醫(yī)學(xué)妊娠合并甲亢危象案例分析課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言我從事產(chǎn)科護(hù)理工作12年，見過不少妊娠合并內(nèi)分泌疾病的患者，但至今仍對(duì)三年前那個(gè)凌晨的搶救記憶猶新。妊娠合并甲狀腺功能亢進(jìn)（甲亢）本身就是高危妊娠，而甲亢危象作為其最嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率雖不足1%，但孕產(chǎn)婦死亡率高達(dá)20%-30%，且常因癥狀與妊娠生理變化重疊而容易漏診。那天，一位孕32周的初產(chǎn)婦被推進(jìn)搶救室時(shí)，高熱39.5℃、心率160次/分、雙手震顫伴頻繁嘔吐，家屬哭著說“她總說心慌，我們以為是懷孕正常反應(yīng)……”。那一刻，我深刻意識(shí)到：對(duì)于妊娠合并甲亢的患者，護(hù)理團(tuán)隊(duì)不僅要掌握甲亢危象的識(shí)別與急救，更要通過系統(tǒng)評(píng)估和全程干預(yù)，將風(fēng)險(xiǎn)扼殺在萌芽中。今天，我就以這個(gè)真實(shí)案例為切入點(diǎn)，和大家分享妊娠合并甲亢危象的護(hù)理實(shí)踐與思考。02病例介紹病例介紹患者張女士，28歲，G1P0，因“孕32周，發(fā)熱、心悸、嘔吐1天，意識(shí)模糊2小時(shí)”于2021年7月15日02:30急診入院。現(xiàn)病史：患者孕6周時(shí)因“心慌、手抖”就診，查FT38.2pmol/L（正常3.1-6.8）、FT430.5pmol/L（正常12-22）、TSH0.01mIU/L（正常0.27-4.2），診斷“妊娠合并甲亢”，予丙硫氧嘧啶（PTU）50mgtid口服，孕16周復(fù)查FT3、FT4恢復(fù)正常，自行停藥（自述“怕藥物影響孩子”）。近1周因“感冒”未規(guī)律產(chǎn)檢，1天前出現(xiàn)發(fā)熱（38.5℃）、心悸（自測(cè)脈搏130次/分）、惡心嘔吐（6次/日，非噴射性），家屬未重視；2小時(shí)前患者出現(xiàn)煩躁、定向力障礙，急診查體溫39.5℃、心率168次/分、血壓150/95mmHg，隨機(jī)血糖5.2mmol/L，急診以“妊娠合并甲亢危象、孕32周先兆早產(chǎn)”收入院。病例介紹既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿病史，無甲狀腺疾病家族史。輔助檢查：急診甲狀腺功能：FT312.5pmol/L、FT445.2pmol/L、TSH＜0.01mIU/L；血常規(guī)：WBC12.8×10?/L，中性粒細(xì)胞85%；C反應(yīng)蛋白35mg/L；心電圖：竇性心動(dòng)過速，ST-T改變；胎兒B超：雙頂徑8.1cm，股骨長6.2cm，胎心180次/分（基線變異減少）。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估接到患者時(shí)，她蜷縮在推床上，全身濕冷卻不停顫抖，口唇發(fā)紺，雙手呈“細(xì)震顫”狀，家屬攥著她的手哭著說：“護(hù)士，她怎么突然這么嚴(yán)重？”我們迅速啟動(dòng)多學(xué)科評(píng)估——生理評(píng)估生命體征：T39.5℃（腋溫）、P168次/分（律齊）、R28次/分（淺快）、BP150/95mmHg，血氧飽和度92%（未吸氧）。癥狀體征：意識(shí)模糊（呼喚能睜眼，回答不切題），皮膚潮濕多汗，甲狀腺Ⅱ度腫大（未聞及血管雜音），雙肺呼吸音粗，未聞及啰音；宮高30cm，腹圍98cm，宮縮30秒/5-6分（弱），胎心180次/分（電子監(jiān)護(hù)顯示晚期減速）。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：除甲狀腺功能顯著異常外，電解質(zhì)示血鉀3.2mmol/L（正常3.5-5.3），血乳酸2.8mmol/L（正常0.5-1.6），提示存在輕度代謝性酸中毒。心理-社會(huì)評(píng)估患者丈夫是外賣員，孕期主要由婆婆照顧，婆婆反復(fù)說：“她之前吃藥后指標(biāo)正常了，我們想著藥有副作用，就沒讓她繼續(xù)吃……”?；颊咔逍褧r(shí)曾小聲說：“我怕孩子畸形，看網(wǎng)上說抗甲亢藥會(huì)致畸形……”，言語間充滿自責(zé)與恐懼。高危因素分析回顧病史，患者存在多重危象誘因：①自行停用抗甲亢藥物；②上呼吸道感染（白細(xì)胞及CRP升高提示）；③未規(guī)律產(chǎn)檢（近4周未監(jiān)測(cè)甲狀腺功能）。這些因素疊加導(dǎo)致甲狀腺激素水平急劇升高，誘發(fā)危象。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷有胎兒窘迫的危險(xiǎn)——與母體高代謝狀態(tài)、胎盤供氧不足有關(guān)（依據(jù)：胎心180次/分、基線變異減少）。4焦慮/恐懼——與病情危重、擔(dān)心胎兒預(yù)后有關(guān)（依據(jù)：患者自責(zé)、家屬哭泣）。5基于評(píng)估結(jié)果，我們按照優(yōu)先順序梳理出以下護(hù)理診斷：1潛在并發(fā)癥：甲狀腺危象惡化（高熱、心律失常、心功能衰竭）——與甲狀腺激素水平過高、應(yīng)激狀態(tài)有關(guān)。2心輸出量減少——與心動(dòng)過速、心肌耗氧量增加有關(guān)（依據(jù)：心率168次/分、ST-T改變）。3體液不足——與嘔吐、高熱致體液丟失有關(guān)（依據(jù)：血鉀3.2mmol/L、血乳酸升高）。605護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們以“穩(wěn)定母體生命體征、改善胎兒宮內(nèi)環(huán)境、預(yù)防并發(fā)癥”為核心目標(biāo)，聯(lián)合產(chǎn)科、內(nèi)分泌科、新生兒科制定了個(gè)體化護(hù)理方案。（一）目標(biāo)1：24小時(shí)內(nèi)控制甲亢危象，生命體征平穩(wěn)（T≤38℃，P≤120次/分，BP≤140/90mmHg）措施：藥物干預(yù)配合：遵醫(yī)囑予PTU200mgq6h（抑制甲狀腺激素合成）、復(fù)方碘溶液5滴q6h（抑制激素釋放，需與PTU間隔1小時(shí)）、普萘洛爾10mgtid（控制心率）、氫化可的松100mgq8h（拮抗應(yīng)激反應(yīng)）。給藥時(shí)嚴(yán)格核對(duì)劑量，觀察有無碘過敏（皮疹、喉頭水腫）、普萘洛爾致支氣管痙攣（呼吸急促、哮鳴音）等不良反應(yīng)。護(hù)理目標(biāo)與措施降溫護(hù)理：禁用阿司匹林（增加游離甲狀腺激素），采用物理降溫為主——冰袋置于頸部、腋窩、腹股溝（避開腹部），溫水擦?。ㄋ疁?2-34℃），每30分鐘監(jiān)測(cè)體溫并記錄?；颊呷朐?小時(shí)體溫降至38.9℃，4小時(shí)后38.2℃。氧療管理：予面罩吸氧4L/min，維持血氧飽和度≥95%，改善母體及胎兒缺氧。（二）目標(biāo)2：48小時(shí)內(nèi)心輸出量改善（心率≤120次/分，ST段恢復(fù)，尿量≥0.5ml/kg/h）措施：循環(huán)監(jiān)測(cè)：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每15分鐘記錄心率、心律、血壓；建立中心靜脈通路，監(jiān)測(cè)CVP（維持6-12cmH?O），指導(dǎo)補(bǔ)液速度（避免過快誘發(fā)心衰）?；颊呷朐?小時(shí)心率降至140次/分，12小時(shí)128次/分，24小時(shí)115次/分。護(hù)理目標(biāo)與措施體液補(bǔ)充：遵醫(yī)囑予林格液500ml+10%氯化鉀10ml靜滴（補(bǔ)鉀），同時(shí)補(bǔ)充維生素B?（緩解嘔吐）。記錄24小時(shí)出入量，患者入院前24小時(shí)尿量1200ml（體重60kg，達(dá)標(biāo)）。（三）目標(biāo)3：胎兒宮內(nèi)狀況改善（胎心110-160次/分，基線變異良好）措施：胎兒監(jiān)護(hù)：持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)，每30分鐘評(píng)估宮縮強(qiáng)度、胎心變異及減速類型。患者入院時(shí)監(jiān)護(hù)顯示晚期減速，經(jīng)吸氧、左側(cè)臥位（增加子宮胎盤血流）后，4小時(shí)后胎心降至165次/分，變異恢復(fù)；12小時(shí)后胎心150次/分，無減速。促胎肺成熟：因孕周32周，遵醫(yī)囑予地塞米松6mgimq12h×4次（降低早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征風(fēng)險(xiǎn)），護(hù)理時(shí)注意深部肌內(nèi)注射，觀察注射部位有無硬結(jié)。目標(biāo)4：患者及家屬焦慮緩解（SAS評(píng)分≤50分）措施：心理支持：安排固定護(hù)士溝通，用簡單易懂的語言解釋病情（如“您的甲亢因?yàn)橥Ｋ幒透忻凹又亓?，現(xiàn)在我們用的藥都是孕婦安全的，寶寶目前在努力配合治療”）；允許丈夫全程陪伴（穿隔離衣），握著患者的手傳遞安全感?；颊咔逍押笳f：“護(hù)士，我聽你們的，好好吃藥”，SAS評(píng)分從入院時(shí)的68分（重度焦慮）降至48分（輕度焦慮）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理甲亢危象的并發(fā)癥來勢(shì)洶洶，我們總結(jié)了“三早”原則——早識(shí)別、早報(bào)告、早處理。甲狀腺危象惡化觀察重點(diǎn)：體溫是否反復(fù)升高、心率＞140次/分且對(duì)藥物無反應(yīng)、出現(xiàn)煩躁→嗜睡→昏迷的意識(shí)改變、嘔吐物由胃內(nèi)容物轉(zhuǎn)為咖啡樣（提示應(yīng)激性潰瘍）。應(yīng)對(duì)：患者入院8小時(shí)曾出現(xiàn)體溫回升至38.8℃，我們立即檢查冰袋位置（發(fā)現(xiàn)腋窩冰袋滑落），重新放置并增加擦浴頻次，30分鐘后體溫回落。心功能衰竭觀察重點(diǎn)：有無呼吸困難加重、端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰、雙下肢水腫?；颊呷朐?6小時(shí)訴“胸口發(fā)悶”，聽診雙肺底濕啰音，立即報(bào)告醫(yī)生，予呋塞米20mg靜推，30分鐘后癥狀緩解。早產(chǎn)觀察重點(diǎn)：宮縮頻率≥4次/20分鐘、宮頸管縮短（床邊B超監(jiān)測(cè)）。患者入院時(shí)宮縮弱，予利托君100mg靜滴抑制宮縮（初始5滴/分，逐漸調(diào)整至宮縮＜2次/10分鐘），護(hù)理時(shí)注意監(jiān)測(cè)心率（利托君可能致母體心率＞140次/分），患者用藥后心率維持120-130次/分，宮縮消失。胎兒窘迫觀察重點(diǎn)：胎心＜110次/分或＞160次/分持續(xù)10分鐘以上、胎動(dòng)＜3次/小時(shí)（教會(huì)家屬數(shù)胎動(dòng)）?；颊呷朐?4小時(shí)胎動(dòng)由“幾乎不動(dòng)”轉(zhuǎn)為每小時(shí)5次，復(fù)查B超臍動(dòng)脈S/D比值2.8（正常＜3），提示胎盤循環(huán)改善。07健康教育健康教育患者經(jīng)1周治療后，體溫、心率恢復(fù)正常（T36.8℃，P88次/分），甲狀腺功能FT36.1pmol/L、FT420.5pmol/L，胎心監(jiān)護(hù)正常，于孕34周出院。出院前我們制定了分階段健康教育計(jì)劃：院外用藥指導(dǎo)抗甲亢藥物：強(qiáng)調(diào)“PTU需規(guī)律服用（50mgtid），不可自行增減或停藥”，解釋“孕中晚期可換用甲巰咪唑（MMI），但需醫(yī)生評(píng)估后調(diào)整”。監(jiān)測(cè)指標(biāo)：指導(dǎo)記錄“每日晨起靜息心率（目標(biāo)＜90次/分）、體重（每周增長0.3-0.5kg）”，教會(huì)識(shí)別“心慌加重、手抖、怕熱”等甲亢復(fù)發(fā)癥狀。產(chǎn)檢與隨訪產(chǎn)檢頻率：每2周查甲狀腺功能（FT3、FT4、TSH），每4周做胎兒B超（監(jiān)測(cè)生長發(fā)育、臍血流）。急診指征：發(fā)熱＞38℃、心率＞120次/分、胎動(dòng)＜3次/2小時(shí)，立即就診。心理與家庭支持與患者丈夫單獨(dú)溝通：“她現(xiàn)在需要情緒穩(wěn)定，你多分擔(dān)家務(wù)，少提‘停藥’的事”；推薦加入“妊娠合并甲亢”患者群（經(jīng)醫(yī)院審核的正規(guī)群），分享成功案例增強(qiáng)信心。08總結(jié)總結(jié)這個(gè)案例像一面鏡子，照見了妊娠合并甲亢管理中的多重挑戰(zhàn)：患者對(duì)藥物的恐懼、家屬對(duì)疾病的認(rèn)知不足、產(chǎn)檢的不規(guī)律，任何一個(gè)環(huán)節(jié)的疏漏都可能成為危象的導(dǎo)火索。作為護(hù)理人員，我們不僅要掌