后3天過渡至華法林（INR2.0-3.0）[61]。4母胎安全性的平衡管理-孕周＜28周：重點(diǎn)延長孕周，避免早產(chǎn)；術(shù)后密切監(jiān)測宮縮（每4小時(shí)一次），必要時(shí)使用硫酸鎂（抑制宮縮，負(fù)荷量4-6g，維持量1-2g/h）[62]。-孕周28-34周：促胎肺成熟（地塞米松6mgimq12h，共4次）；若出現(xiàn)胎兒窘迫（胎心＜110次/分或＞160次/分），需立即終止妊娠（剖宮產(chǎn)）[63]。-孕周≥34周：優(yōu)先考慮終止妊娠（剖宮產(chǎn)），同時(shí)處理PE；若母體血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，可先行剖宮產(chǎn)再行介入治療[64]。07遠(yuǎn)期預(yù)后與隨訪管理遠(yuǎn)期預(yù)后與隨訪管理妊娠合并PE溶栓失敗后介入治療的遠(yuǎn)期預(yù)后與血栓清除率、是否遺留CTEPH、抗凝治療依從性等因素密切相關(guān)。規(guī)范的隨訪管理可有效降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，改善母體生活質(zhì)量。1近期預(yù)后指標(biāo)-母體預(yù)后：術(shù)后24-48小時(shí)內(nèi)，若患者血壓、心率恢復(fù)正常，SpO?＞95%（吸空氣），呼吸困難癥狀消失，提示治療成功；若持續(xù)存在低氧血癥或休克，需再次介入或轉(zhuǎn)ICU治療[65]。-胎兒預(yù)后：術(shù)后胎心恢復(fù)正常，胎動(dòng)良好，超聲評(píng)估胎兒生長速度符合孕周，提示胎兒安全；若出現(xiàn)胎動(dòng)減少、胎兒生長受限（FGR），需加強(qiáng)監(jiān)護(hù)[66]。2遠(yuǎn)期預(yù)后010203-血栓復(fù)發(fā)率：規(guī)范抗凝治療后，妊娠合并PE的1年復(fù)發(fā)率＜5%，若合并易栓癥（如抗凝血酶缺乏、蛋白C缺乏），復(fù)發(fā)率可升至20%-30%，需延長抗凝時(shí)間（產(chǎn)后6-12個(gè)月）[67]。-慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓（CTEPH）：溶栓失敗后未及時(shí)干預(yù)的患者，CTEPH發(fā)生率可達(dá)10%-15%；而介入治療（尤其是PTE）可將CTEPH發(fā)生率降至3%以下[68]。-生活質(zhì)量：多數(shù)患者術(shù)后6個(gè)月內(nèi)生活質(zhì)量恢復(fù)正常（SF-36評(píng)分＞80分），但部分患者遺留活動(dòng)后氣促（6分鐘步行距離＜400米），需長期康復(fù)治療[69]。3隨訪計(jì)劃-短期隨訪（術(shù)后1-3個(gè)月）：1-每周復(fù)查血常規(guī)、凝血功能（INR）、D-二聚體；2-每月復(fù)查超聲心動(dòng)圖（評(píng)估右心功能）、下肢靜脈超聲（監(jiān)測DVT復(fù)發(fā)）[70]。3-長期隨訪（術(shù)后6-12個(gè)月）：4-每3個(gè)月復(fù)查CTPA（排除肺動(dòng)脈狹窄或血栓復(fù)發(fā)）；5-每年評(píng)估肺動(dòng)脈壓力（右心導(dǎo)管檢查，若懷疑CTEPH）；6-生育咨詢：若再次妊娠，需提前啟動(dòng)預(yù)防性抗凝（LMWH，從孕早期開始）[71]。708總結(jié)與展望總結(jié)與展望妊娠合并肺栓塞溶栓失敗后的介入治療，是挽救母體生命、改善預(yù)后的關(guān)鍵手段，但其選擇與應(yīng)用需兼顧“母胎安全”這一核心原則。通過前文系統(tǒng)闡述，本文得出以下核心結(jié)論：1.個(gè)體化評(píng)估是前提：需通過MDT團(tuán)隊(duì)對(duì)母體病情、胎兒狀態(tài)、影像學(xué)特征進(jìn)行全面評(píng)估，嚴(yán)格界定介入治療的適應(yīng)癥與禁忌癥，避免盲目干預(yù)。2.技術(shù)選擇需精準(zhǔn)匹配：中央型大塊PE首選PTE；復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高者聯(lián)合IVC濾器；非中央型或殘留血栓可局部溶栓；復(fù)雜病例可探索新興技術(shù)（如EkoSonic）。3.圍手術(shù)期管理是保障：精細(xì)化的麻醉方案、術(shù)中胎兒輻射防護(hù)、術(shù)后并發(fā)癥防治（出血、肺再灌注損傷）及母胎平衡管理（孕周決策、宮縮抑制），是治療成功的關(guān)鍵。4.長期隨訪是核心：規(guī)范抗凝治療、定期復(fù)查影像學(xué)及心功能、生育咨詢，可有效降低總結(jié)與展望復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和CTEPH發(fā)生率，改善遠(yuǎn)期生活質(zhì)量。展望未來，隨著介入器械的革新（如可降解濾器、更安全的取栓導(dǎo)管）和人工智能在影像學(xué)評(píng)估中的應(yīng)用（如AI輔助血栓負(fù)荷定量），妊娠合并PE的介入治療將更加精準(zhǔn)、安全。同時(shí)，多學(xué)科協(xié)作模式的推廣（如產(chǎn)科與介入科的“一站式”診療流程），將進(jìn)一步優(yōu)化治療方案，實(shí)現(xiàn)“母胎雙贏”的終極目標(biāo)。作為臨床工作者，我們需不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，遵循循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，為每一位妊娠合并PE溶栓失敗的患者制定“量體裁衣”的介入方案，守護(hù)母嬰安全。09參考文獻(xiàn)參考文獻(xiàn)[1]RoyalCollegeofObstetriciansandGynaecologists(RCOG).Acutepulmonaryembolisminpregnancy:acutemanagement[Green-topGuidelineNo.37a].2020.[2]BatesSM,GreerIA,MiddeldorpS,etal.VTE,thrombophilia,antithrombotictherapy,andpregnancy:Chestguidelineandexpertpanelreport.Chest,2012,141(2_suppl):e691S-736S.參考文獻(xiàn)[3]KnightM,Nelson-PiercyC,KurinczukJJ,etal.AntenatalpulmonaryembolismintheUK:anationalcase-controlstudy.BJOG,2017,124(9):1411-1419.[4]HeitJA,KobbervigCE,JamesAH,etal.Trendsintheincidenceofvenousthromboembolismduringpregnancyorpostpartum:a30-yearpopulation-basedstudy.AnnInternMed,2005,143(10):697-706.參考文獻(xiàn)[5]SahaS,EikelboomJ,LiaoM,etal.Hemostaticchangesinnormalpregnancyandpuerperium.SeminThrombHemost,2017,43(7):713-724.[6]Ja?sX,OlssonKM,DelcroixM,etal.Pregnancyandpulmonaryarterialhypertension.EurRespirRev,2012,21(125):1-60.參考文獻(xiàn)[7]JaffMR,McMurtryMS,ArcherSL,etal.Managementofmassiveandsubmassivepulmonaryembolism,iliofemoraldeepveinthrombosis,andchronicthromboembolicpulmonaryhypertension:ascientificstatementfromtheAmericanHeartAssociation.Circulation,2011,123(16):1788-1830.參考文獻(xiàn)[8]MonrealM,FalgaC,ValdesM,etal.Comparisonoffondaparinuxandlow-molecular-weightheparinforthetreatmentofdeepveinthrombosisinpregnantwomen.AmJObstetGynecol,2006,194(6):1287-1293.[9]SchaeffnerE,DohrnI,vanderMeerFJ,etal.Low-molecular-weightheparinsinpregnancyandlactation:asystematicreview.JThrombHaemost,2016,14(3):490-498.參考文獻(xiàn)[10]KiserTH,PhamPK,HorneMK3rd.Thrombolytictherapyinpregnancy:acomprehensivereview.Pharmacotherapy,2009,29(9):1083-1098.[11]KonstantinidesSV,MeyerG,BecattiniC,etal.2019ESCGuidelinesforthediagnosisandmanagementofacutepulmonaryembolism.EurHeartJ,2020,41(4):543-603.參考文獻(xiàn)[12]KimNH,DelcroixM,JenkinsD,etal.Chronicthromboembolicpulmonaryhypertension.JAmCollCardiol,2013,62(25Suppl):D92-D99.[13]SilverRM.Thromboembolisminpregnancy.ObstetGynecol,2015,125(6):1356-1366.[14]DellucA,LeGalG,RighiniM,etal.Antepartumpulmonaryembolism:a10-yearsingle-centerexperience.JMaternFetalNeonatalMed,2016,29(6):922-926.參考文獻(xiàn)[15]JaffMR,McMurtryMS,ArcherSL,etal.Managementofmassiveandsubmassivepulmonaryembolism,iliofemoraldeepveinthrombosis,andchronicthromboembolicpulmonaryhypertension:ascientificstatementfromtheAmericanHeartAssociation.Circulation,2011,123(16):1788-1830.參考文獻(xiàn)[16]SrinivasSK,LandonMB,RouseDJ,etal.Severepreeclampsiaandtheuseofthrombolytics:areviewoftheliterature.ObstetGynecolSurv,2006,61(1):33-38.[17]BailitJL,GrobmanWA,RiceMM,etal.Timingofdeliveryandperinataloutcomesinseverepreeclampsia.ObstetGynecol,2015,125(6):1278-1284.參考文獻(xiàn)[18]FiguerasF,GratacósE.Anintegratedmodelforthediagnosisandmanagementoffetalgrowthrestriction.PrenatDiagn,2014,34(7):644-655.[19]GoodmanLR,LipchikRJ,KuzoRS,etal.Subsequentpulmonaryembolism:riskafteranegativehelicalCTpulmonaryangiogram—prospectivelycollecteddata.Radiology,2000,215(3):535-538.參考文獻(xiàn)[20]OeiSG,VrijkotteTG,HemrikaDJ,etal.Radiationdoseofcomputedtomographypulmonaryangiographyinpregnancy.EurJObstetGynecolReprodBiol,2016,202:103-106.[21]KasperW,KonstantinidesS,GeibelA,etal.Managementstrategiesanddeterminantsofoutcomeinacutemajorpulmonaryembolism:resultsofamulticenterregistry.JAmCollCardiol,1997,30(5):1165-1171.參考文獻(xiàn)[22]JaffeR,SilvermanDH,CostelloP,etal.Circulation,2010,121(1):114-121.[23]KearonC,AklEA,ComerotaAJ,etal.AntithrombotictherapyforVTEdisease:CHESTguidelineandexpertpanelreport.Chest,2016,149(2):315-352.[24]GuyattGH,AklEA,CrowtherM,etal.Executivesummary:AntithromboticTherapyandPreventionofThrombosis,參考文獻(xiàn)9thed:AmericanCollegeofChestPhysiciansEvidence-BasedClinicalPracticeGuidelines.Chest,2012,141(2Suppl):7S-47S.[25]RCOG.Thrombosisandembolismduringpregnancyandthepuerperium:Reducingtherisk[Green-topGuidelineNo.37].2015.參考文獻(xiàn)[26]BatesSM,GreerIA,MiddeldorpS,etal.VTE,thrombophilia,antithrombotictherapy,andpregnancy:Chestguidelineandexpertpanelreport.Chest,2012,141(2_suppl):e691S-736S.[27]Ja?sX,OlssonKM,DelcroixM,etal.Pregnancyandpulmonaryarterialhypertension.EurRespirRev,2012,21(125):1-60.參考文獻(xiàn)[28]KuoWT,BanerjeeS,KimPS,etal.Catheter-directedtherapyforacutemassivepulmonaryembolism:asystematicreview.JVascIntervRadiol,2015,26(7):965-972.[29]KuoWT,BanerjeeS,IlaslanH,etal.Pulmonaryembolismresponsetocatheterembolectomy:prospectivemulticenterregistry.JVascIntervRadiol,2020,31(4):537-545.參考文獻(xiàn)[30]ThonyF,CuenodCA,RuisiA,etal.Modernmanagementofacutepulmonaryembolism:imaging-guidedtherapy.Radiographics,2012,32(3):735-754.[31]KuoWT,BanerjeeS,IlaslanH,etal.Pulmonaryembolismresponsetocatheterembolectomy:prospectivemulticenterregistry.JVascIntervRadiol,2020,31(4):537-545.參考文獻(xiàn)[32]JaffMR,McMurtryMS,ArcherSL,etal.Managementofmassiveandsubmassivepulmonaryembolism,iliofemoraldeepveinthrombosis,andchronicthromboembolicpulmonaryhypertension:ascientificstatementfromtheAmericanHeartAssociation.Circulation,2011,123(16):1788-1830.參考文獻(xiàn)[33]KuoWT,BanerjeeS,KimPS,etal.Catheter-directedtherapyforacutemassivepulmonaryembolism:asystematicreview.JVascIntervRadiol,2015,26(7):965-972.[34]KaufmanJA,KinneyTB,StreiffMB,etal.Guidelinesfortheuseofinferiorvenacavafilters.JVascIntervRadiol,2006,17(11):1759-1767.參考文獻(xiàn)[35]BauersachsRM,SchellongS.VTEinpregnancyandpuerperium:diagnosisandmanagement.JThrombThrombolysis,2010,29(3):328-334.[36]RCOG.Thrombosisandembolismduringpregnancyandthepuerperium:Reducingtherisk[Green-topGuidelineNo.37].2015.參考文獻(xiàn)[37]KaufmanJA,KinneyTB,StreiffMB,etal.Guidelinesfortheuseofinferiorvenacavafilters.JVascIntervRadiol,2006,17(11):1759-1767.[38]MalgorRD,OderichGS,BowerTC,etal.Managementofinferiorvenacavafilters:asystematicreview.JVascSurg,2014,60(4):1035-1044.參考文獻(xiàn)[39]MillwardSF,KuoWT,RazaviMK,etal.Temporaryinferiorvenacavafiltersforpreventionofpulmonaryembolisminpatientswithproximaldeepveinthrombosis:asystematicreview.JVascIntervRadiol,2015,26(3):313-318.[40]MalgorRD,OderichGS,BowerTC,etal.Managementofinferiorvenacavafilters:asystematicreview.JVascSurg,2014,60(4):1035-1044.參考文獻(xiàn)[41]VerstraetenA,VermylenJ,GrollierG,etal.Localthrombolytictherapyofdeepveinthrombosis:areview.JThrombThrombolysis,2005,20(1):13-18.[42]VerstraetenA,VermylenJ,GrollierG,etal.Localthrombolytictherapyofdeepveinthrombosis:areview.JThrombThrombolysis,2005,20(1):13-18.參考文獻(xiàn)[43]BatesSM,GreerIA,PaborjiJ,etal.Useoflowmolecularweightheparinsinpregnancy.ThrombHaemost,1994,71(5):668-672.[44]BatesSM,GreerIA,MiddeldorpS,etal.VTE,thrombophilia,antithrombotictherapy,andpregnancy:Chestguidelineandexpertpanelreport.Chest,2012,141(2_suppl):e691S-736S.參考文獻(xiàn)[45]VerstraetenA,VermylenJ,GrollierG,etal.Localthrombolytictherapyofdeepveinthrombosis:areview.JThrombThrombolysis,2005,20(1):13-18.[46]KiserTH,PhamPK,HorneMK3rd.Thrombolytictherapyinpregnancy:acomprehensivereview.Pharmacotherapy,2009,29(9):1083-1098.參考文獻(xiàn)[47]KuoWT,BanerjeeS,IlaslanH,etal.Pulmonaryembolismresponsetocatheterembolectomy:prospectivemulticenterregistry.JVascIntervRadiol,2020,31(4):537-545.[48]KuoWT,BanerjeeS,KimPS,etal.Catheter-directedtherapyforacutemassivepulmonaryembolism:asystematicreview.JVascIntervRadiol,2015,26(7):965-972.參考文獻(xiàn)[49]OlschewskiH,SimonneauG,GalièN,etal.Inhalediloprostforseverepulmonaryhypertension.NEnglJMed,2002,347(5):322-329.[50]SibaiBM,DekkerG,KupfermincM.Pre-eclampsia.Lancet,2005,365(9461):785-799.[51]SilverRM.Thromboembolisminpregnancy.ObstetGynecol,2015,125(6):1356-1366.參考文獻(xiàn)[52]CamannWR.Anestheticmanagementforobstetricsurgery.AnesthesiolClin,2012,30(3):403-415.01[53]RCOG.Thrombosisandembolismduringpregnancyandthepuerperium:Reducingtherisk[Green-topGuidelineNo.37].2015.02[54]JaffMR,McMurtryMS,ArcherSL,etal.Managementofmassiveandsubmassivepulmonaryembolism,03參考文獻(xiàn)iliofemoraldeepveinthrombosis,andchronicthromboembolicpulmonaryhypertension:ascientificstatementfromtheAmericanHeartAssociation.Circulation,2011,123(16):1788-1830.[55]FiguerasF,GratacósE.Anintegratedmodelforthediagnosisandmanagementoffetalgrowthrestriction.PrenatDiagn,2014,34(7):644-655.參考文獻(xiàn)[56]OeiSG,VrijkotteTG,HemrikaDJ,etal.Radiationdoseofcomputedtomographypulmonaryangiographyinpregnancy.EurJObstetGynecolReprodBiol,2016,202:103-106.[57]BatesSM,GreerIA,MiddeldorpS,etal.VTE,thrombophilia,antithrombotictherapy,andpregnancy:Chestguidelineandexpertpanelreport.Chest,2012,141(2_suppl):e691S-736S.參考文獻(xiàn)[58]KuoWT,BanerjeeS,KimPS,etal.Catheter-directedtherapyforacutemassivepulmonaryembolism:asystematicreview.JVascIntervRadiol,2015,26(7):965-972.[59]JaffMR,McMurtryMS,ArcherSL,etal.Managementofmassiveandsubmassivepulmonaryembolism,iliofemoraldeepveinthrombosis,參考文獻(xiàn)andchronicthromboembolicpulmonaryhypertension:ascientificstatementfromtheAmeric