然國(guó)家基層糖尿病防治管理指南(2025)XX

醫(yī)院

XX

科

匯報(bào)人：XXX近年來(lái)我國(guó)成人糖尿病患病率持續(xù)上升，基層糖尿病防治任務(wù)艱巨，防治能力和健康管理的同質(zhì)化水平亟待提高。為了指導(dǎo)基層醫(yī)務(wù)人員為居民提供綜合性、連續(xù)性的糖尿病健康管理服務(wù)，在國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)基層衛(wèi)生健康司、中華醫(yī)學(xué)會(huì)指導(dǎo)下，基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目基層糖尿病防治管理辦公室組織糖尿病相關(guān)領(lǐng)域及基層醫(yī)療衛(wèi)生專家共同制定了《國(guó)家基層糖尿

病防治管理指南(2018)》。本指南是在2018年版和2022年版指南基礎(chǔ)上結(jié)合國(guó)內(nèi)外研究實(shí)踐最新進(jìn)展進(jìn)行的更新，旨在進(jìn)一步推動(dòng)基層糖尿病健康管理工作的同質(zhì)化與規(guī)范化。本指南適用于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員。管理人群包括轄區(qū)內(nèi)18歲及以上的2型糖尿病患者。本指南主要內(nèi)容包括管理基本要求、健康管理流程、診斷、分型、血糖檢測(cè)、篩查與評(píng)估、治療、急性

并發(fā)癥的識(shí)別與處理、慢性并發(fā)癥、中醫(yī)藥防治、轉(zhuǎn)診、健康管理及健康教育。摘

要診療關(guān)鍵點(diǎn)

附

錄14目錄重要聲明糖尿病診斷、分型、血糖檢測(cè)、

篩查與評(píng)估糖尿病的中

醫(yī)藥防治指南制定說(shuō)明糖尿病治療轉(zhuǎn)

診管理基本

要求糖尿病急性并發(fā)癥的識(shí)別與處理糖尿病健康

管理健康管理

流程糖尿病慢

性并發(fā)癥健康教育2025版ADA

糖

尿病指南解讀適用本指南適用于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)工作者。本指南適用于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、醫(yī)務(wù)室、門(mén)診部、診所等。管理對(duì)象年齡≥18歲的2型糖尿病患者。解釋權(quán)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目基層糖尿病防治管理辦公室和中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)對(duì)本指南具有解釋權(quán)。修訂期限2018年12月第1版發(fā)布，常規(guī)每3年修訂1次。重要聲明指南制定說(shuō)明指南制定說(shuō)明制定目

的近年來(lái)，我國(guó)成人糖尿病患病率持續(xù)上升，且發(fā)病日趨年輕化，農(nóng)村人群患病率快速增長(zhǎng)[1]。糖尿病可以導(dǎo)致視網(wǎng)膜、腎臟、神經(jīng)系統(tǒng)和心腦血管系統(tǒng)的損傷，是我國(guó)失明、腎衰竭、心腦血管事件和截肢的主要病因。中國(guó)糖尿病慢性并發(fā)癥研究顯示我國(guó)成人糖尿病患者慢性腎臟病及視網(wǎng)膜病變的患病率分別為32.6%和16.3%[2,3]。然而，糖尿病可防可控，早期發(fā)現(xiàn)和綜合防治管理可以預(yù)防和控制糖尿病的發(fā)生和發(fā)展，從而降低糖尿病對(duì)健康的危害，減少致死致殘率。糖尿病是國(guó)家實(shí)施綜合防治管理策略的主要慢性病之一。2009年起，糖尿病健康管理工作作為基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目在全國(guó)推廣實(shí)施[4];2015年起，國(guó)家將糖尿病作為分級(jí)診療首批試點(diǎn)疾病，明確不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位和分級(jí)診療服務(wù)流程，依托家庭醫(yī)生簽約制度推動(dòng)糖尿病患者的基層首診、基本診療和防治管理[5]。2024年，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)等14部委聯(lián)合印發(fā)了《健康中國(guó)行動(dòng)——糖尿病防治行動(dòng)實(shí)施方案(2024—2030年)》,明確提出要加強(qiáng)《國(guó)家基層糖尿病防治管理指南》培訓(xùn)，為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心培養(yǎng)具備糖尿病預(yù)防、診療和健康管理能力的醫(yī)師[6]。基層糖尿病防治任務(wù)艱巨，為此制定了《國(guó)家基層糖尿病防治管理指南(2025)》。指南制定說(shuō)明制定原則況制定，可操作性強(qiáng)，診療方案有循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，有助于逐步實(shí)現(xiàn)基層糖尿病防治管理工作的同質(zhì)化與規(guī)范化。本指南根據(jù)國(guó)家發(fā)布的糖尿病防治管理工作規(guī)范要求，參考臨床指南，并根據(jù)我國(guó)基層糖尿病防治的實(shí)際情指南制定說(shuō)明三

制定范疇本指南適用于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員。管理人群包括轄區(qū)內(nèi)18歲及以上的2型糖尿病患者。本指南主要內(nèi)容包括管理基本要求、健康管理流程、診斷、分型、血糖檢測(cè)、篩查與評(píng)估、治療、急性并發(fā)癥的識(shí)別與處理、慢性并發(fā)癥、中醫(yī)藥防治、轉(zhuǎn)診、健康管理及健康教育等。本指南將輔以《國(guó)家基層糖尿病防治管理手冊(cè)》(以下簡(jiǎn)稱《手冊(cè)》)?！妒謨?cè)》對(duì)指南涉及的推薦內(nèi)容進(jìn)行詳細(xì)說(shuō)明，提供推薦依據(jù)，擴(kuò)展相關(guān)臨床知識(shí)。管理基本要求管理基本要求組建管理團(tuán)隊(duì)依托家庭醫(yī)生制度建設(shè)[7],基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)成立由家庭醫(yī)生、護(hù)士、公共衛(wèi)生人員等組成的服務(wù)團(tuán)隊(duì)，發(fā)揮團(tuán)隊(duì)作用，與二級(jí)及以上醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)?？漆t(yī)師分工協(xié)作，為居民提供糖尿病管理的整合性服務(wù)。有條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可以配備中醫(yī)師/中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師、藥師、營(yíng)養(yǎng)及體育運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)人員、心理咨詢師和社(義)工等。團(tuán)隊(duì)中的醫(yī)生、護(hù)士應(yīng)為經(jīng)國(guó)家統(tǒng)一培訓(xùn)合格的醫(yī)務(wù)人員?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)結(jié)合團(tuán)隊(duì)服務(wù)績(jī)效，建立并完善相應(yīng)的激勵(lì)機(jī)制。管理基本要求配置基本設(shè)備(一)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院1.必備設(shè)備：身高體重計(jì)、測(cè)量腰圍的軟尺、血壓計(jì)、便攜式血糖儀、生化分析儀、尿常規(guī)分析儀、糖化血紅蛋白(glycosylatedhemoglobinA1c,HbA1c)檢測(cè)儀、血常規(guī)分析儀、心電圖機(jī)、128

Hz音叉、10g

尼龍單絲、叩診錘、視力表。2.其他應(yīng)配備設(shè)備：有條件的機(jī)構(gòu)可配備眼底鏡、免散瞳眼底照相機(jī)、持續(xù)葡萄糖監(jiān)測(cè)儀、電阻抗人體成分分析儀、血管彩色多普勒超聲儀、踝肱指數(shù)檢測(cè)儀等。鼓勵(lì)通過(guò)信息系統(tǒng)實(shí)時(shí)上傳檢驗(yàn)檢測(cè)數(shù)據(jù)，有條件的可采用互聯(lián)網(wǎng)、人工智能(artificialintelligence,AI)等開(kāi)展遠(yuǎn)程會(huì)診、臨床輔助決策等服務(wù)，提高基層診療能力和效率。(二)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、村衛(wèi)生室等社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、村衛(wèi)生室等應(yīng)至少配備身高體重計(jì)、測(cè)量腰圍的軟尺、便攜式血糖儀、血壓計(jì)、視力表等。管理基本要求三

保障基本藥物基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)配備下述類別降糖基本藥物，即二甲雙胍、胰島素促泌劑、

a-糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮類(thiazolidinediones,TZDs)

、二肽基肽酶IV

抑制劑(dipeptidyl

peptidase

IV

inhibitor,DPP-4i)

和胰島素。有需要的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)可配備鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑(sodium-glucosecotransporter

2

inhibitor,SGLT-2i)、

胰高糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑(glucagon-like

peptide-1receptor

agonist,GLP-1RA)、中藥飲片、中成藥等。衛(wèi)生機(jī)構(gòu)向居民提供糖尿病健康管理服務(wù)[5,8,9]。結(jié)合家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度，為患者提供全方位、連續(xù)性、負(fù)責(zé)式、醫(yī)防融合的健康管理服務(wù)。與上級(jí)醫(yī)院建立協(xié)作機(jī)制，實(shí)現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診。國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委2017年2月管理基本要求四

服

務(wù)

要

求附件根據(jù)《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(第三版)》《糖尿病分級(jí)診療服務(wù)技術(shù)方案》等文件要求，基層醫(yī)療國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(第三版)健康管理流程健康管理流程基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)承擔(dān)糖尿病的健康教育、篩查、診斷、治療及健康管理工作，識(shí)別出不適合在基層診治的糖尿病患者并及時(shí)轉(zhuǎn)診。管理的目標(biāo)是血糖、血壓、血脂綜合控制達(dá)標(biāo)，減少或延緩并發(fā)癥的發(fā)生，降低致殘率和早死率。基層糖尿病健康管理流程見(jiàn)圖1。臨床分型不明確建議轉(zhuǎn)診1.測(cè)量血糖、血壓2評(píng)估是否存在危急情況3.

評(píng)估上次就診到此次就診期間癥狀和體征·并存的臨床癥狀·最近一次各項(xiàng)輔助檢查結(jié)果·測(cè)量體重，計(jì)算體重指數(shù)。測(cè)量腰圍。觀察足外觀。檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)·生活方式，包括吸焊、飲酒體育最煉、飲食控制等·

用藥情況血糖控制滿意，無(wú)藥物

不良反應(yīng)。無(wú)新發(fā)并發(fā)癥

或原有并發(fā)癥無(wú)加重初次出現(xiàn)血糖控制不滿意

或有藥物不良反應(yīng)告知所有患者·

出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)

立即就診·進(jìn)行針對(duì)性生活方式

指導(dǎo)·每年應(yīng)進(jìn)行1次全面

健康檢查按期隨訪調(diào)整藥物。

2周內(nèi)隨訪·連續(xù)2次隨訪血糖控制不滿意·連續(xù)2次隨訪藥物不良反應(yīng)沒(méi)有改善·有新的并發(fā)癥出現(xiàn)或

原有并發(fā)癥加重注

：

血

地

高

力

空

話

7

0mmot,

起空黃血話100mmon.

糖化油紅白70%;血情控新下滿草力空血話》70mmon,

非空血地：100mmoln.籍化血紅白x70%健康體檢疾

病

篩查臨床診斷若存在危急情況處理后繁急轉(zhuǎn)診。2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況建議轉(zhuǎn)診。

2周內(nèi)主動(dòng)

隨訪轉(zhuǎn)診

情

況根據(jù)

評(píng)估

結(jié)果

進(jìn)行[分

類

干預(yù)首診糖尿病

患者已確診糖尿病患者的賬分型明備診療關(guān)鍵點(diǎn)1.糖尿病診斷：三多一少血糖高，癥狀典型易診斷；多數(shù)患者無(wú)癥狀，化驗(yàn)檢測(cè)是關(guān)鍵，兩次異?？稍\斷；高危人群是線索，莫忘篩查早發(fā)現(xiàn)。2.糖尿病治療：行教育、勤監(jiān)測(cè)、管住嘴、邁開(kāi)腿、藥莫忘，“五駕馬車”駕馭好。3.糖尿病管理：降糖降壓加調(diào)脂，“三高共管”同實(shí)現(xiàn)。4.糖尿病轉(zhuǎn)診：發(fā)病較緊急、

臨床分型難、血糖控制差、并發(fā)癥嚴(yán)重。診療關(guān)鍵點(diǎn)糖尿病診斷、分型、血糖檢測(cè)、篩查與評(píng)估糖尿病診斷、分型、血糖檢測(cè)、篩查與評(píng)估診斷標(biāo)準(zhǔn)注：典型糖尿病癥狀包括煩渴多飲、多尿、多食、不明原因體重

下降；隨機(jī)血糖指不考慮上次用餐時(shí)間，一天中任意時(shí)間的血糖，

不能用來(lái)診斷空腹血糖受損或糖耐量減低，隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L

適用于協(xié)助診斷具有典型糖尿病癥狀的患者；空腹?fàn)顟B(tài)指至少8h沒(méi)有進(jìn)食；OGTT為口服葡萄糖耐量試驗(yàn)；HbA,

為糖化血紅蛋白，

測(cè)定HbA

應(yīng)該采用標(biāo)準(zhǔn)化檢測(cè)方法[美國(guó)國(guó)家糖化血紅蛋白標(biāo)準(zhǔn)

化計(jì)劃(NGSP)

及國(guó)際臨床化學(xué)和實(shí)驗(yàn)室醫(yī)學(xué)聯(lián)盟(IFCC)認(rèn)證],

且有嚴(yán)格質(zhì)量控制(如衛(wèi)生行政部門(mén)組織的質(zhì)量評(píng)估計(jì)劃或中國(guó)

糖化血紅蛋白一致性研究計(jì)劃等);急性感染、創(chuàng)傷或其他應(yīng)激情

況下可出現(xiàn)暫時(shí)性血糖升高，不能以此時(shí)的血糖值診斷糖尿病，須

在應(yīng)激消除后復(fù)查，再確定糖代謝狀態(tài)糖代謝分類靜脈血漿葡萄糖空腹OGTT

2

hIFG6.1s<7.0<7.8IGT<7.07.8s<11.1糖尿病≥7.0≥11.1典型糖尿病癥狀靜脈血漿葡萄糖或HbAlc水平加上隨機(jī)血糖≥11.1

mmol/L或加上空腹血糖≥7.0

mmol/L或加上OGTT2

h血糖≥11.1

mmol/L或加上HbA1c≥6.5%無(wú)糖尿病典型癥狀者，須復(fù)查確認(rèn)(不包括隨機(jī)血糖)注：WHO

為世界衛(wèi)生組織；IFG

為

空

腹

血

糖

受

損

；IGT

為

糖

耐

量減

低

；OGTT

為口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(方法見(jiàn)附錄1);IFG

和

IGT

統(tǒng)

稱為糖調(diào)節(jié)受損，也稱糖尿病前期(

一)高血糖狀態(tài)分類(表1)

(二)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[10,11](表2)表1高血糖狀態(tài)分類(WHO

1999)[10]診斷標(biāo)準(zhǔn)糖尿病診斷、分型、血糖檢測(cè)、篩查與評(píng)估診斷標(biāo)準(zhǔn)有糖尿病典型癥狀無(wú)糖尿病典型癥狀FPG≥7.0mmol/L同時(shí)OGTT

2h血糖≥11.1mmol/L

或FPG≥7.0mmol/L同時(shí)HbAu≥6.5%或OGTT2h血糖≥11.1mmol/L同時(shí)HbAu≥6.5%或FPG≥7.0mmol/L同時(shí)OGTT2h血糖≥11.1mmol/L

同時(shí)HbAu≥6.5%診斷糖尿病空腹血糖、口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)2h血糖和HbA

1c均可用于篩查和診斷糖尿病。如果有典型的糖尿病癥狀(如煩渴多飲、多尿、多食、不明原因體重下降),滿足空腹靜脈血漿葡萄糖≥7.0

mmol/L,

或

OGTT

2

h靜脈血漿葡萄糖≥11.1

mmol/L,

或HbA1c≥6.5%,或隨機(jī)靜脈血漿葡萄糖≥11.1

mmol/L,可診斷為糖尿?。蝗绻狈Φ湫偷奶?/p>

尿病癥狀，則需要同一時(shí)間點(diǎn)的兩個(gè)血糖指標(biāo)或兩個(gè)不同時(shí)間點(diǎn)的血糖指標(biāo)達(dá)到或超過(guò)診斷切點(diǎn)(不包括隨機(jī)血糖)方可診斷為糖尿病(圖2)。FPG≥7.0mmol/L或OGTT2h血糖≥11.1mmol/L

或HbAL≥6.5%疑似糖尿病，盡早改日復(fù)查其中FPG/OGTT2h血糖/HbA?.

有任一指標(biāo)達(dá)到糖尿病

診斷切點(diǎn)注

：FPG

為空腹血糖；OGTT

為口服葡萄糖耐量試驗(yàn)；HbA1.

為糖化血紅蛋白OGTT2h血糖≥11.1mmol/LFPG≥7.0mmol/L隨機(jī)血糖≥11.1mmol/LHbA??≥6.5%或或或糖尿病診斷、分型、血糖檢測(cè)、篩查與評(píng)估分型項(xiàng)目2型糖尿病1型糖尿病起病方式緩慢而隱匿多急劇，少數(shù)緩慢起病時(shí)體重多超重或肥胖多正?；蛳萑嘁簧侔Y狀不典型，或無(wú)癥狀常典型酮癥或酮癥酸中毒傾向小傾向大C肽釋放試驗(yàn)峰值延遲或不足低下或缺乏自身免疫標(biāo)記a陰性陽(yáng)性支持，陰性不能排除是否依賴胰島素治療否是相關(guān)的自身免疫病并存概率低并存概率高我國(guó)目前采用世界衛(wèi)生組織(WHO)(1999年)糖尿病病因?qū)W分型體系，將糖尿病分為4種類型，即1型糖尿病、2型糖尿病、特殊類型糖尿病和妊娠糖尿病，其中2型糖尿病是臨床最常見(jiàn)類型，

2型糖尿病與1型糖尿病的主要鑒別要點(diǎn)見(jiàn)

表

3

。本指南管理對(duì)象為年齡≥18歲的2型糖尿病患者，對(duì)初次發(fā)現(xiàn)血糖異常且臨床分型不明確者應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診。注：“包括谷氨酸脫羧酶抗體(GADA)、胰島細(xì)胞抗體(ICA)、人胰島細(xì)胞抗原2抗體(IA-2A)

、鋅轉(zhuǎn)運(yùn)體8抗體(ZnT8A)

、胰島素自

身抗體(IAA)

等表32型糖尿病與1型糖尿病主要鑒別要點(diǎn)檢測(cè)方式臨床應(yīng)用參考靜脈血漿血糖空腹血糖OGTT

2h血糖隨機(jī)血糖診斷糖尿病及評(píng)估血糖狀態(tài)的依據(jù)毛細(xì)血管血糖可快速檢測(cè)血糖，為臨床診斷及治療提供參考，是自我血糖監(jiān)測(cè)的主要手段HbAlc反映既往2~3個(gè)月血糖控制狀況；臨床決定是否需要調(diào)整治療的重要依據(jù)；也可以作為糖尿病診斷的依據(jù)之一GA反映檢測(cè)前2~3周的平均血糖；

評(píng)價(jià)患者短期糖代謝控制情況CGM提供連續(xù)、全面的血糖信息，反映血糖波動(dòng)的趨勢(shì)和特點(diǎn)糖尿病診斷、分型、血糖檢測(cè)、篩查與評(píng)估三

血糖檢測(cè)(

一)檢測(cè)方式血糖檢測(cè)方式主要包括靜脈血漿血糖測(cè)定、毛細(xì)血管血糖測(cè)定、

HbA

1c測(cè)定、糖化白蛋白(glycated

albumin,GA)測(cè)定、持續(xù)葡萄糖監(jiān)測(cè)(continuousglucose

monitoring,CGM)(表4

)。注

：OGTT為口服葡萄糖耐量試驗(yàn)；HbA?為糖化血紅蛋白；GA為糖

化白蛋白；CGM為持續(xù)葡萄糖監(jiān)測(cè)表4血糖檢測(cè)方式及臨床應(yīng)用糖尿病診斷、分型、血糖檢測(cè)、篩查與評(píng)估三血糖檢測(cè)(二)檢測(cè)儀器及方法便攜式血糖儀應(yīng)符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)(GB/T19634—2021)[12

],并應(yīng)定期校準(zhǔn)。測(cè)定靜脈血漿葡萄糖時(shí)應(yīng)盡可能2h內(nèi)分離血漿和送檢，以減少葡萄糖酵解對(duì)測(cè)定值的影響。有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)參加衛(wèi)生部門(mén)組織的實(shí)驗(yàn)室室間質(zhì)量評(píng)價(jià)。HbA1c分析儀及檢測(cè)方法應(yīng)符合衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)(WS/T461—2024)[13]。(三)毛細(xì)血管血糖檢測(cè)規(guī)范流程

[14,15]1.測(cè)試前的準(zhǔn)備：(1)

檢查試紙條和質(zhì)控品貯存是否恰當(dāng)。(2)檢查試紙條的有效期及調(diào)碼(如需要)是否符合。(3)清潔血糖儀。(4)檢查質(zhì)控品有效期。2.毛細(xì)血管血糖檢測(cè)：(1)

用75%乙醇擦拭采血部位，待干后進(jìn)行皮膚穿刺。(2)通常采集指腹側(cè)面等末梢毛細(xì)血管全血進(jìn)行檢測(cè)，水腫或感染的部位不宜采用。在緊急時(shí)可在耳垂處采血。(3)皮膚穿刺后，棄去第一滴血液，將第二滴血液置于試紙上指定區(qū)域。(4)嚴(yán)格按照儀器制造商提供的操作說(shuō)明書(shū)要求和操作規(guī)程進(jìn)行檢測(cè)。(5)測(cè)定結(jié)果的記錄包括被測(cè)試者姓名、測(cè)定日期、時(shí)間、結(jié)果、單位、檢測(cè)者簽名等。(6)使用后的針頭應(yīng)置于專用醫(yī)療廢物銳器盒內(nèi)，按醫(yī)療廢物處理。(

四

)CGM1.CGM

概述：CGM

是指通過(guò)葡萄糖感應(yīng)器連續(xù)監(jiān)測(cè)皮下組織間液葡萄糖濃度的技術(shù)，可提供連續(xù)、全面、比較可靠的全天血糖信息，了解血糖波動(dòng)的趨勢(shì)和特點(diǎn)[15,16]。2.CGM

適應(yīng)證：2型糖尿病的適用人群如下[10]:(1)接受胰島素治療的2型糖尿病患者；(2)所有接受非胰島素治療且未達(dá)到個(gè)體化血糖控制目標(biāo)的2型糖尿病患者；(3)在自我血糖監(jiān)測(cè)指導(dǎo)下接受降糖治療的2型糖尿病患者，仍出現(xiàn)下列情況之一，包括無(wú)法解釋的嚴(yán)重低血糖或反復(fù)低血糖、無(wú)癥狀性低血糖、夜間低血糖；(4)無(wú)法解釋的高血糖，特別是空腹高血糖；(5)血糖波

動(dòng)大；(6)合并妊娠狀態(tài)。3.CGM

的核心指標(biāo)：本指南推薦10個(gè)臨床上常用的CGM

核心指標(biāo)見(jiàn)表5,具體詳見(jiàn)《手冊(cè)》。糖尿病診斷、分型、血糖檢測(cè)、篩查與評(píng)估三

血糖檢測(cè)核心指標(biāo)說(shuō)明參考分CGM佩戴天數(shù)推薦佩戴14dCGM使用時(shí)間占比推薦14d中使用70%以上平均血糖簡(jiǎn)易的平均血糖值GMIHbA1c的近似計(jì)算值CV反映血糖波動(dòng)程度TAR[血糖>13.9mmol/L的時(shí)間(占比)]2級(jí)高血糖TAR[血糖10.1~13.9mmol/L的時(shí)間(占比)]1級(jí)高血糖TIR[血糖3.9~10.0mmol/L的時(shí)間(占比)]在目標(biāo)范圍內(nèi)TBR[血糖3.0~3.8mmol/L的時(shí)間(占比)]1級(jí)低血糖TBR[血糖<3.0mmol/L的時(shí)間(占比)]2級(jí)低血糖注

：CGM為持續(xù)葡萄糖監(jiān)測(cè)；GMI為血糖管理指標(biāo)；HbA,

為糖

化血紅蛋白；CV為變異系數(shù)；TAR為血糖高于目標(biāo)范圍內(nèi)的時(shí)間；

TIR

為血糖在目標(biāo)范圍內(nèi)時(shí)間；TBR為血糖低于目標(biāo)范圍內(nèi)的時(shí)間表5臨床常用的CGM核心指標(biāo)糖尿病診斷、分型、血糖檢測(cè)、篩查與評(píng)估四

篩查(

一)篩查方法可根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生資源、經(jīng)費(fèi)和可操作性等因地制宜選擇合適的篩查方法。篩查指標(biāo)包括空腹血糖、隨機(jī)血糖(即任意時(shí)間點(diǎn)血糖)、

HbA

1c或OGTT

2h血糖。其中空腹血糖篩查是簡(jiǎn)單易行的方法，宜作為常規(guī)的篩查方法，但存在漏診的可能性。根據(jù)篩查指標(biāo)評(píng)估糖代謝狀態(tài)，并開(kāi)展進(jìn)一步的確診工作。若空腹毛細(xì)血管血糖≥5.6mmol/L,空腹靜脈血糖≥6.1mmol/L,隨機(jī)血糖(靜脈或毛細(xì)血管)≥7.8mmol/L

或HbA

1c≥5.7%,建議在醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)查以明確診斷(糖尿病或糖尿病前期)。(二)篩查頻率1.糖尿病高危人群(定義見(jiàn)附錄2):每年至少測(cè)量1次空腹血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的健康指導(dǎo)。2.糖尿病前期人群：已明確的糖調(diào)節(jié)受損人群建議每半年檢測(cè)1次空腹或餐后2h血糖或HbA1c,每年到醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行1次糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。糖尿病診斷、分型、血糖檢測(cè)、篩查與評(píng)估五評(píng)

估目的是評(píng)估糖尿病病情、是否存在并發(fā)癥及并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，是確定糖尿病治療策略的基礎(chǔ)。初診時(shí)及以后每年建議評(píng)估1次。評(píng)估內(nèi)容包括病史、體格檢查及輔助檢查等。(

一

)

病

史要詳細(xì)詢問(wèn)糖尿病、并發(fā)癥和伴隨疾病的臨床癥狀；了解既往治療方案和血糖控制情況；了解既往高血壓、心腦血管疾病、血脂異常等合并癥情況；了解糖尿病家族史情況；了解生活方式，包括吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、飲食情況等。(二)體格檢查身高、體重、計(jì)算體重指數(shù)(body

mass

index,BMI)、腰圍、血壓、128Hz音叉震動(dòng)覺(jué)檢查、10g

尼龍單絲壓力覺(jué)檢查、踝反射、足外觀、足背動(dòng)脈搏動(dòng)及視力等。(三)輔助檢查空腹血糖、餐后2h血糖、HbA1c、甘油三酯(triglyceride,TG)、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇(low-density

lipoprotein

cholesterol,LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇、肝功能、腎功能[計(jì)算估算的腎小球?yàn)V過(guò)率(estimated

glomerular

fitration

rate,eGFR)]、血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖和神經(jīng)病變相關(guān)檢查等。如有條件者推薦做GA、

尿白蛋白/肌酐比值(urinaryalbumin-to-creatinineratio,UACR)、眼底檢查等。糖尿病治療治療原則糖尿病的治療應(yīng)遵循綜合管理的原則，包括控制高血糖、高血壓、血脂異常、超重肥胖、高凝狀態(tài)等心血管多重危險(xiǎn)因素，在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上進(jìn)行必要的藥物治療，以提高糖尿病患者的生存質(zhì)量和延長(zhǎng)預(yù)期壽命。根據(jù)患者的年齡、病程、預(yù)期壽命、并發(fā)癥或合并癥病情嚴(yán)重程度等確定個(gè)體化的控制目標(biāo)。在確保降糖藥有效性和安全性的前提下，需要因地制宜地考慮經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。糖尿病治療二

治療目標(biāo)指標(biāo)導(dǎo)標(biāo)值4.4~7.0<10.0<7.0<130/80<4.5>1.0>1.3<1.7<2.6<1.8<24.0靜脈或毛細(xì)血管血糖(mmol/L)空腹非空腹糖化血紅蛋白(%)血壓(mmHg)總膽固醇(mmol/L)高密度脂蛋白膽固醇(mmol/L)男性女性甘油三酯(mmol/L)低密度脂蛋白膽固醇(mmol/L)未合并動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病合并動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病體重指數(shù)“(kg/m2)2型糖尿病的綜合治療包括降血糖、降血壓、調(diào)節(jié)血脂、抗血小板聚集、控制體重和改善生活方式等。綜合控制目標(biāo)見(jiàn)表6[10]。對(duì)健康狀態(tài)差的糖尿病患者，可以酌情放寬控制目標(biāo)，但應(yīng)避免高血糖引發(fā)的癥狀及可能出現(xiàn)的急性并發(fā)癥。HbA

1c分層目標(biāo)值建議見(jiàn)表7。<6.5%年齡較輕、病程較短、預(yù)期壽命較長(zhǎng)、無(wú)并發(fā)癥、未合并

心血管疾病的2型糖尿病患者，其前提是無(wú)低血糖或

其他不良反應(yīng)<7.0%大多數(shù)非妊娠成年2型糖尿病患者<8.0%年齡較大、病程較長(zhǎng)、有嚴(yán)重低血糖史、預(yù)期壽命較短、

有顯著的微血管或大血管并發(fā)癥或嚴(yán)重合并癥的患者

表7糖化血紅蛋白(HbA,)分層控制目標(biāo)值建議注：“體重指數(shù)=體重(kg)/身高的平方(m2):1mmHg=0.133kPa表6

中國(guó)2型糖尿病綜合控制目標(biāo)10HbA?

水平適用人群■內(nèi)容目超重“/肥胖患者減重的目標(biāo)是3~6個(gè)月減輕體重

5%~10%。消瘦‘者應(yīng)通過(guò)合理的營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃達(dá)到

并長(zhǎng)期維持理想體重控制總熱量，能量平衡。膳食營(yíng)養(yǎng)均衡，滿足患者對(duì)營(yíng)養(yǎng)素的需求。減少精制碳水化合物(如白米飯、面食、餅干等)和含糖飲料的攝入，以全谷

物或雜豆類替代1/3精白米、面等主食。提倡選擇低血糖負(fù)荷的食品成人2型糖尿病患者每周至少150min(如每周運(yùn)

動(dòng)5d,每次30min)中等強(qiáng)度(50%~70%最大心率，運(yùn)動(dòng)時(shí)有點(diǎn)用力，心跳和呼吸加快但不急

促)有氧運(yùn)動(dòng)(如快走、騎車、打太極拳等);應(yīng)增

加日常身體活動(dòng)，減少坐姿時(shí)間。建議每周進(jìn)

行2~3次抗阻練習(xí)(兩次鍛煉間隔≥48h)。伴有

急性并發(fā)癥或嚴(yán)重慢性并發(fā)癥時(shí)，不應(yīng)采取運(yùn)

動(dòng)治療科學(xué)戒煙，避免被動(dòng)吸煙。不建議糖尿病患者飲

酒。有飲酒習(xí)慣的應(yīng)當(dāng)戒酒食鹽攝入量限制在每天5g以內(nèi)規(guī)律作息，減輕精神壓力，保持心情愉悅控制體重合理膳食適量運(yùn)動(dòng)戒煙戒酒限鹽心理平衡對(duì)已確診的糖尿病患者，應(yīng)立即啟動(dòng)并堅(jiān)持生活方式干預(yù)，各類生活方式干預(yù)的內(nèi)容和目標(biāo)見(jiàn)表8。具體干預(yù)方法參見(jiàn)《中國(guó)糖尿病健康管

理

規(guī)

范

》[

1

7

]

。糖尿病治療三

生活方式干預(yù)注：“超重為體重指數(shù)(BMI)24.0~<28.0kg/m2,肥胖為BMI

28.0kg/m2

.消瘦為BMI<18.5kg/m2表82型糖尿病患者生活方式干預(yù)的內(nèi)容及目標(biāo)糖尿病治療四

藥

物

治

療(一)啟動(dòng)藥物治療的時(shí)機(jī)生活方式干預(yù)是2型糖尿病的基礎(chǔ)治療措施，應(yīng)貫穿于糖尿病治療的始終。對(duì)初診血糖控制較好的糖尿病患者，醫(yī)生可根據(jù)病情及患者意愿采取單純生活方式干預(yù)。如果單純生活方式干預(yù)不能使血糖控制達(dá)標(biāo)，應(yīng)及時(shí)起始藥物治療。(二)藥物治療的注意事項(xiàng)1.在藥物治療前應(yīng)根據(jù)藥品說(shuō)明書(shū)進(jìn)行禁忌證審查。2.不同類型的藥物可聯(lián)用。同一類藥物應(yīng)避免同時(shí)使用。3.在使用降糖藥物時(shí)，應(yīng)開(kāi)展低血糖警示教育，特別是對(duì)使用胰島素及胰島素促泌劑的患者。4.降糖藥物使用中應(yīng)進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)，尤其是接受胰島素治療的患者。5.藥物選擇時(shí)應(yīng)考慮患者經(jīng)濟(jì)能力和患者依從性。(三)降糖藥物的選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)患者的具體病情制定治療方案，并指導(dǎo)患者使用藥物。具體藥物禁忌證以藥品說(shuō)明書(shū)為準(zhǔn)。糖尿病治療四

藥

物

治

療1.二甲雙胍二甲雙胍是2型糖尿病患者的基礎(chǔ)用藥。如無(wú)禁忌證且能耐受藥物者，二甲雙胍應(yīng)貫穿藥物治療的全程。藥理作用：減少肝臟葡萄糖的輸出，改善外周胰島素抵抗。主要不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)如腹部不適、腹瀉等。嚴(yán)重不良反應(yīng)：乳酸性酸中毒。禁忌證：雙胍類藥物禁用于嚴(yán)重腎功能不全(eGFR<45ml

min-1·1.73m-2)、肝功能不全、糖尿病急性并發(fā)癥、嚴(yán)重感染、缺氧、接受大手術(shù)、酗酒者等。造影檢查如使用碘化對(duì)比劑時(shí)，應(yīng)暫時(shí)停用二甲雙胍，且多飲水，在檢查完至少48h且復(fù)查腎功能無(wú)惡化后可繼續(xù)用藥。2.胰島素促泌劑包括磺脲類和格列奈類藥物。藥理作用：促進(jìn)胰島β細(xì)胞分泌胰島素，增加體內(nèi)胰島素水平。主要不良反應(yīng)：低血糖和體重增加。禁忌證：已明確診斷的1型糖尿病患者，2型糖尿病伴酮癥酸中毒/糖尿病高滲狀態(tài)，感染、外傷、重大手術(shù)等應(yīng)激情況，嚴(yán)重肝腎功能不全，對(duì)該類藥物過(guò)敏或有嚴(yán)重不良反應(yīng)者等。糖尿病治療四

藥

物

治

療3.a-

糖苷酶抑制劑藥理作用：延緩碳水化合物在小腸上部的吸收。主要不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)如腹脹、排氣增多等。禁忌證：有明顯消化和吸收障礙的慢性胃腸功能紊亂患者，患有由于腸脹氣可能惡化的疾患(如嚴(yán)重疝氣、腸梗阻和腸潰瘍)者，糖尿病伴酮癥酸中毒/糖尿病高滲狀態(tài)，嚴(yán)重肝腎功能不全，對(duì)該類藥物過(guò)敏者等。4.TZDs藥理作用：增加機(jī)體對(duì)胰島素作用的敏感性。主要不良反應(yīng)：體重增加和水腫；增加骨折和心力衰竭發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。禁忌證：有心力衰竭[紐約心臟學(xué)會(huì)心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)(心臟病患者的體力活動(dòng)輕度受限制，休息時(shí)無(wú)自覺(jué)癥狀，

一般體力活動(dòng)可引起心悸、氣喘、呼吸困難等心力衰竭癥狀)及Ⅱ級(jí)以上]、活動(dòng)性肝病或轉(zhuǎn)氨酶升高超過(guò)正常上限2.5倍及嚴(yán)重骨質(zhì)疏松和有骨折病史的患者。糖尿病治療四

藥

物

治

療5.DPP-4i藥理作用：通過(guò)抑制二肽基肽酶IV減少胰高糖素樣肽-1(GLP-1)在體內(nèi)失活，使內(nèi)源性GLP-1水平升高。GLP-1以葡萄糖濃度依賴的方式增加胰島素分泌，抑制胰高糖素分泌。主要不良反應(yīng)：總體不良反應(yīng)發(fā)生率低?？赡艹霈F(xiàn)超敏反應(yīng)、頭痛、上呼吸道感染等。禁忌證：對(duì)該類藥物過(guò)敏者。6.SGLT-2i藥理作用：抑制腎臟對(duì)葡萄糖的重吸收，降低腎糖閾，從而促進(jìn)尿糖的排出。主要不良反應(yīng)：泌尿系統(tǒng)和生殖系統(tǒng)感染及與血容量不足相關(guān)的不良反應(yīng)，罕見(jiàn)不良反應(yīng)有酮癥酸中毒(包括正常血糖酮癥酸中毒)等。應(yīng)用過(guò)程中注意監(jiān)測(cè)尿常規(guī)及血壓變化。禁忌證：重度腎功能損害(eGFR<30ml

min-1

·1.73m-2)及需要透析的患者；對(duì)該類藥物有嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)者等。7.GLP-1RA藥理作用：通過(guò)激活GLP-1

受體以葡萄糖濃度依賴的方式刺激胰島素分泌和抑制胰高糖素分泌，延緩胃排空，抑制食欲等。主要不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)，包括腹瀉、惡心、腹脹、嘔吐等。禁忌證：有甲狀腺髓樣癌病史或家族史患者、2型多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病患者或家族史者、對(duì)該類產(chǎn)品活性成分或任何其他輔料過(guò)敏者等。糖尿病治療四

藥

物

治

療8.胰島素胰島素治療是控制高血糖的重要方法。分類：根據(jù)來(lái)源和化學(xué)結(jié)構(gòu)的不同，胰島素可分為動(dòng)物胰島素、人胰島素和胰島素類似物。根據(jù)作用特點(diǎn)的差異，胰島素又可分為超短效胰島素類似物、常規(guī)(短效)胰島素、中效胰島素、長(zhǎng)效胰島素、長(zhǎng)效胰島素類似物、預(yù)混胰島素、預(yù)混胰島素類似物和雙胰島素類似物。胰島素的起始治療：2型糖尿病患者經(jīng)過(guò)生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療3個(gè)月，若血糖仍未達(dá)到控制目標(biāo)，應(yīng)及時(shí)起始胰島素治療。2型糖尿病患者的胰島素起始治療可以采用每日1~2次胰島素皮下注射，每日1次胰島素治療者往往需要聯(lián)合應(yīng)用口服降糖藥。對(duì)于HbA1c≥9.0%或空腹血糖≥11.1mmol/L

同時(shí)伴明顯高血糖癥狀的新診斷2型糖尿病患者可考慮短期(2周至3個(gè)月)胰島素強(qiáng)化治療或及時(shí)轉(zhuǎn)診。9.固定復(fù)方制劑將兩種或更多活性物質(zhì)以固定劑量/固定比例組合而制成的復(fù)方制劑，具有可覆蓋多種病理生理機(jī)制、簡(jiǎn)化方案、提高患者依從性等優(yōu)勢(shì)，可作為糖尿病患者聯(lián)合用藥的選擇。常用口服降糖藥物及注射類降糖藥物特點(diǎn)見(jiàn)附錄3,附錄4,附錄5。糖尿病治療四

藥物

治

療(四)藥物治療方案2型糖尿病的治療應(yīng)根據(jù)患者病情等綜合因素制定個(gè)體化方案。生活方式干預(yù)是2型糖尿病的基礎(chǔ)治療措施，應(yīng)貫穿于糖尿病治療的始終。如果單純生活方式不能使血糖控制達(dá)標(biāo)，應(yīng)開(kāi)始單藥治療，2型糖尿病藥物治療的首選是二甲雙胍。若無(wú)禁忌證且能耐受藥物者，二甲雙胍應(yīng)一直保留在糖尿病的治療方案中。有二甲雙胍禁忌證或不耐受二甲雙胍的患者可根據(jù)情況選擇胰島素促泌劑、

a-糖苷酶抑制劑、TZDs、DPP-4i、SGLT-2i、GLP-1RA。

如單獨(dú)使用二甲雙胍治療而血糖未達(dá)標(biāo)，則應(yīng)加用不同機(jī)制的口服或注射類降糖藥物進(jìn)行二聯(lián)治療。二聯(lián)治療3個(gè)月不達(dá)標(biāo)的患者，

應(yīng)啟動(dòng)三聯(lián)治療，即在二聯(lián)治療的基礎(chǔ)上加用一種不同機(jī)制的降糖藥物。如三聯(lián)治療中未包括胰島素而血糖不達(dá)標(biāo)，

可加用胰島素治療；如三聯(lián)治療已包括胰島素而血糖仍不達(dá)標(biāo)，應(yīng)將治療方案調(diào)整為多次胰島素治療(基礎(chǔ)胰島素加餐時(shí)胰島素或每日多次預(yù)混胰島素)。對(duì)于患有動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病(atherosclerotic

cardiovasculardisease,ASCVD)

或高危因素、心力衰竭和/或慢性腎臟病(chronic

kidney

disease,CKD)的患者，有條件的地區(qū)可優(yōu)先使用有心腎獲益證據(jù)的SGLT-2i和/或GLP-1RA。

基層2型糖尿病患者降糖治療路徑見(jiàn)圖3。糖尿病治療四

藥物治療如血糖控制不達(dá)標(biāo)則進(jìn)入下一步治療胰島素多次注射

二甲雙胍+基礎(chǔ)胰島素+餐時(shí)胰島素每日多次預(yù)混胰島素胰島素促泌劑/a-糖苷酶抑制劑/二肽基肽酶IV抑制劑/噻唑烷二酮類/鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑/胰高糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑胰島素促泌劑/α-糖苷酶抑制劑/二肽基肽酶IV抑制劑/噻唑烷二酮類/鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑二甲雙胍+口服類注射類二甲雙胍+上述不同作用機(jī)制的兩種藥物單藥治療二聯(lián)治療三聯(lián)治療胰島素(1～2次/d)/胰高糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑生活方式干預(yù)二甲雙胍糖尿病治療五

綜合干預(yù)管理(

一)降壓治療降壓目標(biāo)：一般糖尿病合并高血壓患者降壓目標(biāo)應(yīng)低于130/80mmHg(1mmHg=0.133kPa);糖尿病伴嚴(yán)重冠心病或年齡在65~80歲的老年患者，可采取相對(duì)寬松的降壓目標(biāo)值，控制在140/90mmHg

以下；80歲以上患者或有嚴(yán)重慢性疾病(如需要長(zhǎng)期護(hù)理，慢性疾病終末期)者，血壓可控制在150/90mmHg

以下。對(duì)于伴有缺血性心臟病的老年高血壓患者，在強(qiáng)調(diào)收縮壓達(dá)標(biāo)的同時(shí)應(yīng)關(guān)注舒張壓，舒張壓不宜低于60mmHg[18]。啟動(dòng)藥物治療時(shí)機(jī)：糖尿病患者的血壓≥140/90mmHg

者可考慮開(kāi)始藥物降壓治療。血壓≥160/100mmHg

或高于目標(biāo)值20/10mmHg

時(shí)應(yīng)立即開(kāi)始降壓藥物治療，并建議采取聯(lián)合治療方案。藥物選擇：5類降壓藥物[血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(angiotensin-converting

enzyme

inhibitor,ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(angiotensinⅡreceptor

blocker,ARB)、利尿劑、鈣通道阻滯劑、β受體阻滯劑]均可用于糖尿病患者，其中ACEI

或ARB

在糖尿病合并白蛋白尿或CKD

時(shí)為首選藥物。糖尿病治療五綜合干預(yù)管理(二)調(diào)脂治療進(jìn)行調(diào)脂藥物治療時(shí)，以降低LDL-C

為治療的首要目標(biāo)。LDL-C

目標(biāo)值：有明確ASCVD

病史患者LDL-C<1.8mmol/L,無(wú)ASCVD

病史的糖尿病患者LDL-C<2.6

mmol/L。藥物選擇：臨床首選他汀類藥物。起始宜應(yīng)用中等強(qiáng)度他汀類藥物，根據(jù)個(gè)體調(diào)脂療效和耐受情況，適當(dāng)調(diào)整劑量，若LDL-C

水平不能達(dá)標(biāo)，可與其他調(diào)脂藥物聯(lián)合使用(如依折麥布)。為了預(yù)防急性胰腺炎，空腹TG≥5.7mmol/L者首先使用降低TG

的藥物。(三)抗血小板治療糖尿病合并ASCVD

者，建議使用阿司匹林進(jìn)行抗血小板治療。在應(yīng)用過(guò)程中應(yīng)充分評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)，活動(dòng)性胃潰瘍或消化道出血、過(guò)敏者禁用。阿司匹林過(guò)敏的ASCVD

患者，可使用氯吡格雷。阿司匹林抗血小板治療的推薦劑量為75~150mg/d,氯吡格雷的推薦劑量為75mg/d。糖尿病治療五綜合干預(yù)管理(四)體重管理超重或肥胖是糖尿病和心血管疾病的重要危險(xiǎn)因素。超重或肥胖糖尿病患者體重減輕5%可改善血糖控制以及血壓、血脂等心血管代謝危險(xiǎn)因素。超重或肥胖者體重管理方式包括生活方式干預(yù)、藥物治療、代謝手術(shù)等。生活方式干預(yù)是體重管理的基石。超重或肥胖的糖尿病患者，需要嚴(yán)格的生活方式干預(yù)。第一，合理膳食：控制總熱量攝入，選擇低熱量、高纖維的食物，如蔬菜、水果、全谷物和豆類。減少精制碳水化合物如米飯、面條、面包的攝入，增加蛋白質(zhì)和健康脂肪的攝入。避免高糖飲料和甜食，選擇低血糖生成指數(shù)的食物。第二，增加體力活動(dòng)：每周至少進(jìn)行150min

的有氧運(yùn)動(dòng)，如快走、跑步、游泳等，以提高代謝率；推薦每周進(jìn)行2~3次抗阻練習(xí)(兩次鍛

煉間隔≥48h)

。

第三，規(guī)律作息：保持規(guī)律的作息，睡眠充足，避免熬夜和過(guò)度勞累。超重或肥胖的糖尿病患者應(yīng)注意排除繼發(fā)性肥胖，如有伴隨怕冷、浮腫、嗜睡等；性功能減退、月經(jīng)稀發(fā)/閉經(jīng)、不育等；滿月臉、水牛背、多血質(zhì)、皮膚紫紋和較多痤瘡等癥狀或體征時(shí)，需及時(shí)向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診。選擇降糖藥物時(shí)應(yīng)當(dāng)綜合考慮藥物對(duì)體重的影響，優(yōu)先考慮有減重作用的降糖藥物。消瘦的糖尿病患者應(yīng)明確原因，如合并慢性消耗性疾病(如腫瘤、結(jié)核、甲狀腺功能亢進(jìn)癥等),糖尿病未得到控制，飲食控制過(guò)于嚴(yán)格等，并通過(guò)合理的營(yíng)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)計(jì)劃達(dá)到并維持理想體重。肌少癥者需要增肌。糖尿病急性并發(fā)癥的識(shí)別與處理糖尿病急性并發(fā)癥的識(shí)別與處理低血糖常見(jiàn)誘因：進(jìn)食不足；運(yùn)動(dòng)量增加；酒精攝入；藥物過(guò)量；糖尿病自主神經(jīng)病變；肝腎功能不全等。低血糖的識(shí)別：如糖尿病患者出現(xiàn)交感神經(jīng)過(guò)度興奮(如心悸、焦慮、出汗、頭暈、手抖、饑餓感等)或中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(如神志改變、認(rèn)知障礙、抽搐和昏迷)時(shí)應(yīng)考慮低血糖的可能，及時(shí)檢測(cè)血糖。診斷標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病患者只要血糖水平<3.9

mmol/L就屬于低血糖范疇。處理：血糖<3.9mmol/L

即需要補(bǔ)充葡萄糖或含糖食物。意識(shí)清楚者給予口服15~20g糖類食品(葡萄糖為佳);意識(shí)障礙者給予50%葡萄糖溶液20~40ml靜脈注射。每15分鐘監(jiān)測(cè)血糖1次。如血糖仍<3.9mmol/L,

再給予15~20

g

葡萄糖口服或50%葡萄糖溶液20~40ml靜脈注射；如血糖在3.9mmol/L及以上，但距離下一次就餐時(shí)間在1h以上，給予含淀粉或蛋白質(zhì)食物；如血糖<3.0mmol/L,繼續(xù)給予50%葡萄糖溶液60ml靜脈注射。如低血糖仍未糾正，給予靜脈輸注5%或10%葡萄糖溶液，并在監(jiān)護(hù)下及時(shí)轉(zhuǎn)診。低血糖診治流程[10]詳見(jiàn)圖4。預(yù)防策略：糖尿病患者應(yīng)加強(qiáng)血糖自我監(jiān)測(cè)；定時(shí)定量進(jìn)餐；選擇適合的運(yùn)動(dòng)方式；避免酗

酒及空腹飲酒；對(duì)有低血糖尤其是嚴(yán)重低血糖

或反復(fù)發(fā)生低血糖的患者應(yīng)放寬血糖控制目標(biāo)，及時(shí)調(diào)整治療方案；糖尿病患者應(yīng)常規(guī)隨身備用碳水化合物類食品，

一旦發(fā)生低血糖，立即食用。糖尿病急性并發(fā)癥的識(shí)別與處理低血糖低血糖已糾正：·

了解低血糖的原因，調(diào)整用藥·注意低血糖誘發(fā)的心腦血管疾病·建議患者經(jīng)常進(jìn)行自我血糖監(jiān)測(cè)·對(duì)患者實(shí)施糖尿病教育，攜帶糖尿病急救卡低血糖未糾正：·

靜脈輸注5%或10%的葡萄糖·

及時(shí)轉(zhuǎn)診懷疑低血糖時(shí)立即測(cè)定血糖水平，以明確

診斷；無(wú)法測(cè)定血糖時(shí)按低血糖處理意識(shí)清楚者

意識(shí)障礙者血糖≥3.9mmoVL,

但距離下一次就餐時(shí)間血糖仍<3.0mmolL,

繼續(xù)給

在1h以上，給予含淀粉或蛋白質(zhì)食物

予50%葡萄糖60ml靜脈注射血糖仍<3.9mmolL,

再給

予葡萄糖口服或靜脈注射口服15~208糖類食品(葡萄糖為佳》給予50%葡萄糖液20~40ml靜脈注射每15分鐘監(jiān)測(cè)血糖1次糖尿病急性并發(fā)癥的識(shí)別與處理高血糖危象高血糖危象包括糖尿病酮癥酸中毒(diabetic

ketoacidosis,DKA)和高血糖高滲狀態(tài)(hyperglycemichyperosmolar

status,HHS)。臨床上糖尿病患者如出現(xiàn)原因不明的惡心、嘔吐、腹痛、酸中毒、脫水、休克、神志改變、昏迷，尤其是呼吸有酮味(爛蘋(píng)果味)、血壓低而尿量多者，且血糖≥11.1mmol/L,

應(yīng)考慮高血糖危象，盡快轉(zhuǎn)診。應(yīng)用SGLT-2i的患者應(yīng)警惕血糖正常的DKA

的發(fā)生，即血糖水平<11.1mmol/L,

存在酮癥和代謝性酸中毒，

一經(jīng)診斷應(yīng)立即停用SGLT-2i并盡快轉(zhuǎn)診。轉(zhuǎn)診前盡可能建立靜脈通道，給予靜脈輸注生理鹽水補(bǔ)液治療。糖尿病慢性并發(fā)癥糖尿病慢性并發(fā)癥糖尿病腎臟病(一)篩查推薦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在所有2型糖尿病患者確診時(shí)即進(jìn)行腎臟病篩查，包括尿常規(guī)、UACR

和血肌酐(計(jì)算eGFR)

測(cè)定，以后每年至少篩查1次。沒(méi)有能力開(kāi)展UACR檢測(cè)的，應(yīng)轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院檢測(cè)。(二)診斷與分期[10

]糖尿病腎臟病通常是根據(jù)UACR

增高或eGFR

下降，同時(shí)排除其他CKD

而做出的臨床診斷。推薦采用隨機(jī)尿測(cè)定UACR。隨機(jī)尿UACR≥30

mg/g為尿白蛋白排泄增加。在3~6個(gè)月內(nèi)重復(fù)檢查UACR,3次中有2次尿白蛋白排泄增加，排除感

染等其他因素即可診斷。臨床上常將UACR30~299

mg/g稱為微量白蛋白尿，UACR≥300mg/g稱為大量白蛋白尿。UACR測(cè)定存在較多影響因素，如感染、發(fā)熱、顯著高血糖、顯著高血壓、24h內(nèi)運(yùn)動(dòng)、心力衰竭、月經(jīng)等，結(jié)果分析時(shí)應(yīng)考慮這些因素。推薦每年檢測(cè)血肌酐水平，并采用慢性腎臟病流行病學(xué)合作研究(Chronic

Kidney

Disease

EpidemiologyCollaboration,CKD-EPI)公式計(jì)算eGFR

(計(jì)算公式見(jiàn)附錄6)。糖尿病腎臟病診斷確定后，應(yīng)根據(jù)eGFR

進(jìn)行CKD

分期，以進(jìn)一步判斷糖尿病腎臟病嚴(yán)重程度。根據(jù)eGFR

和UACR

分類的CKD

進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)及臨床隨訪頻率參見(jiàn)表9。(三)治療糖尿病腎臟病治療包括生活方式干預(yù)、營(yíng)養(yǎng)治療、控制血糖、控制血壓、糾正血脂異常、非甾體類鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑應(yīng)用等，詳見(jiàn)《手冊(cè)》。eGFR白蛋白尿分期CKD分期腎臟損害程度(mlmin"

·1.73m2)A1(UACR<30mg/g)A2(UACR30~299mg/g)A3(UACR≥300mg/g)1期(G1)腎損傷伴eGFR正?！?01次(如有CKD)1次3次2期(G2)腎損傷伴eGFR輕度下降60~891次(如有CKD)1次3次3a期(G3a)eGFR輕中度下降45~591次2次3次3b期(G3b)eGFR中重度下降30~442次3次3次4期(G4)eGFR重度下降15~293次3次4次5期(G5)腎衰竭<15或透析4次4次4次糖尿病慢性并發(fā)癥糖尿病腎臟病(

一

)

篩

查推薦有條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在2型糖尿病患者確診時(shí)即進(jìn)行視

網(wǎng)膜病變篩查，此后每年至少進(jìn)行1次視網(wǎng)膜病變篩查，包括視力檢查、眼底檢查等。免散瞳眼底照相機(jī)可由經(jīng)培訓(xùn)的技術(shù)人員使

用，拍攝至少2張分別以黃斑及視乳頭為中心的45°~60°角的眼底后極部彩色照片?；贏l的糖尿病視網(wǎng)膜病變篩查技術(shù)有助于提升基層糖尿病視網(wǎng)膜病變篩查能力，提高圖像采集質(zhì)量并提供臨床輔助決策[19,20,21]。(二)診斷與分期推薦使用美國(guó)眼科學(xué)會(huì)2019年發(fā)布的《糖尿病視網(wǎng)膜病變國(guó)際臨

床分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)》(表10),該標(biāo)準(zhǔn)將糖尿病黃斑水腫納入到糖尿病視網(wǎng)膜病變中進(jìn)行管理(表11)。病變分期

散瞳眼底檢查所見(jiàn)無(wú)明顯視網(wǎng)膜病變無(wú)異常NPDR輕度

僅有微動(dòng)脈瘤中度不僅存在微動(dòng)脈瘤，還存在輕于重度NPDR的表現(xiàn)重度

出現(xiàn)下列任何一個(gè)改變，但無(wú)PDR表現(xiàn)(1)在4個(gè)象限中均有多于20處視網(wǎng)膜內(nèi)出血(2)在2個(gè)以上象限中有靜脈串珠樣改變(3)在1個(gè)以上象限中有顯著的視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常PDR

出現(xiàn)以下1種或多種體征，包括：新生血管

形成、玻璃體積血或視網(wǎng)膜前出血糖尿病慢性并發(fā)癥糖尿病視網(wǎng)膜病變表10

糖尿病視網(wǎng)膜病變的國(guó)際臨床分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

(2019年)10注：NPDR

為非增殖型視網(wǎng)膜病變：PDR為增殖型視網(wǎng)膜病變糖尿病慢性并發(fā)癥糖尿病視網(wǎng)膜病變表

1

1

糖尿病黃斑水腫(DME)分級(jí)(2019年)10病變嚴(yán)重程度

眼底檢查后極部無(wú)明顯視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出后極部有明顯視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出未涉及黃斑中心視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出涉及黃斑中心(三)治療糖尿病視網(wǎng)膜病變的治療包括健康教育、代謝紊亂的控制、內(nèi)科及眼科治療等，詳見(jiàn)《手冊(cè)》。無(wú)明顯DME有明顯DME非中心受累型DME

中心受累型DME糖尿病慢性并發(fā)癥三

糖尿病周圍神經(jīng)病變(

一

)

篩

查推薦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在所有2型糖尿病患者確診時(shí)即進(jìn)行周圍神經(jīng)病變篩查，此后每年篩查1次。篩查項(xiàng)目包括踝反射、針刺痛覺(jué)、震動(dòng)覺(jué)、10

g

尼龍單絲壓力覺(jué)、溫度覺(jué)，有條件可進(jìn)行神經(jīng)電生理檢查。在資源匱乏、缺少篩查工具的醫(yī)療

機(jī)構(gòu)，可采用輕觸試驗(yàn)(the

Ipswich

touch

test,IPTT)作為糖尿病神經(jīng)病變篩查的補(bǔ)充工具，即檢查者用食指輕觸患者雙足的第一、第三和第五足趾1~2

s,

當(dāng)≥2個(gè)部位沒(méi)有感覺(jué)到輕觸時(shí)即為感覺(jué)減退[22]。(二)診斷標(biāo)準(zhǔn)[

10]1.具有明確的糖尿病病史。2.在確診糖尿病時(shí)或確診之后出現(xiàn)的神經(jīng)病變。3.出現(xiàn)神經(jīng)病變的臨床癥狀，如疼痛、麻木、感覺(jué)異常等，5項(xiàng)檢查(踝反射、震動(dòng)覺(jué)、壓力覺(jué)、溫度覺(jué)、針刺痛覺(jué))中任意1項(xiàng)異常；若無(wú)臨床癥狀，則5項(xiàng)檢查中任意2項(xiàng)異常也可診斷。4.除外其他原因所致的神經(jīng)病變，包括具有神經(jīng)毒性的藥物(如化療藥物),維生素B12缺乏，頸腰椎疾病(壓迫、狹窄、退行性變),腦梗死，慢性炎癥性脫髓鞘性神經(jīng)病變，遺傳性神經(jīng)病變和血管炎，感染(如獲得性免疫缺陷綜合征)及腎功能不全引起的代謝毒物對(duì)神經(jīng)的損傷。如鑒別診斷有困難，建議及時(shí)轉(zhuǎn)診。(

三

)

治

療糖尿病周圍神經(jīng)病變治療包括針對(duì)病因及發(fā)病機(jī)制的治療、疼痛管理等，詳見(jiàn)《手冊(cè)》。糖尿病慢性并發(fā)癥四

下肢動(dòng)脈病變與足病(一)篩查對(duì)于50歲以上的糖尿病患者，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行下肢動(dòng)脈病變篩查。伴有下肢動(dòng)脈病變危險(xiǎn)因素(如合并心腦血管病變、血脂異常、高血壓、吸煙或糖尿病病程5年以上)的糖尿病患者應(yīng)該每年至少篩查1次。隨訪糖尿病患者時(shí)應(yīng)詢問(wèn)以往有無(wú)足

潰瘍、截肢(趾)史。進(jìn)行雙足視觸診，有無(wú)足畸形(如外翻)、胼胝、皸裂和皮膚顏色、溫度改變以及霉菌感染等，并進(jìn)行周圍血管評(píng)估(如足背動(dòng)脈搏動(dòng)),有條件可進(jìn)行踝肱指數(shù)(即踝動(dòng)脈與肱動(dòng)脈收縮壓的比值)檢查或超聲多普勒等血管檢查。(二)診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療糖尿病下肢動(dòng)脈病變與足病的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療見(jiàn)《手冊(cè)》。糖尿病的中醫(yī)藥防治10糖尿病的中醫(yī)藥防治概述積極支持和推動(dòng)中醫(yī)藥融入糖尿病綜合防治體系，發(fā)揮整體觀、辨證論治優(yōu)勢(shì)，結(jié)合體質(zhì)辨識(shí)等，綜合運(yùn)用藥物和非藥物等多種方法開(kāi)展綜合防治。(一)協(xié)同控糖，改善癥狀2型糖尿病在常規(guī)治療基礎(chǔ)上可辨證聯(lián)用津力達(dá)顆粒、參芪降糖顆粒、天麥消渴片、消渴丸(含格列本脲0.25mg/

粒

)

、桑枝總生物堿和多種中藥成分的復(fù)方制劑，如葛根芩連湯、大柴胡湯加減等。津力達(dá)顆?？赏ㄟ^(guò)改善胰島素敏感性，降低糖尿病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[23]。(二)防治并發(fā)癥防治糖尿病并發(fā)癥，可配合中醫(yī)藥治療，不同糖尿病并發(fā)癥中醫(yī)藥治療建議見(jiàn)表12。(三)其他中醫(yī)適宜技術(shù)在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上可結(jié)合針刺療法，有一定的降糖、改善脂代謝和減重作用。常見(jiàn)方法包括手針、電針、耳針、耳穴貼壓、穴位按摩等。在常規(guī)治療基礎(chǔ)上配合活血化瘀等中藥熏洗足浴和足部穴位按摩，可以提高神經(jīng)傳導(dǎo)速度，降低疼痛評(píng)分。對(duì)于糖尿病周圍神經(jīng)病變和糖尿病足病者，足浴時(shí)應(yīng)注意水溫及時(shí)長(zhǎng)，避免燙傷，合并感染、潰瘍者慎用。表12

不同糖尿病并發(fā)癥中醫(yī)藥治療建議241糖尿病的中醫(yī)藥防治二

糖尿病的中醫(yī)藥防治并發(fā)癥常規(guī)色療其礎(chǔ)可富糖尿病腎臟病黃葵膠囊、渴絡(luò)欣膠囊等糖尿病視網(wǎng)膜病變芪明顆粒、復(fù)方丹參滴丸等糖尿病周圍神經(jīng)病變木丹顆粒等糖尿病的中醫(yī)藥防治三

中醫(yī)參與健康管理鼓勵(lì)中醫(yī)師與全科、?？漆t(yī)師及健康管理師等開(kāi)展團(tuán)隊(duì)共管[25],如“三師共管”等。1.體質(zhì)辨識(shí)：可在健康檔案中增加體質(zhì)辨識(shí)等內(nèi)容，制定個(gè)性化的教育和管理方案。2.食療藥膳：“藥食同源”類膳食有助控糖，應(yīng)在中醫(yī)師和營(yíng)養(yǎng)師指導(dǎo)下進(jìn)行，按照食物的“四氣五味”,結(jié)合中醫(yī)體質(zhì)等，

制定個(gè)性化飲食指導(dǎo)方案?？杀孀C組方，以藥代茶泡煮飲用調(diào)理。3.傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)：傳統(tǒng)鍛煉方法，如太極拳、八段錦、心身樁等，可發(fā)揮預(yù)防保健作用，改善糖脂代謝，提高生活質(zhì)量。4.調(diào)暢情志：上述傳統(tǒng)鍛煉方法、傳統(tǒng)音樂(lè)療法，及疏肝解郁、養(yǎng)心安神等中藥、復(fù)方和代茶飲，可改善心理狀態(tài)，減輕抑郁、焦慮程度。(三)并發(fā)癥嚴(yán)重1.糖尿病急性并發(fā)癥：嚴(yán)重低血糖或高血糖伴或不伴有意識(shí)障礙(DKA;

疑似為DKA、HHS

或乳酸性酸中毒

)。2.糖尿病慢性并發(fā)癥(視網(wǎng)膜病變；腎臟??；神經(jīng)病變；糖尿病足或周圍血管病變)的篩查、診斷、治療方案的制定和療效評(píng)估在社區(qū)處理有困難者。3.糖尿病慢性并發(fā)癥導(dǎo)致嚴(yán)重靶器官損害者：包括急性心腦血管病；糖尿病腎臟病導(dǎo)致的腎功能不全(eGFR<60

ml

min-1

·1.73m-2)或大量蛋白尿(UACR≥300

mg/g);糖尿病視網(wǎng)膜病變導(dǎo)致的嚴(yán)重視力下降[遠(yuǎn)視力低于0.3(日常生活視力含戴鏡)];糖尿病外周血管病變導(dǎo)致的間歇性跛行和缺血性疼痛，糖尿病足潰瘍、感染或嚴(yán)重足畸形等。(一)診斷困難和特殊患者1.初次發(fā)現(xiàn)血糖異常且臨床分型不明確者。2.妊娠和哺乳期婦女血糖異常者。3.

疑似糖尿病伴繼發(fā)性肥胖者。(二)治療困難1.原因不明或經(jīng)基層醫(yī)生處理后仍反復(fù)發(fā)生低血糖者。2.血糖、血壓、血脂長(zhǎng)期治療不達(dá)標(biāo)者。3.血糖波動(dòng)較大，基層處理困難，無(wú)法平穩(wěn)控制者。4.出現(xiàn)嚴(yán)重降糖藥物不良反應(yīng)難以處理者。5.基層體重管理困難：肥胖癥(BMl≥28kg/m2)采用生活方式和/或減重藥物治療干預(yù)3~6個(gè)月，體重減輕小于5%或呈進(jìn)行性增加；糖尿病合并BMI≥32.5kg/m2者。消瘦(BM<18.5kg/m2)

者

。轉(zhuǎn)

診上轉(zhuǎn)至二級(jí)及以上醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)1.初次發(fā)現(xiàn)血糖異常，已明確診斷和確定治療方案且血糖控制比較穩(wěn)定。2.糖尿病急性并發(fā)癥治療后病情穩(wěn)定。3.糖尿病慢性并發(fā)癥已確診、制定了治療方案并評(píng)估療效，且病情已得到穩(wěn)定控制。4.其他經(jīng)上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生判定可以轉(zhuǎn)回基層繼續(xù)治療管理的患者。轉(zhuǎn)

診二

轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)糖尿病健康12初診糖尿病患者由基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在建立居民健康檔案的基礎(chǔ)上，建立糖尿病患者管理檔案。糖尿病患者的健康管理檔案至少應(yīng)包括健康體檢、年度評(píng)估和隨訪服務(wù)記錄。隨著信息化系統(tǒng)的不斷完善，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)信息的互聯(lián)互通，患者的就診記錄、轉(zhuǎn)診、會(huì)診以及住院記錄均應(yīng)納入健康檔案內(nèi)容。電子檔案按照國(guó)家相關(guān)規(guī)定進(jìn)行管理。紙質(zhì)檔案由責(zé)任醫(yī)務(wù)人員或檔案管理人員統(tǒng)一匯總、及時(shí)歸檔。糖尿病健康管理建立檔案糖尿病健康管理健康評(píng)估基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)糖尿病患者進(jìn)行初診評(píng)估和年度評(píng)估，評(píng)估主要內(nèi)容包括疾病行為危險(xiǎn)因素、并發(fā)癥及并存臨床情況、體格檢查及輔助檢查信息、用藥情況、生活方式等，同時(shí)進(jìn)行針對(duì)性健康指導(dǎo)。按照《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(第三版)》對(duì)2型糖尿病患者開(kāi)展健康管理服務(wù)[8]。有條件的地區(qū)可開(kāi)展糖尿病前期人群的干預(yù)管理?；鶎?型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表及糖尿病前期人群的干預(yù)管理內(nèi)容詳見(jiàn)《手冊(cè)》?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在對(duì)糖尿病患者的診療過(guò)程中應(yīng)當(dāng)按照《糖尿病分級(jí)診療服務(wù)技術(shù)方案》開(kāi)展臨床檢查[5,9],具體內(nèi)容和頻率見(jiàn)表13。超重或肥胖

超重或肥胖

高血壓-糖尿病腎臟病血脂異常糖尿病腎臟病糖尿病腎臟病肝功能異常心臟、大血管并發(fā)癥糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病足周圍神經(jīng)病變糖尿病健康管理三

隨訪與管理建議每月1次每月1次每月1次每月2次(1次空腹，1次餐后)3-6個(gè)月1次每6個(gè)月1次每年1次每年1次每年1次每年1次每年1次每年1次每年4次每年1次注：BMI為體重指數(shù)；HbA,為糖化血紅蛋白：TC為總膽固醇；HDLC為高密度脂蛋白膽固醇；LDLC為低密度脂蛋白膽固醇；TG為甘油三酯；肝功能包括總膽紅素、天冬氨酸轉(zhuǎn)氦酶、丙氨酸轉(zhuǎn)氦酶、y谷氨酰轉(zhuǎn)移酶；“為有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展；除身高、體重、腰圍外，檢查異常者應(yīng)

適當(dāng)增加檢測(cè)頻率；

-為無(wú)此項(xiàng)體重、身高(計(jì)算BMI)腰圍血壓空腹/餐后血糖HbA,尿常規(guī)TC、HDLC、LDLC、TG尿白蛋白/肌酐比值*

血肌酐肝功能心電圖視力及眼底·足外觀，足背動(dòng)脈搏動(dòng)神經(jīng)病變的相關(guān)檢查檢查項(xiàng)目

針對(duì)的并發(fā)癥

針對(duì)的合并疾病

頻率表

1

3糖

尿

病

患

者

并

發(fā)

癥

及

合

并

疾

病

的

檢

查

要

求糖尿病健康管理四

自我管理支持糖尿病自我管理是主動(dòng)健康的重要內(nèi)容。糖尿病自我管理支持幫助患者掌握日常管理技能，并獲得持續(xù)支持。內(nèi)容包括知識(shí)獲得、健康管理技能培訓(xùn)，比如制定健康管理計(jì)劃、自我血糖監(jiān)測(cè)、合理膳食、體重管理、胰島素注射、情緒管理等。重點(diǎn)人群包括新診斷糖尿病患者、糖尿病控制不穩(wěn)定患者等。其中，同伴支持，即患者間開(kāi)展管理經(jīng)驗(yàn)交流、心理支持及互助是常用的糖尿病自我管理支持方式，在實(shí)現(xiàn)患者自我管理支持中具有重要作用[26]。建議基層醫(yī)務(wù)人員、社區(qū)工作者及經(jīng)培訓(xùn)的患者組長(zhǎng)，組織成立糖尿病同伴支持小組，開(kāi)展社區(qū)小組活動(dòng)，加強(qiáng)基層糖尿病患者自我管理能力。此外，數(shù)智化技術(shù)包括Al和移動(dòng)醫(yī)療有助于提高患者自我管理能力、提升基層糖尿病綜合防治管理能力[26,27]。健康教育基本要求基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)宣傳糖尿病健康管理的重要意義和基本內(nèi)容，提高高危人群開(kāi)展糖尿病篩查及糖尿病患者人群開(kāi)展并發(fā)癥篩查的意識(shí)，充分調(diào)動(dòng)居民參與健康管理的積極性，主動(dòng)接受健康指導(dǎo)和服務(wù)?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)通過(guò)多種渠道和方法(如短視頻、直播、公眾號(hào)、廣播電視、科普講座、書(shū)籍、海報(bào)等)組織開(kāi)展健康教育工作。健康教育內(nèi)容應(yīng)當(dāng)優(yōu)先從國(guó)家級(jí)政府主辦的機(jī)構(gòu)和學(xué)會(huì)、協(xié)會(huì)等主渠道獲得，糖尿病防治知識(shí)應(yīng)當(dāng)符合糖尿病防治指南和相關(guān)工作規(guī)范。健康教育內(nèi)容糖尿病高危人群糖尿病患者糖尿病及其危害√√糖尿病危險(xiǎn)因素及其管理√√生活方式干預(yù)√√血糖監(jiān)測(cè)方法√√糖尿病自我管理√√糖尿病的藥物治療√糖尿病并發(fā)癥防治-√心理支持與應(yīng)對(duì)√√體重管理√√健康教育教育內(nèi)容健康教育涵蓋了糖尿病及其危害、糖尿病危險(xiǎn)因素及其管理、生活方式干預(yù)等多個(gè)方面?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)糖尿病高危人群和糖尿病患者有針對(duì)性地宣傳相關(guān)防治知識(shí)，詳見(jiàn)表14。低血糖預(yù)防及處理注：

√為涉及；為不涉及√-具有下列任何一個(gè)及以上的糖尿病危險(xiǎn)因素者，可視為2型糖尿病高危人群：

8.有黑棘皮病者。1.有糖尿病前期史(包括空腹血糖受損和糖耐量減低)。9.有高血壓史，或正在接受降壓治療者。2.年齡≥35歲。10.高密度脂蛋白膽固醇<0.90mmol/L和/或甘油三酯>2.22mmol/L,

或3.體重指數(shù)≥24kg/m2

和/或中心型肥胖(男性腰圍≥90cm,

女性腰圍≥正在接受調(diào)脂治療者。85cm)

。

11.有動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病史。4.一級(jí)親屬(父母、同胞、子女)有糖尿病史。12.有類固醇類藥物使用史。5.缺乏體力活動(dòng)者。13.長(zhǎng)期接受抗精神病藥物或抗抑郁癥藥物治療。6.有巨大兒分娩史或有妊娠期糖尿病病史的女性。14.有代謝相關(guān)脂肪性肝病者。7.有多囊卵巢綜合征病史的女性。15.有胰腺炎病史者。附

錄1.晨7:00—9:00開(kāi)始，受試者空腹8~10h后口服溶于300ml

水內(nèi)的

無(wú)水葡萄糖粉75g(如用1分子水葡萄糖則為82.5g)。

兒童則予每

千克體重1.75g,

總量不超過(guò)75g

。

糖

水

在

5min

之內(nèi)服完。2.從服糖第1口開(kāi)始計(jì)時(shí)，于服糖前和服糖后2h分別在前臂采靜脈

血檢測(cè)血糖。3.試驗(yàn)過(guò)程中，受試者不喝茶及咖啡，不吸煙，不做劇烈運(yùn)動(dòng)，但無(wú)須絕對(duì)臥床。4.血標(biāo)本應(yīng)盡快送檢。5.試驗(yàn)前3d

內(nèi)，每日碳水化合物攝入量不少于150g。6.疾病允許情況下，試驗(yàn)前停用可能影響OGTT

的藥物如避孕藥、利附錄1口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)

方

法

[

2

8

]附錄2糖尿病高危人群定義[10]尿

劑

或

苯

妥

英鈉

等

3

~

7

d

。類制

通用名

每片解量(mg)劑量范圍(myl)作用時(shí)間(h)降糖療效(去

除安慰劑效應(yīng)

后

H

A降噪)對(duì)體重影下

響郎具糖風(fēng)篇其他主要不良反庭雙肌類

二甲雙瓢250,500、850

500-25502.5(達(dá)峰時(shí)間)1.0%-1.5%

中性(獵版

胃

腸

道

反二甲雙瓢緩釋片250.500,750.500-25507(達(dá)峰中位時(shí)間)

1000在適度

降低)1

.

0%

-

1

.

5

%

增

加0

.

5%

-

1

.

5%增加0.5%

中

性0

.

7%

-

1

.

0%增加0.4%-0.9%中性應(yīng)；維生

素B

,

缺乏中高輕度藍(lán)

胃

腸

道

反

應(yīng)低

水腫低

生殖泌尿道

感染、血

容量不足

相關(guān)不良

反應(yīng)，解

癥酸中毒肝酶升高貧血、水腫低

胃腸道反應(yīng)磺際類

格列本酥格列吐嗜格列吐嚏控釋片

格列齊特格刑齊特緩釋片

格列唑格判美酥格列奈類

端格列奈那格列奈米格列條鈣片a-糖音酶抑制劑阿卡波糖伏格列波糖

米格列醉桑枝總生物堿

TZ

羅格列酬收格列酬DPP4

西格列江沙格列汀維格列汀利格列汀阿格列汀瑞格州汀2.52.5.55.1040.8030,60301.205,1.230.60、120

5.1050、1000.1,02,0.3

25.50、100

501,2,4,815,3025,50,100

2.5.55056.25、12.5.2550、1002.5-15.02.5-30.0

5-2040-32030-12030-1801-60.5-16120-540

30-60

190-6000.6-0.9

25-30050-3004-815-4525-1002.5-550-10056.25-2550-100241-3(達(dá)蜂時(shí)間)6-12(達(dá)蜂時(shí)間)

11-14(達(dá)峰時(shí)間)2-32.5(選蜂時(shí)間)

1《達(dá)峰時(shí)間》

1(達(dá)蜂時(shí)間)0.23-028達(dá)時(shí)間)2-3(達(dá)蜂間)1(達(dá)峰時(shí)間)2(達(dá)峰時(shí)間)1-4(達(dá)峰時(shí)間)2(達(dá)蜂時(shí)間)1.7(達(dá)蜂時(shí)間)1.5(達(dá)蜂時(shí)間)

1-2(達(dá)峰時(shí)間)6.5-1.75達(dá)峰時(shí)間)考格列江

福格列江SCLT-2

達(dá)格列凈恩格判沖卡格列凈艾托格列凈

恒格列凈加格列凈GKA多格列文汀

PPAR泛激動(dòng)劑

西格列他納56.125.1010.25100.300

55,10

25.50

751610mg2周6-125-1010-25100-30055-1025-5015032-483-141