心衰超濾治療中個體化治療方案的制定演講人2025-12-08

04/超濾參數(shù)的個體化動態(tài)調整策略03/個體化治療目標的分層設定02/個體化方案制定的基石——全面精準的初始評估01/心衰超濾治療中個體化治療方案的制定06/特殊人群的個體化考量05/治療過程中的實時監(jiān)測與風險防控目錄07/個體化方案的多學科協(xié)作與長期管理01ONE心衰超濾治療中個體化治療方案的制定

心衰超濾治療中個體化治療方案的制定作為心衰治療領域的重要技術手段，超濾治療通過機械性清除體內多余水分，有效緩解容量負荷過載相關癥狀，已成為難治性心衰患者綜合管理的關鍵環(huán)節(jié)。然而，心衰作為一種高度異質性的臨床綜合征，患者病因、病程、合并癥及容量狀態(tài)千差萬別，固定化的超濾方案難以滿足個體化治療需求。在十余年的臨床實踐中，我深刻體會到：個體化超濾方案的制定并非簡單的參數(shù)調整，而是基于對患者病理生理特征、治療反應及長期預后綜合考量的系統(tǒng)工程。本文將從初始評估、目標設定、參數(shù)優(yōu)化、風險防控、特殊人群管理及多學科協(xié)作六個維度，系統(tǒng)闡述心衰超濾治療中個體化方案制定的核心要點與實踐經驗。02ONE個體化方案制定的基石——全面精準的初始評估

個體化方案制定的基石——全面精準的初始評估個體化超濾方案的制定始于對患者全面、動態(tài)的初始評估，這是確保治療安全性與有效性的前提。評估需涵蓋臨床特征、容量狀態(tài)、器官功能、治療史及社會心理等多個維度，為后續(xù)方案設計提供“全景式”依據(jù)。

1心衰類型與病因的精準分型心衰的病因與類型直接影響超濾治療的適應證選擇與策略調整。射血分數(shù)降低的心衰（HFrEF）、射血分數(shù)保留的心衰（HFpEF）及射血分數(shù)中間值的心衰（HFmrEF）在病理生理機制上存在顯著差異：HFrEF患者常伴有心輸出量降低，超濾需兼顧容量清除與血流動力學穩(wěn)定；HFpEF患者多存在肺動脈高壓及左室舒張功能不全，超濾速率需更保守，避免因前負荷過度降低導致心輸出量銳減；而合并心肌病、瓣膜病或先天性心臟病的心衰患者，則需針對原發(fā)病的特殊性調整方案（如瓣膜狹窄患者需嚴格控制負平衡速度，避免跨瓣壓差增大）。例如，我曾接診一位擴張型心肌病終末期患者，合并嚴重腎功能不全（eGFR25ml/min/1.73m2），初始評估顯示其為HFrEF合并“心腎綜合征”類型。此類患者若快速超濾易加重腎灌注不足，因此需將超濾速率控制在200ml/h以內，

1心衰類型與病因的精準分型并聯(lián)合小劑量多巴胺改善腎臟血流。反之，一位高血壓性心臟病導致的HFpEF患者，雖表現(xiàn)為重度水腫，但其左室舒張末期壓已顯著升高，超濾速率需控制在150ml/h以下，同時密切監(jiān)測肺動脈嵌壓（PAOP），避免PAOP降至12mmHg以下誘發(fā)肺循環(huán)淤血緩解不足。

2容量狀態(tài)的動態(tài)評估容量狀態(tài)是超濾治療的核心靶點，但臨床實踐中“容量負荷過載”的表現(xiàn)高度個體化：部分患者體重驟增3kg即出現(xiàn)明顯呼吸困難，而部分患者體重增加5kg仍可耐受。因此，評估需結合客觀指標與主觀癥狀，構建“靜態(tài)-動態(tài)”結合的容量評估體系。-客觀指標：體重變化是評估容量負荷最直觀的指標，需以“干體重”為基礎（即患者無明顯水腫、癥狀穩(wěn)定時的最低體重），急性心衰患者24小時內體重增加超過5kg或慢性心衰患者每周增加超過1.5kg提示顯著容量潴留；頸靜脈怒張程度（肝頸靜脈反流征陽性）、肺部啰音（尤其是濕啰音范圍超過雙肺1/3）、下肢水腫程度（按“無、輕、中、重”分級）等體格檢查結果需量化記錄；此外，胸部影像學（肺淤血征象、胸腔積液量）、BNP/NT-proBNP水平（雖受容量負荷影響，但亦與心室重構程度相關，需動態(tài)變化趨勢解讀）及中心靜脈壓（CVP，有創(chuàng)監(jiān)測時參考）可輔助判斷容量狀態(tài)。

2容量狀態(tài)的動態(tài)評估-主觀癥狀：NYHA心功能分級、呼吸困難程度（采用mMRC呼吸困難量表評估）、乏力程度及活動耐量（如6分鐘步行試驗）是患者主觀感受的直接體現(xiàn)，需與客觀指標綜合分析。例如，一位患者雖體重僅增加2kg，但出現(xiàn)端坐呼吸、夜間陣發(fā)性咳嗽，結合BNP較基線升高50%，仍需啟動超濾治療。

3器官功能與合并癥的全面篩查超濾治療本質上是對循環(huán)容量的“再分布”，需重點關注對心、腎、肝等器官功能的影響。-腎功能：腎功能不全是心衰常見的合并癥（約30%-50%患者合并慢性腎臟?。?，而超濾本身可能通過腎血流動力學改變影響腎功能。因此，治療前需評估eGFR、尿量、電解質（尤其是鉀、鈉離子水平），對eGFR<30ml/min/1.73m2的患者，需優(yōu)先選擇枸櫞酸抗凝，并降低超濾速率（建議<200ml/h），避免加重腎小管損傷。-肝功能：肝硬化性心肌病或心源性肝損傷患者，肝臟合成功能下降（如白蛋白<30g/L），膠體滲透壓降低，易出現(xiàn)組織水腫，此時超濾需補充白蛋白或羥乙基淀粉，維持血漿膠體滲透壓（>25mmHg），避免因滲透壓梯度導致組織間隙水分回吸收障礙。-凝血功能：對合并房顫、機械瓣膜置換或長期服用抗凝藥物的患者，需評估INR、血小板計數(shù)及活化部分凝血活酶時間（APTT），合理選擇抗凝策略（詳見第3.3節(jié)）。

4既往治療反應與藥物使用史詳細了解患者既往利尿劑使用情況（如呋塞米用量、使用時長、是否出現(xiàn)利尿劑抵抗）、超濾治療史（若曾接受超濾，需記錄治療參數(shù)、療效及不良反應）及其他藥物使用（如SGLT2抑制劑、ARNI等）對個體化方案制定至關重要。例如，利尿劑抵抗（定義為呋塞米靜脈劑量≥80mg/d仍無效）患者，超濾治療可能更敏感，但需警惕因長期利尿導致的電解質紊亂（如低鉀、低鎂），治療前需預先糾正；而既往超濾治療中出現(xiàn)低血壓的患者，需降低初始超濾速率，并提前準備血管活性藥物（如去甲腎上腺素）。03ONE個體化治療目標的分層設定

個體化治療目標的分層設定在完成初始評估后，個體化治療目標的設定需遵循“短期癥狀緩解-中期器官功能保護-長期預后改善”的分層原則，避免“一刀切”的脫水目標，兼顧患者即時獲益與長期安全。

1短期目標：容量負平衡與癥狀緩解短期目標是超濾治療的核心訴求，主要聚焦于容量負荷的糾正及相關癥狀的改善，需根據(jù)患者容量過載嚴重程度及耐受性設定“個體化負平衡量”。-輕中度容量過載（NYHAIII級，體重增加2-3kg，無低灌注表現(xiàn)）：目標為24小時內負平衡500-1000ml，超濾速率控制在200-300ml/h，同時維持收縮壓>90mmHg、尿量>0.5ml/kg/h。此類患者通常對超濾反應良好，可在48小時內達到“干體重”或癥狀緩解目標。-重度容量過載（NYHAIV級，體重增加>5kg，伴急性肺水腫或低灌注）：需“分階段脫水”，初始6小時內負平衡300-500ml（速率約80-100ml/h），密切監(jiān)測血流動力學變化，若耐受良好，可逐漸增加至300-400ml/h，24小時內總負平衡量控制在1500-3000ml，避免因快速脫水導致心臟前負荷驟降，誘發(fā)心源性休克。

1短期目標：容量負平衡與癥狀緩解以我團隊曾治療的一位急性心衰肺水腫患者為例，入院時體重較基期增加8kg，端坐呼吸、SpO?85%（面罩吸氧5L/min），收縮壓100mmHg，心率120次/分，雙肺滿布濕啰音。我們設定初始24小時負平衡2000ml，超濾速率從150ml/h開始，每2小時評估血壓、呼吸頻率及氧合，患者耐受良好，12小時后濕啰音減少50%，24小時后負平衡2100ml，體重下降5kg，呼吸困難明顯緩解，SpO?升至95%。

2中期目標：器官功能保護與血流動力學穩(wěn)定中期目標關注超濾治療對心、腎等器官功能的保護作用，避免治療相關并發(fā)癥，為后續(xù)長期治療奠定基礎。-腎功能保護：對于合并急性腎損傷（AKI）的心衰患者（KDIGO分期1期以上），超濾治療需將“腎灌注保護”置于優(yōu)先地位，目標尿量維持在0.5-1.0ml/kg/h，避免eGFR進一步下降。研究顯示，超濾治療中若尿量<0.3ml/kg/h持續(xù)6小時，需警惕腎前性AKI可能，應暫停超濾并補充晶體液（如生理鹽水250ml快速靜滴）。-血流動力學穩(wěn)定：目標為維持平均動脈壓（MAP）>65mmHg，肺毛細血管楔壓（PCWP）降至15-18mmHg（HFpEF患者可略高，18-22mmHg），心臟指數(shù)（CI）>2.5L/min/m2。對于存在低血壓風險（如收縮壓<90mmHg）的患者，可聯(lián)合使用正性肌力藥物（如多巴酚丁胺）或血管活性藥物（如去甲腎上腺素），以“藥物支持+超濾脫水”協(xié)同維持循環(huán)穩(wěn)定。

3長期目標：生活質量改善與預后優(yōu)化長期目標是超濾治療的終極追求，需將單次治療與患者整體管理策略相結合，降低再住院率，延長生存期。-生活質量改善：通過容量狀態(tài)優(yōu)化，患者活動耐量（如6分鐘步行距離）應較治療前提升20%以上，NYHA心功能分級改善≥1級，乏力、水腫等癥狀消失，可恢復日常生活自理能力。-預后優(yōu)化：對于反復因容量過載住院的難治性心衰患者，規(guī)律超濾治療（如每月1-2次“預防性超濾”，每次負平衡1000-1500ml）可顯著降低6個月再住院率（較常規(guī)治療降低30%-40%）及全因死亡率。但需注意，“預防性超濾”僅適用于嚴格篩選的患者（如過去3個月內因容量過載住院≥2次，且利尿劑反應良好），不適用于無癥狀容量負荷過載者，以免增加過度脫水風險。04ONE超濾參數(shù)的個體化動態(tài)調整策略

超濾參數(shù)的個體化動態(tài)調整策略個體化方案的核心在于參數(shù)的動態(tài)調整，需根據(jù)患者治療反應、監(jiān)測指標及并發(fā)癥風險，實時優(yōu)化超濾速率、濾器選擇、抗凝方案及液體置換策略。

1超濾速率的精準控制超濾速率是影響療效與安全的關鍵參數(shù)，需遵循“個體化、循序漸進、因人制宜”的原則，避免“速效脫水”或“脫水不足”兩大誤區(qū)。-初始速率設定：基于容量過載程度及血流動力學狀態(tài)，輕中度患者起始速率200-300ml/h，重度或低灌注風險患者起始速率80-150ml/h，每2小時評估一次血壓、心率、尿量及癥狀變化，若耐受良好（血壓下降<20mmHg、心率增加<15次/分、無頭暈乏力），可每4小時增加50ml/h，最大一般不超過400ml/h（肥胖患者可按去脂體重調整，<5ml/kg/h）。-速率動態(tài)調整：治療過程中需根據(jù)“出-入量平衡”實時調整：若實際尿量+超濾量>入量+內生水量（約300ml/d），提示脫水充分，可維持或降低速率；反之，若尿量<0.5ml/kg/h且超濾后體重下降不明顯，

1超濾速率的精準控制需排查是否存在利尿劑抵抗、組織間隙水分回吸收障礙或超濾設備故障（如濾器凝血）。例如，一位患者在超濾治療6小時后，尿量僅200ml，超濾量800ml，總入量1200ml，提示“出量<入量”，我們立即將速率從300ml/h降至200ml/h，并靜脈推注呋塞米40mg，2小時后尿量增加至500ml，脫水效果改善。

2濾器與治療模式的選擇不同濾器及治療模式對超濾效率與安全性影響顯著，需根據(jù)患者病情個體化選擇。-濾器選擇：高通量濾器（如聚砜膜、聚醚砜膜，膜面積1.2-1.6m2）對小分子溶質（如尿素、肌酐）清除率高，適用于合并腎功能不全或需“強化脫水”的患者；低通量濾器（如聚丙烯腈膜，膜面積0.6-1.0m2）對中大分子物質（如炎癥因子）清除能力較弱，但對流率低，血流動力學更穩(wěn)定，適用于老年、低血壓患者。對于合并高凝狀態(tài)（如D-二聚體>5mg/L）或既往濾器凝血患者，可選擇帶抗涂層濾器（如肝素涂層、多粘菌素B涂層），降低抗凝相關出血風險。-治療模式：持續(xù)緩慢超濾（CSUF，速率50-150ml/h）適合慢性容量過載或需長期維持治療的患者，

2濾器與治療模式的選擇不良反應少但耗時較長；連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）中的SCUF（緩慢連續(xù)超濾）模式適用于血流動力學極不穩(wěn)定（如收縮壓<80mmHg）的患者，可配合連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析（CVVHD）糾正電解質紊亂；而間斷性超濾（IUUF，每次4-8小時，速率200-400ml/h）則更適合急性心衰快速容量管理，但需警惕血流動力學波動。

3抗凝方案的個體化設計抗凝是超濾治療中不可或缺的環(huán)節(jié)，但過度抗凝增加出血風險，抗凝不足則導致濾器凝血（發(fā)生率約10%-20%），影響治療效果?？鼓桨感杞Y合患者凝血功能、出血風險及濾器類型制定。-普通肝素抗凝：適用于無出血風險、INR1.5-2.5的患者，首劑負荷量1000-2000IU靜脈推注，后續(xù)以500-1000IU/h持續(xù)泵入，每4-6小時監(jiān)測活化凝血時間（ACT），目標維持在基礎值的1.5-2.0倍（180-220秒）。對于腎功能不全（eGFR<30ml/min/1.73m2）患者，肝素清除率下降，劑量需減少50%，避免蓄積導致出血。

3抗凝方案的個體化設計-枸櫞酸局部抗凝（RCA）：適用于高出血風險（如消化道潰瘍、近期手術、INR>3.0）或腎功能不全患者，常用4%枸櫞酸抗凝液，從動脈端輸入（速率150-200ml/h），濾器后離子鈣目標維持在0.25-0.35mmol/L，體內離子鈣維持在1.0-1.2mmol/L。每2小時監(jiān)測濾器后離子鈣及血鈣，若出現(xiàn)低鈣血癥（血鈣<1.8mmol/L），需靜脈補充葡萄糖酸鈣。我中心對一位機械瓣膜置換術后心衰患者（INR3.5，血小板計數(shù)80×10?/L）采用RCA抗凝，治療24小時濾器無凝血，無出血并發(fā)癥，超濾量達2500ml。-無抗凝治療：僅適用于出血風險極高（如顱內出血、活動性消化道大出血）且凝血功能基本正常（血小板>100×10?/L，APTT正常）的患者，需每30分鐘用生理鹽水沖洗濾器（每次100ml），并密切監(jiān)測跨膜壓（TMP），若TMP>250mmHg提示濾器凝血，需立即更換濾器。

4液體置換與電解質管理部分超濾設備（如PRISMA床旁血濾機）具備液體置換功能，適用于低蛋白血癥（白蛋白<25g/L）或大量脫水后需補充膠體滲透壓的患者。置換液可選擇生理鹽水、林格液或4%白蛋白，置換速率根據(jù)超濾速率設定（一般為超濾量的30%-50%），避免血容量波動過大。電解質管理是超濾治療的“隱形重點”，因超濾可同時清除鉀、鈉、鎂、鈣等電解質，易導致電解質紊亂（如低鉀、低鈉），進而誘發(fā)心律失常或神經肌肉癥狀。治療前需糾正電解質異常（如血鉀<3.5mmol/L時需靜脈補鉀至4.0mmol/L以上），治療中每6小時監(jiān)測一次電解質，根據(jù)結果調整補充劑量（如每超濾1000ml，需補充氯化鉀1-2g，10%硫酸鎂2-4ml）。05ONE治療過程中的實時監(jiān)測與風險防控

治療過程中的實時監(jiān)測與風險防控超濾治療中并發(fā)癥的早期識別與處理是保障個體化方案順利實施的關鍵，需建立“多參數(shù)、動態(tài)化”的監(jiān)測體系，制定個體化風險防控策略。

1血流動學監(jiān)測：避免“過度脫水”陷阱低血壓是最常見的并發(fā)癥（發(fā)生率約10%-15%），主要與脫水速率過快、血容量驟降或血管舒張功能異常有關。預防與處理需做到“三早”：早識別（血壓較基線下降>20mmHg或收縮壓<90mmHg，伴頭暈、出汗、脈壓減?。⒃缣幚恚⒓磿和３瑸V，將患者頭低位，靜脈補充生理鹽水250-500ml，若血壓仍不回升，給予多巴胺5-10μg/kgmin靜脈泵入）、早調整（重新評估干體重及容量狀態(tài)，降低超濾速率）。

2濾器功能監(jiān)測：保障超濾效率濾器凝血可通過跨膜壓（TMP）、濾器前壓（PBP）、廢液壓（DP）及超濾速率變化早期判斷：若TMP逐漸升高（>250mmHg）、PBP升高、DP下降、超濾速率較設定值降低>20%，提示濾器凝血。輕度凝血（TMP<200mmHg）可用生理鹽水200ml沖洗濾器；重度凝血（TMP>250mmHg）需立即更換濾器，并調整抗凝方案（如增加肝素劑量或改用RCA）。

3并發(fā)癥的個體化防控策略除低血壓與濾器凝血外，超濾治療還可能出現(xiàn)心律失常、電解質紊亂、惡心嘔吐、穿刺部位血腫等并發(fā)癥，需針對患者個體風險因素制定防控措施：01-心律失常：多與電解質紊亂（尤其是低鉀、低鎂）或心肌缺血有關，對合并冠心病、電解質異?；颊?，治療前需糾正電解質，治療中持續(xù)心電監(jiān)護，備利多卡因、胺碘酮等抗心律失常藥物。02-惡心嘔吐：與脫水過快、血壓波動或枸櫞酸蓄積（RCA抗凝時）有關，對老年患者，超濾速率需控制在200ml/h以內，同時監(jiān)測血氣分析（若代謝性堿中毒，提示枸櫞酸代謝障礙，需減少枸櫞酸用量）。03-穿刺部位血腫：對凝血功能異常、穿刺困難患者，可選擇超聲引導下穿刺，或改用頸內靜脈/股靜脈長期導管（如Arrow管），避免反復穿刺損傷血管。0406ONE特殊人群的個體化考量

特殊人群的個體化考量心衰患者群體高度異質，老年、肥胖、妊娠合并心衰等特殊人群的超濾治療需突破“常規(guī)方案”，制定更具針對性的個體化策略。

1老年患者：平衡療效與“衰弱”風險老年患者（年齡≥75歲）常合并多器官功能減退、肌肉減少癥及認知功能障礙，超濾治療需遵循“低速率、慢目標、多評估”原則：01-速率控制：起始速率≤150ml/h，較年輕患者降低30%-40%，避免因壓力感受器功能減退導致直立性低血壓。02-目標設定：以“癥狀緩解”為核心，不追求“理想干體重”，24小時負平衡量控制在500-1000ml即可，避免過度脫水導致組織灌注不足。03-衰弱評估：采用臨床衰弱量表（CFS）評估衰弱程度，對CFS≥5級（重度衰弱）患者，需多學科協(xié)作（包括老年科、康復科），制定“超濾+營養(yǎng)支持+康復訓練”綜合方案，改善患者功能狀態(tài)。04

2肥胖患者：基于“去脂體重”的參數(shù)調整肥胖（BMI≥30kg/m2）患者體內脂肪組織含水量低（約10%-20%），而去脂體重（FFM，即瘦體重）含水量高（約70%-75%），若按實際體重計算超濾量，易導致過度脫水。因此，需采用“校正體重”（IBW）或“去脂體重”作為參數(shù)調整依據(jù)：-校正體重（IBW）：男性IBW（kg）=50+2.3×（身高cm-152），女性IBW（kg）=45.5+2.3×（身高cm-152），超濾速率按IBW的3-5ml/kg/h計算。-去脂體重（FFM）：可通過生物電阻抗分析法（BIA）或雙能X射線吸收法（DEXA）測定，超濾目標負平衡量按FFM的4-6%設定（如FFM60kg的患者，24小時負平衡量2.4-3.6kg）。123

3妊娠合并心衰：母嬰安全雙重保障妊娠合并心衰（如圍產期心肌病、重度子癇前期相關心衰）雖少見，但病情兇險，超濾治療需兼顧母體容量管理與胎兒宮內安全：-時機選擇：僅在藥物治療（利尿劑、血管活性藥物）無效且危及母嬰生命時啟動超濾，避開孕早期（器官形成期）及分娩前1周（避免凝血功能異常增加產后出血風險）。-參數(shù)調整：超濾速率≤100ml/h，避免血壓波動誘發(fā)宮縮；濾器選擇小面積（0.6-1.0m2）低通量濾器，減少對中大分子物質（如激素、抗體）的清除；抗凝首選普通肝素（不通過胎盤，對胎兒安全），監(jiān)測ACT維持在180-220秒。-胎兒監(jiān)測：治療過程中持續(xù)胎心監(jiān)護，每30分鐘評估宮縮情況，若出現(xiàn)胎心異?；驅m縮頻繁，立即暫停超濾并產科會診。07ONE個體化方案的多學科協(xié)作與長期管理

個體化方案的多學科協(xié)作與長期管理心衰超濾治療的個體化方案并非心內科醫(yī)生的“獨角戲”，需多