醫(yī)學(xué)腎病綜合征合并骨病案例分析課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為腎內(nèi)科護(hù)理工作者，我常感嘆腎病患者的病程如同一場“連鎖反應(yīng)”——從大量蛋白尿開始，低蛋白血癥、高脂血癥、水腫逐漸顯現(xiàn)，而當(dāng)我們以為“控制尿蛋白”就是全部時，骨痛、易骨折等問題又悄悄找上門。這便是腎病綜合征（NS）最易被忽視卻影響深遠(yuǎn)的并發(fā)癥之一：腎性骨?。≧OD）。記得去年在病房輪轉(zhuǎn)時，一位12歲的小患者樂樂（化名）讓我對這對“難兄難弟”有了更深刻的認(rèn)識。他因“反復(fù)水腫3年，加重伴雙下肢疼痛1月”入院，尿蛋白持續(xù)陽性，血白蛋白25g/L，骨密度提示“重度骨量減少”。當(dāng)時我困惑：“腎病和骨頭怎么就扯上關(guān)系了？”帶教老師的一句話點醒我：“腎臟是鈣磷代謝、活性維生素D生成的核心器官，腎病久了，骨頭就成了‘被遺忘的受害者’?！鼻把越裉?，我將以樂樂的案例為線索，結(jié)合臨床實踐，從護(hù)理視角解析腎病綜合征合并骨病的全程管理。希望通過這個案例，讓更多護(hù)理同仁意識到：腎內(nèi)護(hù)理不僅要“護(hù)腎”，更要“護(hù)骨”，二者缺一不可。02病例介紹病例介紹樂樂，男，12歲，學(xué)生，2023年3月15日入院。主訴反復(fù)眼瞼及雙下肢水腫3年，加重伴雙膝關(guān)節(jié)疼痛1月?，F(xiàn)病史患兒3年前無誘因出現(xiàn)眼瞼水腫，晨起重、午后輕，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查尿蛋白（+++），診斷“腎病綜合征”，予潑尼松（2mg/kg/d）治療后水腫消退，尿蛋白轉(zhuǎn)陰。但此后2年反復(fù)發(fā)作3次，均因自行減藥或感冒誘發(fā)。1月前受涼后水腫加重，波及腹部及雙下肢（按之凹陷，需3-5秒恢復(fù)），伴雙膝關(guān)節(jié)隱痛，夜間明顯，活動后加重，無關(guān)節(jié)紅腫、發(fā)熱。既往史否認(rèn)糖尿病、甲亢等病史；無長期服藥史（除激素）；父母體健，否認(rèn)家族性骨病或腎病。輔助檢查（入院時）尿常規(guī)：蛋白（++++），紅細(xì)胞2-3/HP；24小時尿蛋白定量：5.2g（正常＜0.15g）；現(xiàn)病史血生化：白蛋白22g/L（正常35-55g/L），總膽固醇7.8mmol/L（正常＜5.2mmol/L），血鈣1.98mmol/L（正常2.1-2.55mmol/L），血磷1.8mmol/L（正常0.8-1.5mmol/L）；甲狀旁腺激素（PTH）：185pg/mL（正常15-65pg/mL）；骨密度（雙能X線）：腰椎L1-L4T值-2.8（≤-2.5為骨質(zhì)疏松）；腎穿刺病理：微小病變型腎?。ǚ螻S典型表現(xiàn)）。治療經(jīng)過入院后予甲潑尼龍（1.5mg/kg/d）抑制免疫、低分子肝素抗凝（防血栓）、呋塞米利尿消腫；同時補(bǔ)充碳酸鈣D3（1片bid）、骨化三醇（0.25μgqd）調(diào)節(jié)鈣磷代謝。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對樂樂，我們的護(hù)理評估從“人”出發(fā)，而非僅關(guān)注指標(biāo)——他既是“腎病患者”，也是“正在發(fā)育的兒童”，更是“因反復(fù)住院而敏感的孩子”。身體評估（動態(tài)觀察）1水腫程度：入院時雙下肢水腫至膝部，陰囊輕度水腫，腹圍88cm（入院前1周82cm）；每日監(jiān)測體重（62kg，較前1周增加3kg）、尿量（800-1000ml/d，尿色深黃）。2骨骼系統(tǒng)：雙膝關(guān)節(jié)無紅腫，但按壓髕骨下緣有壓痛（VAS評分4分，夜間靜息時達(dá)6分）；行走時步態(tài)緩慢，拒絕跑跳，自述“膝蓋像灌了鉛”。3皮膚黏膜：因長期水腫，雙下肢皮膚菲薄、發(fā)亮，骶尾部可見1處1cm×1cm壓紅（II期壓力性損傷風(fēng)險）；口腔黏膜干燥，舌苔厚膩（提示脫水與營養(yǎng)不足）。心理社會評估患兒層面：12歲正處青春期，因反復(fù)住院缺課，與同學(xué)疏遠(yuǎn)，情緒低落（SAS焦慮量表評分52分，輕度焦慮）；對激素導(dǎo)致的“滿月臉”“水牛背”非常抵觸，曾說“我不想再吃藥了，太丑了”。家屬層面：母親全職照顧，父親打工，經(jīng)濟(jì)壓力大（每月藥費約2000元）；對“骨病”認(rèn)知不足，認(rèn)為“孩子腿疼是生長痛”，未及時就醫(yī)。實驗室與客觀指標(biāo)除前文提到的尿蛋白、血生化外，重點關(guān)注：鈣磷代謝：血鈣偏低（1.98mmol/L），血磷偏高（1.8mmol/L），PTH顯著升高（185pg/mL）——提示“繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)”（腎性骨病的核心機(jī)制）；維生素D水平：25-羥維生素D12ng/mL（正常30-100ng/mL）——活性維生素D缺乏，影響腸道鈣吸收；凝血功能：D-二聚體0.5mg/L（正常＜0.5），纖維蛋白原4.2g/L（正常2-4）——NS高凝狀態(tài)，需警惕血栓。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估，我們提煉出5個核心護(hù)理診斷（按優(yōu)先級排序）：1.體液過多與低蛋白血癥致血漿膠體滲透壓下降、鈉水潴留有關(guān)依據(jù)：雙下肢及陰囊水腫，24小時尿蛋白＞3.5g，血白蛋白＜30g/L，體重1周增加3kg。2.急性疼痛（雙膝關(guān)節(jié)）與腎性骨病（低鈣血癥、繼發(fā)性甲旁亢）有關(guān)依據(jù)：VAS評分4-6分，夜間靜息痛，血PTH升高，骨密度降低。3.營養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）與大量蛋白尿致蛋白丟失、食欲下降有關(guān)依據(jù)：血白蛋白22g/L，患兒主訴“吃飯沒味道”，近1月體重未增（身高155cm，體重62kg，BMI25.8，看似“胖”實則水腫為主）。4.有皮膚完整性受損的危險與水腫致皮膚菲薄、長期臥床/靜坐有關(guān)依據(jù)：雙下肢皮膚發(fā)亮、骶尾部壓紅，患兒因疼痛不愿活動。護(hù)理診斷5.知識缺乏（家長及患兒）缺乏腎病綜合征規(guī)范治療、腎性骨病預(yù)防的相關(guān)知識依據(jù)：家長未監(jiān)督患兒規(guī)律服藥（曾自行減藥），認(rèn)為“腿疼是生長痛”；患兒抵觸激素治療。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們的目標(biāo)很明確：短期（1周）減輕水腫、緩解骨痛；中期（2周）糾正營養(yǎng)、預(yù)防皮膚損傷；長期（出院后3月）提高治療依從性，延緩骨病進(jìn)展。針對“體液過多”目標(biāo)：3日內(nèi)尿量＞1500ml/d，體重每日下降0.5-1kg，腹圍≤85cm。措施：精準(zhǔn)記錄：使用量杯測量尿量（包括尿液、嘔吐物），同時記錄飲食中湯類、水果的含水量（如1個蘋果≈200ml水）；限鹽限水：與患兒及家長協(xié)商，每日鹽＜3g（用限鹽勺），水分?jǐn)z入=前1日尿量+500ml（約1瓶礦泉水），用帶刻度的水杯；用藥觀察：靜注呋塞米后30分鐘內(nèi)必查尿量，若4小時無尿及時報告醫(yī)生；監(jiān)測血鉀（呋塞米易致低鉀，樂樂用藥第2天血鉀3.2mmol/L，予口服氯化鉀）；體位干預(yù)：水腫嚴(yán)重時抬高雙下肢（用軟枕墊至高于心臟水平），陰囊水腫用“丁”字帶托起，避免摩擦破潰。針對“急性疼痛”目標(biāo)：24小時內(nèi)VAS評分≤3分，夜間能安靜入睡。措施：非藥物鎮(zhèn)痛：夜間調(diào)暗病房燈光，播放患兒喜歡的輕音樂（他愛聽《孤勇者》）；雙膝關(guān)節(jié)用暖水袋熱敷（40℃，避免燙傷），配合輕柔按摩（從大腿向足部推按，促進(jìn)循環(huán)）；藥物管理：骨化三醇固定早餐后服用（促進(jìn)鈣吸收），碳酸鈣D3分2次餐后1小時服（避免與鐵劑、抗生素同服影響吸收）；觀察PTH變化（1周后復(fù)查降至120pg/mL）；活動指導(dǎo)：疼痛緩解前以臥床為主，床上做踝泵運動（每日3組，每組10次）；疼痛減輕后扶欄行走（每次5分鐘，每日3次），避免跑跳。針對“營養(yǎng)失調(diào)”目標(biāo)：2周內(nèi)血白蛋白≥30g/L，食欲改善，能主動進(jìn)食。措施：飲食定制：與營養(yǎng)科合作制定“優(yōu)質(zhì)蛋白+低磷”食譜——早餐：蛋清2個（棄蛋黃，減少磷攝入）、小米粥；午餐：清蒸魚（50g）、冬瓜湯（無鹽）、米飯100g；加餐：無糖酸奶100ml（含鈣）；避免動物內(nèi)臟、堅果等高磷食物；靜脈補(bǔ)充：當(dāng)血白蛋白＜25g/L時，遵醫(yī)囑輸注人血白蛋白（樂樂入院第3天輸20g，輸后30分鐘靜注呋塞米）；食欲調(diào)節(jié)：口腔護(hù)理每日2次（生理鹽水+碳酸氫鈉清洗，改善舌苔厚膩）；鼓勵家長帶患兒喜歡的餐具（他用蜘蛛俠碗吃飯，吃得更香）。針對“皮膚完整性受損”目標(biāo)：住院期間無壓力性損傷，皮膚無破潰。措施：減壓護(hù)理：骶尾部用硅膠減壓貼（3M泡沫敷料），每2小時協(xié)助翻身（左-平-右，用軟枕支撐）；雙下肢水腫部位避免綁止血帶（測血壓時墊軟布）；皮膚清潔：用37℃溫水擦浴（每日1次），禁用肥皂（避免干燥）；擦身后涂嬰兒潤膚乳（無刺激），重點涂擦腘窩、腹股溝等褶皺處；觀察記錄：每日用數(shù)碼照片記錄骶尾部壓紅變化（入院第2天顏色變淺，第5天消退）。針對“知識缺乏”目標(biāo)：出院前患兒及家長能復(fù)述“激素規(guī)范使用”“骨病預(yù)防”要點。措施：分層教育：與患兒溝通用“游戲化”語言——“激素是‘小戰(zhàn)士’，要每天準(zhǔn)時吃，才能打敗尿蛋白這個‘大怪獸’”；與家長用“清單式”指導(dǎo)——“減藥必須聽醫(yī)生的，偷偷減藥=給‘大怪獸’復(fù)活機(jī)會”；骨病科普：用動畫演示“腎臟-維生素D-鈣磷-骨頭”的關(guān)系（樂樂看得很認(rèn)真，問“原來我的骨頭脆是因為腎臟壞了？”）；強(qiáng)調(diào)“每天曬太陽20分鐘（10點前或16點后）”“喝牛奶不喝可樂”；工具輔助：贈送“服藥提醒卡”（貼在冰箱上）、“水腫監(jiān)測表”（記錄每日體重、尿量），建立微信群（實時解答疑問）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理腎病綜合征合并骨病的患者如同“玻璃人”，稍有不慎就可能觸發(fā)致命并發(fā)癥。我們的護(hù)理重點是“早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)”。感染（最常見）觀察：每日測體溫4次（樂樂曾有1次37.8℃，檢查發(fā)現(xiàn)咽部充血）；觀察口腔有無白膜（鵝口瘡）、尿液有無渾濁（尿路感染）；護(hù)理：限制探視（僅父母陪護(hù)），陪人戴口罩、勤洗手；激素治療期間避免去人群密集處（出院時重點強(qiáng)調(diào)）。血栓（最危險）觀察：雙下肢是否對稱（D-二聚體升高時警惕深靜脈血栓）；有無突發(fā)胸痛、咯血（肺栓塞）；護(hù)理：鼓勵床上活動（踝泵、股四頭肌收縮），避免長時間下垂下肢；低分子肝素注射后按壓5分鐘（觀察注射部位有無瘀斑）。骨折（骨病特有的）觀察：患兒是否拒絕活動、哭鬧加?。赡芴崾倦[匿骨折）；護(hù)理：病房地面保持干燥（防跌倒），移除床旁障礙物；上下床時協(xié)助（家長常說“我們自己來”，但必須強(qiáng)調(diào)“孩子骨頭脆，輕拉輕放”）。07健康教育健康教育出院不是終點，而是“居家護(hù)理”的起點。我們?yōu)闃窐芬患抑贫恕?個月強(qiáng)化教育計劃”：疾病認(rèn)知教會家長看尿常規(guī)試紙（尿蛋白從“++++”到“±”是好轉(zhuǎn)）；解釋“腎性骨病不是‘缺鈣’這么簡單”——需同時控制血磷、補(bǔ)充活性維生素D、監(jiān)測PTH。飲食指導(dǎo)制作“食物磷含量速查表”（如100g牛奶含磷73mg，100g蛋黃含磷676mg，避免蛋黃）；強(qiáng)調(diào)“優(yōu)質(zhì)蛋白”比例（50%來自魚、蛋、奶），每日蛋白量=0.8-1g/kg（樂樂62kg，約50g/日）。用藥管理激素需“早餐后頓服”（減少胃腸道刺激），減藥需“每2周減1片”（具體遵醫(yī)囑）；骨化三醇需“固定時間”服用（樂樂媽媽記在手機(jī)鬧鐘里），漏服后“當(dāng)天補(bǔ)上，不要次日加倍”。隨訪計劃不適隨診：如水腫加重、腿疼無法緩解、發(fā)熱＞38℃。03出院后1月查：骨密度（對比入院時）；02出院后2周查：24小時尿蛋白、血白蛋白、血鈣磷、PTH；0108總結(jié)總結(jié)回顧樂樂的治療護(hù)理過程，我最深的體會是：腎病綜合征與骨病的“合并”，本質(zhì)是“腎臟-骨骼”軸的失衡，而護(hù)理的價值在于“串聯(lián)”——串聯(lián)醫(yī)生的治療方案與患者的日常管理，串聯(lián)指標(biāo)的監(jiān)測與身心