不寐醫(yī)案二則摘要不寐是以經(jīng)常不獲得正常睡眠為特征的一類病癥，主要表現(xiàn)為睡眠時(shí)間、深度的不足。輕者入睡困難，或寐而不酣，時(shí)寐時(shí)醒，或醒后不能再寐；重者則徹夜不寐。中醫(yī)認(rèn)為不寐因飲食不節(jié)，情志失常，勞逸、思慮過度及病后、年邁體虛等因素有關(guān)，導(dǎo)致心神不寧，神不守舍。不寐的病理變化，總屬陽盛陰衰，陰陽失交。陰虛不能納陽、陽盛不得入于陰。因此本人選取病案2例，分別為心脾兩虛，肝郁化火型等兩種證型，并結(jié)合病情加減用藥，淺析病案。關(guān)鍵詞全身乏力；氣短；納呆；胃不和；心急、心煩；情緒不暢；多汗1驗(yàn)案舉隅1.1患者張某，女，50歲，農(nóng)民，主訴：失眠伴多汗3年?；颊咴V3年前出現(xiàn)失眠，入眠困難。不伴心急、心煩，夜眠約1~2小時(shí)，具體診斷不詳。曾服用“解郁安神顆?！?、“安神補(bǔ)腦液”均未見效?？滔?，白夜均有汗伴全身乏力，心悸，氣短，納呆，胃不和，自覺不消化，絕經(jīng)1年，大便干燥，2日1行，既往體健。舌淡紅，苔白膩，脈弦細(xì)。初步診斷；中醫(yī)，不寐，心脾兩虛西醫(yī)，睡眠障礙以歸脾湯加減治療黨參10g黃芪10g白術(shù)10g茯神12g酸棗仁15g龍眼肉10當(dāng)歸10g遠(yuǎn)志10g陳皮9g半夏9g炙甘草6g生姜6g大棗6g炒麥芽10g炒神曲10g7劑，水煎服，每天服用1劑，每天服用2次，分中晚餐后服用，囑并其注意休息，規(guī)律飲食，忌生冷及油膩之品。二診：患者訴睡眠較前有所好轉(zhuǎn)，睡眠時(shí)間較前增長(zhǎng)，疲乏減輕，但醒后身覺有汗，加減原方，加入浮小麥30g大棗3枚炙甘草6g來益氣止汗，繼續(xù)調(diào)服兩周。三診：患者訴睡眠質(zhì)量良好，諸癥皆除。歸脾湯方中黃芪甘溫，補(bǔ)脾益氣；龍眼肉甘平，既補(bǔ)脾氣，又養(yǎng)心血，共為君藥。人參、白術(shù)皆為補(bǔ)脾益氣之要藥，與黃芪相伍補(bǔ)脾益氣之功益著；當(dāng)歸補(bǔ)血養(yǎng)心，酸棗仁寧心安神，二藥與龍眼肉相伍，補(bǔ)心血，安神志之力更強(qiáng)。佐以茯神養(yǎng)心安神，遠(yuǎn)志寧神益智；木香理氣醒脾。炙甘草補(bǔ)益心脾，并調(diào)和諸藥。生姜、大棗調(diào)和脾胃，助消化。諸藥配伍，心脾得補(bǔ)，氣血得養(yǎng)，諸癥自除。此病案中患者不寐的辯證論治為心脾兩虛證，心主神明，神安則寐，神不安則不寐。脾虛氣弱，氣血生化不足，不能上奉于心，以致心神失養(yǎng)而失眠。《素問·逆調(diào)論》言:“胃不和則臥不安”,脾胃居于中焦，是氣血生化之源,脾統(tǒng)攝血液運(yùn)行，化生氣血,升降氣機(jī)。如若脾胃功能異常，氣血生成不足，血液運(yùn)行失常，水液代謝失衡，則不能運(yùn)化氣血，心神不養(yǎng)而難以入眠，所以應(yīng)該補(bǔ)益心脾，養(yǎng)血安神。歸脾湯加減治療心脾兩虛型失眠REF_Ref40991450\w\h[1]具有良好的臨床療效，黃芪、白術(shù)、黨參、龍眼肉皆可補(bǔ)脾益氣，補(bǔ)氣養(yǎng)心安神，調(diào)理患者中焦，從而化生氣血，木香、陳皮、半夏、生姜、炒麥芽、炒神曲皆健脾和胃理氣，助消化，當(dāng)歸、遠(yuǎn)志、茯神補(bǔ)血養(yǎng)心寧神，從而脾氣得補(bǔ)，氣血得以運(yùn)化，心有所養(yǎng)，心神安而可寐，脾氣健運(yùn)，水谷化為精、氣、血，四肢營(yíng)養(yǎng)充足，活動(dòng)有力，脾胃和，輸布正常，二便調(diào)。此患者經(jīng)吃藥治療后睡眠時(shí)間有所延長(zhǎng)，疲乏、氣短等伴隨癥狀有所改善，治療效果良好。后期應(yīng)該繼續(xù)調(diào)養(yǎng)心脾，益氣養(yǎng)血，來達(dá)到神安而寐。1.2患者王某，男，53歲，職工，主訴：失眠伴心急、心煩20年?；颊?0年前出現(xiàn)失眠，入睡困難，多夢(mèng)，早起疲乏無力，耳鳴，不伴聽力下降。服“地西泮”2~3#/晚。曾服“氯硝西泮”“褪黑素”，效果不佳?？滔?，失眠伴心急、心煩，時(shí)有噯氣嘔惡，嚴(yán)重時(shí)徹夜難眠，情緒不暢，夜前耳鳴明顯，多汗，納可，胃尚可，二便調(diào)，既往體健。舌紅，苔白脈弦而數(shù)。初步診斷：中醫(yī)不寐肝郁化火西醫(yī)睡眠障礙以龍膽瀉肝湯加減治療龍膽草10g黃芩9g木通6g車前子9g當(dāng)歸9g柴胡9g酸棗仁30g生地黃9g梔子6g炙甘草6g7劑，每天服用1劑，每天服用2次,分中晚餐后服用，囑并其勿惱怒，規(guī)律飲食，忌生冷及油膩之品。二診：患者訴入睡較前有所好轉(zhuǎn)，睡眠時(shí)間較前增加，心急、心煩減輕，噯氣嘔惡癥狀仍存在，加減原方，加入百合10g生地黃9g來養(yǎng)陰生津，繼續(xù)調(diào)服兩周。三診：患者訴睡眠質(zhì)量明顯好轉(zhuǎn)，可以睡到天亮，其他噯氣嘔惡等癥狀皆除。龍膽瀉肝湯方中龍膽草大苦大寒，既能清利肝膽實(shí)火，又能清利肝經(jīng)濕熱，故為君藥。黃芩、梔子苦寒瀉火，燥濕清熱，共為臣藥。澤瀉、木通、車前子滲濕泄熱，導(dǎo)熱下行；實(shí)火所傷，損傷陰血，當(dāng)歸、生地養(yǎng)血滋陰，邪去而不傷陰血；共為佐藥。柴胡舒暢肝經(jīng)之氣，引諸藥歸肝經(jīng)；甘草調(diào)和諸藥，護(hù)胃安中，共為佐使藥?；鸾禑岢?jīng)所發(fā)諸癥可相應(yīng)而愈。此病案中患者不寐的辯證論治為肝郁化火證，五志過極，情志不遂，肝氣郁結(jié)，肝郁化火，邪火擾動(dòng)心神，神不安而不寐。肝主疏泄,具有暢泄、疏通、升發(fā)以及條達(dá)等生理功能,如果肝氣郁結(jié)，疏泄不通而化火，火熱為陽邪，其性燔灼趨上；并且火熱之斜易擾心神，而影響心神，心神不寧，使人失眠。龍膽瀉肝湯原方主要治療下焦?jié)駸嶙C和肝膽實(shí)火證，此患者為肝膽火上擾心神而夜不能寐，所以應(yīng)該疏肝泄熱，鎮(zhèn)心安神。龍膽瀉肝湯加減REF_Ref40991844\w\h[2]治療失眠之肝火擾心證具有良好的效果，龍膽草、黃芩、梔子苦寒，清熱瀉火利濕，車前子、木通、澤瀉導(dǎo)熱、泄熱，生地黃、當(dāng)歸滋陰養(yǎng)血，柴胡疏肝理氣，引經(jīng)入藥，酸棗仁寧心安神。所謂“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅?！蓖瑯拥览?，治療肝氣郁結(jié)而化火的病癥，應(yīng)該首先疏通、調(diào)暢全身氣機(jī)，氣行則血行，氣血得以運(yùn)化，心有所養(yǎng)，心神可安，夜而能寐。肝氣得以暢達(dá)，手厥陰肝經(jīng)所循行部位病癥皆可自除，耳鳴癥狀亦可減輕。氣能行津，氣行則津布，暢達(dá)氣機(jī)，津液輸布規(guī)律，汗液亦可得以調(diào)控。肝氣也可以促進(jìn)脾胃之氣的升降運(yùn)動(dòng)穩(wěn)定有序進(jìn)行，促進(jìn)了飲食物的消化及水谷精微的吸收和糟粕的排泄?！鹅`樞》曰“血脈合利，精神乃局?！睔鈾C(jī)調(diào)暢、氣血調(diào)和則心情開朗，心境平和。此患者經(jīng)吃藥治療后睡眠質(zhì)量得到良好改善，心急、心煩等伴隨癥狀有所減輕，甚至治愈。治療效果尚可。后期應(yīng)該繼續(xù)調(diào)暢情志，疏肝寧心，來達(dá)到神安而寐。2小結(jié)不寐多因飲食不節(jié)，情志所傷，勞逸、思慮過度及久病、體虛等因素有關(guān)而引起的臟腑功能紊亂，陰陽失調(diào)，心神不寧，神不守舍而發(fā)病。既有實(shí)證，也有虛證，還有虛實(shí)夾雜之證，應(yīng)該遵從“補(bǔ)虛泄實(shí)，調(diào)整陰陽”治則來治療?？梢栽谵q證論治基礎(chǔ)上施以安神鎮(zhèn)靜之法，有養(yǎng)血安神、清心安神、益氣安神、鎮(zhèn)驚安神等不同的安神的方法。上述二則病案之中也可以應(yīng)用針?biāo)幗Y(jié)合方式來聯(lián)合治療，選取百會(huì)、神門、三陰交、照海、申脈、安眠穴，虛證加之心俞、脾俞、足三里穴位，實(shí)證加之太沖、行間、俠溪穴位，來調(diào)和陰陽，安神利眠。對(duì)于不寐此病證，《黃帝內(nèi)經(jīng)》也給出指導(dǎo)：“因人制宜，因時(shí)制宜，因地制宜”。針對(duì)于現(xiàn)代人體質(zhì)各不相同，年齡，性別的不相同而可以使用“靶”向用藥，如肝氣旺盛之人應(yīng)加適量養(yǎng)肝陰之品，斂其肝陽；對(duì)于年事已高之人，應(yīng)加適量益腎之品，固護(hù)先天之本。根據(jù)時(shí)令氣候節(jié)律的特點(diǎn)，用藥也發(fā)因時(shí)制宜，暑天治病時(shí)，要注意清化濕熱；秋季治病時(shí)，應(yīng)注意滋養(yǎng)濡潤(rùn)，以防傷陰。根據(jù)不同的地方環(huán)境特點(diǎn)，用藥也應(yīng)該適當(dāng)?shù)倪x擇用藥。不寐的中醫(yī)預(yù)防調(diào)護(hù)REF_Ref40991964\w\h[3]也很重要。在治療不寐上中醫(yī)藥有著幾千年的經(jīng)驗(yàn)，包括中藥內(nèi)治、針灸、推拿按摩、刺血、穴位貼敷、拔罐、足浴等，均具有良好的療效，并且毒副作用小，甚至是無毒副作用。易于患者接受，避免有些西藥的耐藥性和毒副作用。皆可以用于治療或者調(diào)護(hù)中。并且要重視精神調(diào)攝和講究睡眠衛(wèi)生。中西醫(yī)都認(rèn)為心理焦慮和情志因素是形成失眠的關(guān)鍵因素，要消除顧慮及緊張情緒，保持精神舒暢。盡量以放松的、順其自然的心態(tài)對(duì)待。在睡眠衛(wèi)生方面,應(yīng)指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣，讓患者認(rèn)識(shí)導(dǎo)致失眠的原因，以減輕心理壓力；并讓患者放松情緒，減輕焦慮，經(jīng)量減少對(duì)失眠的關(guān)注，避免精神刺激?？梢詮氖逻m當(dāng)?shù)捏w育運(yùn)動(dòng)。適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉一定要堅(jiān)持,鍛煉時(shí)間長(zhǎng)久便會(huì)顯現(xiàn)出效果來。其次三餐應(yīng)該清淡，不宜過飽，也不宜少吃，所謂“胃不和則臥不安”，忌飲濃茶和咖啡這些刺激性飲品。注意個(gè)人睡眠環(huán)境，床鋪要舒適，盡量減少噪音，去除各種可能影響睡眠的外在因素。還可以針對(duì)每個(gè)患者的具體情況做心理護(hù)理工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者微小的情志變化，適時(shí)予以恰當(dāng)?shù)木褡o(hù)理，并囑患者重視精神調(diào)攝和講究生活習(xí)慣，此對(duì)于不寐的預(yù)防有重要意義，即“精