醫(yī)患損害賠償協(xié)議書(shū)甲方（患者或其家屬）：姓名：[患者姓名]性別：[患者性別]年齡：[患者年齡]身份證號(hào)：[患者身份證號(hào)碼]住址：[患者住址]聯(lián)系電話(huà)：[患者聯(lián)系電話(huà)]乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱(chēng)：[醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)]法定代表人：[醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人姓名]地址：[醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址]聯(lián)系電話(huà)：[醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)系電話(huà)]鑒于患者[患者姓名]在乙方處接受醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，雙方就可能存在的醫(yī)療損害賠償事宜，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、醫(yī)療服務(wù)情況說(shuō)明患者[患者姓名]于[就診日期]因[具體病情描述]前往乙方處就診，乙方對(duì)患者進(jìn)行了[具體檢查項(xiàng)目及診斷結(jié)果]等一系列診療行為。乙方在診療過(guò)程中采取的醫(yī)療措施包括但不限于[列舉各項(xiàng)醫(yī)療措施]。二、損害事實(shí)及原因分析1.損害事實(shí)經(jīng)雙方確認(rèn)，患者目前出現(xiàn)了[詳細(xì)描述損害后果，如身體功能障礙、病情加重等具體情況]等損害后果。2.原因分析甲方認(rèn)為，乙方在診療過(guò)程中存在以下過(guò)錯(cuò)行為導(dǎo)致患者出現(xiàn)上述損害后果：[過(guò)錯(cuò)行為一詳細(xì)描述，如診斷失誤、治療方法不當(dāng)?shù)萞；[過(guò)錯(cuò)行為二詳細(xì)描述]；……乙方對(duì)甲方提出的過(guò)錯(cuò)行為進(jìn)行了分析和回應(yīng)，認(rèn)為[闡述乙方對(duì)自身醫(yī)療行為的解釋及是否認(rèn)可存在過(guò)錯(cuò)]。三、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方對(duì)其在診療過(guò)程中的過(guò)錯(cuò)行為作出合理說(shuō)明和解釋。有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定承擔(dān)損害賠償責(zé)任。2.義務(wù)向乙方如實(shí)提供患者的病情、病史等相關(guān)信息，積極配合乙方進(jìn)行診療及后續(xù)處理。在本協(xié)議履行過(guò)程中，按照乙方要求提供必要的協(xié)助和證明材料。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)對(duì)甲方提出的損害賠償主張及過(guò)錯(cuò)認(rèn)定進(jìn)行抗辯，并提供相關(guān)證據(jù)證明自身醫(yī)療行為的合理性。有權(quán)要求甲方提供與損害賠償相關(guān)的合理證明材料。2.義務(wù)按照法律法規(guī)及醫(yī)療行業(yè)規(guī)范，對(duì)患者的診療過(guò)程進(jìn)行全面、客觀的回顧和分析，確定是否存在過(guò)錯(cuò)及過(guò)錯(cuò)程度。根據(jù)本協(xié)議約定，承擔(dān)相應(yīng)的損害賠償責(zé)任。向甲方提供與損害賠償相關(guān)的醫(yī)療資料及文件。四、損害賠償內(nèi)容及方式（一）賠償項(xiàng)目及金額1.醫(yī)療費(fèi)經(jīng)雙方核對(duì)確認(rèn)，患者因本次醫(yī)療損害產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)共計(jì)人民幣[X]元，該費(fèi)用已由患者實(shí)際支付，乙方應(yīng)向甲方賠償該部分醫(yī)療費(fèi)。2.誤工費(fèi)考慮到患者因醫(yī)療損害導(dǎo)致無(wú)法正常工作，根據(jù)患者提供的工作證明及收入流水，誤工期間的誤工費(fèi)共計(jì)人民幣[X]元。3.護(hù)理費(fèi)由于患者身體需要護(hù)理，按照當(dāng)?shù)刈o(hù)工市場(chǎng)價(jià)格及護(hù)理期限，護(hù)理費(fèi)總計(jì)人民幣[X]元。4.殘疾賠償金（若構(gòu)成殘疾）經(jīng)專(zhuān)業(yè)鑒定機(jī)構(gòu)評(píng)定，患者構(gòu)成[殘疾等級(jí)]殘疾，按照《民法典》及相關(guān)人身?yè)p害賠償標(biāo)準(zhǔn)，殘疾賠償金為人民幣[X]元。5.精神損害撫慰金鑒于本次醫(yī)療損害給患者帶來(lái)了身體和精神上的痛苦，乙方應(yīng)向甲方支付精神損害撫慰金人民幣[X]元。6.后續(xù)治療費(fèi)對(duì)于患者后續(xù)可能需要進(jìn)行的治療，經(jīng)雙方協(xié)商及專(zhuān)業(yè)醫(yī)生評(píng)估，預(yù)計(jì)后續(xù)治療費(fèi)為人民幣[X]元，乙方應(yīng)在實(shí)際發(fā)生后按照本協(xié)議約定承擔(dān)相應(yīng)賠償責(zé)任。以上各項(xiàng)賠償金額總計(jì)人民幣[X]元。（二）賠償方式乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起[X]個(gè)工作日內(nèi)，將上述賠償款項(xiàng)一次性支付至甲方指定的銀行賬戶(hù)。甲方指定賬戶(hù)信息如下：開(kāi)戶(hù)銀行：[開(kāi)戶(hù)銀行名稱(chēng)]賬戶(hù)名稱(chēng)：[賬戶(hù)所有人姓名]賬號(hào)：[銀行賬號(hào)]五、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任若甲方違反本協(xié)議約定，未如實(shí)提供相關(guān)信息或不配合乙方履行義務(wù)，導(dǎo)致乙方無(wú)法準(zhǔn)確評(píng)估損害情況或影響賠償責(zé)任的確定，甲方應(yīng)承擔(dān)由此給乙方造成的損失，并按照本協(xié)議賠償金額的[X%]向乙方支付違約金。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式支付賠償款項(xiàng)，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過(guò)[X]日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方一次性支付全部賠償款項(xiàng)及違約金。2.若乙方對(duì)損害事實(shí)及自身過(guò)錯(cuò)存在隱瞞或虛假陳述，導(dǎo)致甲方遭受額外損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任，并按照本協(xié)議賠償金額的[X%]向甲方支付違約金。六、爭(zhēng)議解決如雙方在本協(xié)議履行過(guò)程中發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方（簽字/蓋章）：日期：年月日乙方（簽字/蓋章）：日期：年月日以上醫(yī)患損害賠償協(xié)議書(shū)，嚴(yán)格按照《民法典