皮膚科燒傷傷口護理培訓(xùn)手冊演講人：日期:1燒傷基礎(chǔ)知識CONTENTS2傷口評估方法3傷口護理原則4感染防控措施目錄5疼痛管理策略6康復(fù)護理要點01燒傷基礎(chǔ)知識燒傷深度分級標準表現(xiàn)為皮膚發(fā)紅、干燥、疼痛但無水皰，基底呈紅斑反應(yīng)，按壓后褪色，愈合時間約3-7天，無瘢痕形成。常見于日光灼傷或短暫接觸低溫熱源。皮膚出現(xiàn)水皰，皰液清亮，基底呈粉紅色且濕潤，疼痛敏感，愈合時間約1-2周，可能伴隨色素沉著但極少留瘢痕。典型原因為熱水燙傷或短時火焰接觸。水皰壁厚、皰液混濁或血性，基底蒼白或紅白相間，痛覺遲鈍，愈合需3-8周，易增生性瘢痕或攣縮，需植皮干預(yù)。多由長時間熱接觸或化學(xué)灼傷導(dǎo)致。創(chuàng)面呈蠟白、焦黃或炭化皮革樣，無痛覺，血管栓塞致按壓不褪色，需手術(shù)清創(chuàng)及植皮修復(fù)，愈合后遺留嚴重瘢痕和功能障礙。常見于高壓電擊或火焰長時間作用。一度燒傷（表皮層損傷）淺二度燒傷（真皮淺層損傷）深二度燒傷（真皮深層損傷）三度燒傷（全層皮膚及皮下組織損傷）九分法（Wallace法則）將成人體表劃分為11個9%區(qū)域（頭頸部9%、雙上肢各9%、軀干前后各18%、雙下肢各18%及會陰1%），適用于大面積燒傷的快速估算，兒童需調(diào)整頭頸和下肢比例。手掌法以患者手掌面積（含手指）約占體表1%為標準，適用于小面積或散在燒傷的補充計算，尤其適合不規(guī)則創(chuàng)面評估。Lund-Browder圖表法針對兒童體表比例差異設(shè)計的精確工具，按年齡分段調(diào)整頭頸、下肢等區(qū)域占比，減少估算誤差，常用于兒科燒傷評估。燒傷面積計算方法燒傷臨床分期特征休克期（傷后48-72小時）01以體液滲出為主導(dǎo)，表現(xiàn)為創(chuàng)面腫脹、血漿丟失致低血容量性休克風險，需緊急補液糾正電解質(zhì)紊亂，監(jiān)測尿量及生命體征。感染期（傷后3-7天至2周）02壞死組織溶解易繼發(fā)細菌感染，出現(xiàn)創(chuàng)面膿性分泌物、周圍紅腫、發(fā)熱等全身炎癥反應(yīng)，需強化清創(chuàng)、抗感染及營養(yǎng)支持治療。修復(fù)期（淺度燒傷1-3周，深度燒傷3周后）03上皮再生或肉芽組織形成，需保持創(chuàng)面濕潤環(huán)境，預(yù)防瘢痕增生，配合壓力療法和功能康復(fù)訓(xùn)練?？祻?fù)期（愈合后數(shù)月-數(shù)年）04重點處理瘢痕攣縮、關(guān)節(jié)畸形及心理障礙，通過手術(shù)松解、硅酮制劑及心理干預(yù)改善生活質(zhì)量。02傷口評估方法創(chuàng)面深度鑒別技巧表皮層損傷特征全層皮膚壞死真皮層部分損傷表現(xiàn)為局部紅腫、疼痛明顯但無水皰，皮膚完整性未完全破壞，基底呈粉紅色且濕潤，觸痛敏感但無毛細血管滲血現(xiàn)象。可見水皰形成，皰液清亮或渾濁，基底呈紅白相間伴點狀出血，痛覺敏感但部分神經(jīng)末梢可能受損，需注意區(qū)分淺Ⅱ度與深Ⅱ度燒傷的修復(fù)潛力差異。創(chuàng)面呈蒼白、焦痂或炭化，觸之堅韌無彈性，痛覺消失伴毛細血管無滲血，常需手術(shù)干預(yù)以清除壞死組織并促進肉芽生長。感染征象識別要點局部炎癥反應(yīng)觀察創(chuàng)緣是否出現(xiàn)異常紅腫擴展、膿性分泌物增多或惡臭，注意辨別金黃色葡萄球菌感染的黃綠色膿液與銅綠假單胞菌感染的藍綠色分泌物特征。生物膜形成跡象創(chuàng)面長期不愈伴灰白色膜狀物附著時，需考慮細菌生物膜干擾，可通過組織活檢或超聲清創(chuàng)確認，并采用抗菌敷料聯(lián)合機械清創(chuàng)處理。全身性癥狀預(yù)警監(jiān)測患者是否突發(fā)高熱、寒戰(zhàn)或意識改變，結(jié)合白細胞計數(shù)及C反應(yīng)蛋白升高判斷敗血癥風險，尤其警惕厭氧菌感染導(dǎo)致的皮下捻發(fā)音。愈合進程監(jiān)測指標肉芽組織質(zhì)量評估健康肉芽應(yīng)呈鮮紅色、顆粒均勻且無水腫，若蒼白或暗紫提示缺血或感染，過度增生則可能為慢性刺激或營養(yǎng)不良所致。上皮化速率計算定期測量創(chuàng)面收縮率及邊緣上皮遷移距離，使用標準化工具記錄每周愈合面積百分比，延遲愈合需排查糖尿病或血管病變等系統(tǒng)因素。瘢痕成熟度跟蹤愈合后持續(xù)觀察瘢痕色澤、彈性及攣縮程度，早期干預(yù)增生性瘢痕需結(jié)合壓力療法與硅酮制劑，動態(tài)評估關(guān)節(jié)功能受限風險。03傷口護理原則機械清創(chuàng)采用無菌紗布或手術(shù)器械輕柔去除壞死組織，適用于淺表性燒傷或早期傷口處理，需避免損傷健康組織。酶學(xué)清創(chuàng)使用膠原酶或蛋白酶制劑溶解壞死組織，適用于深部燒傷或感染風險較高的傷口，需配合濕性敷料以增強效果。自溶性清創(chuàng)通過封閉性敷料維持傷口濕潤環(huán)境，利用自體酶分解壞死組織，適用于慢性燒傷或老年患者，需定期評估進展。外科清創(chuàng)在手術(shù)室環(huán)境下徹底切除失活組織，適用于大面積深度燒傷或合并感染的情況，需嚴格無菌操作并配合抗生素治療。清創(chuàng)技術(shù)與時機選擇水凝膠敷料適用于干燥或輕度滲出的淺表燒傷，可提供濕潤環(huán)境促進上皮再生，但需每日更換以防過度濕潤。含銀敷料泡沫敷料用于中度滲出傷口，吸收能力強且減少摩擦，適合關(guān)節(jié)或活動部位，需根據(jù)滲出量調(diào)整更換頻率。生物活性敷料敷料類型適配指南針對感染風險高的燒傷創(chuàng)面，銀離子可廣譜抗菌，但長期使用可能抑制肉芽生長，需定期監(jiān)測菌群變化。如異體皮或人工真皮，用于深度燒傷覆蓋創(chuàng)面，可促進真皮再生，需嚴格評估患者免疫狀態(tài)及排斥反應(yīng)。特殊部位處理規(guī)范采用彈性繃帶或硅膠襯墊固定敷料，保持功能位的同時允許適度活動，防止關(guān)節(jié)攣縮及肌腱暴露。優(yōu)先選用透明硅膠敷料以減少瘢痕形成，避免壓迫性包扎影響呼吸或表情肌活動，需聯(lián)合眼科評估角膜保護。使用透氣性佳的軟聚氨酯敷料，配合導(dǎo)尿管減少污染，每日沖洗并監(jiān)測泌尿系統(tǒng)感染指標。分指/趾包扎避免并指畸形，必要時使用矯形器維持解剖位置，早期介入康復(fù)訓(xùn)練以保留功能。面部燒傷護理關(guān)節(jié)部位處理會陰部燒傷管理手足深度燒傷04感染防控措施當創(chuàng)面出現(xiàn)紅腫、滲液增多、異味、疼痛加劇或全身發(fā)熱等癥狀時，需立即進行細菌培養(yǎng)以明確病原體類型。創(chuàng)面細菌培養(yǎng)指征疑似感染征象此類創(chuàng)面易繼發(fā)感染，應(yīng)定期采樣監(jiān)測細菌負荷，指導(dǎo)后續(xù)抗感染治療。深度燒傷或大面積創(chuàng)面若創(chuàng)面經(jīng)規(guī)范清創(chuàng)和局部用藥后仍無愈合趨勢，需通過細菌培養(yǎng)排除耐藥菌或特殊病原體感染。治療反應(yīng)不佳無菌操作核心要點環(huán)境與器械消毒操作前需確保治療區(qū)域空氣凈化達標，器械需高壓滅菌或使用一次性無菌物品，避免交叉感染。手衛(wèi)生與防護清創(chuàng)時遵循“從清潔到污染”原則，先處理無感染區(qū)域，再處理膿性分泌物或壞死組織，避免污染擴散。醫(yī)護人員必須嚴格執(zhí)行七步洗手法，穿戴無菌手套、口罩及隔離衣，接觸創(chuàng)面前后均需消毒。創(chuàng)面處理流程抗生素使用規(guī)范針對性用藥根據(jù)細菌培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果選擇敏感抗生素，避免經(jīng)驗性廣譜用藥導(dǎo)致耐藥性增加。淺表感染可優(yōu)先使用磺胺嘧啶銀等外用抗生素，深部或全身感染需靜脈給藥并監(jiān)測肝腎功能。嚴格遵循抗生素使用周期，避免過早停藥或超量使用，必要時通過血藥濃度監(jiān)測調(diào)整方案。局部與全身聯(lián)合應(yīng)用療程與劑量控制05疼痛管理策略通過患者主觀標記0-10分的疼痛強度，量化疼痛程度，適用于成人及能清晰表達的兒童，需結(jié)合患者語言描述進行綜合判斷。疼痛程度評估工具視覺模擬評分法（VAS）患者選擇1-10的數(shù)字代表疼痛等級，便于快速記錄和動態(tài)監(jiān)測，尤其適合術(shù)后或燒傷換藥時的即時評估。數(shù)字評定量表（NRS）通過6種漸進式表情圖像輔助兒童或語言障礙患者表達疼痛，需由護理人員觀察患者生理反應(yīng)（如心率、出汗）輔助驗證結(jié)果。Wong-Baker面部表情量表藥物鎮(zhèn)痛方案設(shè)計阿片類藥物階梯療法根據(jù)疼痛等級選擇弱阿片類（如可待因）或強阿片類（如嗎啡），需嚴格監(jiān)測呼吸抑制、便秘等副作用，并動態(tài)調(diào)整劑量。非甾體抗炎藥（NSAIDs）聯(lián)合用藥布洛芬或?qū)σ阴０被佑糜谳p中度疼痛，可減少阿片類藥物用量，但需評估患者腎功能及胃腸道出血風險。局部麻醉藥浸潤利多卡因凝膠或噴霧適用于淺表燒傷換藥前鎮(zhèn)痛，需注意過敏史及黏膜部位禁忌癥。03非藥物干預(yù)手段02通過放松訓(xùn)練、正念冥想減輕焦慮對疼痛的放大效應(yīng)，需由專業(yè)心理師參與制定長期計劃。利用沉浸式視覺場景干擾痛覺傳導(dǎo)通路，尤其適用于兒童大面積燒傷的清創(chuàng)操作，需結(jié)合患者耐受性調(diào)整使用時長。01冷療與壓力療法早期冷敷可降低組織代謝和痛覺敏感度，壓力衣通過減少瘢痕牽拉緩解慢性疼痛，需個體化調(diào)整溫度與壓力參數(shù)。心理干預(yù)與認知行為療法虛擬現(xiàn)實（VR）分散注意力06康復(fù)護理要點瘢痕預(yù)防處理方法通過定制彈力衣、壓力繃帶等器械對瘢痕區(qū)域施加持續(xù)壓力，抑制成纖維細胞過度增殖，減少膠原沉積，從而軟化并平整瘢痕組織。需根據(jù)患者恢復(fù)階段調(diào)整壓力強度與穿戴時長。壓力療法應(yīng)用采用硅酮凝膠或貼片覆蓋瘢痕區(qū)域，通過保濕和封閉作用調(diào)節(jié)角質(zhì)層水分平衡，降低瘢痕增生風險。需每日清潔患處后均勻涂抹或貼合，持續(xù)使用數(shù)月。硅酮制劑使用利用脈沖染料激光或點陣激光靶向瘢痕內(nèi)血管和膠原纖維，促進組織重塑。需由專業(yè)醫(yī)師評估瘢痕類型后選擇合適波長和能量參數(shù)，配合術(shù)后冷敷護理。激光與光療干預(yù)功能鍛煉指導(dǎo)原則早期被動關(guān)節(jié)活動在傷口愈合初期，由康復(fù)師輔助進行輕柔的關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練，防止肌腱粘連和關(guān)節(jié)僵硬。動作需緩慢且控制在無痛范圍內(nèi)，每日重復(fù)數(shù)次。隨著肌力恢復(fù)，逐步引入彈力帶或器械抗阻練習(xí)，重點強化燒傷周邊肌肉群。需根據(jù)患者耐受度調(diào)整阻力等級，避免過度牽拉新生皮膚。設(shè)計模擬抓握、穿衣、進食等場景的針對性訓(xùn)練，結(jié)合適應(yīng)性工具（如加粗手柄餐具）提升患者自理能力。需定期評估功能進步并調(diào)整方案。漸進性抗阻訓(xùn)練日常生活能力重建高蛋白膳食計劃重點補