床旁超聲在急癥評估中的應(yīng)用技巧演講人04/床旁超聲在呼吸系統(tǒng)急癥中的應(yīng)用03/床旁超聲的基礎(chǔ)準(zhǔn)備與核心原則02/引言：床旁超聲——急癥醫(yī)生的“可視化聽診器”01/床旁超聲在急癥評估中的應(yīng)用技巧06/床旁超聲在腹部與血管急癥中的應(yīng)用05/床旁超聲在循環(huán)系統(tǒng)急癥中的應(yīng)用08/總結(jié)與展望：床旁超聲——急癥評估的“核心武器”07/床旁超聲的操作技巧與人文關(guān)懷目錄01床旁超聲在急癥評估中的應(yīng)用技巧02引言：床旁超聲——急癥醫(yī)生的“可視化聽診器”引言：床旁超聲——急癥醫(yī)生的“可視化聽診器”在急醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，時(shí)間就是生命。每一位急癥醫(yī)生都深知，面對病情瞬息萬變的患者，快速獲取關(guān)鍵信息、精準(zhǔn)判斷病情是搶救成功的關(guān)鍵。傳統(tǒng)檢查手段如X線、CT雖能提供重要影像學(xué)依據(jù)，但往往耗時(shí)較長、轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)高，難以滿足“黃金時(shí)間”內(nèi)的診療需求。床旁超聲（Point-of-CareUltrasound,POCUS）以其實(shí)時(shí)、無創(chuàng)、便攜、可重復(fù)的優(yōu)勢，已成為急癥評估中不可或缺的“延伸聽診器”。它不僅能快速可視化病理改變，更能動態(tài)監(jiān)測病情進(jìn)展，為臨床決策提供即時(shí)依據(jù)。從初學(xué)時(shí)的“霧里看花”到如今的“掌中診斷”，我深刻體會到床旁超聲在急癥場景中的獨(dú)特價(jià)值。曾有一位老年患者因突發(fā)呼吸困難、意識模糊送至急診，聽診呼吸音減低，X線提示“雙側(cè)肺紋理增多”，初步考慮急性心力衰竭。但床旁超聲顯示雙側(cè)胸腔無肺滑動征，B線消失，劍突下可見肝臟滑動征消失，緊急超聲引導(dǎo)下穿刺抽氣，引言：床旁超聲——急癥醫(yī)生的“可視化聽診器”證實(shí)為張力性氣胸——若僅依賴傳統(tǒng)檢查，可能在轉(zhuǎn)運(yùn)CT過程中錯(cuò)失搶救時(shí)機(jī)。這樣的臨床經(jīng)歷讓我堅(jiān)信：掌握床旁超聲技術(shù)，是現(xiàn)代急癥醫(yī)生的“必修課”。本文將從基礎(chǔ)原理到系統(tǒng)應(yīng)用，從操作技巧到臨床決策，全面闡述床旁超聲在急癥評估中的核心價(jià)值與實(shí)踐要點(diǎn)。03床旁超聲的基礎(chǔ)準(zhǔn)備與核心原則設(shè)備選擇與參數(shù)優(yōu)化探頭類型的選擇-高頻線陣探頭（7-12MHz）：適用于表淺結(jié)構(gòu)（如頸靜脈、甲狀腺、肌腱、淺表血管）及小兒肺部，能清晰顯示細(xì)微結(jié)構(gòu)。例如評估頸內(nèi)靜脈塌陷度時(shí)，高頻探頭可直觀顯示管壁運(yùn)動及管腔變化。01-微凸陣探頭（3-5MHz）：兼顧穿透力與分辨率，是心臟、肺部及腹部評估的“全能型”探頭，尤其適用于狹小操作空間（如ICU床位旁）。03-低頻凸陣探頭（2-5MHz）：穿透力強(qiáng)，適用于深部臟器（如肝臟、腎臟、脾臟、心臟）及肥胖患者。例如創(chuàng)傷患者FAST檢查（腹膜腔超聲）中，凸陣探頭能有效穿透腹壁，觀察肝腎間隙、脾腎間隙、盆腔及心包積液。02設(shè)備選擇與參數(shù)優(yōu)化圖像優(yōu)化技巧-深度聚焦：將聚焦區(qū)置于目標(biāo)結(jié)構(gòu)層面，可提升該區(qū)域圖像清晰度。例如評估左室射血分?jǐn)?shù)時(shí)，將聚焦區(qū)置于左室中段，能更準(zhǔn)確觀察心內(nèi)膜運(yùn)動。-增益調(diào)節(jié)：過低增益會導(dǎo)致組織結(jié)構(gòu)顯示不清，過高增益則易產(chǎn)生偽影。以肝臟評估為例，正常肝實(shí)質(zhì)應(yīng)呈均勻中等回聲，調(diào)節(jié)至能清晰顯示肝靜脈分支但無噪聲干擾為佳。-頻率與深度平衡：淺表結(jié)構(gòu)（如頸動脈）選擇高頻、較小深度（3-5cm）；深部結(jié)構(gòu)（如腹主動脈）選擇低頻、較大深度（15-20cm），確保目標(biāo)結(jié)構(gòu)占據(jù)圖像2/3以上區(qū)域。010203操作流程與質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)化操作流程-評估前準(zhǔn)備：確認(rèn)設(shè)備電量充足、探頭消毒（使用一次性保護(hù)套避免交叉感染）、解釋操作目的（昏迷患者無需溝通，但需家屬知情同意）。-解剖定位：通過體表標(biāo)志（如肋間隙、劍突、髂前上棘）初步定位目標(biāo)臟器，例如肝臟評估時(shí)，沿右鎖骨中線至腋中線第7-11肋間隙掃查。-動態(tài)觀察：靜態(tài)圖像僅能反映“瞬間”狀態(tài)，需結(jié)合動態(tài)評估（如呼吸配合、Valsalva動作、探頭加壓），例如評估下腔靜脈（IVC）時(shí)，需觀察吸氣末塌陷度以判斷容量狀態(tài)。010203操作流程與質(zhì)量控制常見偽影識別與規(guī)避-混響偽影：探頭與皮膚間存在空氣時(shí)產(chǎn)生，表現(xiàn)為多條平行高回聲線，可通過涂抹足量耦合劑、輕壓探頭排除空氣。-鏡面?zhèn)斡埃汉瑲馀K器（如肺）表面產(chǎn)生，表現(xiàn)為對稱性圖像，例如右側(cè)胸腔積液時(shí)，左側(cè)可能出現(xiàn)“鏡像”積液征，需結(jié)合呼吸動度鑒別。-聲影：結(jié)石、鈣化或骨骼后方出現(xiàn)無回聲區(qū)，例如膽囊結(jié)石后方的聲影是診斷關(guān)鍵，但需注意腸氣干擾導(dǎo)致的假性聲影。安全與倫理考量-輻射安全：超聲無電離輻射，可反復(fù)檢查，但需遵循“ALARA原則”（AsLowAsReasonablyAchievable），避免長時(shí)間同一部位聚焦，尤其對胎兒、兒童等敏感人群。-患者隱私保護(hù)：檢查時(shí)注意遮蓋非操作區(qū)域，避免不必要暴露；超聲圖像涉及患者隱私，需妥善存儲，防止信息泄露。04床旁超聲在呼吸系統(tǒng)急癥中的應(yīng)用床旁超聲在呼吸系統(tǒng)急癥中的應(yīng)用呼吸窘迫是急診常見主訴，病因涵蓋氣胸、肺水腫、肺炎、肺栓塞等，快速鑒別對治療方向至關(guān)重要。床旁超聲通過“肺部超聲（LungUltrasound,LUS）”技術(shù)，可在數(shù)分鐘內(nèi)完成雙側(cè)肺野評估，準(zhǔn)確率高達(dá)90%以上。氣胸：從“延遲診斷”到“即時(shí)識別”核心病理表現(xiàn)-肺滑動征消失：正常呼吸時(shí)，臟層胸膜與壁層胸膜相對運(yùn)動，超聲下表現(xiàn)為“沙灘征”或“肺滑動線”；氣胸時(shí)胸膜腔內(nèi)積氣，兩層胸膜分離，該征象消失。-B線消失：正常肺臟間質(zhì)含氣，超聲下不顯示“B線”（comet-tailartifacts，彗尾征）；氣胸時(shí)肺組織塌陷，B線完全消失。-肺點(diǎn)征（LungPoint）：塌陷肺組織與正常肺組織交界處，超聲下表現(xiàn)為“滑動征”與“無滑動征”交替出現(xiàn)，是氣胸的特異性征象（敏感性94%，特異性100%）。氣胸：從“延遲診斷”到“即時(shí)識別”操作技巧與鑒別診斷-掃查順序：沿腋前線、腋中線、鎖骨中線自上而下掃查，重點(diǎn)觀察第2-5肋間隙（氣胸好發(fā)部位）。01-動態(tài)鑒別：囑患者深呼吸或咳嗽，若肺滑動征無變化，需警惕氣胸；若出現(xiàn)肺點(diǎn)征，可確診并提示穿刺部位（肺點(diǎn)征處為最佳穿刺點(diǎn)）。02-與肺大皰鑒別：肺大皰為局部肺泡破壞，超聲下可見“肺滑動征”及“B線”在肺大皰周圍正常肺組織存在，而氣胸時(shí)整個(gè)掃查區(qū)域均無上述征象。03氣胸：從“延遲診斷”到“即時(shí)識別”臨床決策價(jià)值-對于張力性氣胸，床旁超聲可立即明確診斷，并指導(dǎo)胸腔閉式引流術(shù)定位，避免因轉(zhuǎn)運(yùn)延誤導(dǎo)致呼吸循環(huán)衰竭。-對于創(chuàng)傷患者，若LUS顯示雙側(cè)肺滑動征存在、B線正常，可基本排除張力性氣胸，減少不必要的X線檢查。肺水腫：從“聽診啰音”到“可視化B線”核心病理表現(xiàn)-B線增多：間質(zhì)性肺水腫時(shí)，肺間質(zhì)液體增多，超聲下可見多發(fā)、彗尾樣的B線（≥3條/肋間隙），呈“火箭征”（B線起自胸膜、延伸至屏幕底端）。01-肺滑動征增強(qiáng)：肺水腫患者肺順應(yīng)性降低，呼吸運(yùn)動減弱，但肺滑動征仍存在；嚴(yán)重肺水腫時(shí)可見“碎片征”（肺組織因液體浸潤呈碎片樣改變）。01-胸腔積液：雙側(cè)胸腔可見無回聲區(qū)，多為少量（液性暗區(qū)厚度＜2cm），與心力衰竭一致。01肺水腫：從“聽診啰音”到“可視化B線”操作技巧與定量評估-分區(qū)掃查：將每側(cè)肺野分為前、側(cè)、后6個(gè)區(qū)域，B線出現(xiàn)在≥4個(gè)區(qū)域提示中度肺水腫，≥6個(gè)區(qū)域提示重度肺水腫。-與肺炎鑒別：肺炎患者超聲下可見“支氣管充氣征”（支氣管內(nèi)氣體呈條狀高回聲）、“肺實(shí)變征”（肺組織呈肝樣回聲），而肺水腫以B線為主，無實(shí)變區(qū)。肺水腫：從“聽診啰音”到“可視化B線”臨床決策價(jià)值-快速鑒別心源性肺水腫（如急性左心衰）與非心源性肺水腫（如急性呼吸窘迫綜合征，ARDS）：心源性肺水腫多為雙側(cè)B線、胸腔積液，而ARDS可表現(xiàn)為“白肺”（肺實(shí)變?yōu)橹鳌線較少）。-指導(dǎo)利尿劑使用：若B線明顯增多、IVC增寬（下腔靜脈直徑＞2cm），提示容量負(fù)荷過重，可安全使用利尿劑；若B線減少、IVC塌陷，需警惕血容量不足。肺炎與肺栓塞：輔助診斷與風(fēng)險(xiǎn)評估肺炎的超聲表現(xiàn)-肺實(shí)變：肺泡內(nèi)炎性滲出導(dǎo)致肺組織實(shí)變，超聲下呈肝樣回聲，可見“支氣管充氣征”（隨呼吸運(yùn)動的氣體強(qiáng)回聲）。-胸腔積液/膿胸：肺炎累及胸膜時(shí)，可見無回聲區(qū)（單純積液）或低回聲區(qū)（膿液內(nèi)有光點(diǎn)/光帶），超聲引導(dǎo)下穿刺可明確病原學(xué)。肺炎與肺栓塞：輔助診斷與風(fēng)險(xiǎn)評估肺栓塞的間接征象-下腔靜脈淤血：IVC增寬（＞2cm）、吸氣塌陷度＜50%，提示右心功能不全。-右心負(fù)荷增加：右室擴(kuò)大（左室舒張末期直徑/右室舒張末期直徑＜0.6）、室間隔左移、肺動脈增寬（主肺動脈直徑＞29mm）。-D-二聚體陰性者排除診斷：若臨床低度懷疑肺栓塞且D-二聚體陰性，床旁超聲右心正?？苫九懦嗡ㄈ?，避免CT肺動脈造影（CTPA）檢查。01020305床旁超聲在循環(huán)系統(tǒng)急癥中的應(yīng)用床旁超聲在循環(huán)系統(tǒng)急癥中的應(yīng)用循環(huán)系統(tǒng)急癥（如休克、心包填塞、主動脈夾層）病情兇險(xiǎn)，快速評估心功能、血容量及血流動力學(xué)狀態(tài)是治療核心。床旁超聲通過“心臟超聲（FocusedEchocardiography,FE）”及“血管超聲”技術(shù)，可即時(shí)回答“心功能如何？血容量夠不夠？有無致命性結(jié)構(gòu)異常？”三大關(guān)鍵問題。休克分型：從“經(jīng)驗(yàn)判斷”到“可視化評估”休克是急癥常見死亡原因，傳統(tǒng)分型依賴血壓、心率等指標(biāo)，但無法反映組織灌注的真實(shí)狀態(tài)。床旁超聲通過“全面超聲評估（ExtendedFocusedAssessmentwithSonographyforTrauma,E-FAST）”技術(shù)，可快速區(qū)分低血容量性、心源性、梗阻性及分布性休克。休克分型：從“經(jīng)驗(yàn)判斷”到“可視化評估”低血容量性休克1-下腔靜脈（IVC）評估：IVC直徑＜2cm，吸氣末塌陷度＞50%，提示血容量不足；若IVC塌陷度＜20%，需警惕心包填塞或梗阻性休克。2-左室功能：左室大小正常，室壁運(yùn)動正常或增強(qiáng)（交感興奮代償），射血分?jǐn)?shù)（EF）正?；蚱?。3-快速容量試驗(yàn)：快速補(bǔ)液500ml后，IVC直徑增加＞3mm、塌陷度減少，提示容量反應(yīng)性陽性。休克分型：從“經(jīng)驗(yàn)判斷”到“可視化評估”心源性休克-心功能異常：左室擴(kuò)大（左室舒張末期直徑＞55mm），室壁運(yùn)動普遍減弱（如心肌梗死時(shí)節(jié)段性運(yùn)動異常），EF值＜40%。-與肺栓塞鑒別：若同時(shí)出現(xiàn)右心擴(kuò)大、左室縮小、室間隔左移，需考慮肺栓塞導(dǎo)致梗阻性休克，此時(shí)IVC增寬（右心回流受阻）。-右心負(fù)荷表現(xiàn)：右室擴(kuò)大（左室/右室比值＜0.6），肺動脈高壓（肺動脈瓣收縮期提前開放）。休克分型：從“經(jīng)驗(yàn)判斷”到“可視化評估”梗阻性休克-心包填塞：右室舒張期塌陷（吸氣時(shí)右室游離壁向內(nèi)凹陷）、下腔靜脈增寬（＞2cm）且無塌陷、心包積液（舒張期積液厚度＞10mm）。-張力性氣胸：同前述，肺滑動征消失、肺點(diǎn)征，伴縱隔移位（心臟向健側(cè)偏移）。心包填塞與心臟創(chuàng)傷：即時(shí)識別與緊急處理心包填塞的超聲診斷-關(guān)鍵征象：-右室舒張期塌陷：舒張期右室壓力低于心包壓力，導(dǎo)致右室游離壁向內(nèi)凹陷，特異性100%。-下腔靜脈淤血：IVC增寬（＞2cm）、吸氣塌陷度＜20%，提示靜脈回流受阻。-心臟擺動：心臟在心包積液中“搖擺”，導(dǎo)致血壓波動（奇脈）。-操作技巧：心尖四腔切面觀察右室舒張期塌陷，劍下下腔靜脈切面評估IVC變化，胸骨旁長軸切面觀察心包積液量。心包填塞與心臟創(chuàng)傷：即時(shí)識別與緊急處理心臟創(chuàng)傷的識別-穿透傷：心包積液、心肌回聲中斷（室壁缺損）、心包填塞征象。01-鈍挫傷：室壁運(yùn)動異常（如“矛盾運(yùn)動”）、瓣膜損傷（如二尖瓣腱索斷裂致瓣膜脫垂）、心包積液。02-臨床決策：一旦確診心包填塞，立即超聲引導(dǎo)下心包穿刺引流，為開胸手術(shù)爭取時(shí)間。03主動脈夾層：從“漏診”到“快速篩查”主動脈夾層起病急驟，死亡率每小時(shí)增加1%，早期診斷是改善預(yù)后的關(guān)鍵。床旁超聲經(jīng)胸（TTE）或經(jīng)食道（TEE）檢查，可快速識別主動脈擴(kuò)張、內(nèi)膜撕裂及真假腔。主動脈夾層：從“漏診”到“快速篩查”核心超聲表現(xiàn)-主動脈增寬：升主動脈直徑＞50mm（或較基礎(chǔ)值增加50%），提示主動脈瘤或夾層可能。-內(nèi)膜撕裂征：主動脈腔內(nèi)可見“雙腔征”（真假腔）、內(nèi)膜片擺動（收縮期真腔擴(kuò)張、假腔受壓）。-心包積血/胸腔積血：夾層破入心包或胸腔時(shí)，可見相應(yīng)部位無回聲區(qū)。020103主動脈夾層：從“漏診”到“快速篩查”操作技巧與局限性-掃查切面：胸骨旁長軸（觀察升主動脈）、主動脈短軸（觀察主動脈根部及弓部）、劍下切面（觀察降主動脈）。01-局限性：經(jīng)胸超聲對升主動脈近端敏感度高（敏感性80%-90%），但對降主動脈遠(yuǎn)端顯示不佳，需結(jié)合CTA確診。02-臨床價(jià)值：對于突發(fā)“撕裂樣”胸背痛、血壓不對稱（雙上肢血壓差＞20mmHg）的患者，床旁超聲可快速篩查夾層，避免轉(zhuǎn)運(yùn)延誤。0306床旁超聲在腹部與血管急癥中的應(yīng)用床旁超聲在腹部與血管急癥中的應(yīng)用腹部急癥（如創(chuàng)傷、急腹癥）及血管急癥（如DVT、動脈栓塞）病因復(fù)雜，床旁超聲可快速定位病變、評估嚴(yán)重程度，為手術(shù)或保守治療提供依據(jù)。創(chuàng)傷評估：FAST與E-FAST的應(yīng)用創(chuàng)傷是青壯年死亡主因，腹腔內(nèi)出血是早期死亡原因之一。FAST（FocusedAssessmentwithSonographyforTrauma）及E-FAST（ExtendedFAST）通過評估腹膜腔、心包、胸腔及肺臟，可在5分鐘內(nèi)完成創(chuàng)傷篩查。創(chuàng)傷評估：FAST與E-FAST的應(yīng)用FAST檢查核心區(qū)域-肝周間隙（Morison間隙）：右側(cè)臥位時(shí)，肝腎間隙出現(xiàn)無回聲區(qū)，提示肝破裂出血。01-脾周間隙：左側(cè)臥位時(shí)，脾腎間隙無回聲區(qū)，提示脾破裂出血（脾臟創(chuàng)傷最常見）。02-盆腔間隙：膀胱直腸窩（男性）或子宮直腸窩（女性）無回聲區(qū)，提示骨盆骨折或盆腔臟器出血。03-心包區(qū)域：心包后無回聲區(qū)，提示心包填塞（常伴血胸、氣胸）。04創(chuàng)傷評估：FAST與E-FAST的應(yīng)用E-FAST的擴(kuò)展應(yīng)用-胸腔評估：觀察肺滑動征、B線及胸腔積液，排除血?dú)庑兀ㄑ貢r(shí)可見“流動征”，即無回聲區(qū)內(nèi)光點(diǎn)隨體位移動）。-肺實(shí)變評估：嚴(yán)重肺挫傷時(shí)可見肺實(shí)變，與創(chuàng)傷性濕肺相關(guān)。創(chuàng)傷評估：FAST與E-FAST的應(yīng)用臨床決策價(jià)值-FAST陽性（腹腔內(nèi)積血）需緊急剖腹探查；陰性者若高度懷疑出血（如血流動力學(xué)不穩(wěn)定），需重復(fù)檢查或CT檢查。-對于血流動力學(xué)穩(wěn)定的創(chuàng)傷患者，E-FAST可指導(dǎo)進(jìn)一步檢查方向，減少不必要的CT輻射。急腹癥：從“癥狀模糊”到“可視化定位”急腹癥病因多樣（如膽囊炎、闌尾炎、腸梗阻），床旁超聲可快速定位病變，尤其對“癥狀不典型”患者具有重要價(jià)值。急腹癥：從“癥狀模糊”到“可視化定位”急性膽囊炎-Murphy征陽性：膽囊腫大（長徑＞9cm）、膽囊壁增厚（＞3mm）、探頭加壓膽囊區(qū)時(shí)患者疼痛，同時(shí)可見“膽囊頸結(jié)石嵌頓”（強(qiáng)回聲伴聲影）。-并發(fā)癥評估：膽囊周圍積液（提示穿孔）、膽囊積膿（膽囊內(nèi)低回聲沉淀）。急腹癥：從“癥狀模糊”到“可視化定位”急性闌尾炎-“靶環(huán)征”：闌尾腫脹（直徑＞6mm）、壁增厚、腔內(nèi)無回聲（膿液），周圍可見高回聲脂肪組織（炎癥浸潤）。-間接征象：右下腸管擴(kuò)張、盆腔積液（闌尾穿孔時(shí)）。急腹癥：從“癥狀模糊”到“可視化定位”腸梗阻與腸缺血-腸梗阻：近端腸管擴(kuò)張（小腸內(nèi)徑＞3cm、結(jié)腸內(nèi)徑＞6cm）、腸蠕動增強(qiáng)（可見“氣-液平面”）、腸壁水腫（“同心圓征”）。-腸缺血：腸壁增厚（＞4mm）、無蠕動、腸系膜血流減少（彩色多普勒顯示血流信號減少或消失）、腸管周圍積液。血管急癥：DVT與動脈栓塞的快速診斷深靜脈血栓（DVT）-核心表現(xiàn)：靜脈管腔不能被壓癟（完全梗阻）、管腔內(nèi)低回聲（急性血栓）、缺乏自主血流信號（彩色多普勒）。1-高危部位：近端DVT（股總靜脈、腘靜脈）易導(dǎo)致肺栓塞，需優(yōu)先篩查；腓腸肌靜脈叢DVT風(fēng)險(xiǎn)較低，但需動態(tài)觀察。2-臨床決策：陽性者需立即抗凝治療；陰性者若高度懷疑（如D-二聚體陽性），需行加壓超聲或血管造影復(fù)查。3血管急癥：DVT與動脈栓塞的快速診斷動脈栓塞與動脈瘤-動脈栓塞：管腔內(nèi)低回聲血栓、彩色多普勒顯示無血流信號、遠(yuǎn)端動脈搏動消失（如股動脈、腘動脈）。-主動脈瘤/夾層：同前述，重點(diǎn)觀察主動脈直徑、內(nèi)膜片及真/假腔。-下肢動脈硬化閉塞癥：管壁鈣化、內(nèi)膜增厚、血流速度減低（頻譜多普勒呈“單向波形”）。02010307床旁超聲的操作技巧與人文關(guān)懷操作中的“動態(tài)思維”床旁超聲不是“靜態(tài)拍照”，而是“動態(tài)對話”。例如評估休克患者時(shí)，需結(jié)合快速補(bǔ)液試驗(yàn)觀察IVC變化；評估氣胸時(shí)，需通過呼吸配合觀察肺滑動征。動態(tài)思維