成人腰大池引流護(hù)理20261、范圍2、規(guī)范性引用文件3、術(shù)語(yǔ)和定義4、基本要求5、評(píng)估6、護(hù)理過(guò)程7、健康教育8、參考文獻(xiàn)目

錄C0

N

TEN

T

5本文件按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的

規(guī)定起草。請(qǐng)注意本文件的某些內(nèi)容可能涉及專利。本文件的發(fā)布機(jī)構(gòu)不承擔(dān)識(shí)別專利的責(zé)任。本文件由中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)護(hù)理分會(huì)提出。本文件由中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)歸口。本標(biāo)準(zhǔn)主要起草單位：南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院、蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院、四川大學(xué)華

西醫(yī)院、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院、首都醫(yī)科大學(xué)宣

武醫(yī)院、大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、中南大學(xué)湘雅醫(yī)院、陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院。本標(biāo)準(zhǔn)主要起草人：

陳璐、譚麗萍、杭春華、王芳、季翠玲、袁萍、蔣艷、蔡衛(wèi)新、蘭美娟、

王軍、史鐵英、陶子榮、譚彬彬。01000

00

●6

0

00000000范

圍本文件規(guī)定了成人腰大池引流護(hù)理的基本要求、評(píng)估、

護(hù)理過(guò)程及健康教育。

本文件適用于各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的注冊(cè)護(hù)士對(duì)成人腰大池引流護(hù)理操作。成人腰大池引流護(hù)理Naringcareofbunbar

clernfaid

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2

4

-

0

8

-

0

5

發(fā)

布

2024-05-10實(shí)施中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)發(fā)布一

、范

圍體

標(biāo)

準(zhǔn)TCRLA

069-2024KSaCCC

魅團(tuán)02,

規(guī)范性引用文件

0000006

0

00000

00

●二、規(guī)范性引用文件下列文件中的內(nèi)容通過(guò)本文件的規(guī)范性引用而成為本文件必不可少的條款。凡是注日期的引用文件，僅注日期的版本適用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本(包括所有的修

改單)適用于本文件。住院患者身體約束護(hù)理n

w472r-0-

位世量

施中

華

護(hù)

理

學(xué)曲醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范Llie

ie1車

-U醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范住院患者身體約束護(hù)理WS中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)-■WS/T

313■T/CNAS04—2019中

華

護(hù)

理

學(xué)

會(huì)

團(tuán)

體

標(biāo)

準(zhǔn)IC9中華人配熱和用國(guó)率衛(wèi)生健康面邑會(huì)03,

術(shù)語(yǔ)和定義術(shù)語(yǔ)

定義腰大池引流lumbar在腰椎蛛網(wǎng)膜下腔中置管向體外密閉系統(tǒng)引流腦cistern

fluid

drainage脊

液

。腦脊液存在于腦室和蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)的一種無(wú)色透明液體。cerebrospinal

fluid身體約束physicalrestraint使用相關(guān)用具或設(shè)備附加在或臨近于患者的身體，限制其身體或身體某部位自由活動(dòng)和(或)觸及

自己身體的某部位。低顱壓綜合征intracranialhypotensionsyndrome由多種原因引起的、側(cè)臥位腰椎穿刺腦脊液壓力<60mmH?O,以體位性頭痛為特征性表現(xiàn)的臨床綜合征。三、術(shù)語(yǔ)與定義三、術(shù)語(yǔ)與定義術(shù)語(yǔ)定義腦疝brain

hernia當(dāng)顱內(nèi)壓增高到一定程度時(shí)，尤其是局部占位性病變使顱內(nèi)各分腔之間的壓力不平衡，腦組織從高壓力區(qū)向低壓力區(qū)移位，導(dǎo)致腦組

織、血管及腦神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)受壓和移位，被擠入小腦幕裂孔、枕

骨大孔、大腦鐮下間隙等生理性或病理性間隙或孔道中，從而出現(xiàn)

一系列嚴(yán)重的臨床癥狀。醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷medical

adhesive-related

skin

injury與醫(yī)用粘膠產(chǎn)品或設(shè)備(例如膠帶、傷口敷料、造口產(chǎn)品、電極、藥物貼片和傷口縫合條等)相關(guān)的皮膚損傷。腦脊液漏cerebrospinal

fluid

腦脊液在顱內(nèi)外壓力梯度的作用下從硬腦膜缺口及其所覆蓋的顱骨leakage

缺損處經(jīng)鼻腔、外耳道或開(kāi)放傷口漏出的現(xiàn)象。04,

基本要求

0

000應(yīng)明確患者留置腰大池引流管的目的：釋放腦脊液；監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓；進(jìn)行藥物治療。應(yīng)規(guī)范引流體位。應(yīng)規(guī)范轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理及流程。應(yīng)動(dòng)態(tài)評(píng)估引流液性狀、顏色、引流速度及引流量，并準(zhǔn)確記錄。應(yīng)評(píng)估患者病情、配合程度、傷口敷料及引流管通暢情況。應(yīng)保持引流裝置密閉性。應(yīng)識(shí)別并協(xié)助處理并發(fā)癥。四、基本要求000000評(píng)估6

0

00000

00

●評(píng)估內(nèi)容評(píng)估時(shí)機(jī)置管轉(zhuǎn)運(yùn)拔管前中后前中后前后意識(shí)(格拉斯哥昏迷量表見(jiàn)附錄A),瞳孔、生命體

征、肢體活動(dòng)(肌力的分級(jí)見(jiàn)附錄B)及骨窗壓力(骨窗壓力的判斷方法見(jiàn)附錄C)情況√√√√√頭暈、頭痛(疼痛評(píng)估量表見(jiàn)附錄D.包括數(shù)字評(píng)分

量表NRS和重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具CPOT)、愚心。

嘔吐等情況√√√√√√穿刺部位及周圍皮膚有無(wú)感染癥狀及體征。滲血、滲

液v√√√√穿刺部位及引流管固定處敷料有無(wú)松動(dòng)、潮濕、污染

等√.√√V引流管固定處皮膚有無(wú)損傷√√√√√√引流管置入深度或外露長(zhǎng)度√√√引流管通暢情況、置管時(shí)間、引流管出口平面高度及

固定情況↓√引渣液性狀、顏色、引流速度及引流量√√4√引流管的完整性√√五、安全管理技術(shù)要求1、應(yīng)評(píng)估患者及腰大池引流管情況，評(píng)估內(nèi)容及評(píng)估時(shí)機(jī)見(jiàn)表1。表1評(píng)估內(nèi)容及評(píng)估時(shí)機(jī)2、置管后應(yīng)根據(jù)患者病情至少每小時(shí)評(píng)估1次，交

接班時(shí)再次進(jìn)行評(píng)估。3、應(yīng)在患者更換敷料時(shí)、更換體位前后、病情變化時(shí)及在吸痰等誘發(fā)顱內(nèi)壓驟然增高情況下，再次進(jìn)行評(píng)估。4、應(yīng)在關(guān)閉或打開(kāi)引流管、引流管出口平面高度

有調(diào)整時(shí)，再次進(jìn)行評(píng)估。5、對(duì)于使用鎮(zhèn)靜劑的患者，宜根據(jù)患者病情每

(4～6)h

評(píng)估1次鎮(zhèn)靜水平，評(píng)估方法見(jiàn)附錄E一Richmond躁動(dòng)—鎮(zhèn)靜評(píng)分。步驟患者情況評(píng)分第一步：脫察患者出者消醒，不曳熱慮或墻0-+4第二步，若患者不清制，再

名字峽整患者并令其靜姐著

若說(shuō)話人出者可靜阻，有服摔空流，共推持詐狀態(tài)4患者可玲配，有配神交流，但無(wú)法維持2患者司睜胞，或有其勵(lì)反點(diǎn)，但無(wú)溫摔交法3第三步：若要者對(duì)產(chǎn)音無(wú)反

應(yīng)，搖吳危胳成抗摸胸口項(xiàng)

患

者要者對(duì)物刺撤有反向流凈里4患者對(duì)所有標(biāo)血均無(wú)反應(yīng)5彬分術(shù)沿核連有政者性哪顯的暴力行為.對(duì)工作人員有減帥1李京涯潔試薦核出葉吸管，胃曾成靜球點(diǎn)施晚動(dòng)焦進(jìn)身體無(wú)盤義地鰭累移味，大法配合呼收禮+1不安焦虛焦慮緊蕉熙身體科存輪益的樣動(dòng)0清醒平靜清墅自熱就態(tài)4診昏故樣設(shè)有完全清配，但間聲首喚醒并作持湖程(眼服有眼神交通)。

>地23輕度鎮(zhèn)靜中理識(shí)靜產(chǎn)音煥醒后銀郭單并清醒，0對(duì)聲音有發(fā)應(yīng)或靜眼(但無(wú)敲神交施)4童度社靜對(duì)物理制溫有反應(yīng)成靜版3昏進(jìn)對(duì)聲音都物刑刺蓋均無(wú)反應(yīng)DCRHA

D69—2024附

里E(資料性)Ritroad

履語(yǔ)一法撲評(píng)分因際上常用Rihnend

潔

一

植靜評(píng)分(Rihed

Agiuáim

Scddisn

sakRA85)ICU其他思者的操靜水平，該評(píng)分表共分為1排個(gè)等線，由5分刑+4分，表示世者治植靜程度從“昏迷”到“有收擊性”。表

EIkidod

段動(dòng)一精靜評(píng)分量表五、安全管理技術(shù)要求表

E2RAS8

評(píng)分的操作方法6

0

00000000護(hù)理過(guò)程06000

00

●(

一

)引流期間觀察1

、應(yīng)觀察患者意識(shí)(格拉斯哥昏迷量表見(jiàn)附錄A)

、瞳孔、生命體征、肢體活動(dòng)(肌力的分級(jí)見(jiàn)附錄B)

、骨窗壓力

(骨窗壓力的判斷方法見(jiàn)附錄C)及有無(wú)頭暈、頭痛(疼痛評(píng)估量表見(jiàn)附錄D)

、惡心、

嘔吐等情況。2、應(yīng)觀察引流液有無(wú)渾濁、絮狀物，如有異常，應(yīng)立即向醫(yī)生匯報(bào)。3、應(yīng)觀察引流液顏色的深淺變化。若引流液由非血性變?yōu)檠?，或血性引流液顏色加深，立即匯報(bào)

醫(yī)生處理。4、應(yīng)觀察引流速度及引流量。六、護(hù)理過(guò)程檢查項(xiàng)目臨床夏級(jí)評(píng)分種眼反應(yīng)自防帥單4葉之腫刷掙痛信起印圖2杰助圖1語(yǔ)言反成定向正常5中游語(yǔ)課4含請(qǐng)錯(cuò)亂3直語(yǔ)難用2本語(yǔ)1榴璃反施監(jiān)藥指令動(dòng)作對(duì)付施股定位3對(duì)針躺鏡疑建4朝峰體搖魚反應(yīng)耗提取體過(guò)神反應(yīng)無(wú)清作1,郭

反

應(yīng)(

E

)

,

如

虹

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不

收

命

，

真

bo

l

表

示語(yǔ)音反贏(V)+如因氣管描冒或訪開(kāi)而無(wú)法百童發(fā)聲，以Tiode)表示：

有

音邊障瑪史，以D(dybuke)表示運(yùn)確及庫(kù)(M),動(dòng)反應(yīng)指莎0障運(yùn)動(dòng)脫應(yīng)，總排段介籍模新竹艷怖；T/CRHA060-2024附

錄

C《資料性)骨窗壓力的判斷方法骨窯壓力直接反晚顱內(nèi)壓的變化，通常根據(jù)觸指患者骨究的張力進(jìn)行判斷。骨窗醫(yī)力分三般：1級(jí)觸橋感，骨窗壓力怯目級(jí)觸喜感，骨窗壓力中等Ⅲ極觸劇房，骨窗壓力高TCKILA69-2024解

錄A(資料性)格拉所哥昏述量表國(guó)際上常用格拉斯好昏進(jìn)顯表(Glaipw6oma

sokGCS)評(píng)斬意識(shí)碼的程度，

GCS

評(píng)分項(xiàng)目包從玲電反應(yīng)，語(yǔ)立反應(yīng)部運(yùn)動(dòng)反原.分測(cè)3個(gè)璃即拌子以計(jì)分。再將各項(xiàng)目分值

相加求其總身，尊可薦封血得程度的客或許分，高得分為15分，顯紙排分為3分。分監(jiān)越既病情越重。蓋

A

格拉磨普昏進(jìn)量表六、護(hù)理過(guò)程T/CRHA069—2024附

錄B(資料性》肌力的分級(jí)機(jī)力的評(píng)估采用0~5疆共6級(jí)肌力記錄法。表

B

肌力的分級(jí)分級(jí)臨床表現(xiàn)0級(jí)完全癱瘓，肌肉無(wú)收帽1級(jí)肌肉可輕微收抱，但不能產(chǎn)生動(dòng)作2級(jí)職肉能在床面樣動(dòng)，但不能抵抗自身重力，即無(wú)力怕起3級(jí)肢體能抬離床面，但不能對(duì)抗陽(yáng)力4級(jí)肢體能做抗阻力動(dòng)作，但未達(dá)到正常5級(jí)證常肌力指標(biāo)分值描述面部表情0放松

未觀察到肌肉緊張1緊張

表現(xiàn)為皺眉，面部肉緊張2痛苦貌出現(xiàn)以上所有表情并雙眼緊閉身體活動(dòng)0無(wú)活動(dòng)

安靜，無(wú)運(yùn)動(dòng)1保護(hù)性運(yùn)動(dòng)慢而小心，觸碰或按摩疼痛部位，通過(guò)活

動(dòng)吸引注意力2焦慮不安拉撿管道，試圖坐起或下床，四肢活動(dòng)朝烈，

不聽(tīng)指令，攻擊工作人員身體緊張度0放松被動(dòng)巡動(dòng)時(shí)無(wú)朝力1緊張僵硬被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)有陽(yáng)力2非常緊弦僵硬被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)阻力非常大，無(wú)法完成動(dòng)作機(jī)械通氣顆應(yīng)性0呼吸機(jī)耐受呼吸機(jī)無(wú)報(bào)警，機(jī)械通氣易1核嗽但可耐受呼吸機(jī)報(bào)警可自動(dòng)停止2呼吸機(jī)對(duì)抗報(bào)警頻累，人機(jī)不阿步，機(jī)械通氣中斷發(fā)聲0說(shuō)話語(yǔ)調(diào)正常沒(méi)有聲音或說(shuō)話時(shí)音調(diào)正常1權(quán)氣成帥吟2哭泣或嗚咽T/CRHA

069—2024附錄

D《資料性)蘑痛評(píng)體量表根據(jù)患者病情和意識(shí)狀態(tài)選擇相應(yīng)的疼棉評(píng)估量表，常用的為數(shù)字評(píng)分量表(表D1)

和重癥監(jiān)護(hù)疼福雙察工具(表

D.2)。表

D.1

數(shù)字評(píng)分量表六、護(hù)理過(guò)程無(wú)

痛輕

度中

度

重

度數(shù)字評(píng)分量表(mumenical

rating

scile.NRS)是單維度疼痛量表之一，適用于：能進(jìn)行語(yǔ)言或行為交流的患者：有語(yǔ)言理解能力和抽象數(shù)字概念的患者首選，由0~10這IⅡ個(gè)數(shù)字

捌成，以逐級(jí)遞增的方式描述疼痛程度。0分表示無(wú)痛。1-3分輕度疼痛，4-6分中度疼

痛，7-

10分重度疼痛。重縮監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具(critical-cnepainobsevationtsLCPOT)

是針對(duì)危重空，有或無(wú)氣營(yíng)機(jī)管患者的有效疼痛評(píng)估工具，使用痛報(bào)關(guān)的行為折標(biāo)進(jìn)行評(píng)估，包括面部表情、身體活

動(dòng)、機(jī)肉緊張度和機(jī)械通氣應(yīng)性或發(fā)聲等4個(gè)條日，其中機(jī)極通氣期應(yīng)性和發(fā)聲分別僅用于氣管插管患者和非氣管插管惠者。每個(gè)條甘有3種描述，根據(jù)患者行為的反應(yīng)強(qiáng)烈程度分別用0~2分表示，總分0~8分，分?jǐn)?shù)越大，患者可能越疼瘤。表

D.2

重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具(

二)體位安置1、置管時(shí)宜協(xié)助患者取抱膝屈頸側(cè)臥位，并充分暴露穿刺點(diǎn)。2

、置管后4～6h內(nèi)宜保持患者去枕平臥。3、留置引流期間，宜保持患者平臥位或側(cè)臥位，

可保持患者床頭抬高15°~30°。4、當(dāng)床頭高度改變或患者坐起時(shí)，應(yīng)先關(guān)閉引流管，匯報(bào)醫(yī)

生，根據(jù)醫(yī)囑給予處理。5、當(dāng)患者躁動(dòng)、譫妄時(shí)，應(yīng)查找原因并匯報(bào)醫(yī)生給予處理，

必要時(shí)遵醫(yī)囑給予身體約束和(或)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，約束按照

T/CNAS04-2019的規(guī)定執(zhí)行。六

、護(hù)理過(guò)程患者情況約束方式約束用具魚者有抓傷，自行披管等行為

上肢約束均束帶，約束手喜患者霹動(dòng)，有攻擊性行為四肢約束

約束帶患者使用支持生命的價(jià)療/設(shè)備。同時(shí)行四肢和驅(qū)體約束。約束帶。約束衣，約且有能動(dòng)和攻擊性行為

禁止的束頭，班部重背心表1

約束方式和用具的選擇(

三

)引流速度控制1、應(yīng)依據(jù)醫(yī)囑、患者病情及顱內(nèi)壓情況進(jìn)行引流量及速度調(diào)整，宜選擇可以精確控制、動(dòng)態(tài)調(diào)

節(jié)引流速度的引流裝置。2

、患者仰臥位時(shí)，宜將引流管出口平面高度置于雙側(cè)外耳道連線上0～15cm;

側(cè)臥位時(shí)，宜將引

流管出口平面高度置于正中矢狀面水平；或根據(jù)引流速度要求調(diào)整高度。六、護(hù)理過(guò)程3

、宜控制引流速度在5～20ml/h,宜控制引流量不超過(guò)500ml/d。(四)引流裝置維護(hù)1、應(yīng)妥善固定引流裝置，并保持其通暢。2、應(yīng)在引流管穿刺部位使用無(wú)菌敷料或抗菌敷

料覆蓋或固定，可使用“一”字型、“十”字型等

方法固定引流管，操作方法見(jiàn)附

錄F——

腰大

池引流管固定方法，可加用敷料在三通處固定

引流管。3、應(yīng)保持穿刺部位敷料清潔干燥。名稱方法示意圖“學(xué)梨固定法①先用光菌意科誠(chéng)抗陶效料覆蓋穿刺

點(diǎn)。疼彈力膠(無(wú)張力)船于最外星。②將偵流管沿垂直于脊租的方向.用彈力膠布(無(wú)張力)自穿剩口的一邊

望一字型貼堅(jiān)黠上解。③在三通處以無(wú)面炒布包巖，用安全

謝針固定，外接引流圾，從患者背后

看梁“字型?！笆睂W(xué)梨固定法①用無(wú)菌數(shù)料或執(zhí)苗數(shù)料覆蓋穿刺

點(diǎn)。②將彈力膠布(無(wú)張力)T7-81.

雙倒牌添作“十四定。③將引流營(yíng)沿著脊經(jīng)方向。陽(yáng)彈力膠

年(光傲力)延長(zhǎng)固定至啟峰貼至豎

脊單的凹陷處。④在三通姓以無(wú)南修布包磨，用安全

別針固定，外接引流族。從惠者打口

看望“十字型六、護(hù)理過(guò)程TCRHA069-2024附錄F(資科性)城大池引流管蓋定方法表

F

藤大池引跡管困定方法(四)引流裝置維護(hù)4、宜在引流液達(dá)到引流裝置容量2/3滿時(shí)，排空引流裝置；如遇引流裝置污染或堵塞，應(yīng)匯報(bào)醫(yī)

生，及時(shí)更換引流裝置。5、若引流管滑脫，應(yīng)檢查管道的完整性，消毒穿刺部位后使用無(wú)菌敷料加壓覆蓋，并立即匯報(bào)

醫(yī)生

。六、護(hù)理過(guò)程6、若引流管斷開(kāi)，應(yīng)立即關(guān)閉靠近患者端的引流管，并匯報(bào)醫(yī)生。(五)轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理1、轉(zhuǎn)運(yùn)前應(yīng)關(guān)

閉引流管，宜排空引流裝置。2、危重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)宜根據(jù)轉(zhuǎn)運(yùn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)配備轉(zhuǎn)運(yùn)人員

及轉(zhuǎn)運(yùn)裝備。轉(zhuǎn)運(yùn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)、轉(zhuǎn)運(yùn)人員配備標(biāo)準(zhǔn)及轉(zhuǎn)運(yùn)

裝備配備標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)附錄G——標(biāo)準(zhǔn)化分級(jí)轉(zhuǎn)運(yùn)方案。大質(zhì)轉(zhuǎn)加分量級(jí)Ⅱ

級(jí)Ⅲ級(jí)醫(yī)急滲工作時(shí)間2年急診住院醫(yī)師培訓(xùn)1

除段第三年：拿擇急數(shù)技能：胸外

按樂(lè)，氣管猛管，除額，電復(fù)律急診工作時(shí)間22年：

急診住院醫(yī)師培訓(xùn)1

翰段第二年：掌據(jù)基本急救技能急診工作時(shí)間21年急診住院醫(yī)師培詢1階段第一暢幸握基本急段技能護(hù)士N3旋圾護(hù)士取得急排?？谱o(hù)士

書熱練仲用搶救位器N

2

能

護(hù)熱煉使用搶救儀器NI能級(jí)護(hù)士：基本可使用搶救位器非備材最協(xié)1M籍位器設(shè)備氧氣2瓶，精溫監(jiān)護(hù)

位、普運(yùn)種吸機(jī)或

P

E

P

喜

梯

可

吸

，

□明氣道，微量氧2手

.

A

E

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除

位

.

便執(zhí)式收姨品，播用

出，7制用警氧

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1

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.

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.

微型1個(gè)。AED除刪(必復(fù)

時(shí)).業(yè)耗用魯氧氣1解，指夫式脈

脾血氧位，簡(jiǎn)葉9

田(必盟時(shí)》,章科博物西M上服素，多巴族.醫(yī)研醒，概達(dá)哈臺(tái)。

利多卡國(guó)。婀品。

零滯世水H上聊素，麻運(yùn)味

食，師涉鹽水非監(jiān)水wT81#技3.891

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產(chǎn)6律s,嚴(yán)4圖4.互抽址，血s.:40rs0c9K,H,等彬照In六、護(hù)理過(guò)程臨：標(biāo)準(zhǔn)化分遠(yuǎn)鈉國(guó)方重足血北京協(xié)向K院

.

北章陽(yáng)CK

院，北意關(guān)壇醫(yī)等口家X組

誠(chéng)的急診瓶前佐忠應(yīng)內(nèi)胖運(yùn)共欲專家組共用起華發(fā)，以上分怪標(biāo)準(zhǔn)為措者配品酒，各

醫(yī)

瓶可相網(wǎng)自身情及指所推排敲斷進(jìn)行調(diào)整。TCHA.0

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-itomiN注：以上分能標(biāo)準(zhǔn)為推薦配備標(biāo)準(zhǔn)，各醫(yī)院可模據(jù)自身實(shí)際情況核照格薦原別進(jìn)行鴿整。表

G.2

轉(zhuǎn)道人員配備標(biāo)準(zhǔn)麥G3

夢(mèng)語(yǔ)需備配標(biāo)準(zhǔn)(五)轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理3、院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)后應(yīng)開(kāi)放引流管，并再次進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容詳見(jiàn)5.1。4、長(zhǎng)途轉(zhuǎn)運(yùn)途中宜開(kāi)放引流管，保持引流裝置通暢，并調(diào)整引流管出口平面高度，調(diào)整方法見(jiàn)6.3.2,

或遵醫(yī)囑調(diào)整高度。評(píng)品內(nèi)9評(píng)達(dá)時(shí)羈真諧替運(yùn)臨諧a中中意讀(格抑際哥旨述景表見(jiàn)用錄A),顧禮，生命體征、數(shù)詳活動(dòng)(力的分疆見(jiàn)陽(yáng)錄m及曾窗壓力(#前五力的與法見(jiàn)資錄C)精況A

是

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評(píng)銀者NRS和雅前自P作痛察T具CIOr.心平吐等情況穿轉(zhuǎn)攀統(tǒng)及周國(guó)發(fā)熟青無(wú)感染癥狀及排，播臨，

沛穿朝部位及引流督固定效酷料有無(wú)淞動(dòng)、潮濕，房條

等信成普調(diào)定處皮膚有無(wú)描傷4鋼流營(yíng)直入深度成奶喜長(zhǎng)纜引泡管遺暢情況，霞首時(shí)間，引流管出口平面高灣員

肺定情況N引畫液性抗，顏色，望流速度及引流染引選管的完整性六、護(hù)理過(guò)程1評(píng)體希厘評(píng)達(dá)時(shí)料低顱壓綜合征的觀察及護(hù)理應(yīng)符合以下要求：——應(yīng)觀察患者頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、引流速度和(或)量、穿刺部位滲血、滲液及患者體位情況，必要時(shí)結(jié)合頭顱CT

結(jié)果，警惕腦疝發(fā)生。

如有異常，應(yīng)匯報(bào)醫(yī)生給予處理，遵醫(yī)囑抬高

引流管出口平面高度或降低床頭高度；—

宜在患者劇烈咳嗽、吸痰、嗆咳、用力排便等誘發(fā)顱內(nèi)壓驟然增高的情況時(shí)，臨時(shí)關(guān)閉引流管。六、護(hù)理過(guò)程(

六)常見(jiàn)并發(fā)癥的觀察及護(hù)理1、低顱壓綜合征——應(yīng)觀察穿刺部位有無(wú)滲血、滲液、分泌物、穿刺部位周圍有無(wú)紅腫熱痛；

應(yīng)觀察引流液有無(wú)渾濁、絮狀物，患者體溫、腦脊液及血常規(guī)檢查結(jié)果，如有異常，匯報(bào)醫(yī)生；

應(yīng)觀察引流管留置時(shí)長(zhǎng)，

一般不超過(guò)2周，如超過(guò)時(shí)長(zhǎng)，匯報(bào)醫(yī)生給予處理；——應(yīng)觀察引流管接口處有無(wú)松動(dòng)、漏液，如有異常，匯報(bào)醫(yī)生并協(xié)助處理；——宜每日消毒擦拭暴露在敷料覆蓋以外的引流管。六、護(hù)理過(guò)程(六)常見(jiàn)并發(fā)癥的觀察及護(hù)理2、感染感染的觀察及護(hù)理應(yīng)符合以下要求：

應(yīng)無(wú)菌操作，按照WS/T313執(zhí)行手衛(wèi)生；私1把t

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放(六)常見(jiàn)并發(fā)癥的觀察及護(hù)理3、引流不暢應(yīng)觀察引流管有無(wú)打折、受壓，腦脊液有無(wú)從引流管內(nèi)流出，引流管內(nèi)液體平面有無(wú)隨呼吸、脈搏波動(dòng)。如有異常，匯報(bào)醫(yī)生并協(xié)助擠壓引流管或調(diào)節(jié)引流管高度，必要時(shí)協(xié)助醫(yī)生在嚴(yán)格無(wú)菌

操作下疏通引流管；如不能疏通時(shí)，協(xié)助醫(yī)生拔除或更換引流管。六、護(hù)理過(guò)程穿刺部位滲血滲液的觀察及護(hù)理應(yīng)符合以下要求：——應(yīng)觀察穿刺部位有無(wú)滲血、滲液，保持穿刺部位清潔干燥，如有異常，匯報(bào)醫(yī)生給予處理，并觀察處理效果；——

對(duì)有出血傾向或使用抗凝藥物的患者，應(yīng)嚴(yán)密觀察穿刺部位有無(wú)滲血、滲液。六、護(hù)理過(guò)程(六)常見(jiàn)并發(fā)癥的觀察及護(hù)理4、穿刺部位滲血滲液T/CRHA

069—2024附

錄

丑(資料性)醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷的預(yù)防措施H.I

粘貼方法應(yīng)用粘校粗關(guān)醫(yī)療設(shè)備時(shí)，要遵循制造商說(shuō)明。常見(jiàn)的安全、有效使用粘校租關(guān)醫(yī)療設(shè)備

的指導(dǎo)如下：①進(jìn)行皮膚準(zhǔn)備：必避免使用乙醇等可能造成皮膚干燥的產(chǎn)品清潔技膚：①應(yīng)在干爽

的皮膚上桔貼；④進(jìn)行非張力性粘貼；⑤粘貼方向正確，如活動(dòng)或在預(yù)期腫密部位粘貼，產(chǎn)品應(yīng)具有一定伸展度：B

輕柔平滑的粘貼，使其無(wú)縫卑或褶籃：⑦在制造商說(shuō)明書表明安全的情況下。才能撕下和重新粘貼粘膠產(chǎn)品：⑧在合適的部位使用粘膠劑，避免貼貼區(qū)域過(guò)大。H.2

移除方法移除醫(yī)用粘膠時(shí)需遵措以下步驟：①松開(kāi)粘膠劑邊緣：②用一只手將皮膚向下壓，另一

只手分離粘膠劑和皮膚：③沿毛發(fā)生長(zhǎng)方向靠近皮膚水平緩慢獅下粘膠劑：④按壓皮膚的手指阻

隨粘校產(chǎn)品移除進(jìn)度緩慢向新暴露皮膚下移動(dòng)，直至粘膠產(chǎn)品完全移除：⑤無(wú)邊界透明敷貼也可

通過(guò)松開(kāi)敷料一角并水平向相反方向拉伸移除；⑥傷口敷科先緩慢松解各個(gè)方位粘收制，再將敷

科從中心倒起：⑦如果需要。按烈制髓商說(shuō)明書使用醫(yī)用除校劑松解粘膠劑。H.3

皮膚護(hù)理避免過(guò)度清洗皮膚，避免皮膚干境：保持皮膚濕潤(rùn)，確?；颊咛崛胱銐蛩?。防止脫術(shù)：評(píng)估

皮膚有無(wú)脫皮、開(kāi)裂或干燥跡象，通過(guò)尿液顏色斷是否缺水；避免使用含乙醉產(chǎn)品、香水、染

科或樹(shù)激性強(qiáng)的肥皂，推薦使用酸堿度平衡、無(wú)香味和防腐利的肥皂替代品：使用潤(rùn)膚劑作為防

潮層：護(hù)理干燥皮膚時(shí)宜輕輕拍打，不要揉搓。5、腦疝應(yīng)觀察患者有無(wú)頭痛、噴射性嘔吐、瞳孔改變、意識(shí)障礙、肌力下降、血壓升高、脈搏減慢、呼吸節(jié)律紊

亂等變化，如有異常，應(yīng)立即匯報(bào)醫(yī)生并協(xié)助處理。六、護(hù)理過(guò)程應(yīng)評(píng)估患者皮膚溫度、顏色、濕潤(rùn)度、豐滿程度、彈性及完整性，具體預(yù)防及護(hù)理措施見(jiàn)附錄H——醫(yī)

用粘膠相關(guān)性皮膚損傷的預(yù)防措施。(六)常見(jiàn)并發(fā)癥的觀察及護(hù)理6、醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷(六)常見(jiàn)并發(fā)癥的觀察及護(hù)理7、拔管護(hù)理7.1拔管前應(yīng)遵醫(yī)囑試行關(guān)閉引流管24h

,

并遵醫(yī)囑行頭顱CT

檢查，同時(shí)再次進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容

見(jiàn)5.

1。7.2試行關(guān)閉引流管期間應(yīng)做好病情觀察：

對(duì)昏迷患者，應(yīng)觀察意識(shí)(格拉斯哥昏迷量表見(jiàn)附錄A)

、

曈孔、生命體征，有無(wú)嘔吐及腦脊

液

漏

；——對(duì)清醒患者，還應(yīng)觀察有無(wú)頭暈、頭痛(疼痛評(píng)估量表見(jiàn)附錄D)、

惡心及肌力下降等情況。7.3拔管后宜協(xié)助患者平臥4～6h

,同時(shí)再次進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容詳見(jiàn)5.1。六、護(hù)理過(guò)程00000U00000健康教育766000000200000000000●0●

00◎1、應(yīng)告知患者及陪護(hù)人員留置腰大池引流管的目的和意義。2、應(yīng)告知患者及陪護(hù)人員，保持引流通暢，

避免受壓、打折、牽拉。3、應(yīng)告知患者及陪護(hù)人員留置腰大池引流管期間保持穿刺部位清潔干燥。4、應(yīng)告知患者及陪護(hù)人員，

不應(yīng)自行調(diào)節(jié)引流管出口平面高度和床頭高度、

不應(yīng)自行打開(kāi)或關(guān)

閉引流管。5、應(yīng)告知患者避免劇烈咳嗽、用力排便等導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高的因素。注雌光期方屬七、健康教育6、應(yīng)告知患者及陪護(hù)人員，如發(fā)現(xiàn)以下情況，應(yīng)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)護(hù)人員：——患者有頭痛、頭暈、發(fā)熱等不適癥狀；——引流管斷裂、滑脫、漏液或患者意外拔管；——引流液的顏色、性狀和量有異常；——引流管置入處和(或)引流管固定處敷料出現(xiàn)滲血、滲液、松動(dòng)、潮濕、污染及脫落等。7、有身體約束的患者，應(yīng)告知患者和陪護(hù)人員約束的目的、方法和注意事項(xiàng)。8、留置引流期間，應(yīng)告知患者避免腰背部劇烈活動(dòng)，如病情允許，可在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下進(jìn)行床

上活動(dòng)。9、宜鼓勵(lì)患者進(jìn)食高蛋白、高纖維素、易消化食物。七、健康教育6000參考文獻(xiàn)8[

田

馬

克S.格林伯格、神經(jīng)外科手冊(cè)[M]9版.南京：江蘇風(fēng)凰科學(xué)技術(shù)出版社.2021:1990.1997.12]LeleAV,HoefagelAL.Schlocmerkemper

N,etal.RepresentingSNACCTaskForeeforDeveloping

Guidelines

for

Perioperative

Management