演講人：日期:腎內(nèi)科血液透析并發(fā)癥處理手冊(cè)目錄CATALOGUE01透析并發(fā)癥概述02急性并發(fā)癥處理03慢性并發(fā)癥管理04血管通路并發(fā)癥05特殊人群并發(fā)癥06應(yīng)急與質(zhì)控體系PART01透析并發(fā)癥概述急性并發(fā)癥分類1234低血壓透析過程中因超濾過快或血容量不足導(dǎo)致血壓驟降，表現(xiàn)為頭暈、冷汗、惡心，需立即降低超濾率、補(bǔ)充生理鹽水或白蛋白，必要時(shí)暫停透析。因血腦屏障兩側(cè)滲透壓差引發(fā)腦水腫，表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、意識(shí)模糊，需降低血流量、提高透析液鈉濃度，嚴(yán)重時(shí)靜脈輸注甘露醇。失衡綜合征肌肉痙攣與電解質(zhì)紊亂（如低鈣、低鎂）或快速脫水相關(guān)，常見于下肢，可通過調(diào)整干體重、補(bǔ)充電解質(zhì)或局部熱敷緩解。過敏反應(yīng)因透析器或管路生物相容性差導(dǎo)致蕁麻疹、呼吸困難，需更換生物相容性材料透析器，并給予抗組胺藥或腎上腺素。慢性并發(fā)癥分類腎性骨病因鈣磷代謝紊亂及繼發(fā)性甲旁亢引發(fā)骨痛、骨折，需長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)iPTH、血鈣磷水平，聯(lián)合磷結(jié)合劑、活性維生素D及擬鈣劑治療。02040301貧血因促紅細(xì)胞生成素缺乏及鐵代謝障礙導(dǎo)致，需定期注射EPO、補(bǔ)充鐵劑及葉酸，目標(biāo)血紅蛋白維持在100-120g/L。心血管疾病包括高血壓、心力衰竭及動(dòng)脈硬化，與容量負(fù)荷及尿毒癥毒素蓄積相關(guān)，需嚴(yán)格控制干體重、優(yōu)化透析方案及使用降壓藥物。透析相關(guān)性淀粉樣變?chǔ)?微球蛋白沉積引發(fā)腕管綜合征或骨囊腫，需采用高通量透析器或血液濾過以增加清除率。預(yù)防核心原則個(gè)體化透析方案根據(jù)患者殘余腎功能、心血管狀態(tài)調(diào)整透析頻率、時(shí)長(zhǎng)及超濾量，避免過度脫水或毒素清除不足。營(yíng)養(yǎng)管理嚴(yán)格限制高磷、高鉀食物攝入，保證優(yōu)質(zhì)蛋白補(bǔ)充，定期評(píng)估營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)如血清白蛋白、前白蛋白。并發(fā)癥監(jiān)測(cè)每月檢測(cè)血常規(guī)、電解質(zhì)、iPTH，每季度評(píng)估心臟功能及血管通路狀況，早期干預(yù)異常指標(biāo)?；颊呓逃笇?dǎo)患者自我監(jiān)測(cè)體重、血壓，識(shí)別低血壓或高鉀血癥癥狀，強(qiáng)調(diào)依從性對(duì)長(zhǎng)期預(yù)后的重要性。PART02急性并發(fā)癥處理立即測(cè)量血壓、心率，觀察意識(shí)狀態(tài)，確認(rèn)低血壓是否伴隨頭暈、惡心或冷汗等癥狀，判斷是否需要終止透析或調(diào)整超濾速率。將患者置于頭低腳高位，暫停超濾，給予生理鹽水或高滲葡萄糖溶液快速輸注，以迅速提升血容量，改善循環(huán)灌注。排查是否因超濾率過高、透析液鈉濃度過低或溫度異常導(dǎo)致低血壓，調(diào)整透析方案，必要時(shí)改用生物反饋模式控制超濾。穩(wěn)定后持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征，記錄事件細(xì)節(jié)（如發(fā)生時(shí)間、處理措施），并評(píng)估是否需要長(zhǎng)期調(diào)整干體重或抗高血壓藥物。低血壓緊急處理步驟快速評(píng)估患者狀態(tài)調(diào)整體位與補(bǔ)液檢查透析參數(shù)后續(xù)監(jiān)測(cè)與記錄肌肉痙攣緩解方案檢測(cè)血電解質(zhì)水平，若存在低鈉或低鈣，可靜脈注射高滲鹽水或葡萄糖酸鈣；口服補(bǔ)鹽溶液也可作為輔助手段。降低超濾速率或暫停超濾，局部熱敷痙攣部位（如小腿、足部），輕柔拉伸肌肉以緩解痙攣，同時(shí)評(píng)估血容量狀態(tài)。優(yōu)化透析液鈉濃度至等滲或稍高滲范圍，延長(zhǎng)透析時(shí)間以減少單位時(shí)間內(nèi)超濾量，避免滲透壓驟變誘發(fā)痙攣。建議患者透析前避免劇烈運(yùn)動(dòng)，日常補(bǔ)充維生素E或左卡尼汀，對(duì)反復(fù)發(fā)作者需重新評(píng)估干體重設(shè)定。即刻干預(yù)措施電解質(zhì)補(bǔ)充調(diào)整透析處方預(yù)防性策略失衡綜合征干預(yù)措施根據(jù)癥狀輕重分級(jí)干預(yù)，輕度者（頭痛、惡心）降低血流量、調(diào)高透析液鈉濃度；中重度者（嘔吐、意識(shí)障礙）需立即終止透析。早期識(shí)別與分級(jí)處理靜脈輸注甘露醇或高滲鹽水，減輕腦水腫風(fēng)險(xiǎn)；同步監(jiān)測(cè)血漿滲透壓及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀變化。保持呼吸道通暢，必要時(shí)吸氧；記錄神經(jīng)功能狀態(tài)，排除其他中樞病變，后續(xù)透析需優(yōu)先選擇生物相容性更好的膜材料。滲透壓支持治療對(duì)新導(dǎo)入透析或高尿素氮患者采用遞增式透析（首次短時(shí)、低效透析），逐步適應(yīng)溶質(zhì)清除速率。個(gè)體化透析方案01020403綜合支持措施PART03慢性并發(fā)癥管理CKD-MBD綜合調(diào)控鈣磷代謝平衡監(jiān)測(cè)定期檢測(cè)血鈣、血磷及甲狀旁腺激素（iPTH）水平，根據(jù)結(jié)果調(diào)整活性維生素D、磷結(jié)合劑等藥物劑量，避免高磷血癥和繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)。針對(duì)不同階段的礦物質(zhì)骨代謝異常（CKD-MBD），個(gè)體化使用骨化三醇或其類似物，抑制甲狀旁腺激素過度分泌，同時(shí)預(yù)防血管鈣化風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于高鈣血癥或血管鈣化高風(fēng)險(xiǎn)患者，優(yōu)先選用碳酸鑭、司維拉姆等非含鈣磷結(jié)合劑，減少鈣負(fù)荷對(duì)心血管系統(tǒng)的負(fù)面影響。骨化三醇合理應(yīng)用非鈣磷結(jié)合劑選擇心血管事件防治通過透析超濾曲線調(diào)整、生物電阻抗分析（BIA）等技術(shù)評(píng)估干體重，避免容量超負(fù)荷導(dǎo)致的心力衰竭或低血壓事件。容量負(fù)荷精準(zhǔn)管理降壓藥物優(yōu)化方案血脂異常干預(yù)針對(duì)透析患者高血壓特點(diǎn)，聯(lián)合使用長(zhǎng)效鈣拮抗劑、RAAS抑制劑等藥物，控制透析間期血壓波動(dòng)，降低心血管死亡率。定期監(jiān)測(cè)血脂譜，對(duì)合并高脂血癥患者給予他汀類藥物，必要時(shí)聯(lián)合依折麥布，延緩動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展。采用高通量透析器、血液透析濾過（HDF）等模式增強(qiáng)中分子毒素清除，減少β2微球蛋白沉積引發(fā)的腕管綜合征或骨關(guān)節(jié)病變。β2微球蛋白清除強(qiáng)化通過抗氧化劑（如維生素E涂層透析膜）、抗炎藥物（如非甾體抗炎藥）減輕微炎癥狀態(tài)，延緩淀粉樣物質(zhì)積累。炎癥反應(yīng)抑制對(duì)長(zhǎng)期透析患者定期進(jìn)行骨關(guān)節(jié)影像學(xué)檢查（如MRI或超聲），識(shí)別淀粉樣變?cè)缙诓∽儾⒏深A(yù)，避免不可逆損傷。早期癥狀篩查透析相關(guān)淀粉樣變干預(yù)PART04血管通路并發(fā)癥采用尿激酶或阿替普酶局部灌注溶栓，需監(jiān)測(cè)凝血功能及出血傾向，溶栓后24小時(shí)內(nèi)復(fù)查血管通暢性。藥物溶栓治療對(duì)于大血栓或藥物溶栓失敗者，采用Fogarty導(dǎo)管取栓或經(jīng)皮機(jī)械血栓清除術(shù)，術(shù)后需聯(lián)合抗凝治療（如低分子肝素）。機(jī)械取栓干預(yù)01020304通過超聲檢查或造影明確血栓位置及范圍，評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，記錄肢體遠(yuǎn)端缺血癥狀（如疼痛、蒼白、無(wú)脈）。早期識(shí)別與評(píng)估根據(jù)患者血栓風(fēng)險(xiǎn)分層，制定華法林或新型口服抗凝藥（NOACs）方案，定期監(jiān)測(cè)INR值或腎功能調(diào)整劑量。長(zhǎng)期抗凝管理血栓形成處理流程感染防控標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格無(wú)菌操作規(guī)范穿刺前使用氯己定消毒，覆蓋無(wú)菌敷料，操作人員需佩戴手套、口罩及無(wú)菌手術(shù)衣，避免交叉感染。通路維護(hù)與更換感染控制后評(píng)估通路保留價(jià)值，必要時(shí)手術(shù)切除感染段或重建通路，臨時(shí)改用中心靜脈導(dǎo)管過渡。感染監(jiān)測(cè)與診斷每周監(jiān)測(cè)CRP、PCT及血培養(yǎng)，局部出現(xiàn)紅腫、滲出或發(fā)熱時(shí)需行超聲檢查排除膿腫，明確病原體（如金黃色葡萄球菌、鏈球菌）。分級(jí)抗生素治療輕癥（局部感染）選用頭孢一代口服，重癥（菌血癥）需靜脈輸注萬(wàn)古霉素+哌拉西林他唑巴坦，療程至少2-4周。狹窄/閉塞修復(fù)策略影像學(xué)精準(zhǔn)定位通過DSA或CT血管造影確定狹窄部位（常見于吻合口或穿刺段），測(cè)量狹窄程度（>50%需干預(yù)）及側(cè)支循環(huán)情況。球囊擴(kuò)張成形術(shù)（PTA）首選高壓球囊擴(kuò)張狹窄段，術(shù)后即刻評(píng)估血流改善，必要時(shí)植入裸支架（避免藥物涂層支架以減少再狹窄風(fēng)險(xiǎn)）。外科手術(shù)重建對(duì)于PTA失敗或長(zhǎng)段閉塞者，采用人工血管移植或自體靜脈轉(zhuǎn)位術(shù)，術(shù)中需肝素化并監(jiān)測(cè)遠(yuǎn)端灌注。術(shù)后隨訪與再干預(yù)術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月定期超聲隨訪，再狹窄率>30%時(shí)考慮重復(fù)PTA或改用覆膜支架，聯(lián)合抗血小板治療（阿司匹林+氯吡格雷）。PART05特殊人群并發(fā)癥透析過程中易出現(xiàn)血糖波動(dòng)，需密切監(jiān)測(cè)并動(dòng)態(tài)調(diào)整胰島素劑量，避免低血糖或高滲性昏迷。建議采用持續(xù)葡萄糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（CGMS）輔助評(píng)估血糖趨勢(shì)。糖尿病腎病強(qiáng)化管理血糖監(jiān)測(cè)與胰島素調(diào)整糖尿病腎病患者血管條件差，需優(yōu)先選擇自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（AVF），嚴(yán)格避免反復(fù)穿刺同一部位，預(yù)防感染和血栓形成。血管通路保護(hù)限制高磷食物攝入，結(jié)合磷結(jié)合劑使用；補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白的同時(shí)控制鉀負(fù)荷，防止高鉀血癥引發(fā)心律失常。營(yíng)養(yǎng)支持與電解質(zhì)平衡老年患者風(fēng)險(xiǎn)控制個(gè)體化透析方案制定根據(jù)老年患者心肺功能、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及合并癥情況，調(diào)整透析頻率、時(shí)長(zhǎng)及超濾速率，避免透析中低血壓或心力衰竭。跌倒與骨折預(yù)防透析后體位性低血壓風(fēng)險(xiǎn)高，建議透析結(jié)束前緩慢降低超濾率，并配備防滑設(shè)施；定期骨密度檢查，補(bǔ)充鈣劑及維生素D預(yù)防骨質(zhì)疏松。認(rèn)知功能障礙干預(yù)老年患者易出現(xiàn)透析相關(guān)腦病，需定期評(píng)估認(rèn)知功能，減少鎮(zhèn)靜藥物使用，加強(qiáng)家屬宣教以協(xié)助治療依從性管理。心衰患者容量調(diào)控結(jié)合生物電阻抗分析（BIA）或肺部超聲動(dòng)態(tài)評(píng)估容量狀態(tài)，避免過量超濾導(dǎo)致心功能惡化，同時(shí)防止容量負(fù)荷過重誘發(fā)急性肺水腫。干體重精準(zhǔn)評(píng)估采用血容量監(jiān)測(cè)（BVM）技術(shù)實(shí)時(shí)調(diào)整超濾曲線，維持血壓穩(wěn)定；對(duì)于頑固性低血壓患者，可考慮序貫透析或低溫透析模式。透析中血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)優(yōu)化利尿劑、β受體阻滯劑及RAAS抑制劑的使用時(shí)機(jī)與劑量，注意透析對(duì)藥物清除的影響，避免治療窗波動(dòng)加劇心衰風(fēng)險(xiǎn)。藥物協(xié)同管理PART06應(yīng)急與質(zhì)控體系多級(jí)預(yù)警系統(tǒng)建立實(shí)驗(yàn)室危急值分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，針對(duì)血鉀、血鈣、尿素氮等關(guān)鍵指標(biāo)設(shè)定不同閾值，觸發(fā)后自動(dòng)推送至醫(yī)護(hù)終端并啟動(dòng)分級(jí)響應(yīng)流程，確保30分鐘內(nèi)完成臨床干預(yù)。危急值響應(yīng)機(jī)制跨部門協(xié)作流程明確檢驗(yàn)科、透析室、ICU的職責(zé)分工，制定標(biāo)準(zhǔn)化交接單與復(fù)檢機(jī)制，避免信息傳遞延誤或遺漏，尤其關(guān)注高鉀血癥與急性肺水腫的聯(lián)合處置。模擬演練與復(fù)盤每季度開展危急情景模擬訓(xùn)練，涵蓋低血壓休克、心律失常等常見急癥，通過事后復(fù)盤優(yōu)化應(yīng)急預(yù)案中的設(shè)備調(diào)配與藥物準(zhǔn)備環(huán)節(jié)。抗凝用藥安全監(jiān)控藥物不良反應(yīng)追蹤建立肝素誘導(dǎo)血小板減少癥（HIT）的篩查流程，對(duì)疑似病例立即停用肝素并切換為阿加曲班，定期分析全院抗凝相關(guān)不良事件報(bào)告。電子化雙核對(duì)系統(tǒng)在醫(yī)囑開具、配藥、給藥環(huán)節(jié)設(shè)置電子審核節(jié)點(diǎn)，強(qiáng)制雙人核對(duì)抗凝劑劑量與患者身份，同步記錄給藥時(shí)間與療效評(píng)估數(shù)據(jù)。個(gè)體化抗凝方案基于患者出血風(fēng)險(xiǎn)、凝血功能及透析器類型，動(dòng)態(tài)調(diào)整肝素或低分子肝素劑量，采用APTT或抗Xa因子活性監(jiān)測(cè)指導(dǎo)用藥，避免出血或血栓事件。并發(fā)癥質(zhì)量改進(jìn)循環(huán)針對(duì)透析中低血壓、肌肉痙攣等高頻并發(fā)癥，通過Plan階段的數(shù)據(jù)分析定位根本原因（如