醫(yī)學(xué)妊娠合并甲減危象案例分析課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)01前言前言作為一名在產(chǎn)科監(jiān)護室工作了12年的臨床護士，我始終記得第一次參與妊娠合并甲減危象搶救時的緊張與震撼。妊娠期甲狀腺功能減退（甲減）并不罕見，據(jù)統(tǒng)計，我國妊娠期臨床甲減發(fā)病率約為0.5%-1.0%，亞臨床甲減則高達5%-10%。但甲減危象（黏液性水腫昏迷）作為甲減最嚴重的并發(fā)癥，在妊娠期更是罕見卻致命——其死亡率高達20%-50%，且常因癥狀隱匿、與妊娠生理變化重疊而容易被忽視。去年深秋，我們團隊接手了一例妊娠32周+5天、以“意識模糊12小時”急診入院的甲減危象患者。從她被推進監(jiān)護室時的低體溫、呼吸淺慢，到后續(xù)多器官功能的逐步惡化；從醫(yī)護團隊分秒必爭的搶救，到患者轉(zhuǎn)危為安后與新生兒的第一次擁抱——這段經(jīng)歷讓我深刻意識到：妊娠合并甲減危象的護理，不僅需要精準的病情觀察和多學(xué)科協(xié)作，更需要對“母嬰雙安全”理念的深度踐行。前言今天，我將以這例真實病例為切入點，結(jié)合臨床實踐經(jīng)驗，從病例介紹到護理全程進行復(fù)盤，希望能為同仁們提供可借鑒的臨床思路。02病例介紹病例介紹患者張女士，28歲，G2P0，因“停經(jīng)32周+5天，意識模糊12小時”于2023年10月15日22:00由120送入我院。現(xiàn)病史：患者孕6周時首次產(chǎn)檢確診“臨床甲減”（TSH12.3mIU/L，F(xiàn)T40.6pmol/L），醫(yī)囑予左甲狀腺素鈉片（L-T4）50μg/d口服，但患者因擔(dān)心藥物影響胎兒，自行將劑量減至25μg/d，且未按要求復(fù)查甲狀腺功能。孕28周起出現(xiàn)乏力、怕冷、食欲減退，家屬以為是“孕期正常反應(yīng)”未重視；10月15日10:00家屬發(fā)現(xiàn)其呼之不應(yīng)、四肢冰涼，急送外院，查TSH＞100mIU/L（正常孕晚期0.3-3.0mIU/L），F(xiàn)T4＜0.3pmol/L（正常孕晚期9.0-25.0pmol/L），血氣分析示pH7.28，PaCO?55mmHg，PaO?68mmHg，以“妊娠合并甲減危象、胎兒窘迫”轉(zhuǎn)入我院。病例介紹既往史：5年前因“橋本甲狀腺炎”行甲狀腺部分切除術(shù)，術(shù)后未規(guī)律隨訪。入院查體：T34.8℃（肛溫），P48次/分，R10次/分（淺慢），BP85/50mmHg；嗜睡狀態(tài)，呼之能應(yīng)但反應(yīng)遲鈍；顏面部及雙下肢凹陷性水腫（++），皮膚干燥脫屑；雙肺呼吸音弱，未聞及干濕啰音；心率48次/分，律齊，心音低鈍；宮高30cm，腹圍98cm，胎心率90次/分（基線變異差）。輔助檢查：血常規(guī)（Hb98g/L，WBC6.2×10?/L）；血生化（Na?128mmol/L，K?3.2mmol/L，Glu2.8mmol/L，CK890U/L）；甲狀腺功能（TSH＞100mIU/L，F(xiàn)T4＜0.3pmol/L，TPOAb890IU/ml）；心臟超聲（射血分數(shù)45%，心包少量積液）；產(chǎn)科B超（胎兒雙頂徑8.2cm，股骨長6.0cm，羊水指數(shù)7.5cm，S/D3.8）。03護理評估護理評估面對這樣一位病情復(fù)雜的患者，我們的護理評估必須“多維度、動態(tài)化”。生理評估生命體征與器官功能：低體溫（＜35℃）、心動過緩（＜60次/分）、呼吸抑制（＜12次/分）是甲減危象的典型“三聯(lián)征”，患者均已出現(xiàn)；低血壓（＜90/60mmHg）提示循環(huán)衰竭風(fēng)險；嗜睡狀態(tài)反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制。代謝紊亂：低鈉血癥（Na?＜135mmol/L）、低血糖（Glu＜3.0mmol/L）、高CK（提示肌肉損傷）均與甲狀腺激素缺乏導(dǎo)致的代謝減緩直接相關(guān)。胎兒狀態(tài)：胎心率＜110次/分（基線變異差）、S/D比值升高（＞3.0）提示胎兒窘迫，需警惕宮內(nèi)缺氧加重。心理社會評估患者清醒后曾小聲說：“我怕吃藥對孩子不好……”這句話讓我們意識到，她的用藥依從性差并非“不重視”，而是源于對藥物安全性的認知誤區(qū)。家屬（丈夫）全程攥著病歷本，反復(fù)詢問“大人和孩子能保住嗎？”，顯示出高度焦慮；經(jīng)濟方面，夫妻均為外來務(wù)工人員，擔(dān)心醫(yī)療費用，這可能影響后續(xù)治療配合度。用藥與依從性評估患者孕前因甲狀腺手術(shù)曾短期服用L-T4，但術(shù)后未規(guī)律復(fù)查；孕期雖確診甲減，卻因“是藥三分毒”的觀念自行減藥，且未按醫(yī)囑每2-4周復(fù)查甲狀腺功能——這是導(dǎo)致危象發(fā)生的關(guān)鍵誘因。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出以下核心護理診斷（按優(yōu)先級排序）：體溫過低與甲狀腺激素缺乏導(dǎo)致代謝率降低、產(chǎn)熱減少有關(guān)（目標體溫：36.0-36.5℃）低效性呼吸型態(tài)與呼吸肌收縮力減弱、中樞呼吸驅(qū)動抑制有關(guān)（目標：呼吸頻率12-20次/分，SpO?≥95%）潛在并發(fā)癥：胎兒窘迫/胎死宮內(nèi)、心功能不全、低鈉性腦病與嚴重甲減導(dǎo)致胎盤灌注不足、心肌收縮力下降、電解質(zhì)紊亂有關(guān)（目標：無并發(fā)癥發(fā)生或早期識別）知識缺乏（特定疾病）與未接受系統(tǒng)甲減孕期管理教育、藥物認知誤區(qū)有關(guān)（目標：患者及家屬掌握甲減孕期管理要點）焦慮與病情危重、擔(dān)心母嬰預(yù)后有關(guān)（目標：焦慮評分≤5分，Zung量表）05護理目標與措施維持正常體溫——“保暖≠高溫”甲減患者因代謝低下，體溫調(diào)節(jié)中樞敏感性降低，保暖需“溫和、漸進”。我們采用了以下措施：01環(huán)境控制：將病房溫度調(diào)至24-26℃，使用毛毯包裹患者（避免使用暖水袋或電熱毯，以防局部燙傷或外周血管擴張加重低血容量）。02核心復(fù)溫：經(jīng)鼻胃管注入38-40℃溫葡萄糖鹽水（500ml/h），同時使用輸液加熱器（液體加溫至37℃），避免快速大量輸入冷液體進一步降低體溫。03動態(tài)監(jiān)測：每30分鐘測量肛溫1次，記錄皮膚溫度變化（從入院時34.8℃到6小時后35.5℃，12小時后36.2℃，逐步達標）。04改善呼吸功能——“通氣是關(guān)鍵”患者呼吸淺慢（10次/分）、PaO?68mmHg，存在Ⅱ型呼吸衰竭風(fēng)險。我們配合醫(yī)生實施了：氧療支持：先予鼻導(dǎo)管吸氧（3L/min），SpO?維持在90%-92%；后調(diào)整為無創(chuàng)正壓通氣（BiPAP模式，IPAP12cmH?O，EPAP5cmH?O），2小時后SpO?升至95%，PaCO?降至48mmHg。呼吸訓(xùn)練：清醒時指導(dǎo)患者做“縮唇呼吸”（用鼻深吸氣，口緩慢呼氣，呼氣時間是吸氣的2倍），每2小時練習(xí)5分鐘，增強呼吸肌耐力。體位管理：取半臥位（抬高床頭30），減輕膈肌上抬對肺的壓迫，同時利于痰液引流（患者雖無明顯咳痰，但黏液性水腫可能導(dǎo)致呼吸道分泌物黏稠）。預(yù)防并發(fā)癥——“細節(jié)決定生死”胎兒監(jiān)測：持續(xù)胎心監(jiān)護（每15分鐘記錄1次），發(fā)現(xiàn)胎心率從90次/分逐漸升至110-120次/分（基線變異仍弱）；配合醫(yī)生行生物物理評分（BPS），提示胎兒呼吸運動、肌張力均差，與上級醫(yī)生討論后決定“若24小時內(nèi)無改善則急診剖宮產(chǎn)”。01循環(huán)支持：嚴格控制輸液速度（＜50ml/h），避免加重心負荷；每小時監(jiān)測CVP（維持在5-10cmH?O），觀察頸靜脈充盈度、尿量（目標≥0.5ml/kg/h）；患者入院6小時尿量僅20ml，予小劑量多巴胺（2μg/kg/min）維持腎灌注，12小時后尿量增至30ml/h。02代謝糾正：靜脈補充10%葡萄糖（每2小時監(jiān)測血糖，維持4-6mmol/L）；低鈉血癥予3%高滲鹽水（按每小時提升血鈉1mmol/L計算，24小時內(nèi)不超過12mmol/L），同時限制入水量（＜1000ml/d），避免腦橋中央髓鞘溶解。03知識重建——“從誤區(qū)到信任”患者清醒后，我們用“孕期甲狀腺激素的作用”為切入點，制作了簡單易懂的示意圖：“寶寶的大腦發(fā)育需要甲狀腺激素，就像小樹苗需要陽光——媽媽的甲狀腺激素不足，寶寶就會‘缺陽光’，可能影響智力。而L-T4是‘人工陽光’，劑量合適的話，既補媽媽又補寶寶。”同時，用她的甲狀腺功能報告對比：“您之前TSH12.3mIU/L（正常應(yīng)＜3.0），減藥后TSH漲到＞100，就像‘陽光’越來越少，所以才會昏迷?！奔覍俾牶蠹t著眼說：“我們以前太無知了……以后一定聽醫(yī)生的?！毙睦碇С帧芭闼黄鸬认Ｍ被颊咦≡旱?天，胎兒監(jiān)護仍提示基線變異弱，她拉著我的手哭：“護士，孩子會不會有事？”我握住她的手：“我們都在努力，昨天寶寶的胎動比前天多了兩次，這是好現(xiàn)象。您現(xiàn)在好好配合治療，就是給寶寶最大的支持?！蓖瑫r，允許丈夫每天下午陪伴1小時（做好手衛(wèi)生），讓他們通過觸摸腹部交流——這是患者說“最安心的時刻”。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理甲減危象的并發(fā)癥往往“環(huán)環(huán)相扣”，需要護士具備“預(yù)警思維”：低鈉性腦病表現(xiàn)為嗜睡加重、抽搐、意識障礙。我們每4小時評估患者意識狀態(tài)（GCS評分從入院時12分升至14分），每日復(fù)查血鈉（從128mmol/L逐步升至135mmol/L），發(fā)現(xiàn)血鈉上升過快時及時提醒醫(yī)生調(diào)整補液方案。心功能不全患者入院時射血分數(shù)45%（正常＞50%），需警惕心衰。我們重點觀察：①頸靜脈是否怒張（無）；②雙肺底有無濕啰音（始終未聞及）；③24小時出入量（入量控制在1200ml，出量1000ml）；④BNP（從入院時890pg/ml降至3天后500pg/ml），提示心功能改善。胎兒窘迫進展持續(xù)胎心監(jiān)護顯示，患者住院第4天胎心率基線升至120-130次/分（變異中等），B超提示羊水指數(shù)8.0cm（正常8-18cm），S/D3.2（較前下降），生物物理評分6分（≥8分正常），提示胎兒狀況趨于穩(wěn)定，暫不急于剖宮產(chǎn)。感染甲減患者免疫功能低下，加上留置導(dǎo)尿、無創(chuàng)通氣，需警惕肺部感染。我們每日口腔護理2次（用生理鹽水+碳酸氫鈉交替），定期拍背排痰（患者無痰），監(jiān)測體溫（始終＜37.5℃），血常規(guī)（WBC6.2-7.0×10?/L），C反應(yīng)蛋白（12mg/L，正常＜10），未提示感染。07健康教育健康教育患者住院10天后，TSH降至28mIU/L（仍高，但較前顯著下降），F(xiàn)T4升至1.2pmol/L，生命體征平穩(wěn)（T36.3℃，P68次/分，R14次/分，BP105/65mmHg），胎心監(jiān)護正常（基線130-140次/分，變異良好），于孕34周+2天好轉(zhuǎn)出院。出院前，我們?yōu)樗贫恕皞€性化健康教育清單”：疾病認知用“一圖讀懂”的方式解釋：“甲減危象是甲減未控制的‘終極警告’，孕期必須把TSH控制在0.3-3.0mIU/L（孕早期0.1-2.5，孕中期0.2-3.0，孕晚期0.3-3.0），F(xiàn)T4在正常范圍高值?！庇盟幹笇?dǎo)劑量調(diào)整：出院時L-T4增至100μg/d（晨起空腹頓服，與鐵劑、鈣劑間隔4小時），2周后復(fù)查甲狀腺功能，根據(jù)結(jié)果調(diào)整劑量。01漏服處理：若漏服，次日補服雙倍劑量（不可一次服用多日劑量）。02藥物儲存：避光、室溫保存（25℃以下），避免受潮。03孕期監(jiān)測產(chǎn)檢頻率：每2周復(fù)查甲狀腺功能（孕28周前每2-4周，孕28周后每4-6周），同時監(jiān)測胎心、胎動（每日早中晚各數(shù)1小時，3次總和×4≥30次為正常）。癥狀預(yù)警：出現(xiàn)怕冷加重、乏力明顯、水腫加劇、心率＜60次/分，立即就診。產(chǎn)后管理哺乳：L-T4可安全用于哺乳期（乳汁中藥物濃度極低），需繼續(xù)服藥并監(jiān)測甲狀腺功能（產(chǎn)后6周復(fù)查）。新生兒篩查：寶寶出生后3天需采足跟血查TSH（正常＜10mIU/L），若異常需兒科隨診。心理支持鼓勵加入“甲減準媽媽互助群”，分享控病經(jīng)驗；提醒家屬多陪伴，避免患者因擔(dān)心胎兒健康而過度焦慮。08總結(jié)總結(jié)回顧這例妊娠合并甲減危象的救治，我最深的體會是：“預(yù)防＞搶救，細節(jié)決定成敗”。從患者角度看，她的悲劇源于“藥物恐懼”導(dǎo)致的依從性差——這提示我們，孕期健康教育不能僅“發(fā)手冊”，而要“用患者能理解的語言，解決她最擔(dān)心的問題”（比如“藥物是否影響胎兒”）。從護理角度看，甲減危象的護理需要“多器官系統(tǒng)的動態(tài)評估”：體溫、呼吸、循環(huán)、代謝、胎兒狀態(tài)，每一個環(huán)節(jié)都可能成為“壓垮駱駝的最后一根稻草”。而護士作為“最貼近患者的觀察者”，必須具備“