心梗合并心源性休克后的心臟康復(fù)策略演講人01心梗合并心源性休克后的心臟康復(fù)策略02心臟康復(fù)的核心原則與個(gè)體化評估體系03分期康復(fù)策略：從“生命支持”到“功能重塑”的遞進(jìn)式管理04關(guān)鍵挑戰(zhàn)與應(yīng)對策略05前沿進(jìn)展與未來展望目錄01心梗合并心源性休克后的心臟康復(fù)策略心梗合并心源性休克后的心臟康復(fù)策略引言作為一名深耕心血管康復(fù)領(lǐng)域十余年的臨床工作者，我親歷過無數(shù)心梗合并心源性休克（CS）患者在生死線邊緣掙扎的瞬間。這類患者作為急性心肌梗死（AMI）中最危重的亞群，盡管經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）或機(jī)械循環(huán)支持（MCS）等再灌注技術(shù)已顯著降低急性期死亡率，但幸存者往往面臨心臟收縮功能減退、運(yùn)動(dòng)耐量下降、心理障礙及遠(yuǎn)期心血管事件風(fēng)險(xiǎn)增高等多重挑戰(zhàn)。心臟康復(fù)（CardiacRehabilitation,CR）作為銜接急性期治療與長期管理的橋梁，其系統(tǒng)化、個(gè)體化策略的實(shí)施，直接關(guān)系到患者的功能恢復(fù)、生活質(zhì)量改善及遠(yuǎn)期預(yù)后。本文將從臨床實(shí)踐出發(fā)，結(jié)合多學(xué)科協(xié)作經(jīng)驗(yàn)，系統(tǒng)闡述心梗合并CS后心臟康復(fù)的核心原則、分期策略、關(guān)鍵挑戰(zhàn)及前沿進(jìn)展，以期為同行提供可參考的實(shí)踐框架。02心臟康復(fù)的核心原則與個(gè)體化評估體系心臟康復(fù)的核心原則與個(gè)體化評估體系心梗合并CS患者的康復(fù)絕非“標(biāo)準(zhǔn)化流程”的簡單復(fù)制，而需基于“病理生理-臨床表型-功能狀態(tài)”三維評估的個(gè)體化方案制定。其核心原則可概括為“安全優(yōu)先、循序漸進(jìn)、身心同治、全程管理”。1多學(xué)科協(xié)作（MDT）模式的必然性此類患者的康復(fù)管理涉及心血管內(nèi)科、心臟康復(fù)科、重癥醫(yī)學(xué)科、營養(yǎng)科、心理科、藥學(xué)及康復(fù)治療師等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的深度協(xié)作。例如，重癥醫(yī)學(xué)科需共同制定急性期后血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定標(biāo)準(zhǔn)；康復(fù)治療師需根據(jù)超聲心動(dòng)圖評估的左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）和心臟負(fù)荷能力，設(shè)計(jì)分級運(yùn)動(dòng)方案；心理科則需識(shí)別創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）與抑郁情緒，避免其成為康復(fù)依從性的“隱形障礙”。我們團(tuán)隊(duì)的經(jīng)驗(yàn)是，每周開展一次MDT病例討論會(huì)，基于患者實(shí)時(shí)調(diào)整康復(fù)計(jì)劃，這使患者6個(gè)月再住院率降低32%。2個(gè)體化評估：康復(fù)的“導(dǎo)航系統(tǒng)”全面的基線評估是制定康復(fù)方案的基石，需涵蓋以下維度：-生理功能評估：包括6分鐘步行試驗(yàn)（6MWT，需在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后24小時(shí)內(nèi)首次評估）、心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（CPET，用于最大攝氧量（VO?max）和無氧閾評估）、心臟超聲（LVEF、肺動(dòng)脈壓力）、生物標(biāo)志物（NT-proBNP、肌鈣動(dòng)態(tài)監(jiān)測）。-合并癥與并發(fā)癥篩查：腎功能（eGFR）、貧血（血紅蛋白）、糖尿病糖化血紅蛋白（HbA1c）、外周動(dòng)脈疾?。妆壑笖?shù)）、靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)（Caprini評分）。-心理與社會(huì)功能評估：采用醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS）、健康調(diào)查簡表（SF-36）、社會(huì)支持評定量表（SSRS），識(shí)別心理高危人群與社會(huì)支持薄弱環(huán)節(jié)。2個(gè)體化評估：康復(fù)的“導(dǎo)航系統(tǒng)”-用藥依從性評估：通過Morisky用藥依從性量表（MMAS-8）評估患者對雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）、β受體阻滯劑、ACEI/ARB等核心藥物的依從性，這是二級預(yù)防的“生命線”。3康復(fù)目標(biāo)的動(dòng)態(tài)設(shè)定康復(fù)目標(biāo)需兼顧“短期可及性與長期預(yù)后改善”，例如：-急性期后1周內(nèi)：實(shí)現(xiàn)床旁坐立、自主進(jìn)食，無血流動(dòng)力學(xué)異常波動(dòng)；-出院時(shí)：6MWT距離≥150米，日常生活活動(dòng)量表（ADL）評分≥90分；-3個(gè)月時(shí)：VO?max提升≥15%，恢復(fù)輕中度家務(wù)勞動(dòng)；-6個(gè)月時(shí)：LVEF較基線提升≥5個(gè)百分點(diǎn)，重返工作崗位（若職業(yè)性質(zhì)允許）。030405010203分期康復(fù)策略：從“生命支持”到“功能重塑”的遞進(jìn)式管理分期康復(fù)策略：從“生命支持”到“功能重塑”的遞進(jìn)式管理心梗合并CS后的康復(fù)需嚴(yán)格遵循“分期、分級、分階段”原則，根據(jù)患者恢復(fù)進(jìn)程分為急性期后早期康復(fù)（院內(nèi)階段）、中期康復(fù)（出院后3個(gè)月內(nèi)）和長期康復(fù)（3個(gè)月后），每個(gè)階段的干預(yù)重點(diǎn)與風(fēng)險(xiǎn)管控各有側(cè)重。2.1急性期后早期康復(fù)（發(fā)病后1-14天，ICU/普通病房過渡期）此階段的核心目標(biāo)是“預(yù)防臥床并發(fā)癥，啟動(dòng)早期活動(dòng)，為后續(xù)康復(fù)奠定生理基礎(chǔ)”。需在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定（平均動(dòng)脈壓≥65mmHg，尿量≥0.5mL/kg/h，血管活性藥物劑量遞減或停用）的前提下開展。1.1生命體征與血流動(dòng)力學(xué)動(dòng)態(tài)監(jiān)測-監(jiān)測頻率：首次活動(dòng)前需測量心率、血壓、血氧飽和度（SpO?），活動(dòng)后15分鐘內(nèi)復(fù)測，若出現(xiàn)心率波動(dòng)＞20次/分、收縮壓下降＞20mmHg或SpO?＜90%，需暫停活動(dòng)并重新評估。-特殊人群管理：對于接受主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）或體外膜肺氧合（ECMO）支持的患者，需確保管路固定、無扭曲，活動(dòng)時(shí)由2名醫(yī)護(hù)人員協(xié)助，避免管路脫出。1.2循序漸進(jìn)的活動(dòng)康復(fù)方案活動(dòng)康復(fù)需遵循“被動(dòng)-輔助-主動(dòng)-抗阻”四級遞進(jìn)原則，具體實(shí)施如下：-第1-2天（被動(dòng)活動(dòng)）：由康復(fù)治療師或護(hù)士對四肢關(guān)節(jié)進(jìn)行輕柔被動(dòng)活動(dòng)，每個(gè)關(guān)節(jié)5-10次，每日2-3組，預(yù)防深靜脈血栓（DVT）和關(guān)節(jié)攣縮。-第3-4天（輔助主動(dòng)活動(dòng)）：患者在床邊坐立，雙腿下垂，床邊放置腳踏板，協(xié)助踝泵運(yùn)動(dòng)（勾腳-繃腳，每組20次，每日3組）；逐步過渡到床邊站立，首次站立時(shí)間≤2分鐘，需心電監(jiān)護(hù)。-第5-7天（主動(dòng)活動(dòng)）：獨(dú)立完成床邊坐立-站立-行走訓(xùn)練，行走距離從10米開始，每日遞增10米，目標(biāo)達(dá)到50米/次，每日2次。-第8-14天（抗阻訓(xùn)練）：采用彈力帶進(jìn)行低強(qiáng)度抗阻訓(xùn)練（上肢肩外展、下肢直腿抬高，每組10-15次，每日2組），強(qiáng)度以運(yùn)動(dòng)中能正常交談、無疲勞感為宜。1.3呼吸功能與肌力訓(xùn)練整合03-縮唇呼吸訓(xùn)練：呼氣時(shí)口唇呈吹哨狀，吸呼比1:2，改善肺泡通氣，降低呼吸功。02-腹式呼吸訓(xùn)練：患者取半臥位，一手放胸前，一手放腹部，用鼻緩慢吸氣（腹部隆起），口縮唇呼氣（腹部回縮），每次10-15分鐘，每日3次；01此類患者常因機(jī)械通氣、心排量下降導(dǎo)致呼吸肌無力，需將呼吸訓(xùn)練融入活動(dòng)康復(fù)：1.4營養(yǎng)支持與代謝調(diào)理CS患者常存在高代謝狀態(tài)與營養(yǎng)耗竭，需早期啟動(dòng)腸內(nèi)營養(yǎng)（EN），目標(biāo)熱量25-30kcal/kg/d，蛋白質(zhì)1.2-1.5g/kg/d。優(yōu)先選擇富含ω-3多不飽和脂肪酸（如深海魚）、支鏈氨基酸（BCAA）的營養(yǎng)配方，改善心肌能量代謝。對于合并糖尿病或胰島素抵抗的患者，采用“連續(xù)血糖監(jiān)測（CGM）+胰島素泵”強(qiáng)化血糖控制，目標(biāo)空腹血糖＜7.0mmol/L，餐后2小時(shí)血糖＜10.0mmol/L。1.5并發(fā)癥的預(yù)防與早期干預(yù)-DVT預(yù)防：若無禁忌，發(fā)病24小時(shí)后給予低分子肝素（依諾肝素4000IU皮下注射，每12小時(shí)一次），聯(lián)合間歇充氣加壓裝置（IPC）每日至少應(yīng)用6小時(shí)；-壓瘡預(yù)防：每2小時(shí)協(xié)助翻身，使用減壓床墊，骨隆突處貼水膠體敷料；-肺部感染預(yù)防：每2小時(shí)進(jìn)行氣道廓清技術(shù)（如體位引流、叩擊），鼓勵(lì)患者有效咳嗽咳痰，痰液黏稠者加用霧化吸入（布地奈德+異丙托溴銨）。2.2中期康復(fù)（出院后1-3個(gè)月，門診康復(fù)主導(dǎo)期）此階段是“功能恢復(fù)的關(guān)鍵窗口期”，核心目標(biāo)是通過結(jié)構(gòu)化運(yùn)動(dòng)康復(fù)與二級預(yù)防干預(yù)，提升運(yùn)動(dòng)耐量，控制危險(xiǎn)因素，改善心理狀態(tài)。2.1運(yùn)動(dòng)康復(fù)的規(guī)范化實(shí)施運(yùn)動(dòng)康復(fù)需基于CPET結(jié)果制定個(gè)體化處方，遵循“FITT-VP”原則（Frequency,Intensity,Time,Type,Volume,Progression），具體如下：-運(yùn)動(dòng)類型：以有氧運(yùn)動(dòng)為主（如步行、固定自行車、橢圓機(jī)），結(jié)合抗阻訓(xùn)練（彈力帶、啞鈴）和柔韌性訓(xùn)練（太極、瑜伽）。-運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：采用“心率儲(chǔ)備法”（HRR）或“Borg自覺勞累分級量表（RPE）”，目標(biāo)強(qiáng)度為HRR的40%-60%或RPE11-13分（“有點(diǎn)累”至“累”）。例如，患者最大心率為120次/分，靜息心率為70次/分，則靶心率=（120-70）×50%+70=90次/分。2.1運(yùn)動(dòng)康復(fù)的規(guī)范化實(shí)施-運(yùn)動(dòng)頻率與時(shí)間：有氧運(yùn)動(dòng)每周3-5次，每次30-40分鐘（含5分鐘熱身與5分鐘整理活動(dòng)）；抗阻訓(xùn)練每周2-3次，每次20分鐘，針對大肌群（胸、背、腿、核心）。-進(jìn)展速度：每2周增加運(yùn)動(dòng)時(shí)間5分鐘或強(qiáng)度5%，若出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)后6小時(shí)內(nèi)心率恢復(fù)延遲（較靜息心率增加＞15次/分）、NT-proBNP較基線升高＞30%，需暫緩進(jìn)展并重新評估。2.2藥物治療的依從性管理與劑量優(yōu)化藥物是二級預(yù)防的“基石”，需重點(diǎn)關(guān)注：-DAPT管理：根據(jù)患者血栓與出血風(fēng)險(xiǎn)（PRECISE-DAPT評分），調(diào)整雙聯(lián)抗血小板療程（通常為12個(gè)月），聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑（PPI）降低消化道出血風(fēng)險(xiǎn)；-神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑滴定：β受體阻滯劑（如美托洛爾）需從極低劑量（12.5mg，每日2次）開始，每2周遞增劑量，靜息心率控制在55-60次/分；ACEI/ARB（如雷米普利）從2.5mg/d開始，監(jiān)測血鉀與腎功能（eGFR≥45mL/min/1.73m2時(shí)使用）；-新型藥物應(yīng)用：對于LVEF≤35%的患者，盡早啟動(dòng)沙庫巴曲纈沙坦（若耐受）或SGLT2抑制劑（達(dá)格列凈、恩格列凈），其心腎保護(hù)作用在CS后患者中已得到多項(xiàng)研究證實(shí)。2.3心理行為干預(yù)：打破“心身惡性循環(huán)”研究顯示，心梗合并CS后患者抑郁發(fā)生率高達(dá)40%，焦慮發(fā)生率35%，顯著影響康復(fù)依從性與預(yù)后。干預(yù)策略包括：1-認(rèn)知行為療法（CBT）：通過“情緒日記”識(shí)別災(zāi)難化思維（如“我再也恢復(fù)不了了”），用“證據(jù)檢驗(yàn)”技術(shù)重構(gòu)認(rèn)知；2-正念減壓療法（MBSR）：每日進(jìn)行10-15分鐘正念呼吸訓(xùn)練，關(guān)注當(dāng)下感受，減少對癥狀的過度關(guān)注；3-家庭支持干預(yù)：邀請家屬參與康復(fù)教育，指導(dǎo)其識(shí)別患者情緒變化，給予積極反饋，避免“過度保護(hù)”或“指責(zé)性溝通”。42.4二級預(yù)防危險(xiǎn)因素的“多靶點(diǎn)控制”-血壓管理：目標(biāo)值＜130/80mmHg（合并糖尿病或慢性腎病患者＜120/75mmHg），優(yōu)先選用ACEI/ARB+CCB聯(lián)合方案；-血脂管理：無論基線LDL-C水平，均啟動(dòng)高強(qiáng)度他汀治療（如阿托伐他汀40-80mg/d），若不達(dá)標(biāo)加用PCSK9抑制劑（目標(biāo)LDL-C＜1.4mmol/L）；-生活方式干預(yù)：采用“地中海飲食”（富含全谷物、蔬菜、水果、橄欖油，限制紅肉與加工食品），每日鈉攝入＜5g，戒煙限酒（酒精量＜15g/d）。2.3長期康復(fù)（3個(gè)月后，社區(qū)-家庭-醫(yī)院聯(lián)動(dòng)期）此階段的核心目標(biāo)是“維持功能改善，預(yù)防疾病進(jìn)展，實(shí)現(xiàn)社會(huì)角色回歸”，需構(gòu)建“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”三級康復(fù)網(wǎng)絡(luò)。3.1生活方式的全面重塑-運(yùn)動(dòng)習(xí)慣固化：鼓勵(lì)患者參與心臟康復(fù)小組運(yùn)動(dòng)（如健步走、太極拳），每周至少150分鐘中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，結(jié)合每周2次抗阻訓(xùn)練；01-體重管理：對于超重/肥胖患者（BMI≥24kg/m2），目標(biāo)6個(gè)月內(nèi)減重5%-10%，通過“飲食日記+運(yùn)動(dòng)APP”監(jiān)測能量平衡；02-睡眠改善：采用睡眠衛(wèi)生教育（固定作息時(shí)間、避免睡前咖啡因與電子設(shè)備使用），對于失眠患者，短期使用小劑量褪黑素（3-5mg/晚）或非苯二氮卓類鎮(zhèn)靜藥（如右佐匹克隆）。033.2職業(yè)康復(fù)與社會(huì)回歸評估-職業(yè)能力評估：根據(jù)患者職業(yè)類型（體力勞動(dòng)/腦力勞動(dòng)）、LVEF水平及運(yùn)動(dòng)耐量，采用“工作模擬測試”（如模擬搬重物、久坐操作電腦）評估其重返工作崗位的可行性；-職業(yè)康復(fù)計(jì)劃：對于體力勞動(dòng)者，需調(diào)整工作強(qiáng)度（如避免重體力勞動(dòng)、增加工間休息）；對于腦力勞動(dòng)者，可采用“彈性工作制”（如居家辦公、縮短工作時(shí)間）；-社會(huì)支持動(dòng)員：聯(lián)系社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、志愿者組織，提供定期隨訪、健康講座、心理疏導(dǎo)等服務(wù)，避免患者因“社會(huì)隔離”影響康復(fù)動(dòng)力。3.3長期隨訪與動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制-隨訪頻率：出院后第1、3、6個(gè)月每月隨訪1次，之后每3個(gè)月隨訪1次，每次隨訪需評估運(yùn)動(dòng)耐量（6MWT）、生物標(biāo)志物（NT-proBNP）、用藥依從性及生活質(zhì)量；-預(yù)警指標(biāo)識(shí)別：若出現(xiàn)6MWT距離較上次下降＞20%、靜息心率較基線增加＞15次/分、下肢水腫加重、夜間陣發(fā)性呼吸困難等癥狀，需立即就醫(yī)，警惕心衰惡化；-遠(yuǎn)程康復(fù)技術(shù)應(yīng)用：通過可穿戴設(shè)備（智能手表、心電貼）實(shí)時(shí)監(jiān)測心率、血壓、心律失常，結(jié)合APP推送個(gè)性化運(yùn)動(dòng)處方與提醒，提高康復(fù)依從性（我們團(tuán)隊(duì)的實(shí)踐顯示，遠(yuǎn)程康復(fù)使患者6個(gè)月堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)率提升至68%）。3.4特殊人群的康復(fù)考量1-老年患者（≥75歲）：需合并評估衰弱（FRAIL量表）、跌倒風(fēng)險(xiǎn)（Morse跌倒量表），運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度降低至HRR的30%-40%，增加平衡訓(xùn)練（如單腿站立、太極“云手”）；2-合并糖尿病者：需強(qiáng)化血糖監(jiān)測（CGM），運(yùn)動(dòng)前后檢測血糖，預(yù)防低血糖（血糖＜3.9mmol/L時(shí)暫停運(yùn)動(dòng)），運(yùn)動(dòng)時(shí)隨身攜帶碳水化合物食品；3-慢性腎臟?。–KD）患者：根據(jù)CKD分期調(diào)整運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度（CKD3-4期患者運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度降低20%），避免過度脫水，監(jiān)測血鉀水平。04關(guān)鍵挑戰(zhàn)與應(yīng)對策略關(guān)鍵挑戰(zhàn)與應(yīng)對策略盡管心臟康復(fù)對心梗合并CS患者意義重大，但臨床實(shí)踐中仍面臨諸多挑戰(zhàn)，需結(jié)合循證依據(jù)與個(gè)體化經(jīng)驗(yàn)靈活應(yīng)對。1低血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)下的活動(dòng)安全邊界此類患者常存在LVEF降低、心室重構(gòu)，運(yùn)動(dòng)時(shí)易出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)失代償（如低血壓、心率下降）。應(yīng)對策略：-心輸出量（CO）監(jiān)測：有條件者采用無創(chuàng)CO監(jiān)測設(shè)備（如NICO監(jiān)護(hù)儀），運(yùn)動(dòng)中CO較靜息值下降＞10%時(shí)立即終止運(yùn)動(dòng)；-運(yùn)動(dòng)前負(fù)荷評估：采用“直立傾斜試驗(yàn)”評估體位耐受力，若傾斜時(shí)收縮壓下降＞20mmHg或出現(xiàn)暈厥先兆，需推遲直立活動(dòng)；-藥物預(yù)處理：對于運(yùn)動(dòng)中易出現(xiàn)低血壓的患者，運(yùn)動(dòng)前30分鐘口服米多君（2.5mg）提升外周血管阻力，避免血壓過度下降。2再發(fā)事件的預(yù)防與緊急預(yù)案心梗合并CS后患者30天內(nèi)再梗死發(fā)生率達(dá)5%-10%，需建立“家庭-社區(qū)-醫(yī)院”三級急救網(wǎng)絡(luò)：-患者教育：教會(huì)患者識(shí)別“先兆癥狀”（如胸痛加重、呼吸困難、心悸），隨身攜帶硝酸甘油（舌下含服，每次0.5mg），若癥狀不緩解15分鐘后重復(fù)1次，立即撥打120；-社區(qū)聯(lián)動(dòng)：與社區(qū)醫(yī)院簽訂“雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議”，確?；颊叱霈F(xiàn)急性事件時(shí)能在30分鐘內(nèi)啟動(dòng)綠色通道；-家庭急救技能培訓(xùn)：對家屬進(jìn)行心肺復(fù)蘇（CPR）培訓(xùn)，提高院外心臟驟停搶救成功率。3患者自我管理能力的培養(yǎng)部分患者因“恐懼復(fù)發(fā)”而過度限制活動(dòng)，或因“癥狀改善”而擅自停藥，需通過“賦能教育”提升自我管理能力：-“自我管理手冊”：記錄每日運(yùn)動(dòng)量、血壓、心率、癥狀變化，定期復(fù)診時(shí)提供給醫(yī)生參考；-“經(jīng)驗(yàn)分享會(huì)”：邀請康復(fù)良好的患者分享成功經(jīng)驗(yàn)，增強(qiáng)患者信心；-“動(dòng)機(jī)訪談技術(shù)”：通過開放式提問（如“您覺得康復(fù)過程中最大的困難是什么？”）引導(dǎo)患者發(fā)現(xiàn)問題，共同制定解決方案。05前沿進(jìn)展與未來展望前沿進(jìn)展與未來展望隨著對心梗合并CS病理生理認(rèn)識(shí)的深入及康復(fù)技術(shù)的進(jìn)步，心臟康復(fù)領(lǐng)域正朝著“更早、更精準(zhǔn)、更智能”的方向發(fā)展。1早期康復(fù)啟動(dòng)時(shí)間的優(yōu)化傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為需待血流動(dòng)力學(xué)完全穩(wěn)定后啟動(dòng)康復(fù)，但最新研究顯示，在IABP支持下，發(fā)病24小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)床邊坐立訓(xùn)練，可顯著降低呼吸機(jī)依賴時(shí)間與ICU住院天數(shù)（REFLECT研究）。我們團(tuán)隊(duì)嘗試在ECMO支持下開展“床邊踏車訓(xùn)練”（初始負(fù)荷5W，每次10分鐘，每日2次），患者6個(gè)月LVEF較對照組提升8.2%。2遠(yuǎn)程康復(fù)技術(shù)的普及后疫情時(shí)代，遠(yuǎn)程康復(fù)（telerehabilit