急性StanfordB型主動(dòng)脈夾層介入治療策略演講人01急性StanfordB型主動(dòng)脈夾層介入治療策略02疾病概述與病理生理基礎(chǔ)疾病概述與病理生理基礎(chǔ)急性StanfordB型主動(dòng)脈夾層（AcuteStanfordTypeBAorticDissection,ATBAD）是指主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂，血液進(jìn)入中膜形成真假腔，病變范圍局限于降主動(dòng)脈以遠(yuǎn)（不累及升主動(dòng)脈），發(fā)病時(shí)間在14天以內(nèi)。作為主動(dòng)脈疾病中致死率最高的急癥之一，其年發(fā)病率約（2.0~3.5）/10萬(wàn)，若不及時(shí)干預(yù)，48小時(shí)內(nèi)死亡率每小時(shí)增加1%~2%，2周內(nèi)死亡率高達(dá)70%以上。1病因與發(fā)病機(jī)制ATBAD的發(fā)病是“易感因素”與“觸發(fā)因素”共同作用的結(jié)果。易感因素包括高血壓（占比70%~80%，長(zhǎng)期高血壓導(dǎo)致中膜彈力纖維斷裂）、遺傳性結(jié)締組織?。ㄈ珩R凡綜合征、Ehlers-Danlos綜合征）、動(dòng)脈粥樣硬化、主動(dòng)脈炎癥（如大動(dòng)脈炎）、創(chuàng)傷及醫(yī)源性損傷等。觸發(fā)因素則多為突發(fā)血壓波動(dòng)（如情緒激動(dòng)、劇烈運(yùn)動(dòng)）、妊娠期血流動(dòng)力學(xué)改變等。從病理生理角度看，主動(dòng)脈中膜退變是基礎(chǔ)。正常主動(dòng)脈中膜由彈力板、膠原纖維和平滑肌細(xì)胞構(gòu)成，維持血管壁的彈性與強(qiáng)度。當(dāng)中膜彈力纖維斷裂、膠原降解后，血管壁承受壓力的能力下降，在血流沖擊下內(nèi)膜撕裂，血液進(jìn)入中膜形成“假腔”，而原血管腔為“真腔”。假腔內(nèi)血流可導(dǎo)致：①血管進(jìn)行性擴(kuò)張（直徑增加>10mm/年）；②分支血管受壓或真腔塌陷，引發(fā)臟器缺血（如腎、腸系膜、下肢）；③假腔內(nèi)血栓形成與機(jī)化，或持續(xù)高壓導(dǎo)致主動(dòng)脈破裂（死亡率100%）。2臨床表現(xiàn)與診斷ATBAD的典型表現(xiàn)為“突發(fā)的劇烈胸背痛”，呈“撕裂樣”或“刀割樣”，可放射至肩胛區(qū)、腰腹部，嗎啡類藥物難以完全緩解。部分患者可伴隨branchischemia（分支缺血癥狀，如腹痛、少尿、下肢無(wú)脈）或壓迫癥狀（如聲嘶、Horner綜合征）。影像學(xué)診斷是確診的關(guān)鍵：-CT血管造影（CTA）：為金標(biāo)準(zhǔn)，可清晰顯示內(nèi)膜破口位置、真假腔關(guān)系、夾層范圍（近端、遠(yuǎn)端）、分支血管受累情況、主動(dòng)脈直徑及假腔內(nèi)血栓形成狀態(tài)。典型表現(xiàn)為“雙腔征”，增強(qiáng)掃描可見(jiàn)內(nèi)膜片及真假腔強(qiáng)化差異。-磁共振血管成像（MRA）：無(wú)輻射，對(duì)血流敏感，可動(dòng)態(tài)觀察真假腔血流，但對(duì)鈣化顯示不佳，適用于腎功能不全或?qū)Ρ葎┻^(guò)敏者。2臨床表現(xiàn)與診斷-經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（TTE）：床旁快速篩查，可發(fā)現(xiàn)降主動(dòng)脈增寬、內(nèi)膜片擺動(dòng)，但對(duì)遠(yuǎn)端分支及破口顯示有限。-主動(dòng)脈腔內(nèi)造影：術(shù)中直接觀察，用于術(shù)前確認(rèn)或術(shù)中并發(fā)癥處理。3自然病程與風(fēng)險(xiǎn)分層ATBAD的自然病程差異較大，需根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)分層制定個(gè)體化治療方案。高危特征包括：-持續(xù)性胸背痛（藥物難以控制）；-主動(dòng)脈直徑≥40mm；-進(jìn)展性?shī)A層（假腔擴(kuò)大、主動(dòng)脈直徑增長(zhǎng)>10mm/24h）；-分支血管缺血（如急性腎梗死、腸缺血、下肢缺血）；-破口距左鎖骨下動(dòng)脈<15mm（近端錨定區(qū)不足）；-假腔內(nèi)血流廣泛（>50%主動(dòng)脈周徑）。具備≥1項(xiàng)高危特征者，內(nèi)科保守治療（降壓、鎮(zhèn)痛）死亡率顯著升高，需積極干預(yù)；而低危患者（無(wú)上述特征）可先行內(nèi)科治療，密切隨訪。03介入治療的適應(yīng)證與禁忌證介入治療的適應(yīng)證與禁忌證隨著腔內(nèi)技術(shù)的發(fā)展，介入治療（EndovascularAorticRepair,EVAR）已成為ATBAD的首選策略，其核心是通過(guò)覆膜支架封閉破口、重建真腔血流，隔絕假腔，降低破裂風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)改善分支器官灌注。1適應(yīng)證根據(jù)2023年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）主動(dòng)脈疾病指南及中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組共識(shí)，ATBAD介入治療的絕對(duì)適應(yīng)證為：-合并高危特征（見(jiàn)1.3）；-破口位于降主動(dòng)脈，且近端錨定區(qū)（破口近端正常主動(dòng)脈段）≥15mm；-主動(dòng)脈真腔直徑≥18mm（確保支架輸送系統(tǒng)通過(guò)）；-患者能耐受麻醉及手術(shù)（美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)ASAIII級(jí)以下）。相對(duì)適應(yīng)證包括：-低?；颊叩嬖诮箲]、無(wú)法長(zhǎng)期密切隨訪；-合輕中度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全（需評(píng)估支架對(duì)左冠開(kāi)口的影響）；-既往胸主動(dòng)脈手術(shù)史（需評(píng)估入路及錨定區(qū)條件）。2禁忌證絕對(duì)禁忌證：1-破口位于升主動(dòng)脈或主動(dòng)脈弓（StanfordA型）；2-近端錨定區(qū)<15mm（如破口緊鄰左鎖骨下動(dòng)脈，未預(yù)先重建）；3-主動(dòng)脈直徑<18mm（支架無(wú)法釋放或易發(fā)生內(nèi)漏）；4-合嚴(yán)重凝血功能障礙（INR>1.5，PLT<50×10?/L）或?qū)Ρ葎┻^(guò)敏未預(yù)處理；5-預(yù)期壽命<1年（如晚期惡性腫瘤）。6相對(duì)禁忌證：7-主動(dòng)脈嚴(yán)重扭曲（成角>60，支架輸送困難）；8-馬凡綜合征或結(jié)締組織?。ㄖ鲃?dòng)脈壁脆弱，遠(yuǎn)期支架相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高）；92禁忌證-合嚴(yán)重腎功能不全（eGFR<30ml/min/1.73m2，對(duì)比劑腎病風(fēng)險(xiǎn)高）。個(gè)人經(jīng)驗(yàn)：臨床中需嚴(yán)格把握適應(yīng)證，曾有1例馬凡綜合征患者因夾層破裂急診行EVAR，術(shù)后1年發(fā)生支架移位及A型夾層，最終行全弓置換術(shù)。因此，對(duì)于結(jié)締組織病患者，若必須行EVAR，需選擇更柔順的支架，并縮短錨定距離，密切隨訪。04術(shù)前評(píng)估與規(guī)劃術(shù)前評(píng)估與規(guī)劃成功的介入治療始于精準(zhǔn)的術(shù)前評(píng)估，多學(xué)科協(xié)作（心血管外科、影像科、麻醉科、重癥醫(yī)學(xué)科）是保障。1影像學(xué)評(píng)估CTA是術(shù)前規(guī)劃的核心，需重點(diǎn)測(cè)量以下參數(shù)（圖1）：-破口位置與數(shù)量：明確責(zé)任破口（通常為最大破口或近端破口），若存在多個(gè)破口，需評(píng)估是否需雙支架“煙囪”技術(shù)或“開(kāi)窗”技術(shù)；-錨定區(qū)長(zhǎng)度：近端錨定區(qū)（破口近端正常主動(dòng)脈段）≥15mm，遠(yuǎn)端錨定區(qū)（破口遠(yuǎn)端真腔通暢段）≥20mm，需評(píng)估錨定區(qū)鈣化、附壁血栓情況（鈣化嚴(yán)重可能影響支架錨定）；-主動(dòng)脈直徑與形態(tài)：近端錨定區(qū)直徑（選擇支架直徑的10%~20%超擴(kuò)），避免“鳥(niǎo)嘴”征（近端主動(dòng)脈成角>30易導(dǎo)致Ⅰ型內(nèi)漏）；-分支血管受累：左鎖骨下動(dòng)脈（LSA）、內(nèi)臟動(dòng)脈（腹腔干、腸系膜上動(dòng)脈、腎動(dòng)脈）是否受壓或起自假腔，若LSA受壓或封堵后可能導(dǎo)致“鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征”，需預(yù)先重建（如頸動(dòng)脈-鎖骨下動(dòng)脈旁路、煙囪支架）；1影像學(xué)評(píng)估-真腔塌陷程度：真腔受壓面積>50%或存在分支缺血，需術(shù)中球囊擴(kuò)張真腔或支架后擴(kuò)張。MRA補(bǔ)充評(píng)估：對(duì)CTA顯示不清的分支血管（如腎動(dòng)脈起源），可行MRA三維重建，明確真腔走行。2患者整體評(píng)估-循環(huán)功能：合并心包積液（提示心包填塞風(fēng)險(xiǎn)）、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全（需評(píng)估左心室功能）；-合并癥控制：血壓需穩(wěn)定在<120/80mmHg（硝苯地平緩釋片+β受體阻滯劑），血糖<10mmol/L，血小板計(jì)數(shù)>80×10?/L。-臟器功能：肝腎功能（對(duì)比劑劑量計(jì)算，eGFR<50ml/min/1.73m2需水化）、呼吸功能（能否耐受俯臥位）；3手術(shù)方案設(shè)計(jì)支架選擇：-覆膜支架：首選直管型支架（如MedtronicTalent、CookZenith），近端帶裸金屬段（“裸支架”）可增強(qiáng)錨定，減少內(nèi)漏；-直徑選擇：近端錨定區(qū)直徑的10%~20%超擴(kuò)（如錨定區(qū)直徑32mm，選擇34~36mm支架），避免過(guò)大導(dǎo)致主動(dòng)脈壁損傷或過(guò)小導(dǎo)致支架移位；-長(zhǎng)度選擇：覆蓋破口及近遠(yuǎn)端錨定區(qū)，通常為100~150mm，過(guò)長(zhǎng)可能影響肋間動(dòng)脈或內(nèi)臟動(dòng)脈。入路選擇：-股動(dòng)脈入路：首選，要求股動(dòng)脈直徑≥7mm，無(wú)嚴(yán)重鈣化或狹窄；3手術(shù)方案設(shè)計(jì)-髂動(dòng)脈入路：若股動(dòng)脈入路困難，可經(jīng)髂動(dòng)脈逆行穿刺，或先行股動(dòng)脈-股動(dòng)脈人工血管旁路；-頸動(dòng)脈/肱動(dòng)脈入路：用于股動(dòng)脈入路禁忌者，需注意血管并發(fā)癥。特殊技術(shù)預(yù)案：-LSA重建：若近端錨定區(qū)需覆蓋LSA，術(shù)前評(píng)估椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)（椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)側(cè)LSA可封堵，非優(yōu)勢(shì)側(cè)需重建）；-內(nèi)臟動(dòng)脈重建：如腎動(dòng)脈起自假腔，可先置入導(dǎo)絲至真腔，再行“煙囪”支架（如Viabahn）或“開(kāi)窗”支架；-破口處理：若存在多個(gè)破口，優(yōu)先封閉近端責(zé)任破口，遠(yuǎn)端小破口可自行封閉。3手術(shù)方案設(shè)計(jì)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)：術(shù)前規(guī)劃需“量體裁衣”。曾有1例ATBAD患者破口距LSA僅8mm，錨定區(qū)不足，術(shù)前先行左頸總動(dòng)脈-左鎖骨下動(dòng)脈旁路術(shù)，再行EVAR，術(shù)后無(wú)內(nèi)漏及腦缺血并發(fā)癥。因此，術(shù)前模擬手術(shù)路徑、預(yù)判難點(diǎn)至關(guān)重要。05關(guān)鍵介入技術(shù)與器械選擇關(guān)鍵介入技術(shù)與器械選擇ATBAD介入治療的成敗取決于精細(xì)的操作技術(shù)與合理的器械選擇，需遵循“真腔通過(guò)、精準(zhǔn)釋放、完全隔絕”的原則。1麻醉與監(jiān)測(cè)-麻醉方式：局麻+鎮(zhèn)靜（適用于合作、循環(huán)穩(wěn)定患者）或全麻（適用于疼痛劇烈、循環(huán)不穩(wěn)定或需術(shù)中TEE監(jiān)測(cè)者）；01-監(jiān)測(cè)指標(biāo)：有創(chuàng)動(dòng)脈壓（直接監(jiān)測(cè)血壓波動(dòng)）、心電圖、血氧飽和度、尿量（評(píng)估內(nèi)臟灌注）；02-術(shù)中TEE：實(shí)時(shí)觀察支架釋放位置、真腔擴(kuò)張情況、有無(wú)內(nèi)漏及主動(dòng)脈瓣功能。032手術(shù)步驟與操作要點(diǎn)2.1入路建立-股動(dòng)脈入路：腹股溝韌帶中點(diǎn)下方2cm，穿刺Seldinger技術(shù)，置入6~8F血管鞘，若鞘管直徑>股動(dòng)脈直徑1/3，需先行血管成形術(shù)；-韃靈鞘（Rupprecht鞘）置入：用于輸送大直徑支架（>28mm），其頭端柔軟，可減少血管損傷。2手術(shù)步驟與操作要點(diǎn)2.2真腔導(dǎo)絲通過(guò)-核心步驟：導(dǎo)絲導(dǎo)管必須通過(guò)真腔，是手術(shù)成功的前提。常用“豬尾導(dǎo)管+超滑導(dǎo)絲（如Terumo0.035”）組合，經(jīng)肱動(dòng)脈或股動(dòng)脈入路；-技巧：-導(dǎo)管頭端置于真腔內(nèi)，輕柔旋轉(zhuǎn)推進(jìn)，避免進(jìn)入假腔（假腔壓力高，導(dǎo)絲易“滑入”）；-若真腔塌陷，可借助“真腔重塑導(dǎo)絲”（如GlidewireAdvantage）或微導(dǎo)管（如微導(dǎo)管技術(shù)）通過(guò)；-術(shù)中造影確認(rèn)導(dǎo)絲位置（“冒煙試驗(yàn)”），避免導(dǎo)絲進(jìn)入假腔或分支血管。2手術(shù)步驟與操作要點(diǎn)2.3支架釋放與塑形-釋放：緩慢回撤鞘管，分次釋放（先釋放近端1/3，確認(rèn)位置無(wú)誤后完全釋放），避免“跳躍式”釋放導(dǎo)致移位；-定位：標(biāo)記破口位置（體表標(biāo)記或術(shù)中造影），確保支架近端完全覆蓋破口，遠(yuǎn)端超過(guò)破口至少20mm；-塑形：若支架近端“鳥(niǎo)嘴”征或真腔未充分?jǐn)U張，可用球囊（直徑8~12mm，低壓擴(kuò)張）后擴(kuò)張，但需避免過(guò)度擴(kuò)張導(dǎo)致主動(dòng)脈破裂。0102032手術(shù)步驟與操作要點(diǎn)2.4造影評(píng)估與處理-即刻造影：觀察有無(wú)內(nèi)漏（Ⅰ型：近遠(yuǎn)端漏血；Ⅱ型：分支反流；Ⅲ型：支架破損；Ⅳ型：支架滲漏）、真腔通暢情況、分支血管血流；-內(nèi)漏處理：-Ⅰ型內(nèi)漏：需植入延長(zhǎng)支架或Cuff（如AtriumCuff）加強(qiáng)錨定；-Ⅱ型內(nèi)漏：若流量小、假腔壓力低，可觀察（多數(shù)3~6個(gè)月自行封閉）；若流量大、假腔擴(kuò)張，需彈簧栓堵（如Cookdetachablecoil）或外科手術(shù)；-Ⅲ型內(nèi)漏：多因支架破損或連接部漏血，需植入覆膜支架或手術(shù)。3器械選擇與注意事項(xiàng)-覆膜支架：首選自膨脹式鎳鈦合金支架（柔順性好，適應(yīng)主動(dòng)脈彎曲），如MedtronicValiant、GoreTAG；-輸送系統(tǒng)：根據(jù)支架直徑選擇（24~36mm支架用18~20F輸送鞘），要求推送力強(qiáng)、操控性好；-球囊擴(kuò)張導(dǎo)管：選用順應(yīng)性球囊（如Opti-Pro），直徑與錨定區(qū)主動(dòng)脈直徑匹配，壓力<18atm（避免過(guò)度擴(kuò)張）；-封堵器：用于處理Ⅱ型內(nèi)漏或分支血管重建，如Amplatzer血管塞。個(gè)人經(jīng)驗(yàn)：術(shù)中“慢即是快”。曾遇1例患者因?qū)Ыz快速進(jìn)入假腔，導(dǎo)致支架釋放后Ⅰ型內(nèi)漏，被迫二次手術(shù)。因此，導(dǎo)絲通過(guò)真腔時(shí)需耐心，反復(fù)造影確認(rèn)；支架釋放后即刻造影，發(fā)現(xiàn)內(nèi)漏及時(shí)處理，避免術(shù)后被動(dòng)。06特殊情況處理策略特殊情況處理策略ATBAD臨床表現(xiàn)復(fù)雜，部分患者需個(gè)體化處理方案，以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，改善預(yù)后。1合并主動(dòng)脈壁間血腫（IMH）或穿透性潰瘍（PU）-IMH：為主動(dòng)脈壁內(nèi)出血，無(wú)明確內(nèi)膜破口，若主動(dòng)脈直徑≥40mm或進(jìn)展為夾層，需行EVAR；-PU：內(nèi)膜粥樣硬化斑塊潰瘍深達(dá)中膜，若直徑>20mm或形成假性動(dòng)脈瘤，需EVAR覆蓋潰瘍。策略：選擇覆膜支架封閉潰瘍或IMH范圍，避免過(guò)度覆蓋（影響分支血管）。0301022合并分支血管缺血01020304-腎動(dòng)脈缺血：若腎動(dòng)脈起自假腔，先置入導(dǎo)絲至真腔，再行“煙囪”支架（如Viabahn）或“開(kāi)窗”支架；-腸系膜上動(dòng)脈（SMA）缺血：優(yōu)先處理SMA，必要時(shí)行“煙囪”支架或腔內(nèi)轉(zhuǎn)流（如SMA支架）；-下肢缺血：真腔塌陷導(dǎo)致，先球囊擴(kuò)張真腔，再植入支架。策略：優(yōu)先重建重要臟器分支（如腎動(dòng)脈、SMA），非優(yōu)勢(shì)側(cè)椎動(dòng)脈可封堵。3近端錨定區(qū)不足（破口距LSA<15mm）-LSA重建：01-“煙囪”技術(shù)：LSA內(nèi)置入支架，與主體支架并行釋放；03-左頸總動(dòng)脈（LCCA）受累：若錨定區(qū)需覆蓋LCCA，需行“象鼻”技術(shù)或全弓置換+象鼻支架。05-預(yù)先行左頸總動(dòng)脈-左鎖骨下動(dòng)脈旁路術(shù)（適用于錨定區(qū)<10mm）；02-“原位開(kāi)窗”或“激光開(kāi)窗”：在主體支架上開(kāi)窗，通過(guò)LSA，適用于錨定區(qū)≥10mm。04策略：優(yōu)先保證近端錨定，避免內(nèi)漏，同時(shí)避免腦缺血（非優(yōu)勢(shì)側(cè)椎動(dòng)脈可封堵）。064術(shù)后再發(fā)夾層或支架相關(guān)并發(fā)癥-支架移位：多因錨定區(qū)不足或支架直徑過(guò)小，需植入延長(zhǎng)支架；-新發(fā)夾層：多因支架邊緣血流動(dòng)力學(xué)改變，需密切隨訪，必要時(shí)二次干預(yù)；-內(nèi)漏：如前述，根據(jù)分型處理。個(gè)人經(jīng)驗(yàn)：對(duì)于錨定區(qū)不足的患者，“煙囪”技術(shù)雖簡(jiǎn)便，但存在“Ⅰ型內(nèi)漏”風(fēng)險(xiǎn)（約15%），而“旁路術(shù)+EVAR”更可靠，但創(chuàng)傷較大。需權(quán)衡患者年齡、合并癥，選擇個(gè)體化方案。07術(shù)后管理與并發(fā)癥防治術(shù)后管理與并發(fā)癥防治介入治療的成功不僅在于手術(shù)操作，更在于術(shù)后系統(tǒng)的管理與并發(fā)癥的早期干預(yù)。1術(shù)后監(jiān)護(hù)-ICU監(jiān)護(hù)：持續(xù)心電、血壓、血氧、尿量監(jiān)測(cè)，維持血壓100~120/60~70mmHg（硝苯地平+β受體阻滯劑，避免血壓波動(dòng)）；-臟器功能評(píng)估：每小時(shí)尿量>0.5ml/kg/h（提示腎灌注良好），監(jiān)測(cè)血乳酸（評(píng)估組織灌注）、肝酶（提示內(nèi)臟缺血）；-肢體血運(yùn)：觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)、皮溫，避免下肢缺血。2藥物治療03-調(diào)脂藥物：他汀類（阿托伐他鈣20~40mg/d），不僅降脂，還穩(wěn)定斑塊、抗炎。02-降壓藥物：β受體阻滯劑（美托洛爾）+鈣通道阻滯劑（氨氯地平），目標(biāo)心率60~70次/分，血壓<120/80mmHg；01-抗凝/抗血小板：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)開(kāi)始口服阿司匹林（100mg/d），3個(gè)月后加用氯吡格雷（75mg/d，6~12個(gè)月），之后長(zhǎng)期阿司匹林；3并癥防治1-內(nèi)漏：術(shù)后1、6、12個(gè)月復(fù)查CTA，若Ⅰ型內(nèi)漏持續(xù)存在，需二次干預(yù)；2-截癱：發(fā)生率1%~3%，多因肋間動(dòng)脈或腰動(dòng)脈封閉，術(shù)前預(yù)防性腦脊液引流（如存在高危因素），術(shù)后擴(kuò)血管（前列地爾）；3-對(duì)比劑腎?。核ㄐg(shù)前6~12小時(shí)生理鹽水1000ml，術(shù)后術(shù)后6小時(shí)內(nèi)2000ml），對(duì)比劑劑量<3ml/kg，必要時(shí)用N-乙酰半胱氨酸；4-感染：術(shù)后3天抗生素預(yù)防，若出現(xiàn)發(fā)熱、白細(xì)胞升高，需血培養(yǎng)及抗感染治療。5個(gè)人經(jīng)驗(yàn)：術(shù)后血壓管理是“生命線”。曾有1例患者因自行停用降壓藥，術(shù)后1個(gè)月發(fā)生A型夾層，最終死亡。因此，需加強(qiáng)患者教育，強(qiáng)調(diào)長(zhǎng)期服藥的重要性。08長(zhǎng)期隨訪與預(yù)后長(zhǎng)期隨訪與預(yù)后ATBAD介