醫(yī)保終止協(xié)議書(shū)范本甲方（醫(yī)保參保人）：姓名：性別：身份證號(hào)碼：聯(lián)系地址：聯(lián)系電話：乙方（醫(yī)保機(jī)構(gòu)）：名稱：法定代表人：地址：聯(lián)系電話：鑒于甲方因[具體原因]，決定終止與乙方的醫(yī)保關(guān)系，經(jīng)雙方友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》相關(guān)規(guī)定，就醫(yī)保終止事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述1.甲方在乙方處參保的醫(yī)保類型為[具體醫(yī)保類型]，參保起始時(shí)間為[起始日期]，截至本協(xié)議簽訂之日，甲方醫(yī)保賬戶狀態(tài)為[賬戶狀態(tài)描述]。2.乙方為甲方提供的醫(yī)保服務(wù)包括但不限于門(mén)診就醫(yī)結(jié)算、住院費(fèi)用報(bào)銷、藥品目錄范圍內(nèi)藥品的購(gòu)藥支持等。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定辦理醫(yī)保終止手續(xù)。對(duì)乙方在醫(yī)保終止過(guò)程中的操作有知情權(quán)和監(jiān)督權(quán)。2.義務(wù)如實(shí)向乙方提供辦理醫(yī)保終止所需的個(gè)人信息及相關(guān)資料，保證信息的真實(shí)性和完整性。在醫(yī)保終止前，結(jié)清應(yīng)由甲方承擔(dān)的醫(yī)保費(fèi)用，包括但不限于欠費(fèi)、滯納金等。配合乙方完成醫(yī)保終止的各項(xiàng)手續(xù)，如簽署相關(guān)文件、提供必要的證明材料等。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方履行本協(xié)議約定的義務(wù)，包括結(jié)清費(fèi)用、提供真實(shí)資料等。根據(jù)法律法規(guī)和醫(yī)保政策規(guī)定，審核甲方提交的醫(yī)保終止申請(qǐng)及相關(guān)資料，對(duì)不符合規(guī)定的申請(qǐng)有權(quán)拒絕辦理。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定及法律法規(guī)、醫(yī)保政策規(guī)定，為甲方辦理醫(yī)保終止手續(xù)。在辦理醫(yī)保終止手續(xù)過(guò)程中，向甲方說(shuō)明醫(yī)保終止后的相關(guān)事項(xiàng)及影響，提供必要的咨詢服務(wù)。妥善保管甲方的醫(yī)保信息及辦理終止手續(xù)過(guò)程中產(chǎn)生的相關(guān)資料，不得泄露甲方隱私。三、醫(yī)保終止手續(xù)辦理流程（一）甲方申請(qǐng)甲方應(yīng)向乙方提交醫(yī)保終止申請(qǐng)，申請(qǐng)中應(yīng)明確說(shuō)明終止醫(yī)保關(guān)系的原因，并附上本人簽字確認(rèn)的身份證復(fù)印件等相關(guān)證明材料。申請(qǐng)應(yīng)采用書(shū)面形式，一式兩份，一份交乙方留存，一份由甲方自行保存。（二）乙方審核乙方收到甲方的醫(yī)保終止申請(qǐng)后，應(yīng)在[X]個(gè)工作日內(nèi)對(duì)申請(qǐng)及相關(guān)資料進(jìn)行審核。審核內(nèi)容包括甲方是否存在欠費(fèi)、是否符合醫(yī)保政策規(guī)定的終止條件等。如審核通過(guò)，乙方應(yīng)出具審核通過(guò)的通知；如審核不通過(guò)，乙方應(yīng)書(shū)面告知甲方原因，并要求甲方補(bǔ)充或更正相關(guān)資料。（三）費(fèi)用結(jié)算甲方應(yīng)在收到乙方審核通過(guò)通知后的[X]個(gè)工作日內(nèi)，結(jié)清應(yīng)由甲方承擔(dān)的醫(yī)保費(fèi)用。費(fèi)用結(jié)算方式為[具體結(jié)算方式，如現(xiàn)金支付、銀行轉(zhuǎn)賬等]，結(jié)算完成后，乙方應(yīng)出具費(fèi)用結(jié)清證明。（四）終止手續(xù)辦理在甲方結(jié)清費(fèi)用且乙方審核通過(guò)后，乙方應(yīng)在[X]個(gè)工作日內(nèi)為甲方辦理醫(yī)保終止手續(xù)。終止手續(xù)包括但不限于在醫(yī)保系統(tǒng)中注銷甲方參保信息、收回甲方的醫(yī)?？ǎㄈ缬校┑?。辦理完成后，乙方應(yīng)向甲方出具醫(yī)保終止證明，并告知甲方醫(yī)保終止后的相關(guān)事項(xiàng)及注意要點(diǎn)。四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未如實(shí)提供辦理醫(yī)保終止所需信息或資料，導(dǎo)致乙方無(wú)法正常辦理終止手續(xù)或給乙方造成損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。賠償范圍包括但不限于乙方因核實(shí)信息產(chǎn)生的費(fèi)用、因甲方違約給乙方造成的業(yè)務(wù)損失等。2.若甲方未按照本協(xié)議約定結(jié)清醫(yī)保費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照欠費(fèi)金額[X%]的標(biāo)準(zhǔn)向乙方支付違約金。逾期超過(guò)[X]日的，乙方有權(quán)暫停為甲方辦理醫(yī)保終止手續(xù)，并要求甲方立即結(jié)清欠費(fèi)及違約金。3.甲方違反本協(xié)議約定的其他義務(wù)，給乙方造成損失的，應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定及法律法規(guī)、醫(yī)保政策規(guī)定為甲方辦理醫(yī)保終止手續(xù)，或辦理手續(xù)過(guò)程中存在拖延、錯(cuò)誤等情況，給甲方造成損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。賠償范圍包括但不限于甲方因醫(yī)保關(guān)系未及時(shí)終止而產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用無(wú)法報(bào)銷的損失、甲方為處理醫(yī)保終止事宜而產(chǎn)生的交通、誤工等費(fèi)用損失等。2.乙方違反本協(xié)議約定，泄露甲方醫(yī)保信息或辦理終止手續(xù)過(guò)程中產(chǎn)生的相關(guān)資料，給甲方造成損失的，應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。賠償范圍包括但不限于甲方因信息泄露可能遭受的經(jīng)濟(jì)損失、精神損害賠償?shù)龋ㄈ绶暇駬p害賠償?shù)姆ǘl件）。3.乙方違反本協(xié)議約定的其他義務(wù)，給甲方造成損失的，應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。五、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。2.雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.