GB45673-2025危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)章制度之54：事故和事件管理制度GB45673-2025危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)章制度之54：事故和事件管理制度（參考模板文件-雷澤佳編制2025A0，適用于大中型危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)）1目的為規(guī)范危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)事故和事件的分類(lèi)分級(jí)、上報(bào)、調(diào)查、處理及整改全流程管理，深入剖析事故和事件的直接原因、管理原因及深層次安全文化原因，精準(zhǔn)制定并落實(shí)防范技術(shù)措施與管理措施，建立PDCA閉環(huán)管理機(jī)制，防范同類(lèi)事故和事件重復(fù)發(fā)生，持續(xù)改進(jìn)安全生產(chǎn)管理體系與安全文化建設(shè)水平，保障企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)安全穩(wěn)定，維護(hù)從業(yè)人員生命財(cái)產(chǎn)安全及生態(tài)環(huán)境安全，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《危險(xiǎn)化學(xué)品安全管理?xiàng)l例》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》《生產(chǎn)安全事故應(yīng)急條例》《生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全培訓(xùn)規(guī)定》、GB/T33000-2025《大中型企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化管理體系要求》、GB/T45001-2020《職業(yè)健康安全管理體系要求及使用指南》、AQ/T3034—2022《化工過(guò)程安全管理導(dǎo)則》、GB45673-2025《危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化通用規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)及標(biāo)準(zhǔn)要求，結(jié)合本企業(yè)實(shí)際，特制定本制度。2范圍本制度適用于本企業(yè)及所屬分子公司、控股單位的危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)、儲(chǔ)存、使用、經(jīng)營(yíng)、運(yùn)輸?shù)热h(huán)節(jié)發(fā)生的各類(lèi)事故和事件管理，涵蓋分類(lèi)分級(jí)、信息上報(bào)、調(diào)查組織、原因分析、責(zé)任認(rèn)定、整改落實(shí)、教訓(xùn)吸取、統(tǒng)計(jì)分析等核心工作。管理范圍為政府未組織調(diào)查的事故和企業(yè)發(fā)生的安全事件（包括未遂事件、不符合項(xiàng)）。政府負(fù)責(zé)組織調(diào)查處理的事故，企業(yè)應(yīng)認(rèn)真配合事故調(diào)查、積極落實(shí)整改措施、配合做好相關(guān)工作。涉及承包商、供應(yīng)商、服務(wù)商等相關(guān)方在本企業(yè)區(qū)域內(nèi)發(fā)生的事故和事件，適用本制度報(bào)告、調(diào)查和統(tǒng)計(jì)要求，參照本制度協(xié)同管理。3規(guī)范性引用文件中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法(中華人民共和國(guó)主席令第八十八號(hào)，2021年修訂)危險(xiǎn)化學(xué)品安全管理?xiàng)l例(中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院令第344號(hào))生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）生產(chǎn)安全事故應(yīng)急條例（國(guó)務(wù)院令第708號(hào)）生產(chǎn)安全事故統(tǒng)計(jì)調(diào)查制度(應(yīng)急〔2020〕93號(hào))生產(chǎn)安全事故調(diào)查報(bào)告編制指南(試行)(應(yīng)急廳[2023]4號(hào))GB45673-2025危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化通用規(guī)范GB/T33000-2025大中型企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化管理體系要求GB/T45001-2020職業(yè)健康安全管理體系要求及使用指南AQ/T3034—2022化工過(guò)程安全管理導(dǎo)則GB/T6441-1986企業(yè)職工傷亡事故分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)GB/T6721-1986企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)4術(shù)語(yǔ)和定義4.1生產(chǎn)安全事故（事故）指在危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)（包括與生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)有關(guān)的預(yù)備、收尾、輔助性活動(dòng)）中突然發(fā)生的，造成人身傷亡、設(shè)備設(shè)施損壞、財(cái)產(chǎn)損失、生產(chǎn)過(guò)程中止或終止的意外事件。其定義核心在于“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)相關(guān)”和“造成有害后果”。根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》，按造成的人員傷亡或直接經(jīng)濟(jì)損失劃分為特別重大事故、重大事故、較大事故、一般事故四個(gè)等級(jí)。4.2安全事件（事件）指未造成本條例所定義的人員傷亡、健康損害、財(cái)產(chǎn)損失或其他有形損失，但若條件稍有變化就可能導(dǎo)致事故發(fā)生的安全事件，是企業(yè)預(yù)警和系統(tǒng)性改進(jìn)的寶貴資源。包括未遂事件、輕微涉險(xiǎn)事件、異常工況、不符合項(xiàng)等。4.3未遂事件指未產(chǎn)生人員傷亡、健康損害、財(cái)產(chǎn)損失或其他有形損失，但若條件稍有變化就可能導(dǎo)致事故發(fā)生的安全事件。4.4不符合未滿(mǎn)足要求，該要求可能涉及法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范、公司規(guī)章制度、操作規(guī)程、管理體系要求或約定的相關(guān)方要求。不符合可能是事件的原因或先兆。4.5分類(lèi)分級(jí)指根據(jù)事故和事件的性質(zhì)、專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域、后果類(lèi)型及影響范圍、嚴(yán)重程度，劃分不同類(lèi)別和等級(jí)，并制定對(duì)應(yīng)管理程序的管理活動(dòng)。分類(lèi)應(yīng)參照GB/T6441，分級(jí)應(yīng)執(zhí)行《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》及企業(yè)內(nèi)控標(biāo)準(zhǔn)。4.6“四不放過(guò)”原則指事故原因未查清不放過(guò)、責(zé)任人員未處理不放過(guò)、整改措施未落實(shí)不放過(guò)、有關(guān)人員未受到教育不放過(guò)。是企業(yè)事故調(diào)查處理的核心原則。4.7直接經(jīng)濟(jì)損失指因事故造成人身傷亡及善后處理支出的費(fèi)用和毀壞財(cái)產(chǎn)的價(jià)值。按《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》（GB/T6721）最新有效版本計(jì)算。4.8根本原因指導(dǎo)致事件發(fā)生的最基本、系統(tǒng)性的缺陷或故障，這些缺陷如果不加以糾正，可能導(dǎo)致類(lèi)似事件再次發(fā)生。可通過(guò)根本原因分析法（RCA）、事故樹(shù)分析（FTA）等方法追溯。指可以明確確定的、通過(guò)管理制度的修訂、流程/責(zé)任的明確等手段控制的最基本原因，是導(dǎo)致事件發(fā)生的最基本、系統(tǒng)性的缺陷或故障，這些缺陷如果不加以糾正，可能導(dǎo)致類(lèi)似事件再次發(fā)生?？赏ㄟ^(guò)根本原因分析法（RCA）、事故樹(shù)分析（FTA）等方法追溯。4.9直接原因指直接導(dǎo)致事故發(fā)生或事件發(fā)展的因素，通常表現(xiàn)為人的不安全行為、物的不安全狀態(tài)或環(huán)境的不安全條件，具有直接性、突發(fā)性。4.10間接原因指促使直接原因產(chǎn)生或存在，為事故的發(fā)生提供條件的因素，通常包括技術(shù)、教育、管理、身體、精神以及社會(huì)或歷史等原因。4.11管理原因指由于管理上存在問(wèn)題，導(dǎo)致間接原因出現(xiàn)的因素。可從思想、管理、技術(shù)和紀(jì)律四個(gè)方面進(jìn)行歸納分析。4.12內(nèi)部調(diào)查由組織發(fā)起或?yàn)榻M織發(fā)起的專(zhuān)業(yè)實(shí)情調(diào)查程序，以確定與被指控或懷疑的不當(dāng)行為有關(guān)的事實(shí)。內(nèi)部調(diào)查應(yīng)遵循獨(dú)立、保密、勝任和專(zhuān)業(yè)、客觀(guān)公正、合法合規(guī)的原則。

5職責(zé)5.1企業(yè)主要負(fù)責(zé)人(1)審批、發(fā)布和確保本《事故和事件管理制度》及相關(guān)配套文件的有效實(shí)施；(2)負(fù)責(zé)在接到事故報(bào)告后，依法在1小時(shí)內(nèi)向事故發(fā)生地縣級(jí)以上人民政府應(yīng)急管理部門(mén)和負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門(mén)報(bào)告；(3)保障事故和事件管理所需人力、物力、財(cái)力等資源配置；(4)批準(zhǔn)成立內(nèi)部重大事故（事件）調(diào)查組，審批調(diào)查范圍、資源和權(quán)限；(5)審批重大事故和事件的調(diào)查報(bào)告、責(zé)任認(rèn)定及整改方案；(6)負(fù)責(zé)組織或委托組織召開(kāi)事故案例分析會(huì)，親自參與或聽(tīng)取重大事故的警示教育；(7)對(duì)本企業(yè)事故報(bào)告的及時(shí)性、準(zhǔn)確性、完整性負(fù)最終法律責(zé)任；(8)負(fù)責(zé)在事故調(diào)查結(jié)束后，組織落實(shí)政府批復(fù)意見(jiàn)及內(nèi)部處理決定；(9)負(fù)責(zé)組織事故整改和防范措施落實(shí)情況的評(píng)估工作；(10)事故調(diào)查期間不得擅離職守，確保隨時(shí)配合調(diào)查；(11)負(fù)責(zé)審批恢復(fù)生產(chǎn)前的安全生產(chǎn)條件符合性審核報(bào)告及最終恢復(fù)生產(chǎn)方案。5.2安全生產(chǎn)委員會(huì)（或類(lèi)似決策機(jī)構(gòu)）(1)負(fù)責(zé)審議企業(yè)年度事故管理目標(biāo)、指標(biāo)及績(jī)效報(bào)告；(2)負(fù)責(zé)對(duì)重大、較大事故的調(diào)查處理結(jié)果進(jìn)行審議；(3)負(fù)責(zé)督辦重大事故整改與防范措施的落實(shí)；(4)負(fù)責(zé)組織對(duì)系統(tǒng)性、重復(fù)性事故進(jìn)行深度檢視，推動(dòng)管理變革；(5)負(fù)責(zé)審議事故調(diào)查管轄權(quán)調(diào)整及提級(jí)調(diào)查事項(xiàng)；(6)每年對(duì)本制度進(jìn)行評(píng)審修訂，結(jié)合法規(guī)更新優(yōu)化管理要求；(7)負(fù)責(zé)審議《事故和事件統(tǒng)計(jì)分析報(bào)告》及重大體系改進(jìn)措施；(8)組織對(duì)死亡事故、重傷事故或重大財(cái)產(chǎn)損失事故的“后評(píng)估”工作。5.3安全管理部門(mén)（歸口部門(mén)）(1)牽頭制定和修訂本制度及相關(guān)管理文件、記錄表式；(2)負(fù)責(zé)建立和維護(hù)事故（事件）報(bào)告渠道，接收、核實(shí)、登記和初步研判事故信息；(3)組織事故和事件的分類(lèi)分級(jí)、信息收集、匯總上報(bào)及臺(tái)賬管理；依法依規(guī)向政府監(jiān)管部門(mén)進(jìn)行事故信息報(bào)告與續(xù)報(bào)，并管理“生產(chǎn)安全事故統(tǒng)計(jì)信息直接系統(tǒng)”；(4)牽頭或參與事故和事件調(diào)查，協(xié)助組建內(nèi)部事故調(diào)查組，提供技術(shù)和方法支持，監(jiān)督調(diào)查過(guò)程合規(guī)性；(5)負(fù)責(zé)組織或協(xié)調(diào)事故原因的技術(shù)分析、鑒定工作；(6)跟蹤整改措施落實(shí)情況，組織整改效果驗(yàn)證；(7)建立和維護(hù)事故和事件數(shù)據(jù)庫(kù)，每半年對(duì)發(fā)生的事故事件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，找出發(fā)生的規(guī)律，確定共性原因，制定系統(tǒng)性的防范措施；(8)組織本制度的培訓(xùn)宣貫，建立并執(zhí)行激勵(lì)約束機(jī)制；(9)負(fù)責(zé)收集外部事故和事件信息，組織開(kāi)展外部教訓(xùn)借鑒應(yīng)用工作；(10)負(fù)責(zé)事故和事件檔案的規(guī)范歸檔與集中統(tǒng)一管理；(11)負(fù)責(zé)將相關(guān)方事故納入統(tǒng)一管理流程，并對(duì)其管理績(jī)效進(jìn)行考核；(12)負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)與紀(jì)委監(jiān)委、公安機(jī)關(guān)等部門(mén)的協(xié)作配合工作；(13)制定事故和事件管理培訓(xùn)計(jì)劃，組織全員及相關(guān)方培訓(xùn)，并評(píng)估培訓(xùn)效果；(14)每月匯總分析事故事件，每季度開(kāi)展制度執(zhí)行情況專(zhuān)項(xiàng)檢查，并編制檢查報(bào)告；(15)組織整改措施的效果驗(yàn)證，并將有效措施融入制度、規(guī)程、預(yù)案；(16)負(fù)責(zé)事故事件數(shù)據(jù)的錄入、統(tǒng)計(jì)、分析及趨勢(shì)研判，推動(dòng)管理體系持續(xù)改進(jìn)。5.4生產(chǎn)技術(shù)、設(shè)備管理、工藝管理等相關(guān)部門(mén)(1)參與本專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域事故和事件的調(diào)查分析；(2)提供專(zhuān)業(yè)技術(shù)支持，查明事故和事件的技術(shù)原因；(3)制定并落實(shí)本專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域的整改措施；(4)收集本專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域外部事故和事件信息，吸取相關(guān)教訓(xùn)；(5)配合開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)勘查、物證提取、技術(shù)分析等工作；(6)參與整改措施的技術(shù)論證與現(xiàn)場(chǎng)驗(yàn)證；(7)配合將本專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域有效的防范措施轉(zhuǎn)化為操作規(guī)程或技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。5.5各業(yè)務(wù)部門(mén)及分子公司（事故發(fā)生單位/屬地管理責(zé)任主體）(1)負(fù)責(zé)落實(shí)本部門(mén)/區(qū)域內(nèi)的即時(shí)報(bào)告責(zé)任，任何員工均有義務(wù)第一時(shí)間報(bào)告事故/事件；(2)負(fù)責(zé)事故發(fā)生的先期應(yīng)急處置與現(xiàn)場(chǎng)保護(hù)；(3)全力配合各級(jí)事故調(diào)查，及時(shí)、如實(shí)提供相關(guān)資料、安排人員接受詢(xún)問(wèn)；(4)負(fù)責(zé)根據(jù)調(diào)查結(jié)論，制定并落實(shí)本部門(mén)/區(qū)域職責(zé)范圍內(nèi)的具體整改措施與長(zhǎng)效防范措施；(5)負(fù)責(zé)組織本部門(mén)員工學(xué)習(xí)相關(guān)事故案例，開(kāi)展針對(duì)性的安全再培訓(xùn)；(6)負(fù)責(zé)建立并維護(hù)本部門(mén)/區(qū)域的未遂事件、不符合項(xiàng)報(bào)告與登記臺(tái)賬；(7)對(duì)本部門(mén)/區(qū)域事故（事件）管理績(jī)效負(fù)責(zé)；(8)配合安全管理部門(mén)開(kāi)展整改措施落實(shí)情況的跟蹤與驗(yàn)證；(9)組織本部門(mén)事故事件案例的學(xué)習(xí)與警示教育。5.6從業(yè)人員及相關(guān)方(1)發(fā)現(xiàn)事故和事件后及時(shí)上報(bào)，參與初期應(yīng)急處置；(2)配合事故和事件調(diào)查，如實(shí)陳述相關(guān)事實(shí)；(3)執(zhí)行整改措施，主動(dòng)吸取事故和事件教訓(xùn)；(4)積極參與事故和事件相關(guān)培訓(xùn)，提升風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)和應(yīng)急處置能力；(5)不得拒絕、阻礙調(diào)查人員開(kāi)展工作，不得隱瞞、謊報(bào)相關(guān)信息。5.7內(nèi)部事故（事件）調(diào)查組(1)獨(dú)立、客觀(guān)、公正、科學(xué)地開(kāi)展調(diào)查工作，對(duì)調(diào)查結(jié)論負(fù)責(zé)；(2)調(diào)查組成員應(yīng)當(dāng)誠(chéng)信公正、恪盡職守、嚴(yán)守紀(jì)律、保守秘密。未經(jīng)調(diào)查組組長(zhǎng)同意，不得對(duì)外發(fā)布有關(guān)調(diào)查信息；(3)查明事故經(jīng)過(guò)、原因（直接原因、間接原因、根本原因）、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失；(4)認(rèn)定事故性質(zhì)和責(zé)任（直接責(zé)任、管理責(zé)任、領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任等）；(5)提出對(duì)責(zé)任單位和人員的處理建議；(6)提出具有針對(duì)性、可行性和長(zhǎng)效性的技術(shù)措施、管理措施和培訓(xùn)建議；(7)按規(guī)定時(shí)間編制完成內(nèi)容詳實(shí)、證據(jù)充分、結(jié)論清晰的《事故調(diào)查報(bào)告》；(8)調(diào)查過(guò)程中應(yīng)注重保護(hù)證人隱私，遵守保密紀(jì)律；(9)有權(quán)向企業(yè)內(nèi)部各部門(mén)及相關(guān)方了解情況、調(diào)取相關(guān)文件資料，有關(guān)單位和個(gè)人需無(wú)條件配合；(10)遵循回避原則，事故發(fā)生單位及與事故有直接利害關(guān)系的人員不能參加事故調(diào)查組；(11)采用RCA、FTA、5Why等結(jié)構(gòu)化方法開(kāi)展根本原因分析；(12)組織開(kāi)展人員訪(fǎng)談，全程錄音并做好書(shū)面記錄。6管理內(nèi)容及要求6.0總體與基本要求6.0.1理念與文化建設(shè)：企業(yè)應(yīng)倡導(dǎo)關(guān)口前移、預(yù)防為主、積極主動(dòng)的事件管理理念，營(yíng)造“無(wú)責(zé)備”文化，形成事件上報(bào)激勵(lì)機(jī)制，建立事件管理指標(biāo)。6.0.2信息溝通與學(xué)習(xí)機(jī)制：企業(yè)應(yīng)建立事件溝通渠道，使所有員工能及時(shí)獲得事件信息并進(jìn)行學(xué)習(xí)討論。6.0.3初步應(yīng)對(duì)與現(xiàn)場(chǎng)保護(hù)：企業(yè)發(fā)生事件時(shí)，當(dāng)事人或最先發(fā)現(xiàn)者應(yīng)當(dāng)及時(shí)采取自救、互救措施，在保護(hù)人身生命安全的前提下保護(hù)事件現(xiàn)場(chǎng)。6.0.4調(diào)查處理原則：企業(yè)事件的報(bào)告、調(diào)查、處理和統(tǒng)計(jì)工作，應(yīng)堅(jiān)持實(shí)事求是、尊重科學(xué)的原則。事故調(diào)查處理應(yīng)當(dāng)按照科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效的原則。6.0.5內(nèi)部調(diào)查基本原則：企業(yè)內(nèi)部事故和事件調(diào)查工作應(yīng)遵循獨(dú)立、保密、勝任和專(zhuān)業(yè)、客觀(guān)公正、合法合規(guī)的基本原則。調(diào)查過(guò)程應(yīng)確保不受不當(dāng)干預(yù)，保護(hù)參與人員，并以事實(shí)和證據(jù)為基礎(chǔ)。6.1分類(lèi)分級(jí)管理6.1.1分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)制定(1)企業(yè)應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況，按照事故和事件的性質(zhì)、影響范圍進(jìn)行分類(lèi)管理。分類(lèi)管理應(yīng)參照《化工過(guò)程安全管理導(dǎo)則》，并結(jié)合企業(yè)生產(chǎn)工藝和危險(xiǎn)化學(xué)品特性；(2)專(zhuān)業(yè)分類(lèi)要求：按專(zhuān)業(yè)劃分為工藝事故事件、設(shè)備事故事件、電氣事故事件、儀表事故事件及其他事故事件，其中工藝事故事件需重點(diǎn)涵蓋危險(xiǎn)化學(xué)品合成、分離、儲(chǔ)存等工藝環(huán)節(jié)的異常情況；(3)事故和事件具體定義如下：包括安全閥起跳/爆破片爆破、關(guān)鍵工藝參數(shù)超限報(bào)警、自動(dòng)聯(lián)鎖裝置啟動(dòng)等。設(shè)備事件：包括重要設(shè)備故障影響產(chǎn)量、備用設(shè)備失效、設(shè)備保護(hù)聯(lián)鎖系統(tǒng)故障但設(shè)備仍運(yùn)行等。氣事件：包括區(qū)域照明回路故障、低壓電機(jī)保護(hù)誤動(dòng)作、電氣接線(xiàn)端子過(guò)熱等。儀表事件：包括UPS/EPS切換試驗(yàn)不正常、DCS/PLC卡件故障、安全儀表系統(tǒng)（SIS）故障等?；馂?zāi)事件：在企業(yè)范圍內(nèi)發(fā)生的燃燒或燃爆沒(méi)有達(dá)到一般事故標(biāo)準(zhǔn)的意外情況。泄漏事件：包括化學(xué)品或公用工程介質(zhì)非計(jì)劃、不受控的釋放，但被及時(shí)控制，未造成嚴(yán)重后果。人身傷害事件：根據(jù)傷害程度，可分為需簡(jiǎn)單救助、醫(yī)療處理（未損工）、限工事件等。非計(jì)劃停車(chē)：造成裝置、單元和關(guān)鍵設(shè)備臨時(shí)性中斷的事件。未遂事件：定義見(jiàn)4.3。(4)事故類(lèi)型分類(lèi)：統(tǒng)一采用《企業(yè)職工傷亡事故分類(lèi)》(GB6441)進(jìn)行基礎(chǔ)分類(lèi)，具體包括：物體打擊、車(chē)輛傷害、機(jī)械傷害、起重傷害、觸電、高處墜落、坍塌、中毒和窒息、灼燙、火災(zāi)和爆炸、井噴失控、其他傷害共12類(lèi)；(5)后果分類(lèi)要求：按后果類(lèi)型劃分為人身傷害事故事件、泄漏事故事件、火災(zāi)事故事件、爆炸事故事件、中毒事故事件及其他事故事件，泄漏、火災(zāi)、爆炸、中毒事故事件需明確危險(xiǎn)化學(xué)品特性相關(guān)影響因素；(6)性質(zhì)分類(lèi)要求：統(tǒng)一采用《企業(yè)職工傷亡事故分類(lèi)》(GB6441)進(jìn)行基礎(chǔ)分類(lèi)，明確事故類(lèi)型包括物體打擊、車(chē)輛傷害、機(jī)械傷害、起重傷害、觸電、高處墜落、坍塌、中毒和窒息、灼燙、火災(zāi)和爆炸、井噴失控、其他傷害等，事件類(lèi)型包括未遂事件、輕微涉險(xiǎn)事件、異常工況等，分類(lèi)需與企業(yè)應(yīng)急處置預(yù)案、風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)結(jié)果對(duì)應(yīng)；(7)影響范圍分類(lèi)要求：按空間擴(kuò)散邊界界定，包括車(chē)間級(jí)（僅影響單個(gè)作業(yè)單元）、廠(chǎng)區(qū)級(jí)（影響多個(gè)車(chē)間或整個(gè)廠(chǎng)區(qū)）、區(qū)域級(jí)（影響廠(chǎng)區(qū)外周邊環(huán)境），結(jié)合企業(yè)平面布局及周邊敏感目標(biāo)分布明確劃分標(biāo)準(zhǔn)。6.1.2分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)制定(1)事故分級(jí)要求：嚴(yán)格執(zhí)行《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》的國(guó)家分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：特別重大事故（造成30人以上死亡，或100人以上重傷，或1億元以上直接經(jīng)濟(jì)損失）、重大事故（造成10人以上30人以下死亡，或50人以上100人以下重傷，或5000萬(wàn)元以上1億元以下直接經(jīng)濟(jì)損失）、較大事故（造成3人以上10人以下死亡，或10人以上50人以下重傷，或1000萬(wàn)元以上5000萬(wàn)元以下直接經(jīng)濟(jì)損失）、一般事故（造成3人以下死亡，或10人以下重傷，或1000萬(wàn)元以下直接經(jīng)濟(jì)損失）。企業(yè)可在此框架下，將“一般事故”細(xì)化為A、B、C等級(jí)，并明確內(nèi)部報(bào)告、調(diào)查和處理的相應(yīng)權(quán)限和流程。(2)事件分級(jí)要求：根據(jù)事件的潛在風(fēng)險(xiǎn)、影響范圍、可能造成的后果嚴(yán)重程度，劃分為A級(jí)（造成3人以下輕傷，或0.5萬(wàn)-1萬(wàn)元直接經(jīng)濟(jì)損失）、B級(jí)（造成人員輕微傷害無(wú)需休息1個(gè)工作日以上，或0.2萬(wàn)-0.5萬(wàn)元直接經(jīng)濟(jì)損失）、C級(jí)（未造成人員傷害，直接經(jīng)濟(jì)損失0.2萬(wàn)元以?xún)?nèi)，含違章作業(yè)）等級(jí)別，明確各級(jí)事件的判定標(biāo)準(zhǔn)及管理程序。較大涉險(xiǎn)事故（如涉險(xiǎn)10人以上、緊急疏散500人以上等）應(yīng)按照一般事故的調(diào)查和管理要求進(jìn)行處理。6.1.3分類(lèi)分級(jí)動(dòng)態(tài)管理(1)動(dòng)態(tài)調(diào)整要求：企業(yè)應(yīng)根據(jù)法律法規(guī)更新、生產(chǎn)工藝變化、危險(xiǎn)化學(xué)品種類(lèi)變更等情況，每年至少1次復(fù)核分類(lèi)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)修訂，確保其適用性和準(zhǔn)確性；(2)標(biāo)準(zhǔn)宣貫要求：分類(lèi)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)需納入員工安全培訓(xùn)內(nèi)容，確保從業(yè)人員熟練掌握分類(lèi)分級(jí)判定方法。6.2上報(bào)管理6.2.1上報(bào)時(shí)限要求(1)事故上報(bào)時(shí)限：事故發(fā)生后，事故現(xiàn)場(chǎng)有關(guān)人員應(yīng)當(dāng)立即向本單位負(fù)責(zé)人報(bào)告；單位負(fù)責(zé)人接到報(bào)告后，應(yīng)當(dāng)于1小時(shí)內(nèi)向事故發(fā)生地縣級(jí)以上人民政府安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門(mén)和負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門(mén)報(bào)告。情況緊急時(shí)，事故現(xiàn)場(chǎng)有關(guān)人員可以直接向事故發(fā)生地縣級(jí)以上人民政府安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門(mén)和負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門(mén)報(bào)告。出現(xiàn)新情況時(shí)應(yīng)在規(guī)定時(shí)限內(nèi)及時(shí)補(bǔ)報(bào)（自事故發(fā)生之日起30日內(nèi)，事故造成的傷亡人數(shù)發(fā)生變化的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)補(bǔ)報(bào)。道路交通事故、火災(zāi)事故自發(fā)生之日起7日內(nèi)，事故造成的傷亡人數(shù)發(fā)生變化的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)補(bǔ)報(bào)）；(2)事件上報(bào)時(shí)限：一般事件應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)上報(bào)至安全管理部門(mén)；較大事件、重大事件應(yīng)在12小時(shí)內(nèi)上報(bào)至分管安全負(fù)責(zé)人；涉及危險(xiǎn)化學(xué)品泄漏、火災(zāi)苗頭、中毒前兆等可能引發(fā)事故的重大事件，應(yīng)立即上報(bào)。6.2.2上報(bào)內(nèi)容要求(1)核心信息要素：上報(bào)內(nèi)容應(yīng)包括事故發(fā)生單位概況；事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)以及事故現(xiàn)場(chǎng)情況；事故的簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)；事故已經(jīng)造成或者可能造成的傷亡人數(shù)（包括下落不明的人數(shù)）和初步估計(jì)的直接經(jīng)濟(jì)損失；已經(jīng)采取的措施；其他應(yīng)當(dāng)報(bào)告的情況。事件上報(bào)應(yīng)使用統(tǒng)一表格，包含事件簡(jiǎn)述、傷害情況、事件分類(lèi)、已采取措施等信息；(2)信息準(zhǔn)確性要求：上報(bào)信息應(yīng)真實(shí)可靠，不得遲報(bào)、漏報(bào)、謊報(bào)和瞞報(bào)；若上報(bào)信息存在誤差，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充更正。6.2.3上報(bào)渠道與方式(1)上報(bào)渠道設(shè)置：建立“現(xiàn)場(chǎng)人員→班組長(zhǎng)/主管→部門(mén)負(fù)責(zé)人→公司負(fù)責(zé)人/安管部門(mén)→政府監(jiān)管部門(mén)”的即時(shí)報(bào)告鏈。建立現(xiàn)場(chǎng)口頭報(bào)告、電話(huà)報(bào)告、書(shū)面報(bào)告、信息系統(tǒng)上報(bào)等多渠道上報(bào)機(jī)制，明確各級(jí)上報(bào)接收部門(mén)及聯(lián)系人；(2)緊急上報(bào)要求：發(fā)生火災(zāi)、爆炸、大量泄漏、多人中毒等緊急事故和事件時(shí)，應(yīng)優(yōu)先采用口頭或電話(huà)方式立即上報(bào)，后續(xù)補(bǔ)充書(shū)面報(bào)告及系統(tǒng)錄入。6.2.4激勵(lì)約束機(jī)制(1)企業(yè)應(yīng)建立激勵(lì)約束機(jī)制，鼓勵(lì)從業(yè)人員與相關(guān)方發(fā)現(xiàn)并及時(shí)上報(bào)事故和事件；(2)企業(yè)應(yīng)建立“無(wú)責(zé)備”文化導(dǎo)向的事件上報(bào)激勵(lì)機(jī)制，對(duì)及時(shí)、如實(shí)上報(bào)事件尤其是未遂事件的從業(yè)人員給予表彰或物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)；(3)約束措施設(shè)置：對(duì)遲報(bào)、漏報(bào)、謊報(bào)、瞞報(bào)事故和事件的單位或個(gè)人，按企業(yè)相關(guān)獎(jiǎng)懲制度予以處理；構(gòu)成違法犯罪的，依法追究法律責(zé)任。企業(yè)應(yīng)對(duì)隱瞞不報(bào)、謊報(bào)、故意遲報(bào)、漏報(bào)等嚴(yán)重違紀(jì)行為嚴(yán)肅處理；(4)無(wú)責(zé)上報(bào)制度：建立“無(wú)責(zé)上報(bào)”制度，對(duì)非主觀(guān)故意導(dǎo)致的事件上報(bào)，不追究上報(bào)人員責(zé)任，消除上報(bào)顧慮；(5)相關(guān)方上報(bào)管理：將承包商、供應(yīng)商等相關(guān)方納入上報(bào)管理范圍，在合作協(xié)議中明確其事故報(bào)告義務(wù)，通過(guò)入廠(chǎng)培訓(xùn)告知上報(bào)政策及渠道。6.3調(diào)查與處理管理6.3.1調(diào)查組織組建(1)企業(yè)應(yīng)對(duì)事故事件（包括政府委托企業(yè)調(diào)查的安全事故）及時(shí)成立調(diào)查組進(jìn)行調(diào)查；(2)調(diào)查組構(gòu)成要求：調(diào)查組應(yīng)由具備相關(guān)專(zhuān)業(yè)知識(shí)的人員和有調(diào)查及分析事故事件經(jīng)驗(yàn)的人員組成，事件涉及承包商時(shí)應(yīng)包括承包商員工。必要時(shí)可邀請(qǐng)外部專(zhuān)家參與調(diào)查以保證事故事件調(diào)查的客觀(guān)公正性，尤其是在涉及復(fù)雜技術(shù)鑒定、法律問(wèn)題或需要高度獨(dú)立性的情況下。調(diào)查組成員需回避與事故和事件有直接利害關(guān)系的人員。調(diào)查組至少應(yīng)包含事件發(fā)生部門(mén)負(fù)責(zé)人、技術(shù)管理人員，并可根據(jù)需要包含安全、生產(chǎn)、設(shè)備、儀表、電氣、技術(shù)部門(mén)人員及工會(huì)代表；(3)調(diào)查組職責(zé)明確：調(diào)查組應(yīng)明確組長(zhǎng)及成員職責(zé)，主要負(fù)責(zé)查明事故和事件發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡情況及直接經(jīng)濟(jì)損失，認(rèn)定事故和事件的性質(zhì)和責(zé)任，提出對(duì)責(zé)任單位和責(zé)任人的處理建議，總結(jié)事故和事件教訓(xùn)，提出防范和整改措施；(4)調(diào)查時(shí)限要求：內(nèi)部調(diào)查組應(yīng)在事故和事件發(fā)生后24小時(shí)內(nèi)成立；事故調(diào)查組應(yīng)當(dāng)自事故發(fā)生之日起60日內(nèi)提交事故調(diào)查報(bào)告；特殊情況下，經(jīng)負(fù)責(zé)事故調(diào)查的人民政府批準(zhǔn)，提交事故調(diào)查報(bào)告的期限可以適當(dāng)延長(zhǎng)，但延長(zhǎng)的期限最長(zhǎng)不超過(guò)60日。事件調(diào)查分析會(huì)應(yīng)在事件發(fā)生5日內(nèi)召開(kāi)，從事件發(fā)生到調(diào)查報(bào)告完成上報(bào)，一般不超過(guò)7日。6.3.2調(diào)查實(shí)施要求(1)現(xiàn)場(chǎng)保護(hù)與證據(jù)收集：事故發(fā)生后，有關(guān)單位和人員應(yīng)當(dāng)妥善保護(hù)事故現(xiàn)場(chǎng)以及相關(guān)證據(jù)，任何單位和個(gè)人不得破壞事故現(xiàn)場(chǎng)、毀滅相關(guān)證據(jù)。因搶救人員、防止事故擴(kuò)大以及疏通交通等原因，需要移動(dòng)事故現(xiàn)場(chǎng)物件的，應(yīng)當(dāng)做出標(biāo)志，繪制現(xiàn)場(chǎng)簡(jiǎn)圖并做出書(shū)面記錄，妥善保存現(xiàn)場(chǎng)重要痕跡、物證。調(diào)查組應(yīng)系統(tǒng)收集現(xiàn)場(chǎng)物證（設(shè)備狀態(tài)、損壞部件、影像資料等）、訪(fǎng)談筆錄（所有相關(guān)人員）及文件和記錄（維修記錄、操作規(guī)程、培訓(xùn)記錄等）。證據(jù)應(yīng)貼標(biāo)保管，注明發(fā)現(xiàn)位置、時(shí)間、保管人，保持原樣，不準(zhǔn)沖洗擦拭。對(duì)健康有危害的物件，應(yīng)采取不損壞原始證據(jù)的安全防護(hù)措施；(2)調(diào)查取證內(nèi)容：調(diào)查組應(yīng)根據(jù)事故類(lèi)型，圍繞現(xiàn)場(chǎng)勘查、合規(guī)性排查、工藝/工序狀況排查、設(shè)備運(yùn)行排查、建設(shè)項(xiàng)目排查、檢維修排查、培訓(xùn)情況排查、人的因素排查、物的狀態(tài)排查、環(huán)境因素排查、管理狀況排查、應(yīng)急處置排查、事故損失統(tǒng)計(jì)、人員訪(fǎng)談等關(guān)鍵環(huán)節(jié)開(kāi)展系統(tǒng)取證；(3)原因分析要求：調(diào)查組應(yīng)借助相關(guān)工具、方法，在查清事故事件直接原因的基礎(chǔ)上，深入剖析事故發(fā)生的管理原因及深層次原因，提出事故事件防范的技術(shù)措施和管理措施。原因分析應(yīng)明確區(qū)分直接原因、間接原因和管理原因?？蛇x用合適的事故分析方法，例如根本原因分析法（RCA）、事故樹(shù)分析法（FTA）、事件樹(shù)分析法（ETA）、屏障分析法等進(jìn)行系統(tǒng)性分析。調(diào)查組應(yīng)在事故事件管理原因調(diào)查的基礎(chǔ)上，從安全文化角度剖析事故事件發(fā)生的深層次原因，不斷改進(jìn)企業(yè)的安全文化。原因分析應(yīng)確定事件發(fā)展的情景（按時(shí)間順序），并采用結(jié)構(gòu)化方法進(jìn)行根本原因分析，如事故樹(shù)分析（FTA）、5Why分析法、魚(yú)骨圖分析法等。分析應(yīng)涵蓋人員績(jī)效、設(shè)備、程序、培訓(xùn)、設(shè)計(jì)、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等多個(gè)促成因素層面；(4)人員訪(fǎng)談規(guī)范：調(diào)查組應(yīng)根據(jù)需要開(kāi)展人員訪(fǎng)談。訪(fǎng)談人員不應(yīng)少于2人，訪(fǎng)談過(guò)程中發(fā)現(xiàn)提問(wèn)人員不宜超過(guò)2人。應(yīng)使用錄音設(shè)備全程進(jìn)行錄音，做好書(shū)面記錄，記錄需經(jīng)受訪(fǎng)人確認(rèn)簽字并按手印。應(yīng)明確告知訪(fǎng)談人的權(quán)利和義務(wù)，禁止以威脅、催促、提醒及誘導(dǎo)方式提出問(wèn)題，訪(fǎng)談中盡量避免受訪(fǎng)人情緒化，訪(fǎng)談過(guò)程中禁止向受訪(fǎng)人透露分析意見(jiàn)和妄下結(jié)論；(5)政府調(diào)查配合要求：企業(yè)發(fā)生事故后，應(yīng)配合各級(jí)人民政府組織的事故調(diào)查，負(fù)責(zé)人和有關(guān)人員在事故調(diào)查期間應(yīng)當(dāng)隨時(shí)接受事故調(diào)查組的詢(xún)問(wèn)，如實(shí)提供有關(guān)情況。指定專(zhuān)人作為對(duì)接人，負(fù)責(zé)與調(diào)查組溝通協(xié)調(diào)。(6)技術(shù)鑒定：事故調(diào)查中需要進(jìn)行技術(shù)鑒定的，事故調(diào)查組應(yīng)當(dāng)委托具有國(guó)家規(guī)定資質(zhì)的單位進(jìn)行技術(shù)鑒定。必要時(shí)，事故調(diào)查組可以直接組織專(zhuān)家進(jìn)行技術(shù)鑒定。技術(shù)鑒定所需時(shí)間不計(jì)入事故調(diào)查期限。6.3.3調(diào)查報(bào)告編制(1)報(bào)告編制規(guī)范：事故事件調(diào)查完成后，調(diào)查組應(yīng)編制事故事件調(diào)查報(bào)告，企業(yè)應(yīng)及時(shí)對(duì)事故事件調(diào)查報(bào)告進(jìn)行審查、批準(zhǔn)。事故調(diào)查報(bào)告編制應(yīng)符合《生產(chǎn)安全事故調(diào)查報(bào)告編制指南(試行)》要求，內(nèi)容完整、邏輯清晰，并參考其要素和格式。調(diào)查報(bào)告內(nèi)容原則上應(yīng)包括：報(bào)告開(kāi)篇和事故性質(zhì)認(rèn)定、事故基本情況（單位概況、安全管理、經(jīng)過(guò)、現(xiàn)場(chǎng)、傷亡損失）、事故應(yīng)急處置及評(píng)估、事故原因分析（直接、間接）、有關(guān)責(zé)任單位存在的主要問(wèn)題、對(duì)責(zé)任人員和單位的處理建議、事故主要教訓(xùn)、事故整改和防范措施、附件等。事件調(diào)查報(bào)告應(yīng)至少包括：事件發(fā)生時(shí)間地點(diǎn)、描述、分類(lèi)分級(jí)、傷害類(lèi)型、損失情況、根本原因分析、結(jié)論和改進(jìn)措施；(2)報(bào)告審批流程：調(diào)查報(bào)告編制完成后，應(yīng)按程序報(bào)分管安全負(fù)責(zé)人審核、主要負(fù)責(zé)人審批；重大事故和事件的調(diào)查報(bào)告需經(jīng)企業(yè)安全生產(chǎn)委員會(huì)審議。6.3.4調(diào)查結(jié)果管理(1)結(jié)果公布要求：企業(yè)應(yīng)保留事故事件調(diào)查記錄，將事故事件調(diào)查結(jié)果登記備案并在企業(yè)內(nèi)部公布。經(jīng)審批后的事故和事件調(diào)查結(jié)果應(yīng)在企業(yè)內(nèi)部公布，涉及保密內(nèi)容的除外。安全管理部門(mén)應(yīng)確定專(zhuān)人收集匯總各類(lèi)事件報(bào)告，通過(guò)書(shū)面或信息化方式公布，供各部門(mén)學(xué)習(xí)共享；(2)記錄保存要求：事故事件調(diào)查報(bào)告應(yīng)至少保存5年。調(diào)查過(guò)程中形成的各類(lèi)記錄、證據(jù)材料、調(diào)查報(bào)告等應(yīng)整理歸檔。其他調(diào)查記錄保存期限不少于3年。6.3.5事故處理原則(1)四不放過(guò)原則：企業(yè)應(yīng)遵循事故原因未查清不放過(guò)、責(zé)任人員未處理不放過(guò)、整改措施未落實(shí)不放過(guò)、有關(guān)人員未受到教育不放過(guò)的原則，對(duì)事故進(jìn)行調(diào)查處理；(2)責(zé)任追究要求：根據(jù)事故調(diào)查認(rèn)定的責(zé)任，對(duì)相關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人依法依規(guī)給予行政處分、經(jīng)濟(jì)處罰；構(gòu)成犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。對(duì)于發(fā)生嚴(yán)重影響的責(zé)任事件（會(huì)導(dǎo)致一般及其以上事故發(fā)生），企業(yè)應(yīng)對(duì)相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行追責(zé)。責(zé)任認(rèn)定可區(qū)分為直接責(zé)任、主要責(zé)任、主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任、重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任等情形；(3)政府批復(fù)與執(zhí)行：重大事故、較大事故、一般事故，負(fù)責(zé)事故調(diào)查的人民政府應(yīng)當(dāng)自收到事故調(diào)查報(bào)告之日起15日內(nèi)做出批復(fù)；特別重大事故，30日內(nèi)做出批復(fù)。有關(guān)機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)按照人民政府的批復(fù)，依照法律、行政法規(guī)規(guī)定的權(quán)限和程序，對(duì)事故發(fā)生單位和有關(guān)人員進(jìn)行行政處罰，對(duì)負(fù)有事故責(zé)任的國(guó)家工作人員進(jìn)行處分。事故發(fā)生單位應(yīng)當(dāng)按照負(fù)責(zé)事故調(diào)查的人民政府的批復(fù)，對(duì)本單位負(fù)有事故責(zé)任的人員進(jìn)行處理。6.4整改與落實(shí)管理6.4.1整改措施制定(1)企業(yè)應(yīng)明確落實(shí)事故和事件防范措施的責(zé)任人、完成時(shí)限，并跟蹤整改效果，防止再次發(fā)生；(2)措施針對(duì)性要求：針對(duì)事故和事件原因，制定具體、可操作的防范技術(shù)措施和管理措施。針對(duì)分析出的每項(xiàng)根本原因確定整改措施、整改時(shí)限、整改人員；(3)措施分級(jí)制定：重大整改措施需組織專(zhuān)家論證；一般整改措施由相關(guān)部門(mén)結(jié)合實(shí)際制定，確保措施科學(xué)有效。6.4.2整改責(zé)任落實(shí)(1)責(zé)任主體明確：明確每項(xiàng)整改措施的責(zé)任部門(mén)、責(zé)任人及完成時(shí)限，責(zé)任部門(mén)應(yīng)制定詳細(xì)實(shí)施計(jì)劃；(2)資源保障要求：企業(yè)應(yīng)為整改措施落實(shí)提供必要的人力、物力、財(cái)力支持。6.4.3整改過(guò)程跟蹤(1)跟蹤檢查機(jī)制：安全管理部門(mén)牽頭對(duì)整改措施落實(shí)情況進(jìn)行跟蹤檢查，定期向分管安全負(fù)責(zé)人匯報(bào)整改進(jìn)度，建立《事故整改措施跟蹤臺(tái)賬》；(2)企業(yè)應(yīng)制定整改措施的實(shí)施計(jì)劃并全程跟蹤直至完成整改；對(duì)無(wú)法及時(shí)完成的整改措施，應(yīng)制定并落實(shí)有效的臨時(shí)防范措施；(3)延期審批要求：因特殊情況無(wú)法按期完成整改的，責(zé)任部門(mén)應(yīng)提前申請(qǐng)延期，說(shuō)明理由及新的完成時(shí)限，經(jīng)審批后方可延期。6.4.4整改效果驗(yàn)證(1)驗(yàn)證主體與方式：整改完成后，責(zé)任部門(mén)提交驗(yàn)收申請(qǐng)，由安全管理部門(mén)會(huì)同相關(guān)專(zhuān)業(yè)部門(mén)進(jìn)行效果驗(yàn)證；(2)驗(yàn)證標(biāo)準(zhǔn)要求：驗(yàn)證結(jié)果需滿(mǎn)足整改措施目標(biāo)，確保事故和事件隱患徹底消除，相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)得到有效管控；驗(yàn)證不合格的，應(yīng)責(zé)令責(zé)任部門(mén)重新整改，并分析原因，追究相關(guān)人員責(zé)任；(3)體系融合要求：將有效的防范措施，及時(shí)轉(zhuǎn)化、融入到相關(guān)的管理制度、操作規(guī)程、培訓(xùn)教材、應(yīng)急預(yù)案中，實(shí)現(xiàn)管理體系的持續(xù)改進(jìn)；(4)“四不放過(guò)”閉環(huán)與后評(píng)估：建立“四不放過(guò)”落實(shí)確認(rèn)單，逐項(xiàng)核查原因查清、責(zé)任處理、措施落實(shí)、人員教育情況。對(duì)于死亡事故、重傷事故或重大財(cái)產(chǎn)損失事故，應(yīng)在結(jié)案后3-6個(gè)月內(nèi)，由安全生產(chǎn)委員會(huì)組織進(jìn)行一次“后評(píng)估”，檢查“四不放過(guò)”的長(zhǎng)期效果。6.5教訓(xùn)吸取與培訓(xùn)管理6.5.1內(nèi)部教訓(xùn)吸取(1)企業(yè)應(yīng)根據(jù)事故和事件調(diào)查結(jié)果，組織內(nèi)部相關(guān)單位和人員進(jìn)行分析、交流和培訓(xùn)，吸取教訓(xùn)；(2)內(nèi)部宣貫要求：事故和事件調(diào)查處理完成后，組織相關(guān)部門(mén)、崗位從業(yè)人員開(kāi)展專(zhuān)題分析、交流和培訓(xùn)，通報(bào)調(diào)查結(jié)果及整改要求。各部門(mén)應(yīng)將事件報(bào)告或案例資料發(fā)至各班組，作為班組安全活動(dòng)學(xué)習(xí)資料；(3)案例轉(zhuǎn)化要求：將典型事故和事件案例轉(zhuǎn)化為培訓(xùn)教材，納入新員工入職培訓(xùn)、在崗員工定期培訓(xùn)內(nèi)容；(4)全員教育要求：教育范圍需覆蓋事故和事件相關(guān)單位人員、同類(lèi)崗位人員、全體從業(yè)人員。6.5.2外部教訓(xùn)吸取(1)企業(yè)應(yīng)重視外部事故信息的收集，吸取同行業(yè)、同類(lèi)企業(yè)、同類(lèi)裝置的事故教訓(xùn)，防范發(fā)生同類(lèi)事故和事件；(2)信息收集要求：指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)收集同行業(yè)、同類(lèi)企業(yè)、同類(lèi)危險(xiǎn)化學(xué)品裝置的事故和事件信息，建立外部事故信息臺(tái)賬；(3)借鑒應(yīng)用要求：定期組織相關(guān)部門(mén)對(duì)外部事故和事件信息進(jìn)行分析，查找本企業(yè)存在的類(lèi)似風(fēng)險(xiǎn)隱患，制定針對(duì)性防范措施。6.6統(tǒng)計(jì)分析與體系改進(jìn)6.6.1數(shù)據(jù)庫(kù)建設(shè)(1)企業(yè)應(yīng)建立事故事件數(shù)據(jù)庫(kù)，每半年對(duì)發(fā)生的事故事件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，找出發(fā)生的規(guī)律，制定系統(tǒng)性的防范措施；(2)數(shù)據(jù)錄入要求：將所有事故和事件的基本信息、分類(lèi)分級(jí)結(jié)果、調(diào)查情況、整改措施、效果驗(yàn)證等內(nèi)容錄入事故事件數(shù)據(jù)庫(kù)，確保數(shù)據(jù)完整準(zhǔn)確。數(shù)據(jù)庫(kù)應(yīng)能支持對(duì)事故類(lèi)型、原因、責(zé)任單位、發(fā)生時(shí)段、損失情況等多維度的查詢(xún)和統(tǒng)計(jì)；(3)數(shù)據(jù)更新要求：數(shù)據(jù)庫(kù)應(yīng)及時(shí)更新，新增事故和事件信息應(yīng)在調(diào)查處理完成后及時(shí)錄入。6.6.2統(tǒng)計(jì)分析要求(1)企業(yè)應(yīng)定期對(duì)內(nèi)部發(fā)生的事故和事件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，分析研究找出發(fā)生的規(guī)律，制定防范措施并落實(shí)；(2)分析周期要求：安全管理部門(mén)每月匯總分析事故事件，并在企業(yè)安委會(huì)上進(jìn)行通報(bào)。每半年對(duì)內(nèi)部發(fā)生的事故和事件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，每年開(kāi)展一次全面的統(tǒng)計(jì)分析及趨勢(shì)研判。(3)企業(yè)應(yīng)每年至少對(duì)所有事件進(jìn)行一次分析，查找共性原因，并對(duì)采取的措施的有效性進(jìn)行評(píng)估。(4)分析內(nèi)容要求：重點(diǎn)分析事故和事件的類(lèi)別、等級(jí)、發(fā)生環(huán)節(jié)、原因分布等規(guī)律，識(shí)別高頻風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)和管理薄弱環(huán)節(jié)。應(yīng)對(duì)年度事故起數(shù)、傷亡人數(shù)、損失工作日、千人死亡率、千人重傷率等指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，并與同行業(yè)對(duì)標(biāo)。6.6.3體系改進(jìn)要求(1)發(fā)現(xiàn)管理體系存在缺陷和不足時(shí)，應(yīng)及時(shí)對(duì)管理體系進(jìn)行修正和完善；(2)管理體系完善：根據(jù)統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果，及時(shí)修訂相關(guān)制度、流程和標(biāo)準(zhǔn)，持續(xù)改進(jìn)管理體系；(3)企業(yè)應(yīng)將歷年事件要素指標(biāo)進(jìn)行匯總與歸納，確定各指標(biāo)的改進(jìn)目標(biāo)，逐步形成事件預(yù)警指標(biāo)體系；(4)長(zhǎng)效機(jī)制建設(shè)：結(jié)合分析結(jié)果優(yōu)化風(fēng)險(xiǎn)管控措施，完善應(yīng)急預(yù)案，調(diào)整培訓(xùn)計(jì)劃，建立防范事故和事件的長(zhǎng)效機(jī)制。6.7制度培訓(xùn)與監(jiān)督檢查6.7.1制度培訓(xùn)要求(1)企業(yè)應(yīng)組織對(duì)事故事件管理制度進(jìn)行培訓(xùn),使員工明確事故事件上報(bào)及調(diào)查的相關(guān)要求；(2)培訓(xùn)覆蓋要求：本制度發(fā)布實(shí)施后完成全員培訓(xùn)；新員工入職后完成本制度專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)，相關(guān)方人員入廠(chǎng)培訓(xùn)時(shí)需同步傳達(dá)本制度要求；(3)培訓(xùn)效果評(píng)估：通過(guò)筆試、現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)、案例分析等方式評(píng)估培訓(xùn)效果。6.7.2監(jiān)督檢查要求(1)檢查周期與主體：安全管理部門(mén)每季度對(duì)本制度執(zhí)行情況進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)監(jiān)督檢查，企業(yè)安全生產(chǎn)委員會(huì)每年組織一次全面檢查；(2)檢查內(nèi)容與處置：檢查重點(diǎn)包括分類(lèi)分級(jí)準(zhǔn)確性、上報(bào)及時(shí)性、調(diào)查規(guī)范性、整改落實(shí)率、記錄完整性等；對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，下達(dá)整改通知書(shū)，跟蹤整改到位。6.8相關(guān)方協(xié)同管理(1)協(xié)議約束要求：在與承包商、供應(yīng)商等相關(guān)方簽訂的合同或安全協(xié)議中，必須明確其事故報(bào)告、現(xiàn)場(chǎng)保護(hù)、配合調(diào)查的法定義務(wù)和合同責(zé)任，以及事故責(zé)任劃分原則；(2)統(tǒng)一管理要求：相關(guān)方在企業(yè)區(qū)域內(nèi)發(fā)生的事故和事件，適用本制度報(bào)告、調(diào)查和統(tǒng)計(jì)要求。相關(guān)方發(fā)生的未遂事件及不符合項(xiàng)也應(yīng)按本制度管理；(3)相關(guān)方應(yīng)按其本單位程序匯報(bào)事件，同時(shí)按本制度要求通過(guò)歸口主管部門(mén)上報(bào)；(4)績(jī)效考核要求：將相關(guān)方的安全績(jī)效（含事故和事件情況）納入合作評(píng)價(jià)體系，作為后續(xù)合作的重要依據(jù)。

7相關(guān)記錄（事故和事件管理）工作記錄清單記錄編號(hào)記錄名稱(chēng)涉及流程記錄形式/格式/載體電子記錄所屬系統(tǒng)及模塊記錄內(nèi)容要點(diǎn)保存期限責(zé)任部門(mén)AQ-SG-01事故和事件上報(bào)單事故和事件上報(bào)-紙質(zhì)媒介：簽字確認(rèn)版上報(bào)單；

-電子媒介：Excel表單、OA/ERP系統(tǒng)提報(bào)記錄；

-圖像與照片：事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)初步情況照片（如有）。安全生產(chǎn)管理系統(tǒng)-事故事件管理模塊上報(bào)時(shí)間、地點(diǎn)、事故事件概況、涉及危險(xiǎn)化學(xué)品信息、上報(bào)人、接收人等5年安全管理部門(mén)、發(fā)生部門(mén)AQ-SG-02事故和事件分類(lèi)分級(jí)認(rèn)定書(shū)分類(lèi)分級(jí)管理-紙質(zhì)媒介：審批簽字版認(rèn)定書(shū)；

-電子媒介：系統(tǒng)內(nèi)審批流程記錄、PDF存檔件。安全生產(chǎn)管理系統(tǒng)-事故事件管理模塊事故事件基本信息、分類(lèi)分級(jí)依據(jù)與標(biāo)準(zhǔn)、認(rèn)定結(jié)果、審批意見(jiàn)5年安全管理部門(mén)AQ-SG-03事故和事件調(diào)查筆錄調(diào)查與處理-紙質(zhì)媒介：經(jīng)被詢(xún)問(wèn)人簽字按手印的書(shū)面筆錄；

-電子媒介：筆錄電子掃描件（PDF）、原始電子文檔（Word）；

-音頻記錄：訪(fǎng)談全過(guò)程錄音文件（如適用）。安全生產(chǎn)管理系統(tǒng)-事故事件管理模塊被詢(xún)問(wèn)人信息、詢(xún)問(wèn)時(shí)間地點(diǎn)、詢(xún)問(wèn)內(nèi)容、簽字確認(rèn)信息5年安全管理部門(mén)、調(diào)查組AQ-SG-04事故和事件調(diào)查報(bào)告調(diào)查與處理-紙質(zhì)媒介：正式審批簽章的調(diào)查報(bào)告；

-電子媒介：PDF正式版、系統(tǒng)內(nèi)存檔版本、審批流程記錄。安全生產(chǎn)管理系統(tǒng)-事故事件管理模塊調(diào)查概況、原因分析（直接/間接/根本）、責(zé)任認(rèn)定、處理建議、整改措施等5年安全管理部門(mén)、調(diào)查組AQ-SG-05整改措施落實(shí)計(jì)劃表整改與落實(shí)-紙質(zhì)媒介：責(zé)任部門(mén)簽字確認(rèn)的計(jì)劃表；

-電子媒介：Excel表單、項(xiàng)目管理或隱患整改系統(tǒng)內(nèi)任務(wù)計(jì)劃。安全生產(chǎn)管理系統(tǒng)-隱患整改模塊整改措施內(nèi)容、責(zé)任人、完成時(shí)限、所需資源、驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)3年責(zé)任部門(mén)、安全管理部門(mén)AQ-SG-06整改效果驗(yàn)證報(bào)告整改與落實(shí)-紙質(zhì)媒介：驗(yàn)證人員簽字確認(rèn)的驗(yàn)證報(bào)告；

-電子媒介：PDF版報(bào)告、系統(tǒng)內(nèi)驗(yàn)證結(jié)論與附件。安全生產(chǎn)管理系統(tǒng)-隱患整改模塊整改完成情況、驗(yàn)證方式與過(guò)程、驗(yàn)證結(jié)果、不合格項(xiàng)處置意見(jiàn)3年安全管理部門(mén)AQ-SG-07事故事件案例培訓(xùn)記錄教訓(xùn)吸取與培訓(xùn)-紙質(zhì)媒介：培訓(xùn)簽到表、培訓(xùn)課件打印稿、考核試卷；

-電子媒介：電子簽到表、培訓(xùn)課件（PPT/PDF）、培訓(xùn)視頻/錄音、在線(xiàn)考核記錄。安全生產(chǎn)管理系統(tǒng)-培訓(xùn)教育模塊培訓(xùn)時(shí)間、地點(diǎn)、內(nèi)容、參訓(xùn)人員、考核結(jié)果3年安全管理部門(mén)、相關(guān)部門(mén)AQ-SG-08外部事故事件信息臺(tái)賬外部教訓(xùn)吸取-紙質(zhì)媒介：定期裝訂成冊(cè)的信息匯編；

-電子媒介：Excel動(dòng)態(tài)臺(tái)賬、知識(shí)庫(kù)系統(tǒng)條目、收集的相關(guān)報(bào)告PDF。安全生產(chǎn)管理系統(tǒng)-事故事件管理模塊外部事故事件來(lái)源、發(fā)生單位、概況、原因分析、可借鑒的防范措施3年安全管理部門(mén)AQ-SG-09事故事件統(tǒng)計(jì)分析報(bào)告統(tǒng)計(jì)分析與體系改進(jìn)-紙質(zhì)媒介：審批簽發(fā)的正式分析報(bào)告；

-電子媒介：PDF報(bào)告、系統(tǒng)內(nèi)分析圖表與數(shù)據(jù)源、演示文稿。安全生產(chǎn)管理系統(tǒng)-事故事件管理模塊統(tǒng)計(jì)周期、數(shù)據(jù)概況、分析結(jié)果、趨勢(shì)研判、體系改進(jìn)建議5年安全管理部門(mén)AQ-SG-10事故事件管理制度執(zhí)行情況檢查記錄監(jiān)督檢查-紙質(zhì)媒介：檢查人員簽字確認(rèn)的現(xiàn)場(chǎng)檢查記錄；

-電子媒介：移動(dòng)巡檢終端記錄、系統(tǒng)內(nèi)檢查報(bào)告與問(wèn)題清單。安全生產(chǎn)管理系統(tǒng)-監(jiān)督檢查模塊檢查時(shí)間、范圍、內(nèi)容、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、整改要求、檢查人員3年安全管理部門(mén)AQ-SG-11“四不放過(guò)”原則落實(shí)確認(rèn)單調(diào)查與處理-紙質(zhì)媒介：相關(guān)責(zé)任人逐項(xiàng)簽字確認(rèn)的確認(rèn)單；

-電子媒介：系統(tǒng)內(nèi)閉環(huán)確認(rèn)流程記錄、掃描件存檔。安全生產(chǎn)管理系統(tǒng)-事故事件管理模塊事故原因查清情況、責(zé)任人員處理情況、整改措施落實(shí)情況、有關(guān)人員教育情況、簽字確認(rèn)信息5年安全管理部門(mén)、調(diào)查組AQ-SG-12相關(guān)方事故和事件告知與確認(rèn)書(shū)相關(guān)方協(xié)同管理-紙質(zhì)媒介：雙方蓋章或簽字確認(rèn)的書(shū)面文書(shū)；

-電子媒介：系統(tǒng)內(nèi)協(xié)同流程記錄、電子簽章文件、郵件往來(lái)記錄。安全生產(chǎn)管理系統(tǒng)-相關(guān)方管理模塊相關(guān)方信息、事故和事件概況、配合調(diào)查要求、雙方確認(rèn)信息3年相關(guān)方管理部門(mén)、安全管理部門(mén)AQ-SG-13技術(shù)鑒定委托書(shū)調(diào)查與處理-紙質(zhì)媒介：雙方蓋章簽字的正式委托書(shū)；

-電子媒介：PDF版委托書(shū)、系統(tǒng)內(nèi)委托流程記錄、鑒定機(jī)構(gòu)資質(zhì)文件掃描件。安全生產(chǎn)管理系統(tǒng)-事故事件管理模塊鑒定物品信息、鑒定要求、鑒定期限、委托單位與鑒定單位信息5年安全管理部門(mén)AQ-SG-14現(xiàn)場(chǎng)勘查報(bào)告調(diào)查與處理-紙質(zhì)媒介：勘查人員簽字確認(rèn)的書(shū)面報(bào)告及附圖；

-電子媒介：PDF版報(bào)告、現(xiàn)場(chǎng)數(shù)碼照片、視頻錄像、激光掃描點(diǎn)云數(shù)據(jù)（如適用）。

-實(shí)物樣品：提取的物證樣品（另存于證物室，此處注明取樣記錄與存放編號(hào)）。安全生產(chǎn)管理系統(tǒng)-事故事件管理模塊勘查時(shí)間、地點(diǎn)、勘查人員、勘查內(nèi)容與方法、發(fā)現(xiàn)的關(guān)鍵物證與痕跡、勘查結(jié)論5年安全管理部門(mén)、調(diào)查組AQ-SG-15人員訪(fǎng)談錄音及書(shū)面記錄調(diào)查與處理-音頻記錄：訪(fǎng)談全過(guò)程原始錄音文件；

-紙質(zhì)媒介：根據(jù)錄音整理的、經(jīng)受訪(fǎng)人簽字確認(rèn)的書(shū)面筆錄；

-電子媒介：錄音文件電子備份、筆錄掃描件（PDF）。安全生產(chǎn)管理系統(tǒng)-事故事件管理模塊訪(fǎng)談錄音文件、書(shū)面筆錄、受訪(fǎng)人簽字確認(rèn)頁(yè)5年安全管理部門(mén)、調(diào)查組AQ-SG-16事故損失統(tǒng)計(jì)表調(diào)查與處理-紙質(zhì)媒介：相關(guān)部門(mén)會(huì)簽確認(rèn)的損失統(tǒng)計(jì)表；

-電子媒介：Excel計(jì)算表格、財(cái)務(wù)系統(tǒng)相關(guān)支出憑證截圖或索引、系統(tǒng)內(nèi)統(tǒng)計(jì)報(bào)表。安全生產(chǎn)管理系統(tǒng)-事故事件管理模塊直接經(jīng)濟(jì)損失各項(xiàng)明細(xì)及合計(jì)、間接經(jīng)濟(jì)損失估算依據(jù)與金額5年安全管理部門(mén)、財(cái)務(wù)部門(mén)、發(fā)生部門(mén)8附件附件A：事故和事件管理工作流程表附件A：事故和事件管理工作流程表PDCA階段一級(jí)流程二級(jí)流程三級(jí)流程（關(guān)鍵活動(dòng)步驟）責(zé)任部門(mén)流程輸入流程輸出主要風(fēng)險(xiǎn)描述監(jiān)測(cè)安全績(jī)效控制和檢查點(diǎn)P（策劃）事故和事件管理策劃制度建設(shè)1)制定事故事件管理制度及配套文件；2)明確分類(lèi)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)；3)建立激勵(lì)約束機(jī)制與“無(wú)責(zé)備”文化導(dǎo)向。安全管理部門(mén)法律法規(guī)要求、企業(yè)生產(chǎn)實(shí)際、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)事故事件管理制度、分類(lèi)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)、激勵(lì)約束辦法制度與企業(yè)危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)實(shí)際不匹配，導(dǎo)致管理無(wú)針對(duì)性，增加事故事件管控失效風(fēng)險(xiǎn)檢查制度是否覆蓋危險(xiǎn)化學(xué)品全環(huán)節(jié)；驗(yàn)證分類(lèi)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的適用性。培訓(xùn)宣貫1)制定制度培訓(xùn)計(jì)劃；2)組織全員及相關(guān)方培訓(xùn)；3)評(píng)估培訓(xùn)效果。安全管理部門(mén)、各部門(mén)事故事件管理制度、培訓(xùn)需求培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)課件、考核記錄從業(yè)人員不熟悉制度要求，導(dǎo)致事故事件上報(bào)不及時(shí)、調(diào)查配合不到位，影響管理效率核查培訓(xùn)覆蓋率；抽查從業(yè)人員制度掌握情況。D（實(shí)施）事故事件處置信息上報(bào)1)現(xiàn)場(chǎng)人員發(fā)現(xiàn)后立即上報(bào)；2)部門(mén)核實(shí)后逐級(jí)上報(bào)；3)按規(guī)定時(shí)限（事故1小時(shí)內(nèi)，事件按級(jí)別12/24小時(shí)內(nèi)）上報(bào)政府部門(mén)；4)緊急情況優(yōu)先口頭/電話(huà)報(bào)告，后續(xù)補(bǔ)書(shū)面材料。發(fā)生部門(mén)、安全管理部門(mén)事故事件現(xiàn)場(chǎng)信息事故事件上報(bào)單、政府部門(mén)上報(bào)回執(zhí)上報(bào)不及時(shí)或信息不準(zhǔn)確，導(dǎo)致應(yīng)急處置延誤、調(diào)查工作受阻，擴(kuò)大事故影響檢查上報(bào)時(shí)限是否符合要求；核查上報(bào)信息完整性?，F(xiàn)場(chǎng)保護(hù)與應(yīng)急1)采取措施保護(hù)事故事件現(xiàn)場(chǎng)，繪制現(xiàn)場(chǎng)簡(jiǎn)圖、保存痕跡物證；2)防止次生災(zāi)害發(fā)生；3)配合政府調(diào)查，指定專(zhuān)人對(duì)接發(fā)生部門(mén)、安全管理部門(mén)事故事件發(fā)生通知現(xiàn)場(chǎng)保護(hù)記錄、次生災(zāi)害防控措施記錄、對(duì)接記錄現(xiàn)場(chǎng)保護(hù)不當(dāng)導(dǎo)致證據(jù)滅失，影響事故事件原因查明，無(wú)法制定有效整改措施檢查現(xiàn)場(chǎng)保護(hù)措施落實(shí)情況；核查證據(jù)收集完整性調(diào)查處理調(diào)查組組建1)事故/事件發(fā)生后24小時(shí)內(nèi)成立內(nèi)部調(diào)查組；2)明確調(diào)查職責(zé)分工，確保成員回避利益沖突，必要時(shí)邀請(qǐng)外部專(zhuān)家。安全管理部門(mén)事故事件上報(bào)信息調(diào)查組組建文件、職責(zé)分工表調(diào)查組專(zhuān)業(yè)能力不足，導(dǎo)致事故事件原因分析不深入，責(zé)任認(rèn)定不準(zhǔn)確核查調(diào)查組人員專(zhuān)業(yè)構(gòu)成；評(píng)估調(diào)查方案可行性。原因分析1)收集證據(jù)和相關(guān)資料；2)采用RCA、FTA等方法分析直接原因、間接原因、管理原因及安全文化深層次原因；3)開(kāi)展人員訪(fǎng)談（不少于2人，全程錄音記錄）。調(diào)查組、相關(guān)部門(mén)現(xiàn)場(chǎng)證據(jù)、文件資料、詢(xún)問(wèn)筆錄原因分析報(bào)告原因分析不全面，未識(shí)別出危險(xiǎn)化學(xué)品相關(guān)特有風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致整改措施缺乏針對(duì)性檢查原因分析是否涵蓋技術(shù)、管理、文化層面；驗(yàn)證原因與事故事件關(guān)聯(lián)性。報(bào)告編制與審批1)編制事故事件調(diào)查報(bào)告；2)按程序報(bào)分管安全負(fù)責(zé)人審核、主要負(fù)責(zé)人審批，重大事故報(bào)安委會(huì)審議；3)事故調(diào)查報(bào)告60日內(nèi)完成，事件調(diào)查報(bào)告一般不超過(guò)7日。調(diào)查組、安全管理部門(mén)原因分析結(jié)果、責(zé)任認(rèn)定意見(jiàn)審批版事故事件調(diào)查報(bào)告調(diào)查報(bào)告內(nèi)容不完整、邏輯不清晰，影響整改措施制定和責(zé)任追究核查調(diào)查報(bào)告核心要素完