醫(yī)學腎病綜合征激素抵抗案例教學課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結01前言前言作為一名在腎內科工作了12年的臨床護士，我始終記得帶教老師說過的一句話：“腎病綜合征的護理，不僅要‘看指標’，更要‘看人心’。”而在這其中，激素抵抗型腎病綜合征患者的護理，尤其考驗我們的專業(yè)功底與人文關懷——他們往往經(jīng)歷了更長的治療周期、更復雜的病情波動，也承受著更大的心理壓力。腎病綜合征（NS）以“三高一低”（大量蛋白尿、高度水腫、高脂血癥、低白蛋白血癥）為典型表現(xiàn)，糖皮質激素是其一線治療藥物。但臨床中約15%-20%的患者會出現(xiàn)激素抵抗（使用足量激素8-12周后尿蛋白未轉陰），這類患者病情易反復、并發(fā)癥風險高，護理難點貫穿“評估-干預-監(jiān)測-教育”全流程。今天，我想以去年經(jīng)手的一例激素抵抗患者的全程護理為例，和大家分享這類特殊病例的護理思路。從患者入院時的焦慮無助，到出院時的主動配合；從水腫消退的每一寸變化，到尿蛋白指標的每一次波動，這些細節(jié)里藏著護理工作的“溫度”與“精度”。02病例介紹病例介紹2022年8月，我們科收治了一位28歲的男性患者，小陳。他是一名程序員，因“反復雙下肢水腫4月，加重伴乏力1周”入院?，F(xiàn)病史小陳4個月前無誘因出現(xiàn)眼瞼及雙下肢水腫，外院查24小時尿蛋白定量5.8g（正常＜0.15g），血漿白蛋白25g/L（正常40-55g/L），診斷為“腎病綜合征”，予潑尼松60mg/d（1mg/kg/d）口服。治療8周后復查尿蛋白仍4.2g/d，醫(yī)生調整激素劑量至80mg/d并延長至12周，尿蛋白降至3.5g/d，但未轉陰，符合“激素抵抗”診斷。近1周因加班勞累，水腫蔓延至腰背部，伴腹脹、尿量減少（約800ml/d），遂來我院。入院評估生命體征：T36.8℃，P88次/分，R18次/分，BP145/90mmHg（基礎血壓120/80mmHg）；現(xiàn)病史身體狀況：顏面及全身凹陷性水腫（雙下肢指壓痕＞2秒），移動性濁音（+）（提示腹水），雙肺底可聞及細濕啰音（提示胸腔積液）；輔助檢查：24小時尿蛋白定量4.0g，血漿白蛋白22g/L，血膽固醇8.9mmol/L（正常＜5.2mmol/L），血肌酐85μmol/L（正常），腎活檢病理提示“微小病變型腎?。∕CD）”（注：MCD通常對激素敏感，但約5%會出現(xiàn)抵抗）；心理狀態(tài)：入院時情緒低落，反復說“吃這么多激素都沒用，是不是治不好了？”，睡眠差（每晚僅睡3-4小時），家屬（妻子）陪同，經(jīng)濟壓力較大（需支付長期治療費用）。03護理評估護理評估面對小陳這樣的激素抵抗患者，護理評估需要“多維度、動態(tài)化”——既要關注生理指標的變化，也要捕捉心理狀態(tài)的波動，更要預判潛在并發(fā)癥的風險。生理評估：從“水腫”到“全身”1體液平衡：患者水腫程度（按WHO分級為Ⅲ度）、每日尿量（800ml）與體重（入院時78kg，病前65kg）提示嚴重水鈉潴留；2營養(yǎng)狀態(tài)：低白蛋白血癥（22g/L）、高脂血癥（膽固醇8.9mmol/L），結合飲食史（因腹脹食欲差，每日蛋白攝入約40g），存在蛋白質-能量營養(yǎng)不良風險；3循環(huán)系統(tǒng)：血壓升高（145/90mmHg）與容量負荷過重相關，需警惕心功能不全；4皮膚完整性：全身水腫導致皮膚菲薄、彈性差，骶尾部及雙踝部有壓紅（Braden評分12分，屬高風險）。心理社會評估：從“焦慮”到“支持”患者層面：因治療效果不佳產(chǎn)生“習得性無助”，擔心病情進展為腎衰竭，對激素副作用（如滿月臉、血糖升高）已有明顯焦慮（SAS量表評分52分，輕度焦慮）；家庭層面：妻子全程陪同，但對疾病知識了解有限，因丈夫無法工作產(chǎn)生經(jīng)濟壓力（月收入減少約80%）；社會支持：無醫(yī)保（自由職業(yè)），對后續(xù)免疫抑制劑治療的費用存在顧慮。輔助檢查解讀：從“指標”到“機制”腎活檢提示MCD，通常激素敏感，但小陳出現(xiàn)抵抗可能與以下因素相關：01020304激素代謝個體差異（如CYP3A5基因多態(tài)性影響激素血藥濃度）；潛在感染（入院后查EB病毒抗體IgM（+），提示近期感染）；患者依從性（追問發(fā)現(xiàn)，小陳曾因“臉變圓”自行減藥2次）。04護理診斷護理診斷在右側編輯區(qū)輸入內容基于評估結果，我們梳理出以下5項核心護理診斷（按優(yōu)先級排序）：依據(jù)：全身凹陷性水腫、24小時尿量＜1000ml、體重較病前增加13kg。1.體液過多與低白蛋白血癥致血漿膠體滲透壓下降、水鈉潴留有關依據(jù)：血漿白蛋白22g/L、每日蛋白攝入不足（＜0.8g/kg）、膽固醇升高（負氮平衡代償性合成增加）。2.營養(yǎng)失調：低于機體需要量與大量蛋白尿致蛋白質丟失、食欲減退有關焦慮與疾病反復、治療效果不佳及經(jīng)濟壓力有關010203依據(jù)：長期使用激素（已用4月）、血漿白蛋白＜25g/L（免疫球蛋白合成減少）、EB病毒近期感染史。4.有感染的危險與激素治療、低白蛋白血癥致免疫力下降有關在右側編輯區(qū)輸入內容依據(jù)：SAS評分52分、睡眠障礙、反復詢問“能否治愈”。依據(jù)：腎病綜合征患者血栓風險較常人高8倍，小陳D-二聚體0.8mg/L（正常＜0.5），雙下肢水腫明顯（血流緩慢）。5.潛在并發(fā)癥：血栓形成與血液高凝狀態(tài)（高脂血癥、低蛋白血癥致抗凝血酶Ⅲ丟失）有關05護理目標與措施護理目標與措施針對上述診斷，我們制定了“個體化、多維度”的護理計劃，核心是“控制癥狀-改善營養(yǎng)-穩(wěn)定心理-預防并發(fā)癥”。目標1：2周內患者水腫減輕，體重下降2-3kg，尿量維持在1500-2000ml/d措施：容量管理：每日固定時間（晨起空腹、排尿后）測體重，記錄24小時尿量（使用帶刻度的尿壺）；限制鈉鹽（＜3g/d），避免腌制品、醬油，用檸檬、蔥蒜調味改善食欲；遵醫(yī)囑予利尿劑（呋塞米20mgbid），監(jiān)測血鉀（用藥后第3天血鉀3.2mmol/L，及時補鉀至4.1mmol/L）；護理目標與措施抬高雙下肢（墊軟枕），每2小時翻身1次，觀察皮膚有無破損（骶尾部壓紅3天后消退）。病因干預：配合醫(yī)生完善激素血藥濃度檢測（提示血藥濃度低于目標值），追問患者用藥史，發(fā)現(xiàn)其因“怕胖”曾漏服2次，加強用藥教育（見“健康教育”部分）；針對EB病毒感染，予更昔洛韋抗病毒治療（7天），復查病毒載量下降。目標2：1個月內血漿白蛋白升至28g/L以上，每日蛋白攝入達1.0-1.2g/kg（約65-78g）措施：飲食指導：護理目標與措施制定“優(yōu)質蛋白+足夠熱量”食譜：早餐雞蛋1個（6g）+牛奶200ml（6g），午餐清蒸魚150g（21g）+米飯150g（4.5g），晚餐瘦肉100g（17g）+面條100g（7g），加餐酸奶100ml（3g）；避免植物蛋白（如豆制品），因含非必需氨基酸多，加重腎臟負擔；針對腹脹，建議少量多餐（每日5-6餐），避免產(chǎn)氣食物（如豆類、碳酸飲料）。靜脈補充：低白蛋白血癥嚴重時（＜25g/L），遵醫(yī)囑輸注人血白蛋白10gqod，輸注后30分鐘予呋塞米20mg靜推（促進利尿，避免容量過負荷）。目標3：1周內患者焦慮情緒緩解（SAS評分＜50分），睡眠改善（每日睡眠＞6小時）護理目標與措施措施：認知干預：用“病程圖”向患者解釋激素抵抗的可能原因（如感染、依從性），強調“MCD即使激素抵抗，聯(lián)合免疫抑制劑（如環(huán)孢素）緩解率仍可達80%”；分享本科室類似病例的成功經(jīng)驗（如1例32歲患者激素抵抗后用環(huán)孢素3月尿蛋白轉陰），降低其“災難化思維”。情緒支持：每日晨間護理時留出10分鐘“專屬對話”，傾聽其對“臉變圓”“不能工作”的擔憂（他說“我老婆現(xiàn)在既要上班又要照顧我，我覺得自己像個累贅”）；護理目標與措施指導正念呼吸法（睡前平臥，專注呼吸5分鐘），聯(lián)系醫(yī)院心理科會診（評估為輕度焦慮，予認知行為治療2次）；鼓勵家屬參與護理（如協(xié)助記錄尿量），安排夫妻共同參加“腎病患者家屬課堂”，減輕妻子的無助感。目標4：住院期間無感染發(fā)生（體溫＜37.3℃，白細胞＜10×10?/L）措施：環(huán)境管理：安排單人間，每日紫外線消毒2次（30分鐘/次），限制探視（僅妻子每日1次，需戴口罩）；護理目標與措施指導患者勤漱口（生理鹽水4次/日）、溫水擦?。ū苊馐軟觯?，保持會陰部清潔（便后溫水清洗）。監(jiān)測預警：每日測體溫4次，觀察有無咽痛、咳嗽、尿頻（住院第5天患者訴“喉嚨癢”，立即查咽拭子提示鏈球菌感染，予青霉素治療3天控制）；避免有創(chuàng)操作（如盡量靜脈采血而非動脈），注射后按壓至無滲血（因低蛋白血癥致凝血功能異常）。目標5：住院期間無血栓癥狀（無下肢腫脹加重、胸痛、呼吸困難）措施：預防干預：護理目標與措施指導“踝泵運動”（每日3組，每組10分鐘），臥床時雙下肢穿梯度壓力襪（20-30mmHg）；監(jiān)測D-二聚體（入院時0.8，治療1周后0.6），遵醫(yī)囑予低分子肝素4000IUqd皮下注射（注意注射部位輪換，觀察有無瘀斑）。癥狀觀察：每日對比雙下肢周徑（髕骨上15cm、下10cm），記錄差值（入院時左下肢比右粗2cm，1周后差值縮小至0.5cm）；詢問有無單側下肢疼痛、胸痛（患者曾訴“左小腿有點酸”，立即查下肢血管超聲，提示無血栓）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理激素抵抗患者因病情復雜、治療周期長，并發(fā)癥風險貫穿全程。在小陳的護理中，我們重點關注了以下3類并發(fā)癥：感染：最常見的“隱形殺手”觀察要點：除體溫外，需注意非典型癥狀（如老年人可能無發(fā)熱，但精神萎靡；小陳因年輕，感染時表現(xiàn)為咽痛、白細胞升高）；護理關鍵：避免交叉感染（如護士操作前嚴格手消）、增強免疫力（補充維生素C、鋅）、及時處理感染灶（如小陳的鏈球菌性咽炎）。血栓：最危險的“沉默威脅”觀察要點：下肢靜脈血栓（單側腫脹、疼痛）、腎靜脈血栓（腰痛、血尿）、肺栓塞（突發(fā)胸痛、咯血）；護理關鍵：早期活動（無禁忌時鼓勵床邊行走）、避免長時間壓迫下肢（如交叉腿）、監(jiān)測凝血指標（INR維持在1.5-2.0）。激素副作用：最直觀的“心理負擔”觀察要點：血糖（小陳治療2周后空腹血糖6.8mmol/L，予飲食調整后恢復正常）、血壓（加用ACEI類藥物控制至130/85mmHg）、骨密度（建議補充鈣劑+維生素D）；護理關鍵：提前告知副作用（如“滿月臉”是暫時的，減藥后會消退），幫助患者建立“短期不適換長期緩解”的認知。07健康教育健康教育出院前，我們?yōu)樾￡愔贫恕皞€性化健康教育手冊”，重點圍繞“自我監(jiān)測-用藥依從-生活管理”三大板塊，確保護理效果延續(xù)。疾病知識：從“模糊”到“清晰”用通俗語言解釋“激素抵抗”：“不是激素沒用，而是需要‘加把勁’——就像鑰匙開鎖，原來的鑰匙（激素）可能有點銹，我們換把新鑰匙（免疫抑制劑）或者加點潤滑油（控制感染），門就能打開了?！庇盟幹笇В簭摹氨粍印钡健爸鲃印盨TEP1STEP2STEP3環(huán)孢素：需空腹服用（餐前1小時或餐后2小時），定期查血藥濃度（目標谷濃度100-200ng/ml），避免與西柚汁同服（影響代謝）；激素：需嚴格按醫(yī)囑減量（每2周減5mg），不可自行停藥（可能誘發(fā)腎上腺危象）；記錄技巧：教患者用手機APP（如“用藥助手”）設置服藥提醒，每日拍照記錄尿量（用刻度杯）。飲食管理：從“控制”到“享受”水腫消退后仍需低鹽（＜5g/d），避免隱形鹽（如零食、加工肉）；01優(yōu)質蛋白（魚、蛋、奶）占總蛋白50%以上，每日量=0.8-1.0g/kg（小陳體重68kg，約54-68g）；02推薦“彩虹飲食”（每日5種顏色蔬果），補充維生素與膳食纖維（改善激素引起的便秘）。03自我監(jiān)測：從“依賴”到“自主”觀察尿泡沫（若突然增多，提示蛋白尿加重）、下肢有無水腫（按壓脛骨前3秒，觀察是否凹陷）；記錄“健康日記”（包括飲食、用藥、癥狀變化），復診時帶至門診。每日固定時間測體重（誤差＜0.5kg）、血壓（晨起、服藥前）；復診計劃：從“無序”到“有序”每月查：腎功能、電解質、血糖、血脂、感染指標（如EB病毒）；出現(xiàn)以下情況立即就診：發(fā)熱＞38℃、尿量＜1000ml/d、胸痛/呼吸困難、下肢突發(fā)腫脹。出院后2周復查：24小時尿蛋白、血漿白蛋白、環(huán)孢素血藥濃度；08總結總結回顧小陳的護理全程，我最深的體會是：激素抵抗患者的護理，是“技術”與“溫度”的雙重考驗。從技術層面，我們需要精準評估體液平衡、動態(tài)調整營養(yǎng)方案、嚴密監(jiān)測