演講人：日期:壓瘡分期及臨床表現(xiàn)和護理目錄CATALOGUE01壓瘡基本概述02分期標(biāo)準(zhǔn)詳解03典型臨床表現(xiàn)04核心護理原則05關(guān)鍵預(yù)防措施06質(zhì)量監(jiān)控管理PART01壓瘡基本概述定義外部壓力因素壓瘡是由于局部組織長期受壓，導(dǎo)致血液循環(huán)障礙，進而引發(fā)持續(xù)缺血、缺氧及營養(yǎng)不良，最終造成皮膚及皮下組織潰爛壞死的病理狀態(tài)。長期臥床、坐輪椅或使用醫(yī)療器械（如石膏、夾板）導(dǎo)致局部壓力集中，超過毛細血管閉合壓（通常>32mmHg），阻礙血流供應(yīng)。壓瘡定義與成因內(nèi)在風(fēng)險因素營養(yǎng)不良、高齡、糖尿病、肥胖或消瘦、皮膚脆弱（如水腫或干燥）等均可增加壓瘡易感性。剪切力與摩擦力體位移動時產(chǎn)生的剪切力會損傷深層血管，而摩擦力則直接破壞表皮屏障，兩者協(xié)同加速壓瘡形成。高危人群識別長期臥床患者營養(yǎng)不良患者老年群體感知障礙者如脊髓損傷、中風(fēng)后癱瘓、重癥監(jiān)護患者，因活動能力喪失導(dǎo)致局部持續(xù)受壓。皮膚彈性下降、皮下脂肪減少、代謝減緩，且常合并慢性疾病（如心血管病），壓瘡風(fēng)險顯著升高。蛋白質(zhì)或維生素缺乏導(dǎo)致組織修復(fù)能力下降，傷口愈合延遲，易發(fā)展為慢性壓瘡。糖尿病神經(jīng)病變或昏迷患者無法感知疼痛，無法主動調(diào)整體位，壓力損傷隱匿進展。缺血再灌注時，中性粒細胞浸潤釋放自由基和蛋白酶，加劇組織損傷并延緩修復(fù)。炎癥反應(yīng)初始表現(xiàn)為皮膚完整但皮下脂肪或肌肉層壞死（深部壓瘡），易被忽視直至潰爛穿透表皮。深層組織損傷01020304持續(xù)壓迫使毛細血管閉塞，組織灌注不足，細胞內(nèi)酸性代謝產(chǎn)物堆積，最終導(dǎo)致細胞壞死。缺血性損傷壞死組織成為細菌培養(yǎng)基，可引發(fā)蜂窩織炎、骨髓炎甚至敗血癥，嚴重威脅患者生命。感染風(fēng)險發(fā)生機制簡述PART02分期標(biāo)準(zhǔn)詳解Ⅰ期：指壓不變紅斑臨床表現(xiàn)皮膚完整，局部出現(xiàn)指壓不變的紅斑（按壓后不褪色），可能伴隨疼痛、發(fā)熱或發(fā)涼。此期提示皮下組織存在缺血性損傷，但尚未形成開放性創(chuàng)面。因持續(xù)壓力導(dǎo)致毛細血管血流受阻，組織缺氧及代謝廢物堆積，引發(fā)炎癥反應(yīng)。表皮層尚未破損，但真皮層已出現(xiàn)微循環(huán)障礙。解除局部壓力（如使用減壓墊、每2小時翻身一次），保持皮膚清潔干燥，避免摩擦?？赏磕ㄆつw保護劑（如凡士林）以增強屏障功能。病理機制護理重點Ⅱ期：部分皮層缺失臨床表現(xiàn)表皮和部分真皮層缺失，表現(xiàn)為淺表開放性潰瘍或水皰破裂后的創(chuàng)面，基底呈粉紅色、無壞死組織，可能伴滲液或水腫。病理機制壓力持續(xù)作用導(dǎo)致表皮與真皮分離，膠原纖維斷裂，炎性細胞浸潤。若合并感染，創(chuàng)面可能出現(xiàn)黃色滲出物或周圍紅腫。護理重點清創(chuàng)后使用水膠體敷料或泡沫敷料保護創(chuàng)面，控制滲液；監(jiān)測感染跡象（如膿性分泌物、異味）。需加強營養(yǎng)支持（補充蛋白質(zhì)和維生素C）以促進愈合。Ⅲ期特點全層皮膚缺失，皮下脂肪暴露但未累及筋膜，創(chuàng)面可呈火山口狀，可能存在壞死組織（黃色或黑色焦痂）或潛行腔隙。Ⅳ期特點損傷深達肌肉、骨骼或肌腱，伴有廣泛壞死組織，易繼發(fā)骨髓炎或全身感染。創(chuàng)面基底可能呈現(xiàn)黑色、褐色或灰色。清創(chuàng)外科清創(chuàng)或自溶性清創(chuàng)去除壞死組織，控制感染（局部抗生素或銀離子敷料）。減壓與體位管理使用動態(tài)減壓床墊，避免創(chuàng)面受壓。全身干預(yù)糾正營養(yǎng)不良（如補充鋅、精氨酸），控制基礎(chǔ)疾?。ㄈ缣悄虿。?。嚴重者需手術(shù)修復(fù)（皮瓣移植）。Ⅲ/Ⅳ期：全層組織缺失0102030405PART03典型臨床表現(xiàn)受壓部位出現(xiàn)持續(xù)性紅斑，指壓后不褪色，皮膚完整但可能伴隨局部發(fā)熱、水腫或硬結(jié)，提示毛細血管血流受阻和早期缺血。皮膚顏色變化特征紅斑期（Ⅰ期壓瘡）表皮層部分缺損，真皮層暴露，創(chuàng)面呈粉紅色或紫紅色，可能伴隨水皰或淺表潰瘍，提示組織缺氧加重和微循環(huán)障礙。紫紅色或青紫色改變（Ⅱ期進展）皮膚表面完整但顏色呈蒼白、紫色或栗色，觸摸時可能發(fā)硬或冰涼，提示皮下脂肪或肌肉層已發(fā)生缺血性壞死。蒼白或暗褐色（深部組織損傷期）組織損傷深度分級表現(xiàn)為淺表開放性潰瘍或漿液性水皰，創(chuàng)面基底濕潤、粉紅，無壞死組織。皮膚完整但出現(xiàn)非蒼白性紅斑，可能伴有疼痛或瘙癢，此時及時減壓可逆轉(zhuǎn)損傷。潰瘍延伸至皮下脂肪層，但未累及筋膜，創(chuàng)面可見黃色腐肉或壞死組織，可能伴有潛行或竇道。全層組織缺失伴骨骼、肌腱或肌肉暴露，創(chuàng)面常覆蓋黑色焦痂或壞死組織，易繼發(fā)骨髓炎或全身感染。Ⅰ期（表皮層損傷）Ⅱ期（部分真皮層缺損）Ⅲ期（全層皮膚缺失）Ⅳ期（深達骨骼/肌肉）繼發(fā)感染征兆識別局部感染表現(xiàn)創(chuàng)面滲出液增多且呈膿性，周圍皮膚紅腫、發(fā)熱，伴有惡臭味，提示細菌定植或蜂窩織炎。生物膜形成創(chuàng)面長期不愈且對抗生素反應(yīng)差，可能存在細菌生物膜，需通過清創(chuàng)和微生物培養(yǎng)明確病原體。全身感染癥狀患者出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、心率增快、意識模糊等全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），需警惕敗血癥或膿毒血癥。PART04核心護理原則每2小時翻身一次側(cè)臥時采用30°傾斜角度，避免90°側(cè)臥導(dǎo)致股骨大轉(zhuǎn)子受壓，同時使用減壓墊支撐背部，分散壓力并保持體位穩(wěn)定。30°側(cè)臥位交替坐姿患者間隔減壓輪椅使用者需每15-30分鐘進行臀部抬離減壓（如自主抬臀或輔助前傾），總坐姿時間不超過2小時，必要時使用動態(tài)減壓坐墊。對于長期臥床患者，需嚴格遵循2小時翻身一次的頻率，避免同一部位持續(xù)受壓，尤其需關(guān)注骨突部位（如骶尾、足跟、髖部）。夜間護理時可通過翻身記錄表確保執(zhí)行。體位變換頻率標(biāo)準(zhǔn)動態(tài)減壓床墊（如交替充氣式）適用于高風(fēng)險患者，靜態(tài)減壓墊（凝膠/泡沫）用于中低風(fēng)險患者，需根據(jù)壓瘡分期和患者活動能力個性化配置。減壓裝置應(yīng)用要點動態(tài)與靜態(tài)減壓設(shè)備選擇足跟、肘部等易損區(qū)域需使用硅膠護墊或羊皮墊，避免剪切力與摩擦力，同時保持皮膚干燥以降低潮濕相關(guān)損傷風(fēng)險。骨突部位專項保護每3個月檢查減壓裝置有效性，出現(xiàn)變形、硬化或污染時立即更換，確保壓力分散功能持續(xù)達標(biāo)。裝置定期評估與更換傷口專業(yè)化處理Ⅰ-Ⅱ期壓瘡選用水膠體或泡沫敷料促進自愈；Ⅲ-Ⅳ期或深部組織損傷需填充藻酸鹽敷料結(jié)合負壓引流技術(shù)（NPWT）管理滲液與肉芽生長。敷料選擇原則對壞死組織采用機械清創(chuàng)（濕敷）或酶解清創(chuàng)（膠原酶敷料），合并感染時使用銀離子敷料或局部抗生素，定期進行傷口細菌培養(yǎng)指導(dǎo)用藥。清創(chuàng)與感染控制聯(lián)合傷口護理師、營養(yǎng)師與康復(fù)團隊，優(yōu)化患者蛋白質(zhì)攝入（1.5-2g/kg/天）及維生素補充，同步處理基礎(chǔ)疾?。ㄈ缣悄虿。┮源龠M愈合。多學(xué)科協(xié)作管理PART05關(guān)鍵預(yù)防措施Braden量表通過評估患者的感覺知覺、活動能力、移動能力、營養(yǎng)狀況、摩擦力和剪切力6個維度，量化壓瘡風(fēng)險等級，得分≤12分提示高風(fēng)險，需采取強化干預(yù)措施。風(fēng)險評估工具應(yīng)用Norton量表重點關(guān)注患者的身體狀況、精神狀態(tài)、活動能力、移動能力和失禁情況5項指標(biāo)，總分≤14分預(yù)示壓瘡高風(fēng)險，適用于老年患者及長期臥床人群的篩查。Waterlow量表綜合年齡、性別、皮膚類型、營養(yǎng)指標(biāo)、控便能力等10項參數(shù)，分層評估風(fēng)險，尤其適用于ICU和術(shù)后患者的動態(tài)監(jiān)測。皮膚保護技術(shù)規(guī)范體位管理剪切力控制清潔與保濕每2小時協(xié)助患者翻身一次，使用30°側(cè)臥位交替減壓，避免骶尾部、足跟等骨突部位持續(xù)受壓，必要時采用減壓床墊或氣墊床分散壓力。每日用pH值5.5-6.5的溫和清潔劑清洗皮膚，避免用力擦拭；干燥后涂抹含透明質(zhì)酸或凡士林的保濕劑，維持皮膚屏障功能。抬高床頭不超過30°，轉(zhuǎn)運患者時使用轉(zhuǎn)移板或吊架，避免拖拽導(dǎo)致皮膚與深層組織相對位移，引發(fā)深層損傷。營養(yǎng)支持方案制定蛋白質(zhì)補充按1.2-1.5g/kg/天標(biāo)準(zhǔn)補充優(yōu)質(zhì)蛋白（如乳清蛋白），促進膠原合成，修復(fù)受損組織，血清白蛋白水平需維持在35g/L以上。微量營養(yǎng)素干預(yù)根據(jù)Harris-Benedict公式計算基礎(chǔ)代謝率，臥床患者按25-30kcal/kg提供熱量，合并感染時增加20%熱量供給以對抗分解代謝。每日補充維生素C500mg、鋅20mg，增強血管內(nèi)皮功能和傷口愈合能力；貧血患者需聯(lián)合鐵劑及維生素B12糾正缺氧狀態(tài)。個體化熱量計算PART06質(zhì)量監(jiān)控管理護理效果評價指標(biāo)壓瘡愈合率通過定期評估壓瘡面積、深度及組織修復(fù)情況，量化愈合進度，采用國際通用的壓瘡愈合量表（如PUSH工具）進行標(biāo)準(zhǔn)化評分，確保數(shù)據(jù)可比性。01感染控制達標(biāo)率監(jiān)測壓瘡創(chuàng)面細菌培養(yǎng)結(jié)果、白細胞計數(shù)及局部紅腫熱痛癥狀，要求感染發(fā)生率低于5%，并記錄抗生素使用合理性。患者疼痛評分改善采用視覺模擬評分（VAS）或數(shù)字評分法（NRS），要求護理后疼痛評分下降≥2分，且患者主訴舒適度提升。護理措施執(zhí)行率統(tǒng)計翻身頻率（每2小時一次）、減壓裝置使用率及營養(yǎng)支持達標(biāo)情況，要求執(zhí)行率≥95%。020304對高風(fēng)險患者（如長期臥床、糖尿病患者）每日檢查皮膚顏色、溫度及硬度，發(fā)現(xiàn)紫紅色瘀斑或硬結(jié)時立即啟動超聲或MRI檢查，48小時內(nèi)完成?？茣\。深部組織損傷監(jiān)測當(dāng)患者出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)或CRP＞100mg/L時，需在1小時內(nèi)完成血培養(yǎng)、降鈣素原檢測，并轉(zhuǎn)入ICU進行集束化治療。敗血癥預(yù)警系統(tǒng)對Ⅲ期以上壓瘡患者每月進行X線或骨掃描，若出現(xiàn)骨質(zhì)破壞或竇道形成，需聯(lián)合骨科進行清創(chuàng)手術(shù)并延長抗生素療程至6周。骨髓炎篩查流程并發(fā)癥追蹤流程多學(xué)科協(xié)作機制傷口護理團隊由傷口造口師、營養(yǎng)師、康復(fù)師組成核心小組，每周聯(lián)合查房，制定個性化護理方案（如負壓吸引、生