心衰合并貧血的診治策略與路徑優(yōu)化演講人2025-12-0801ONE心衰合并貧血的診治策略與路徑優(yōu)化02ONE引言：心衰合并貧血的臨床挑戰(zhàn)與診療意義

引言：心衰合并貧血的臨床挑戰(zhàn)與診療意義在臨床一線工作中，我常遇到這樣的患者：一位老年心力衰竭（心衰）患者，長期呼吸困難、活動(dòng)耐量下降，經(jīng)利尿劑、血管活性藥物等規(guī)范治療后癥狀仍反復(fù)加重，復(fù)查血常規(guī)提示血紅蛋白（Hb）80g/L，鐵蛋白300ng/mL，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TSAT）20%。這類“心衰合并貧血”的患者并非個(gè)例，其診療過程往往充滿挑戰(zhàn)——貧血既是心衰進(jìn)展的“加速器”，也是心衰治療效果不佳的“攔路虎”。流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，心衰患者中貧血患病率約為30%-50%，且隨著心衰嚴(yán)重程度增加而升高；反過來，貧血又會(huì)通過增加心臟負(fù)荷、激活神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)等途徑，進(jìn)一步惡化心衰預(yù)后，形成“惡性循環(huán)”。這種雙重病理狀態(tài)不僅顯著增加患者再住院率和全因死亡率，更嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，給家庭和社會(huì)帶來沉重負(fù)擔(dān)。

引言：心衰合并貧血的臨床挑戰(zhàn)與診療意義面對(duì)這一復(fù)雜臨床問題，傳統(tǒng)的“分而治之”策略（即單純治療心衰或單純糾正貧血）已難以滿足需求。近年來，隨著對(duì)心衰與貧血病理生理機(jī)制關(guān)聯(lián)性的深入認(rèn)識(shí)，以及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的積累，“整合式”診療理念逐漸成為共識(shí)。本文將從流行病學(xué)特征、病理生理機(jī)制、診斷策略、治療路徑及優(yōu)化方案五個(gè)維度，系統(tǒng)闡述心衰合并貧血的全程管理思路，并結(jié)合臨床實(shí)踐案例，探討如何通過多學(xué)科協(xié)作與流程優(yōu)化，實(shí)現(xiàn)患者預(yù)后改善的最終目標(biāo)。03ONE流行病學(xué)特征：心衰合并貧血的“疾病圖譜”

患病率與高危人群心衰合并貧血的患病率因心衰類型、定義標(biāo)準(zhǔn)（如貧血診斷閾值）、人群年齡及合并疾病不同而存在差異。總體而言，射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（HFrEF）患者貧血患病率（35%-55%）高于射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF）（25%-45%），而射血分?jǐn)?shù)中間值的心衰（HFmrEF）介于兩者之間。年齡是獨(dú)立危險(xiǎn)因素——≥65歲老年心衰患者貧血患病率較年輕患者升高2-3倍，合并慢性腎臟?。–KD）的患者貧血比例可高達(dá)60%-80%。此外，糖尿病、慢性炎癥性疾病（如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎）、惡性腫瘤及長期使用ACEI/ARB類藥物的患者，也是心衰合并貧血的高危人群。

對(duì)預(yù)后的雙重影響多項(xiàng)大型研究證實(shí)，心衰合并貧血與不良預(yù)后密切相關(guān)。在ADHERE、CHARM、OPTIMIZE-HF等注冊(cè)研究中，貧血心衰患者的全因死亡率較非貧血患者增加30%-50%，再住院風(fēng)險(xiǎn)升高25%-40%。其機(jī)制可能包括：貧血導(dǎo)致氧運(yùn)輸能力下降，心肌細(xì)胞缺氧、能量代謝障礙，加重心功能惡化；同時(shí)，貧血激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）和交感神經(jīng)系統(tǒng)，增加水鈉潴留，進(jìn)一步加重心臟前負(fù)荷；長期慢性貧血還可能促進(jìn)心肌纖維化，降低心肌順應(yīng)性。值得注意的是，貧血的嚴(yán)重程度與預(yù)后呈“劑量依賴性”關(guān)系——當(dāng)Hb＜110g/L時(shí)，每降低10g/L，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加15%-20%。

社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)心衰合并貧血不僅增加醫(yī)療資源消耗（如住院時(shí)間延長、藥物費(fèi)用增加），更因患者活動(dòng)能力下降、生活質(zhì)量降低，導(dǎo)致家庭照護(hù)負(fù)擔(dān)加重。一項(xiàng)歐洲研究顯示，合并貧血的心衰患者年均醫(yī)療費(fèi)用較非貧血患者增加約40%，其中30%與貧血相關(guān)再住院直接相關(guān)。這一“高負(fù)擔(dān)、高風(fēng)險(xiǎn)、高消耗”的特征，凸顯了優(yōu)化其診療路徑的緊迫性。04ONE病理生理機(jī)制：心衰與貧血的“惡性循環(huán)”網(wǎng)絡(luò)

病理生理機(jī)制：心衰與貧血的“惡性循環(huán)”網(wǎng)絡(luò)心衰與貧血并非孤立存在，二者通過復(fù)雜的病理生理機(jī)制相互作用，形成“心衰→貧血→加重心衰”的惡性循環(huán)。深入理解這一網(wǎng)絡(luò)，是制定精準(zhǔn)診療策略的基礎(chǔ)。

心衰導(dǎo)致貧血的機(jī)制1.慢性病貧血（ACD）：心衰時(shí)，機(jī)體處于慢性炎癥狀態(tài)，炎癥因子（如IL-6、TNF-α）升高，抑制骨髓造血祖細(xì)胞增殖，并促進(jìn)鐵調(diào)素（hepcidin）過度表達(dá)。鐵調(diào)素通過與膜鐵轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白（ferroportin）結(jié)合，阻斷腸道鐵吸收、巨噬細(xì)胞鐵釋放，導(dǎo)致“功能性缺鐵”（鐵儲(chǔ)備正常但無法利用），是心衰合并貧血最常見的類型（占60%-70%）。2.腎性貧血：心衰患者腎灌注不足，激活RAAS系統(tǒng)，導(dǎo)致促紅細(xì)胞生成素（EPO）分泌減少；同時(shí)，腎功能不全（eGFR＜60ml/min/1.73m2）會(huì)進(jìn)一步加重EPO缺乏和鐵代謝紊亂，約30%的心衰合并貧血患者存在腎性貧血成分。3.藥物相關(guān)性貧血：心衰治療中，長期使用ACEI/ARB、利尿劑（如呋塞米）可抑制骨髓造血、導(dǎo)致葉酸/維生素B12缺乏；抗凝藥物（如華法林）可能誘發(fā)消化道出血，增加失血性貧血風(fēng)險(xiǎn)。

心衰導(dǎo)致貧血的機(jī)制4.營養(yǎng)不良：心衰患者因胃腸道淤血、食欲下降，常合并蛋白質(zhì)、鐵、葉酸、維生素B12等營養(yǎng)素缺乏，進(jìn)一步加重造血原料不足。

貧血加重心衰的機(jī)制1.增加心臟氧耗：貧血時(shí)血液攜氧能力下降，為滿足機(jī)體代謝需求，心輸出量（CO）需代償性增加（心率加快、每搏輸出量增加），導(dǎo)致心肌氧耗量增加，加重心肌缺血和心功能惡化。012.激活神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)：貧血通過刺激頸動(dòng)脈體化學(xué)感受器，激活交感神經(jīng)系統(tǒng)，釋放兒茶酚胺，導(dǎo)致心率加快、外周血管收縮、水鈉潴留；同時(shí)，RAAS系統(tǒng)激活，增加后負(fù)荷，促進(jìn)心肌重構(gòu)。023.降低心肌收縮力：慢性貧血導(dǎo)致心肌細(xì)胞缺氧、能量代謝障礙（ATP生成減少），同時(shí)氧離曲線右移，組織氧釋放能力下降，進(jìn)一步加重心肌細(xì)胞功能受損。034.內(nèi)皮功能障礙：貧血誘導(dǎo)氧化應(yīng)激損傷，一氧化氮（NO）生物利用度降低，血管內(nèi)皮功能失調(diào)，促進(jìn)肺動(dòng)脈高壓和心室重構(gòu)。04

惡性循環(huán)的臨床啟示這一“惡性循環(huán)”提示我們：單純治療心衰而不糾正貧血，或僅糾正貧血而不優(yōu)化心衰管理，均難以打破循環(huán)。臨床實(shí)踐中，需同時(shí)干預(yù)兩個(gè)環(huán)節(jié)——既要改善心功能、增加腎灌注，以糾正貧血的誘因；也要積極補(bǔ)充造血原料、改善鐵代謝，以減輕心臟負(fù)荷。05ONE診斷策略：從“篩查”到“精準(zhǔn)分型”的系統(tǒng)性評(píng)估

診斷策略：從“篩查”到“精準(zhǔn)分型”的系統(tǒng)性評(píng)估心衰合并貧血的診斷需遵循“三步走”原則：早期篩查→明確貧血診斷→分型與病因評(píng)估。這一過程需結(jié)合病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查，避免漏診和誤診。

早期篩查：識(shí)別高危人群所有心衰患者（尤其是HFrEF、合并CKD、糖尿病或老年患者）均應(yīng)在初次就診及每次隨訪時(shí)常規(guī)檢測血常規(guī)（Hb、紅細(xì)胞比容），對(duì)Hb＜130g/L（男）或＜120g/L（女）的患者，需進(jìn)一步評(píng)估貧血程度及相關(guān)病因。

貧血的診斷與分級(jí)1.診斷標(biāo)準(zhǔn)：采用WHO標(biāo)準(zhǔn)（成人海平面地區(qū)）：男性Hb＜130g/L，非妊娠女性Hb＜120g/L，妊娠女性Hb＜110g/L。需排除急性失血、溶血等急性因素。2.嚴(yán)重程度分級(jí)：輕度（Hb110-119g/L/女，110-129g/L/男）、中度（Hb80-109g/L）、重度（Hb60-79g/L）、極重度（Hb＜60g/L）。心衰合并貧血以輕中度為主（約占75%），但重度貧血常與心功能惡化直接相關(guān)。

貧血分型與病因評(píng)估明確貧血類型是制定治療策略的關(guān)鍵。心衰合并貧血主要分為以下類型：1.慢性病貧血（ACD）：特征為正細(xì)胞性貧血（MCV80-100fl），血清鐵（SI）正常或降低，鐵蛋白（SF）升高（＞100ng/mL），轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TSAT）降低（＜20%）。需與缺鐵性貧血（IDA）鑒別——IDA以SF＜30ng/mL或SF30-100ng/mL且TSAT＜20%為標(biāo)準(zhǔn)。2.腎性貧血：eGFR＜60ml/min/1.73m2，EPO水平相對(duì)降低（＜500mU/mL），伴或不伴鐵代謝紊亂。3.營養(yǎng)性貧血：葉酸、維生素B12缺乏（血清葉酸＜6.8nmol/L，維生素B12＜148pmol/L），可導(dǎo)致巨細(xì)胞性貧血（MCV＞100fl）。4.失血性貧血：有消化道出血（如胃潰瘍、結(jié)腸癌）、月經(jīng)過多等病史，糞便隱血試驗(yàn)陽性，或內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)出血灶。

鑒別診斷要點(diǎn)需排除其他繼發(fā)性貧血，如骨髓增生異常綜合征（MDS）、自身免疫性疾?。ㄈ缦到y(tǒng)性紅斑狼瘡）、惡性腫瘤等。對(duì)不明原因貧血、難治性貧血，需行骨髓穿刺活檢（必要時(shí)）、自身抗體檢測、腫瘤標(biāo)志物等檢查。

評(píng)估工具與流程優(yōu)化為提高診斷效率，建議采用“心衰合并貧血評(píng)估流程圖”：初診→血常規(guī)篩查→異常者檢測SF、TSAT、鐵蛋白、EPO、葉酸、維生素B12、腎功能、尿常規(guī)、糞便隱血→根據(jù)結(jié)果分型→針對(duì)性檢查（如胃鏡、骨髓活檢）。同時(shí)，利用電子病歷系統(tǒng)設(shè)置“貧血預(yù)警模塊”，對(duì)Hb持續(xù)＜110g/L的患者自動(dòng)提醒完善病因評(píng)估，避免漏診。06ONE治療策略：兼顧“心衰”與“貧血”的整合式干預(yù)

治療策略：兼顧“心衰”與“貧血”的整合式干預(yù)心衰合并貧血的治療需遵循“病因治療+對(duì)癥支持+綜合管理”的原則，目標(biāo)是糾正貧血、改善心功能、提高生活質(zhì)量，降低再住院率和死亡率。治療決策需根據(jù)貧血類型、嚴(yán)重程度、心衰功能分級(jí)（NYHA）及患者個(gè)體情況制定。

病因治療：打破惡性循環(huán)的基礎(chǔ)1.優(yōu)化心衰管理：嚴(yán)格遵循指南導(dǎo)向藥物管理（GDMT），包括ARNI（如沙庫巴曲纈沙坦）、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑（MRA）、SGLT2抑制劑（如達(dá)格列凈）等。這些藥物不僅能改善心功能，還能通過抑制炎癥、增加腎灌注，間接改善貧血。例如，SGLT2抑制劑可通過抑制鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，改善腎臟氧供，促進(jìn)EPO分泌；ARNI通過抑制腦啡肽酶，減少炎癥因子釋放，降低鐵調(diào)素水平。2.治療原發(fā)疾?。喝绾喜KD者，需優(yōu)化透析方案或藥物保護(hù)腎功能；合并消化道出血者，需內(nèi)鏡止血或調(diào)整抗凝藥物；合并自身免疫性疾病者，需糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑治療。

貧血的針對(duì)性治療1.鐵劑補(bǔ)充：-適應(yīng)癥：所有合并絕對(duì)性缺鐵（SF＜30ng/mL）或功能性缺鐵（SF30-100ng/mL且TSAT＜20%）的心衰貧血患者，無論貧血嚴(yán)重程度。-藥物選擇：口服鐵劑（如琥珀酸亞鐵、多糖鐵復(fù)合物）適用于輕中度貧血、胃腸道功能良好者，劑量為元素鐵150-200mg/d，分次服用，療程3-6個(gè)月；靜脈鐵劑（如蔗糖鐵、羧基麥芽糖鐵）適用于口服不耐受、吸收障礙、重度貧血或需快速糾正者，首次劑量常為100mg（測試劑量），后續(xù)每次100-200mg，每周1-3次，直至鐵儲(chǔ)備達(dá)標(biāo)（SF＞100ng/mL且TSAT＞30%）。-監(jiān)測指標(biāo)：補(bǔ)充鐵劑后每2-4周檢測Hb、SF、TSAT，目標(biāo)Hb提升＞10g/L或達(dá)到110-120g/L，避免過度補(bǔ)鐵（SF＞500ng/mL可能增加氧化應(yīng)激風(fēng)險(xiǎn)）。

貧血的針對(duì)性治療2.促紅細(xì)胞生成刺激劑（ESA）：-適應(yīng)癥：腎性貧血（eGFR＜60ml/min/1.73m2且EPO＜500mU/mL）或ACD合并ESA治療反應(yīng)者（排除鐵儲(chǔ)備充足、Hb＜100g/L且活動(dòng)性出血者）。-使用原則：起始劑量50-100IU/kg，每周3次皮下注射，根據(jù)Hb水平調(diào)整劑量（目標(biāo)Hb110-120g/L，避免＞130g/L），同時(shí)需監(jiān)測血壓、血栓風(fēng)險(xiǎn)（如深靜脈血栓、肺栓塞）及鐵儲(chǔ)備（聯(lián)合鐵劑治療更有效）。

貧血的針對(duì)性治療3.輸血治療：-適應(yīng)癥：僅適用于急性失血（如消化道大出血）、重度貧血（Hb＜60g/L）伴明顯心衰癥狀（如胸痛、暈厥）或組織低灌注表現(xiàn)（如乳酸升高、血壓下降）。-注意事項(xiàng)：采用“限制性輸血”策略（輸血目標(biāo)Hb70-90g/L），避免過量輸血增加心臟前負(fù)荷和血栓風(fēng)險(xiǎn)；輸注前需交叉配血，輸注速度宜慢（1-2ml/min），密切監(jiān)測生命體征。4.營養(yǎng)支持：-葉酸、維生素B12缺乏者，分別補(bǔ)充葉酸5-10mg/d、維生素B12100-500μg/d肌注；-蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良者，予口服營養(yǎng)補(bǔ)充（如蛋白粉、復(fù)方氨基酸）或腸內(nèi)營養(yǎng)支持。

綜合管理：多維度改善預(yù)后021.生活方式干預(yù)：-限制鈉攝入（＜2g/d），避免水鈉潴留；-適當(dāng)有氧運(yùn)動(dòng)（如步行、騎自行車，每周3-5次，每次20-30分鐘），改善心肺功能；-戒煙限酒，避免勞累和情緒激動(dòng)。2.合并癥管理：-控制血壓（目標(biāo)＜130/80mmHg）、血糖（糖化血紅蛋白＜7%）；-糾正酸中毒、電解質(zhì)紊亂（如低鉀、低鎂）；-治療睡眠呼吸暫停綜合征（如無創(chuàng)通氣），改善夜間缺氧。01

綜合管理：多維度改善預(yù)后3.藥物相互作用監(jiān)測：-ACEI/ARB可能升高EPO用量，需監(jiān)測血鉀和腎功能；-ESA與華法林合用可能增加出血風(fēng)險(xiǎn)，需加強(qiáng)INR監(jiān)測。-靜脈鐵劑與口服鐵劑間隔至少2小時(shí)，避免影響吸收；

個(gè)體化治療策略的選擇根據(jù)心衰類型、貧血病因及嚴(yán)重程度，制定個(gè)體化方案（表1）：07ONE|臨床類型|治療重點(diǎn)|

|臨床類型|治療重點(diǎn)||--------------------|-----------------------------------------------------------------------------||HFrEF+ACD|GDMT（ARNI+β受體阻滯劑+MRA+SGLT2抑制劑）+靜脈鐵劑（TSAT＜20%）||HFpEF+腎性貧血|控制血壓、利尿+ESA+鐵劑||合并消化道出血|內(nèi)鏡止血+PPI口服+靜脈鐵劑+輸血（必要時(shí)）||重度貧血（Hb＜60g/L）|限制性輸血+病因治療（如止血、調(diào)整藥物）|08ONE路徑優(yōu)化：構(gòu)建“全程、多學(xué)科、標(biāo)準(zhǔn)化”的管理體系

路徑優(yōu)化：構(gòu)建“全程、多學(xué)科、標(biāo)準(zhǔn)化”的管理體系心衰合并貧血的診療涉及心內(nèi)科、腎內(nèi)科、血液科、營養(yǎng)科、檢驗(yàn)科等多個(gè)學(xué)科，需通過路徑優(yōu)化實(shí)現(xiàn)“無縫銜接”和“全程管理”。以下是關(guān)鍵優(yōu)化措施：

建立標(biāo)準(zhǔn)化診療流程-初診心衰患者，接診護(hù)士立即完成血常規(guī)檢測，結(jié)果異常者由心內(nèi)科醫(yī)生啟動(dòng)“貧血評(píng)估路徑”；ACB-住院患者，入院24小時(shí)內(nèi)完善SF、TSAT、EPO、腎功能等檢查，48小時(shí)內(nèi)明確貧血類型并制定治療方案；-出院時(shí)制定“貧血隨訪計(jì)劃”（出院后1周、1個(gè)月、3個(gè)月復(fù)查Hb、SF），通過電話或APP提醒患者復(fù)診。1.門診篩查-評(píng)估-治療閉環(huán)：

建立標(biāo)準(zhǔn)化診療流程2.多學(xué)科協(xié)作（MDT）模式：-對(duì)復(fù)雜病例（如難治性貧血、合并MDS或腫瘤），由心內(nèi)科牽頭，聯(lián)合腎內(nèi)科（評(píng)估腎功能）、血液科（鑒別貧血類型）、消化內(nèi)科（排查消化道出血）、營養(yǎng)科（制定營養(yǎng)方案）進(jìn)行MDT討論，制定個(gè)體化方案；-每月開展“心衰合并貧血病例討論會(huì)”，分享診療經(jīng)驗(yàn)，優(yōu)化流程。

信息化支持與智能提醒1.電子病歷系統(tǒng)（EMR）優(yōu)化：-在心衰患者病歷模板中嵌入“貧血評(píng)估模塊”，自動(dòng)記錄血常規(guī)、鐵代謝指標(biāo)變化；-對(duì)Hb未達(dá)標(biāo)或鐵儲(chǔ)備不足的患者，自動(dòng)彈出“鐵劑補(bǔ)充/ESA使用建議”和“監(jiān)測指標(biāo)提醒”；-與檢驗(yàn)科系統(tǒng)對(duì)接，實(shí)時(shí)獲取SF、TSAT結(jié)果，避免人工查詢延誤。2.遠(yuǎn)程患者管理（RPM）平臺(tái)：-為出院患者配備智能血壓計(jì)、血氧儀，數(shù)據(jù)同步至醫(yī)生端；-患者通過APP上傳癥狀（如呼吸困難程度）、用藥情況，系統(tǒng)自動(dòng)預(yù)警異常指標(biāo)（如Hb下降＞10g/L），指導(dǎo)及時(shí)復(fù)診。

長期隨訪與預(yù)后管理1.分層隨訪策略：-穩(wěn)定期患者：每3個(gè)月隨訪1次，評(píng)估心功能（NYHA分級(jí)）、貧血指標(biāo)（Hb、SF）、藥物不良反應(yīng)；-不穩(wěn)定患者（如Hb下降、心衰癥狀加重）：每2周隨訪1次，調(diào)整治療方案；-高?；颊撸ㄖ囟蓉氀?、合并CKD）：轉(zhuǎn)至心衰專科門診，由專職護(hù)士管理。2.預(yù)后評(píng)估工具：-采用KCCQ（堪薩斯城心肌病問卷）評(píng)估生活質(zhì)量；-監(jiān)測6分鐘步行試驗(yàn)（6MWT）、NT-proBNP等客觀指標(biāo)；-建立預(yù)后預(yù)測模型（如結(jié)合Hb水平、NYHA分級(jí)、eGFR），識(shí)別再住院和死亡高風(fēng)險(xiǎn)患者，強(qiáng)化干預(yù)。

患者教育與自我管理12-通過手冊(cè)、視頻、患教課堂，向患者及家屬講解“心衰與貧血的關(guān)系”“治療的重要性及注意事項(xiàng)”；-強(qiáng)調(diào)“堅(jiān)持治