康復(fù)期患者健康風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警與促進(jìn)方案演講人04/康復(fù)期患者健康風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警體系的構(gòu)建03/康復(fù)期患者健康風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別與評(píng)估02/引言：康復(fù)期健康管理的重要性與挑戰(zhàn)01/康復(fù)期患者健康風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警與促進(jìn)方案06/多學(xué)科協(xié)作與長(zhǎng)期管理支持05/康復(fù)期患者健康促進(jìn)方案的制定與實(shí)施07/結(jié)論：構(gòu)建“預(yù)防-預(yù)警-促進(jìn)”一體化的康復(fù)健康管理新模式目錄01康復(fù)期患者健康風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警與促進(jìn)方案02引言：康復(fù)期健康管理的重要性與挑戰(zhàn)引言：康復(fù)期健康管理的重要性與挑戰(zhàn)在臨床康復(fù)實(shí)踐中，我常遇到這樣的案例：一位心肌梗死患者經(jīng)規(guī)范治療后出院，出院時(shí)各項(xiàng)指標(biāo)平穩(wěn)，但三個(gè)月后因自行停藥、未規(guī)律監(jiān)測(cè)復(fù)查再次入院；一位腦卒中患者康復(fù)期因家庭支持不足、訓(xùn)練懈怠，導(dǎo)致肢體功能恢復(fù)停滯，甚至出現(xiàn)抑郁情緒。這些案例深刻揭示了一個(gè)核心問(wèn)題：康復(fù)期并非治療的終點(diǎn)，而是疾病管理的關(guān)鍵“窗口期”?？祻?fù)期患者因生理功能尚未完全恢復(fù)、心理狀態(tài)波動(dòng)、社會(huì)角色轉(zhuǎn)變等多重因素，面臨較高的健康風(fēng)險(xiǎn)，若缺乏系統(tǒng)性的預(yù)警與促進(jìn)干預(yù)，極易出現(xiàn)病情反復(fù)、功能退化或生活質(zhì)量下降等問(wèn)題。作為康復(fù)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的實(shí)踐者，我深知康復(fù)期健康管理的復(fù)雜性——它不僅需要關(guān)注生理指標(biāo)的穩(wěn)定，還需兼顧心理適應(yīng)、社會(huì)融入及自我管理能力的培養(yǎng)。因此，構(gòu)建“健康風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警”與“健康促進(jìn)”雙軌并行的管理體系，成為提升康復(fù)期患者生存質(zhì)量、降低再入院率的核心策略。本文將從風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、預(yù)警機(jī)制、促進(jìn)方案及多學(xué)科協(xié)作四個(gè)維度，系統(tǒng)闡述康復(fù)期患者健康管理的實(shí)踐路徑，以期為行業(yè)同仁提供可參考的框架。03康復(fù)期患者健康風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別與評(píng)估康復(fù)期健康風(fēng)險(xiǎn)的核心類型與特征-并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)：如長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致的壓瘡、深靜脈血栓；糖尿病患者的傷口愈合延遲、低血糖事件；慢性呼吸疾病患者的肺部感染復(fù)發(fā)等。-再入院風(fēng)險(xiǎn)：與疾病管理相關(guān)的二次住院風(fēng)險(xiǎn)，常見(jiàn)于心力衰竭患者容量負(fù)荷過(guò)載、慢性腎病患者電解質(zhì)紊亂等。-藥物相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)：包括依從性差（自行減量/停藥）、藥物不良反應(yīng)（如抗凝相關(guān)的出血風(fēng)險(xiǎn)）、藥物相互作用（多病患者聯(lián)合用藥時(shí)的沖突）。-功能退化風(fēng)險(xiǎn)：因活動(dòng)量減少導(dǎo)致的肌力下降、關(guān)節(jié)僵硬、平衡能力減退，進(jìn)而增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)。1.生理風(fēng)險(xiǎn)：直接關(guān)系患者生命安全與功能恢復(fù)的基礎(chǔ)性風(fēng)險(xiǎn)。康復(fù)期患者的健康風(fēng)險(xiǎn)是“多維度、動(dòng)態(tài)化”的復(fù)合體，需從生理、心理、社會(huì)三個(gè)層面進(jìn)行系統(tǒng)性梳理。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容康復(fù)期健康風(fēng)險(xiǎn)的核心類型與特征2.心理風(fēng)險(xiǎn)：常被忽視卻深刻影響康復(fù)進(jìn)程的“隱形殺手”。-情緒障礙：焦慮（對(duì)疾病復(fù)發(fā)的恐懼）、抑郁（對(duì)功能喪失的絕望），發(fā)生率可達(dá)30%-50%，尤其在腫瘤、腦卒中等患者中更為突出。-自我管理效能低下：患者因“習(xí)得性無(wú)助”對(duì)康復(fù)訓(xùn)練失去信心，或因知識(shí)缺乏無(wú)法有效執(zhí)行健康管理計(jì)劃。-病恥感與社交回避：如造口患者因身體形象改變不愿社交，脊髓損傷患者擔(dān)心他人異樣眼光而自我封閉。康復(fù)期健康風(fēng)險(xiǎn)的核心類型與特征-家庭支持不足：家屬照護(hù)知識(shí)缺乏、經(jīng)濟(jì)壓力過(guò)大或照護(hù)者倦怠，導(dǎo)致患者無(wú)法獲得持續(xù)支持。ACB-職業(yè)與社會(huì)角色中斷：如青壯年患者因肢體障礙無(wú)法回歸工作崗位，中年患者因慢性病無(wú)法承擔(dān)家庭責(zé)任，引發(fā)身份認(rèn)同危機(jī)。-醫(yī)療資源可及性差：偏遠(yuǎn)地區(qū)患者缺乏康復(fù)隨訪條件，或因經(jīng)濟(jì)原因無(wú)法承擔(dān)長(zhǎng)期康復(fù)費(fèi)用。3.社會(huì)適應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)：涉及患者回歸社會(huì)的“最后一公里”。健康風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估方法與工具風(fēng)險(xiǎn)的精準(zhǔn)識(shí)別依賴于科學(xué)的評(píng)估體系，需結(jié)合“標(biāo)準(zhǔn)化工具”與“個(gè)體化動(dòng)態(tài)評(píng)估”。1.生理功能評(píng)估：-日常生活活動(dòng)能力（ADL）：采用Barthel指數(shù)（BI）或改良Barthel指數(shù)（MBI），評(píng)估患者進(jìn)食、穿衣、如廁等基本能力，得分＜60分提示重度依賴，風(fēng)險(xiǎn)較高。-跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：Morse跌倒評(píng)估量表（MFS），結(jié)合患者年齡、既往跌倒史、用藥情況（如鎮(zhèn)靜劑、降壓藥）、平衡能力等綜合判斷。-營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：NRS2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表，結(jié)合BMI、近期體重變化、飲食攝入情況，識(shí)別營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)（NRS≥3分需營(yíng)養(yǎng)干預(yù)）。健康風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估方法與工具2.心理狀態(tài)評(píng)估：-焦慮抑郁篩查：醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS），其中焦慮（HADS-A）≥8分、抑郁（HADS-D）≥8分需進(jìn)一步臨床評(píng)估。-自我管理效能評(píng)估：慢性病自我管理效能量表（CDSES），評(píng)估患者對(duì)疾病管理的信心，得分＜70分提示效能低下。3.社會(huì)支持評(píng)估：-家庭支持量表：家庭關(guān)懷指數(shù)（APGAR），從適應(yīng)、合作、成長(zhǎng)、親密、情感5個(gè)維度評(píng)估家庭功能，得分≤3分提示家庭支持嚴(yán)重不足。-社會(huì)回歸意愿評(píng)估：自行設(shè)計(jì)的“社會(huì)角色回歸調(diào)查表”，涵蓋職業(yè)回歸、社交活動(dòng)參與、社區(qū)融入等內(nèi)容，結(jié)合患者年齡、文化背景調(diào)整維度權(quán)重。健康風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估方法與工具4.動(dòng)態(tài)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型：基于電子健康檔案（EHR）建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，整合患者人口學(xué)信息、疾病史、生理指標(biāo)（如血壓、血糖波動(dòng)趨勢(shì)）、隨訪記錄等多維度數(shù)據(jù)，通過(guò)機(jī)器學(xué)習(xí)算法（如隨機(jī)森林、邏輯回歸）動(dòng)態(tài)生成風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，實(shí)現(xiàn)“高危人群早期識(shí)別”。例如，我中心針對(duì)2型糖尿病康復(fù)期患者開(kāi)發(fā)的“再入院風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型”，以糖化血紅蛋白（HbA1c）變異度、足部神經(jīng)病變程度、用藥依從性為核心變量，預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率達(dá)82%。04康復(fù)期患者健康風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警體系的構(gòu)建預(yù)警機(jī)制的設(shè)計(jì)原則預(yù)警體系需遵循“早期識(shí)別、分級(jí)響應(yīng)、動(dòng)態(tài)調(diào)整”的原則，避免“過(guò)度預(yù)警”導(dǎo)致的資源浪費(fèi)或“預(yù)警不足”延誤干預(yù)時(shí)機(jī)。1.個(gè)體化預(yù)警閾值設(shè)定：根據(jù)患者基礎(chǔ)疾病、功能狀態(tài)、風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，制定差異化預(yù)警閾值。例如，高血壓康復(fù)期患者的收縮壓預(yù)警閾值：普通患者＞160mmHg需預(yù)警，合并靶器官損害者＞140mmHg即預(yù)警。2.多源數(shù)據(jù)整合：整合醫(yī)院電子病歷、可穿戴設(shè)備（如智能血壓計(jì)、血糖儀）、患者自我報(bào)告數(shù)據(jù)，形成“醫(yī)療-生活-行為”全維度數(shù)據(jù)鏈。3.時(shí)效性保障：建立“實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)-自動(dòng)預(yù)警-人工復(fù)核”流程，確保高風(fēng)險(xiǎn)信號(hào)在15分鐘內(nèi)傳遞至責(zé)任團(tuán)隊(duì)。預(yù)警指標(biāo)體系的構(gòu)建預(yù)警指標(biāo)需兼顧“敏感性”與“特異性”，覆蓋生理、心理、社會(huì)三大維度。|維度|核心指標(biāo)|預(yù)警閾值與分級(jí)||------------|--------------------------------------------------------------------------|--------------------------------------------------------------------------------||生理指標(biāo)|血壓、血糖、血氧飽和度、心率|一級(jí)預(yù)警（輕度）：超出正常范圍20%；二級(jí)預(yù)警（中度）：超出30%伴癥狀；三級(jí)預(yù)警（重度）：超出40%或出現(xiàn)意識(shí)障礙等|預(yù)警指標(biāo)體系的構(gòu)建|生理功能|肌力（MMT評(píng)分）、平衡能力（Berg平衡量表評(píng)分）、ADL評(píng)分|ADL評(píng)分較基線下降≥20分，或肌力下降≥2級(jí)||心理指標(biāo)|HADS評(píng)分、自我管理效能評(píng)分|HADS-A/D≥10分（中度以上焦慮/抑郁）；自我管理效能＜60分||行為指標(biāo)|用藥依從性（Morisky用藥依從性量表＜6分）、康復(fù)訓(xùn)練完成率＜80%|連續(xù)3天未按時(shí)用藥，或7天內(nèi)訓(xùn)練完成率＜60%||社會(huì)指標(biāo)|家庭支持評(píng)分、隨訪失聯(lián)時(shí)間|家庭APGAR≤3分；失聯(lián)＞7天|預(yù)警響應(yīng)流程與責(zé)任分工預(yù)警信號(hào)觸發(fā)后，需啟動(dòng)“分級(jí)響應(yīng)-閉環(huán)管理”流程，明確各環(huán)節(jié)責(zé)任主體。1.一級(jí)預(yù)警（輕度風(fēng)險(xiǎn)）：由責(zé)任護(hù)士通過(guò)電話或APP提醒患者調(diào)整（如增加血壓監(jiān)測(cè)、規(guī)范用藥），24小時(shí)內(nèi)隨訪確認(rèn)干預(yù)效果。2.二級(jí)預(yù)警（中度風(fēng)險(xiǎn)）：康復(fù)醫(yī)師+護(hù)士聯(lián)合干預(yù)，調(diào)整康復(fù)方案（如增加肌力訓(xùn)練頻次、啟動(dòng)心理疏導(dǎo)），48小時(shí)內(nèi)復(fù)診評(píng)估。3.三級(jí)預(yù)警（重度風(fēng)險(xiǎn)）：立即啟動(dòng)多學(xué)科會(huì)診（MDT），必要時(shí)聯(lián)系急診或住院治療，同時(shí)與家屬溝通病情，確保患者安全。以我科“腦卒中康復(fù)期跌倒預(yù)警”為例：當(dāng)Berg平衡量表評(píng)分≤40分（高風(fēng)險(xiǎn)）時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)向康復(fù)治療師、護(hù)士發(fā)送預(yù)警，治療師24小時(shí)內(nèi)制定平衡功能訓(xùn)練計(jì)劃，護(hù)士則進(jìn)行環(huán)境改造指導(dǎo)（如去除地面障礙物、安裝扶手），并每周評(píng)估訓(xùn)練效果，形成“預(yù)警-干預(yù)-反饋”閉環(huán)。05康復(fù)期患者健康促進(jìn)方案的制定與實(shí)施康復(fù)期患者健康促進(jìn)方案的制定與實(shí)施健康促進(jìn)方案需以“患者為中心”，遵循“個(gè)體化、全程化、多維度”原則，從生理、心理、社會(huì)三個(gè)層面協(xié)同發(fā)力，幫助患者實(shí)現(xiàn)“功能恢復(fù)-心理適應(yīng)-社會(huì)融入”的全面康復(fù)。生理健康促進(jìn)：構(gòu)建“三級(jí)康復(fù)訓(xùn)練”體系-床旁基礎(chǔ)訓(xùn)練：良肢位擺放（預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮）、被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)（預(yù)防肌肉萎縮）、呼吸訓(xùn)練（改善肺功能）。-低強(qiáng)度有氧訓(xùn)練：床邊腳踏車、坐位站立訓(xùn)練（每次10-15分鐘，每日2-3次）。-并發(fā)癥預(yù)防：使用間歇充氣加壓泵（IPC）預(yù)防深靜脈血栓，定時(shí)翻身（每2小時(shí)）預(yù)防壓瘡。1.早期康復(fù)（急性期后1-4周）：以“預(yù)防并發(fā)癥、激活功能”為核心。生理功能恢復(fù)是康復(fù)的基礎(chǔ)，需根據(jù)患者恢復(fù)階段制定差異化的訓(xùn)練計(jì)劃。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容生理健康促進(jìn)：構(gòu)建“三級(jí)康復(fù)訓(xùn)練”體系-肌力與耐力訓(xùn)練：漸進(jìn)性抗阻訓(xùn)練（如彈力帶訓(xùn)練、啞鈴訓(xùn)練），重點(diǎn)恢復(fù)肢體功能；耐力訓(xùn)練（如步行訓(xùn)練、上下樓梯訓(xùn)練）。-物理因子治療：電刺激（促進(jìn)神經(jīng)再生）、熱療（緩解肌肉痙攣）、水療（減輕關(guān)節(jié)負(fù)荷）。-日常生活活動(dòng)（ADL）訓(xùn)練：通過(guò)作業(yè)療法（OT）模擬進(jìn)食、穿衣、洗漱等場(chǎng)景，結(jié)合輔助器具（如穿衣棒、防滑餐具）提高獨(dú)立性。2.中期康復(fù)（恢復(fù)期1-3個(gè)月）：以“功能強(qiáng)化、提高生活自理”為核心。生理健康促進(jìn)：構(gòu)建“三級(jí)康復(fù)訓(xùn)練”體系-社區(qū)康復(fù)銜接：與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心合作，指導(dǎo)患者進(jìn)行家庭康復(fù)訓(xùn)練（如每日步行30分鐘、太極練習(xí)）。ACB-運(yùn)動(dòng)處方個(gè)性化：根據(jù)患者興趣制定運(yùn)動(dòng)方案（如廣場(chǎng)舞、太極拳、游泳），強(qiáng)調(diào)“趣味性+持續(xù)性”。-定期功能評(píng)估：每3個(gè)月評(píng)估一次肌力、ADL、平衡能力，及時(shí)調(diào)整訓(xùn)練強(qiáng)度。3.后期康復(fù)（維持期3個(gè)月以上）：以“鞏固功能、預(yù)防退化”為核心。心理健康促進(jìn)：打造“認(rèn)知-行為-社會(huì)支持”干預(yù)模式心理狀態(tài)直接影響康復(fù)效果，需通過(guò)多維度干預(yù)幫助患者建立積極心態(tài)。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容1.認(rèn)知干預(yù)：糾正錯(cuò)誤認(rèn)知，建立康復(fù)信心。-疾病認(rèn)知教育：通過(guò)健康手冊(cè)、視頻、小組講座，講解康復(fù)期的生理變化、恢復(fù)規(guī)律，消除“疾病無(wú)法好轉(zhuǎn)”的消極認(rèn)知。-案例分享會(huì)：邀請(qǐng)康復(fù)效果良好的患者分享經(jīng)驗(yàn)，增強(qiáng)“同輩支持”效應(yīng)。2.行為干預(yù)：提升自我管理能力，改善情緒狀態(tài)。-放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸、漸進(jìn)性肌肉放松（PMR），每日15-20分鐘，緩解焦慮。-正念療法：通過(guò)正念冥想（如專注呼吸、身體掃描）幫助患者接納疾病現(xiàn)狀，減少對(duì)未來(lái)的過(guò)度擔(dān)憂。心理健康促進(jìn)：打造“認(rèn)知-行為-社會(huì)支持”干預(yù)模式在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容-行為激活：制定“每日小目標(biāo)”（如“今天獨(dú)立行走10分鐘”），通過(guò)完成目標(biāo)獲得成就感，改善抑郁情緒。-家庭心理教育：培訓(xùn)家屬傾聽(tīng)技巧、情緒支持方法，避免“過(guò)度保護(hù)”或“指責(zé)性語(yǔ)言”。-同伴支持小組：建立疾病康復(fù)微信群，定期組織線下活動(dòng)（如“康復(fù)者運(yùn)動(dòng)會(huì)”“手工坊”），促進(jìn)社交互動(dòng)。-心理咨詢轉(zhuǎn)介：對(duì)重度焦慮抑郁患者（HADS≥15分），鏈接專業(yè)心理治療師進(jìn)行認(rèn)知行為療法（CBT）干預(yù)。3.社會(huì)支持干預(yù)：構(gòu)建“家庭-社區(qū)-醫(yī)護(hù)”支持網(wǎng)絡(luò)。社會(huì)適應(yīng)促進(jìn)：搭建“職業(yè)-家庭-社區(qū)”回歸橋梁-職業(yè)能力評(píng)估：采用職業(yè)傾向測(cè)評(píng)量表，結(jié)合患者原職業(yè)、興趣愛(ài)好，推薦適配崗位（如肢體障礙者從事數(shù)據(jù)錄入、客服等）。-技能培訓(xùn)：聯(lián)合人社部門開(kāi)展計(jì)算機(jī)操作、手工藝制作等培訓(xùn)，提升就業(yè)競(jìng)爭(zhēng)力。-就業(yè)支持：對(duì)接企業(yè)提供“無(wú)障礙工作環(huán)境改造”（如調(diào)整工作臺(tái)高度、提供輔助設(shè)備），簽訂“彈性工作協(xié)議”。1.職業(yè)康復(fù)：針對(duì)有工作需求的患者，提供“能力評(píng)估-技能培訓(xùn)-崗位支持”全流程服務(wù)。社會(huì)適應(yīng)是康復(fù)的終極目標(biāo)，需幫助患者重建社會(huì)角色，提高生活質(zhì)量。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容社會(huì)適應(yīng)促進(jìn)：搭建“職業(yè)-家庭-社區(qū)”回歸橋梁2.家庭支持強(qiáng)化：提升家庭照護(hù)能力，減輕照護(hù)者負(fù)擔(dān)。-照護(hù)技能培訓(xùn)：通過(guò)“照護(hù)工作坊”教授家屬康復(fù)訓(xùn)練技巧（如關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、轉(zhuǎn)移技巧）、常見(jiàn)并發(fā)癥處理（如壓瘡護(hù)理、喂食方法）。-喘息服務(wù)：鏈接社區(qū)資源，為照護(hù)者提供短期替代照護(hù)（每周4小時(shí)），緩解照護(hù)者倦怠。-家庭康復(fù)環(huán)境改造：評(píng)估家庭環(huán)境，提出個(gè)性化改造方案（如安裝扶手、防滑地面、智能呼叫設(shè)備），降低居家安全風(fēng)險(xiǎn)。社會(huì)適應(yīng)促進(jìn)：搭建“職業(yè)-家庭-社區(qū)”回歸橋梁-社區(qū)康復(fù)資源鏈接：與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心合作，建立“康復(fù)驛站”，提供免費(fèi)康復(fù)指導(dǎo)、健康監(jiān)測(cè)服務(wù)。-政策支持對(duì)接：協(xié)助符合條件的患者申請(qǐng)殘疾人補(bǔ)貼、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)等，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。-社會(huì)活動(dòng)參與：組織“社區(qū)健康大使”項(xiàng)目，鼓勵(lì)康復(fù)期患者參與社區(qū)健康宣教（如分享康復(fù)經(jīng)驗(yàn)、帶領(lǐng)居民做保健操），提升自我價(jià)值感。3.社區(qū)融入促進(jìn)：推動(dòng)患者參與社區(qū)活動(dòng)，重建社會(huì)連接。06多學(xué)科協(xié)作與長(zhǎng)期管理支持多學(xué)科協(xié)作與長(zhǎng)期管理支持康復(fù)期健康管理絕非單一學(xué)科能夠完成，需構(gòu)建以“患者為中心”的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT），并通過(guò)“信息化+人性化”的長(zhǎng)期隨訪，實(shí)現(xiàn)管理的連續(xù)性。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的構(gòu)建與職責(zé)分工MDT團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)涵蓋康復(fù)醫(yī)師、護(hù)士、康復(fù)治療師（PT/OT/ST）、營(yíng)養(yǎng)師、心理師、藥師、社工等核心成員，明確各角色職責(zé)，形成“無(wú)縫協(xié)作”模式。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的構(gòu)建與職責(zé)分工|角色|職責(zé)||----------------|----------------------------------------------------------------------||康復(fù)醫(yī)師|制定總體康復(fù)方案，評(píng)估病情變化，協(xié)調(diào)MDT會(huì)診||康復(fù)護(hù)士|日常監(jiān)測(cè)生命體征，執(zhí)行醫(yī)囑，健康宣教，預(yù)警響應(yīng)跟進(jìn)||物理治療師（PT）|肌力、平衡、步行等運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練||作業(yè)治療師（OT）|日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練、手功能訓(xùn)練、職業(yè)前訓(xùn)練||營(yíng)養(yǎng)師|個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持方案，糾正營(yíng)養(yǎng)不良，指導(dǎo)飲食搭配||心理治療師|心理評(píng)估與干預(yù)，情緒疏導(dǎo)，認(rèn)知行為矯正||藥師|用藥指導(dǎo)，藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)，依從性管理||社工|社會(huì)資源鏈接，家庭支持協(xié)調(diào)，就業(yè)指導(dǎo)|長(zhǎng)期管理支持體系：從“醫(yī)院”到“家庭”的延伸康復(fù)期患者的管理需貫穿“出院前-出院后-長(zhǎng)期隨訪”全周期，通過(guò)信息化工具與人文關(guān)懷結(jié)合，確保管理的連續(xù)性。1.出院前準(zhǔn)備：-個(gè)體化康復(fù)計(jì)劃（IRP）制定：MDT團(tuán)隊(duì)共同評(píng)估患者情況，制定包含生理訓(xùn)練、心理支持、社會(huì)回歸目標(biāo)的個(gè)性化計(jì)劃，明確時(shí)間節(jié)點(diǎn)與責(zé)任人。-出院教育：開(kāi)展“出院康復(fù)學(xué)?！?，內(nèi)容包括用藥指導(dǎo)、居家康復(fù)技巧、預(yù)警信號(hào)識(shí)別、復(fù)診時(shí)間等，發(fā)放《康復(fù)手冊(cè)》（含視頻二維碼）。-家庭訪視預(yù)約：出院后3天內(nèi)由護(hù)士進(jìn)行首次家庭訪視，評(píng)估居家環(huán)境，指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練。長(zhǎng)期管理支持體系：從“醫(yī)院”到“家庭”的延伸2.出院后隨訪：-分級(jí)隨訪制度：低風(fēng)險(xiǎn)患者（預(yù)警評(píng)分＜30分）每月1次電話隨訪，中高風(fēng)險(xiǎn)患者（評(píng)分≥30分）每2周1