急診科創(chuàng)傷性休克急救護(hù)理培訓(xùn)要點演講人：日期:目錄CONTENTS01創(chuàng)傷性休克概述03急救護(hù)理措施02初步評估流程04監(jiān)測與干預(yù)05并發(fā)癥預(yù)防06團(tuán)隊協(xié)作與培訓(xùn)創(chuàng)傷性休克概述01定義與發(fā)病機(jī)制創(chuàng)傷性休克是由于嚴(yán)重創(chuàng)傷導(dǎo)致有效循環(huán)血容量急劇減少，組織灌注不足，細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的臨床綜合征。其核心機(jī)制包括失血性休克、神經(jīng)源性休克和心源性休克的多因素疊加。病理生理學(xué)定義創(chuàng)傷后大量失血引發(fā)交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺釋放導(dǎo)致血管收縮，微循環(huán)淤血和毛細(xì)血管通透性增加，進(jìn)一步加劇組織缺氧和酸中毒。微循環(huán)障礙機(jī)制嚴(yán)重創(chuàng)傷激活全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），大量炎癥因子（如TNF-α、IL-6）釋放，引發(fā)毛細(xì)血管滲漏、凝血功能障礙等連鎖反應(yīng)。炎癥介質(zhì)風(fēng)暴表現(xiàn)為心率增快（100-120次/分）、血壓正?；蜉p度升高，皮膚濕冷但神志清醒，失血量約15-30%（750-1500ml）。此時微循環(huán)收縮維持重要器官灌注。臨床表現(xiàn)分級I級（代償期）出現(xiàn)明顯心動過速（>120次/分）、脈壓差縮?。?lt;30mmHg）、尿量減少（20-30ml/h），伴煩躁不安或意識模糊，失血量達(dá)30-40%（1500-2000ml）。II級（失代償早期）血壓顯著下降（收縮壓<90mmHg）、呼吸急促（>30次/分）、無尿、意識喪失，可能出現(xiàn)DIC和多器官功能障礙，失血量超過40%（>2000ml）。III級（失代償晚期）"黃金一小時"評估對于骨盆骨折、腹腔臟器損傷等患者，需警惕即使生命體征暫時穩(wěn)定，也可能存在進(jìn)行性失血。床旁超聲（FAST）和乳酸監(jiān)測（>4mmol/L）具有重要價值。隱匿性休克識別特殊人群鑒別老年患者因基礎(chǔ)血壓偏高可能掩蓋休克表現(xiàn)，兒童代償能力強(qiáng)但失代償迅速，需結(jié)合皮膚花斑、意識改變等非典型癥狀綜合判斷。重點監(jiān)測創(chuàng)傷指數(shù)（TI）和休克指數(shù)（SI=HR/SBP），當(dāng)SI>0.9提示休克可能，>1.5表明嚴(yán)重失血。同時觀察毛細(xì)血管再充盈時間（>2秒為異常）。早期識別要點初步評估流程02氣道（Airway）評估與處理神經(jīng)功能障礙（Disability）篩查暴露（Exposure）與環(huán)境控制循環(huán)（Circulation）狀態(tài)判斷呼吸（Breathing）功能監(jiān)測ABCDE評估法應(yīng)用優(yōu)先檢查患者氣道是否通暢，清除口腔異物或分泌物，必要時使用口咽通氣道或氣管插管建立人工氣道，確保氧合充分。觀察胸廓起伏、呼吸頻率及深度，聽診雙肺呼吸音，識別氣胸、血胸或連枷胸等危及生命的損傷，及時給予氧氣支持或胸腔穿刺減壓。通過脈搏、血壓、毛細(xì)血管充盈時間及皮膚黏膜顏色評估灌注情況，快速建立靜脈通路，輸注晶體液或血液制品以維持有效循環(huán)血量。采用GCS評分快速判斷意識水平，檢查瞳孔大小及對光反射，排除顱腦損傷或脊髓壓迫等緊急情況。徹底檢查患者全身有無隱蔽性創(chuàng)傷（如骨盆骨折、腹腔出血），同時注意保溫避免低體溫加重休克。生命體征快速篩查持續(xù)心電監(jiān)護(hù)識別心動過速或心律失常，結(jié)合無創(chuàng)/有創(chuàng)血壓測量判斷休克分期（如收縮壓<90mmHg提示嚴(yán)重失代償）。心率與血壓動態(tài)監(jiān)測通過脈氧儀實時監(jiān)測SpO?（目標(biāo)值>94%），呼吸頻率>20次/分可能提示缺氧或代謝性酸中毒。監(jiān)測核心體溫（避免<36℃），觀察四肢末梢是否濕冷、花斑樣改變，反映外周血管收縮程度。血氧飽和度與呼吸頻率留置導(dǎo)尿管記錄每小時尿量（<0.5ml/kg/h提示腎灌注不足），必要時測量CVP評估容量狀態(tài)（正常值5-12cmH?O）。尿量與中心靜脈壓01020403體溫與末梢灌注損傷嚴(yán)重度評分簡明損傷定級（AIS）標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用根據(jù)解剖部位（頭、胸、腹等）對創(chuàng)傷進(jìn)行1-6分量化，3分以上需多學(xué)科協(xié)同處理，如肝脾破裂（AIS≥4分）需緊急手術(shù)。01創(chuàng)傷嚴(yán)重度評分（ISS）計算取三個最嚴(yán)重?fù)p傷區(qū)域AIS分?jǐn)?shù)的平方和（ISS≥16定義為嚴(yán)重創(chuàng)傷），用于預(yù)測死亡率及轉(zhuǎn)ICU必要性。02修正創(chuàng)傷評分（RTS）動態(tài)評估結(jié)合GCS、收縮壓和呼吸頻率的加權(quán)評分（范圍0-12分），≤11分需啟動創(chuàng)傷團(tuán)隊響應(yīng)，指導(dǎo)轉(zhuǎn)運決策。03休克指數(shù)（SI）輔助判斷心率/收縮壓比值>1.0提示顯著失血（如骨盆骨折SI>1.5時出血量常>1500ml），需緊急輸血及介入止血。04急救護(hù)理措施03出血控制技術(shù)使用無菌敷料或清潔布料直接按壓出血部位，施加持續(xù)穩(wěn)定的壓力，直至出血停止。對于動脈出血，需結(jié)合近心端加壓包扎以增強(qiáng)止血效果。直接壓迫止血法在四肢大出血且壓迫無效時，選擇寬度≥5cm的專用止血帶，綁扎于傷口近心端，記錄綁扎時間并每隔一段時間松解一次以避免組織缺血壞死。止血帶應(yīng)用規(guī)范對于深部臟器出血或復(fù)合傷患者，需迅速評估是否需要急診手術(shù)干預(yù)，如血管結(jié)扎、栓塞或填塞等專業(yè)操作。手術(shù)止血指征評估液體復(fù)蘇策略晶體液與膠體液選擇優(yōu)先使用等滲晶體液（如生理鹽水、乳酸林格液）進(jìn)行初始復(fù)蘇，膠體液（如羥乙基淀粉）適用于維持血漿滲透壓，但需警惕過敏反應(yīng)及腎功能影響。030201目標(biāo)導(dǎo)向性補液原則根據(jù)患者血壓、尿量、中心靜脈壓等指標(biāo)動態(tài)調(diào)整輸液速度，避免過量補液導(dǎo)致肺水腫或稀釋性凝血功能障礙。輸血時機(jī)與成分輸血當(dāng)血紅蛋白低于臨界值或活動性出血持續(xù)時，及時輸注濃縮紅細(xì)胞；合并凝血異常者需補充新鮮冰凍血漿或血小板。徒手開放氣道技術(shù)對呼吸衰竭或誤吸風(fēng)險患者，行氣管插管或喉罩置入，操作中持續(xù)監(jiān)測血氧飽和度并避免頸椎二次損傷。高級氣道建立流程環(huán)甲膜切開術(shù)適應(yīng)癥在嚴(yán)重上氣道梗阻且插管失敗時，立即實施環(huán)甲膜切開術(shù)建立緊急氣道，術(shù)后需加強(qiáng)局部護(hù)理與感染預(yù)防。采用仰頭抬頦法或推舉下頜法解除舌后墜，確保氣道通暢，必要時使用口咽或鼻咽通氣管輔助通氣。氣道管理方法監(jiān)測與干預(yù)04動脈血壓監(jiān)測通過有創(chuàng)或無創(chuàng)方式持續(xù)監(jiān)測患者血壓變化，重點關(guān)注平均動脈壓（MAP）及脈壓差，評估組織灌注是否充分，及時調(diào)整補液速度及血管活性藥物用量。心輸出量監(jiān)測采用脈搏輪廓分析（PiCCO）或超聲心動圖等技術(shù)，量化心臟泵血功能，指導(dǎo)液體復(fù)蘇及正性肌力藥物使用，優(yōu)化氧輸送效率。微循環(huán)評估通過舌下微循環(huán)成像或血乳酸水平檢測，判斷組織氧合狀態(tài)，識別隱匿性休克，為早期干預(yù)提供依據(jù)。中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測置入中心靜脈導(dǎo)管測量CVP值，結(jié)合其他指標(biāo)判斷血容量狀態(tài)及心臟前負(fù)荷，避免容量過負(fù)荷或不足導(dǎo)致的并發(fā)癥。血流動力學(xué)監(jiān)測休克進(jìn)展預(yù)警早期癥狀識別密切觀察患者意識狀態(tài)、皮膚濕冷程度及尿量變化，警惕煩躁不安、呼吸急促等非特異性表現(xiàn)，結(jié)合乳酸清除率動態(tài)評估休克惡化風(fēng)險。01動態(tài)實驗室指標(biāo)監(jiān)測血常規(guī)、凝血功能、電解質(zhì)及血氣分析，關(guān)注血紅蛋白下降趨勢、堿剩余（BE）負(fù)值加深等指標(biāo)，預(yù)測多器官功能障礙綜合征（MODS）發(fā)生可能。床旁超聲快速評估實施肺部超聲排除氣胸/血胸，心臟超聲評估心室功能及下腔靜脈變異度，腹部超聲篩查腹腔出血，綜合判斷休克病因及嚴(yán)重程度。預(yù)警評分系統(tǒng)應(yīng)用采用MEWS或qSOFA等評分工具量化風(fēng)險，對評分持續(xù)升高者啟動多學(xué)科團(tuán)隊（MDT）會診流程，提前制定升級治療計劃。020304藥物干預(yù)原則4鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜管理3止血藥物應(yīng)用2容量復(fù)蘇策略1血管活性藥物選擇在保證通氣前提下，使用短效阿片類藥物（如瑞芬太尼）控制疼痛，避免過度鎮(zhèn)靜掩蓋神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，維持RASS評分-2至0分為宜。遵循“限制性液體管理”原則，以晶體液為主，輔以白蛋白或血液制品，采用“小劑量快輸注”方式，每15分鐘評估容量反應(yīng)性，防止肺水腫及腹腔高壓。對創(chuàng)傷性凝血病患者，早期輸注凝血酶原復(fù)合物、纖維蛋白原或血小板，結(jié)合氨甲環(huán)酸抗纖溶治療，糾正凝血功能障礙并控制出血源。根據(jù)休克類型選用去甲腎上腺素、多巴胺或血管加壓素，維持目標(biāo)MAP≥65mmHg，優(yōu)先保證心腦灌注，同時避免外周血管過度收縮導(dǎo)致臟器缺血。并發(fā)癥預(yù)防05感染風(fēng)險防控環(huán)境監(jiān)測強(qiáng)化定期檢測病房空氣菌落數(shù)，對多重耐藥菌感染患者實施接觸隔離，切斷傳播途徑。03對開放性創(chuàng)傷優(yōu)先清創(chuàng)并覆蓋無菌敷料，避免污染擴(kuò)散，必要時聯(lián)合抗生素預(yù)防性使用。02傷口處理優(yōu)先級無菌操作規(guī)范嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生及器械消毒流程，所有侵入性操作需在無菌環(huán)境下完成，降低外源性感染風(fēng)險。01器官功能保護(hù)循環(huán)容量管理通過動態(tài)監(jiān)測中心靜脈壓及尿量，精準(zhǔn)調(diào)整補液速度與成分，維持有效灌注壓預(yù)防腎衰竭。呼吸支持優(yōu)化早期啟動腸內(nèi)營養(yǎng)支持，使用質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，監(jiān)測腹內(nèi)壓變化。根據(jù)血氣分析結(jié)果調(diào)整氧療方案，對ARDS患者采用小潮氣量通氣策略，減少肺損傷。胃腸功能維護(hù)溫度維持策略采用加溫輸液設(shè)備、暖風(fēng)毯等核心升溫手段，控制體溫回升速率不超過0.5℃/小時。主動復(fù)溫技術(shù)將搶救室溫度維持在26-28℃，減少患者暴露面積，輸注液體需預(yù)熱至37℃。環(huán)境溫度調(diào)控對頑固性低體溫患者評估甲狀腺功能，避免使用加重寒顫的鎮(zhèn)靜藥物。代謝抑制管理團(tuán)隊協(xié)作與培訓(xùn)06主診醫(yī)師職責(zé)負(fù)責(zé)全面評估患者生命體征，制定搶救方案，協(xié)調(diào)團(tuán)隊成員執(zhí)行關(guān)鍵操作（如氣管插管、中心靜脈置管），并動態(tài)調(diào)整治療策略。護(hù)理組職責(zé)快速建立靜脈通路、監(jiān)測生命體征、執(zhí)行醫(yī)囑用藥，同時記錄搶救時間節(jié)點和用藥劑量，確保信息傳遞的準(zhǔn)確性。輔助人員職責(zé)準(zhǔn)備急救設(shè)備（如呼吸機(jī)、除顫儀）、轉(zhuǎn)運患者、聯(lián)絡(luò)血庫或影像科，保障搶救流程無縫銜接。團(tuán)隊領(lǐng)導(dǎo)者職責(zé)統(tǒng)籌全局，明確分工優(yōu)先級，在高壓環(huán)境下保持溝通效率，及時解決突發(fā)問題（如設(shè)備故障或人員短缺）。角色職責(zé)分工模擬演練設(shè)計高仿真場景構(gòu)建采用標(biāo)準(zhǔn)化病人或智能模擬人，模擬創(chuàng)傷性休克的典型表現(xiàn)（如低血壓、意識障礙），并設(shè)置動態(tài)病情變化（如突發(fā)心臟驟停）。多環(huán)節(jié)壓力測試設(shè)計器械故障（如監(jiān)護(hù)儀失靈）、信息缺失（如過敏史不明）等干擾因素，訓(xùn)練團(tuán)隊?wèi)?yīng)急決策與資源調(diào)配能力?？鐚W(xué)科協(xié)作演練聯(lián)合麻醉科、影像科等科室，模擬復(fù)合傷患者的綜合處理流程，強(qiáng)化跨專業(yè)溝通與協(xié)同操作能力。復(fù)盤與反饋機(jī)制通過錄像回放逐幀分析操作缺陷，結(jié)合專家點評提出改進(jìn)措施，如縮短靜脈通路建立時間或優(yōu)化氣管插管流程。培