一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)生疑難精神科查房課件01前言前言站在精神科病房的走廊里，消毒水的氣味混著若有若無的茉莉香（護(hù)士站窗臺上那盆花總讓我想起外婆的陽臺），我攥著查房記錄本的手微微發(fā)緊。這是我輪轉(zhuǎn)精神科的第17天，今天要參與的是一例“疑難病例”的多學(xué)科查房——患者32歲，女性，病程3年，癥狀反復(fù)，合并抑郁、幻聽與攻擊行為，治療方案歷經(jīng)3次調(diào)整仍效果有限。帶教老師說：“精神科的疑難病例就像一本沒有目錄的書，每一頁都需要你貼著患者的心跳去讀。”對醫(yī)學(xué)生而言，精神科查房從不是簡單的“問癥狀、記體征”。這里的“疑難”往往藏在患者欲言又止的沉默里，在家屬紅著眼圈說“她以前不是這樣”的哽咽中，更在藥物反應(yīng)與心理社會因素交織的復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)中。今天這場查房，既是對臨床思維的錘煉，更是對“生物-心理-社會”醫(yī)學(xué)模式的具象化理解——我們不僅要識別“精神癥狀”，更要看見癥狀背后那個被疾病困住的“人”。02病例介紹病例介紹推開通往病房的玻璃門，3床的窗簾半掩著，王女士正背對門坐著，手腕上的防自傷護(hù)腕在陽光里泛著柔和的光。她是我管床的患者，這段時間我每天早中晚各訪視一次，對她的情況算得上“熟稔”。主訴：情緒低落、憑空聞聲3年，加重伴攻擊行為1月。現(xiàn)病史：患者2020年因產(chǎn)后家庭矛盾出現(xiàn)失眠、情緒低落，自述“看孩子哭就想跟著哭，覺得自己是累贅”；2021年起出現(xiàn)幻聽，稱“總能聽見鄰居在背后罵我‘沒本事的媽’”，逐漸回避社交；2022年首次住院，診斷“抑郁癥伴精神病性癥狀”，予舍曲林（50mg/d）+奧氮平（5mg/d）治療，癥狀緩解后出院。近1月因丈夫出差，獨(dú)自照顧2歲幼兒，癥狀復(fù)發(fā)：情緒持續(xù)低落（PHQ-9評分22分），幻聽頻率增加（每日5-8次，內(nèi)容升級為“把孩子扔下樓就解脫了”），3天前因孩子哭鬧，首次出現(xiàn)推搡孩子的攻擊行為（無實(shí)質(zhì)傷害），家屬緊急送醫(yī)。病例介紹既往史：無高血壓、糖尿病等軀體疾??；否認(rèn)藥物過敏史；孕2產(chǎn)1（順產(chǎn)，無產(chǎn)后大出血）。家族史：母親有“神經(jīng)衰弱”史（具體不詳），否認(rèn)重性精神疾病家族史。精神檢查：意識清晰，定向力完整；情緒低落，語速緩慢，問及幻聽時流淚：“我知道那是假的，可它說得太真了……”；存在命令性幻聽（“它讓我傷害孩子”）、被害妄想（“鄰居在飯菜里下毒”）；自知力部分存在（“我病了，得吃藥”）；情感反應(yīng)與內(nèi)心體驗(yàn)協(xié)調(diào)，但意志活動減退（拒接電話、不整理個人物品）。輔助檢查：血常規(guī)、肝腎功能、甲狀腺功能未見異常；腦電圖輕度異常（θ波增多）；頭顱MRI無器質(zhì)性病變；藥物濃度檢測：奧氮平（25ng/ml，治療窗50-150ng/ml），舍曲林（75ng/ml，治療窗50-200ng/ml）。病例介紹初步診斷：復(fù)發(fā)性抑郁障礙伴精神病性癥狀（ICD-11編碼F33.3）；攻擊行為（與精神癥狀相關(guān)）。記錄到這里，我抬眼看向王女士——她正輕輕摩挲著護(hù)腕上的卡通貼畫（是昨天護(hù)士小張送的），這個動作讓我想起她女兒的照片：扎著羊角辮，趴在她肩頭笑。疾病像塊浸了水的布，正慢慢捂住她原本鮮活的生命力。03護(hù)理評估護(hù)理評估查房的核心是“評估”，而精神科的評估從來不是“打鉤打叉”的機(jī)械操作。推著治療車站在王女士床前時，我想起帶教老師的話：“你要像讀一首詩，先感受整體的情緒，再逐句分析意象。”生理評估生命體征：T36.5℃，P78次/分，R16次/分，BP110/70mmHg（近1月監(jiān)測穩(wěn)定）。軀體癥狀：睡眠障礙（夜間入睡困難，每日睡眠≤3小時，需唑吡坦輔助）；食欲減退（每日進(jìn)食量約平時1/3，體重1月內(nèi)下降3kg）；便秘（3天未排便）；無錐體外系反應(yīng)（無震顫、肌強(qiáng)直）。心理評估認(rèn)知功能：簡易智力狀態(tài)檢查（MMSE）28分（正常），但存在“負(fù)性自動思維”（如“孩子跟著我只有受苦”）；情緒狀態(tài)：漢密爾頓抑郁量表（HAMD-17）評分26分（重度抑郁）；焦慮自評量表（SAS）52分（輕度焦慮）；行為觀察：日間多靜坐或臥床，目光呆滯；幻聽出現(xiàn)時可見側(cè)耳傾聽、自言自語（如“我沒下毒，別罵了”）；攻擊行為僅針對孩子（因“幻聽命令”），對醫(yī)護(hù)、家屬無攻擊。321社會評估支持系統(tǒng)：丈夫從事銷售工作，長期出差（每月在家≤5天）；婆婆因“看不慣兒媳嬌氣”拒絕幫忙；娘家父母年邁（父親腦梗后行動不便）；社會功能：病前為小學(xué)教師（現(xiàn)為停薪留職），發(fā)病后無法勝任教學(xué)（曾因發(fā)呆誤課被家長投訴）；經(jīng)濟(jì)狀況：家庭月收入1.5萬元（房貸8000元），醫(yī)療支出占比20%（主要為藥費(fèi)）。特別注意到，王女士提到丈夫時會短暫露出釋然的笑：“他昨天視頻說，等我好些就調(diào)崗……”但提到婆婆的短信（“別裝病，趕緊回家?guī)Ш⒆印保r，手指會不自覺摳床單——這是她唯一的“情緒外顯“動作。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷01020304攤開護(hù)理記錄單，診斷從來不是“羅列問題”，而是“排序問題”。精神科護(hù)理的首優(yōu)診斷永遠(yuǎn)與“安全”相關(guān)，其次是“生理需求”，最后才是“心理與社會功能恢復(fù)”。睡眠型態(tài)紊亂（與抑郁癥狀、幻聽干擾相關(guān)）：依據(jù)為每日睡眠≤3小時，需藥物輔助，白天精神萎靡。有自傷/自殺的危險（與抑郁情緒、命令性幻聽相關(guān)）：依據(jù)為患者自述“有時覺得活著不如死了清凈”，幻聽曾命令“用頭撞墻”（雖未執(zhí)行，但存在潛在風(fēng)險）。營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量（與食欲減退、進(jìn)食減少相關(guān)）：依據(jù)為1月內(nèi)體重下降3kg，每日進(jìn)食量＜500kcal。05思維過程改變（與幻覺、妄想相關(guān)）：依據(jù)為空想聞聲、被害妄想，影響社會功能。護(hù)理診斷社交障礙（與情緒低落、病恥感相關(guān)）：依據(jù)為本周僅接聽丈夫1次視頻電話，拒絕與同病房患者交流。寫診斷時，王女士輕輕碰了碰我的手：“小劉護(hù)士，今天能幫我給孩子錄段視頻嗎？我想看看她?！彼闹讣追褐唤】档陌祝ㄩL期營養(yǎng)不良的表現(xiàn)），卻仔細(xì)修剪過——這讓我更確信：每個患者都在努力“好好活著”，護(hù)理的意義就是幫他們找到那根“可以抓住的繩子”。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)要“可測量、可實(shí)現(xiàn)”，措施要“有溫度、有依據(jù)”。凌晨查閱《精神科護(hù)理常規(guī)（第5版）》時，我在“抑郁障礙護(hù)理”章節(jié)畫了整整兩頁重點(diǎn)，但真正落實(shí)時，總得“把書合上，用眼睛看、用耳朵聽”。短期目標(biāo)（1周內(nèi)）患者無自傷/自殺行為，能主動報告幻聽內(nèi)容及危險沖動；夜間睡眠時長≥5小時（藥物輔助下）；每日進(jìn)食量≥800kcal（包括腸內(nèi)營養(yǎng)劑）。措施：安全護(hù)理：①24小時近距離監(jiān)護(hù)（與責(zé)任護(hù)士距離≤2m），移除病房銳器（如剪刀、餐刀）；②建立“安全契約”：“當(dāng)你想傷害自己或孩子時，一定要先告訴護(hù)士”，王女士已簽字確認(rèn)；③每日3次主動詢問：“今天幻聽出現(xiàn)了嗎？它讓你做什么？”（今日反饋：“今天只說‘你沒用’，沒提傷害孩子”）。睡眠干預(yù)：①調(diào)整病房環(huán)境（20:00后調(diào)暗燈光，關(guān)閉電視）；②21:00予溫水泡腳（40℃，15分鐘）；③指導(dǎo)漸進(jìn)式肌肉放松（每日19:30、20:30各1次）；④遵醫(yī)囑調(diào)整唑吡坦劑量（從5mg增至10mg，需監(jiān)測呼吸）。短期目標(biāo)（1周內(nèi)）營養(yǎng)支持：①與營養(yǎng)科協(xié)作制定“高能量流質(zhì)餐”（如芝麻糊、奶粉沖藕粉）；②采用“小分量、多頻次”喂食（每2小時進(jìn)食1次，每次50ml）；③進(jìn)食時播放患者喜歡的兒歌（《小螺號》），喚醒母性記憶（今日已喝下150ml芝麻糊，主動說“像我女兒喝的米糊”）。長期目標(biāo)（出院前）患者能識別幻聽為“疾病癥狀”，并使用“轉(zhuǎn)移注意力法”（如聽音樂、做簡筆畫）應(yīng)對70%以上的幻聽；HAMD評分≤14分（中度抑郁以下）；家屬掌握“非暴力溝通技巧”，丈夫承諾調(diào)整工作模式（每月在家≥15天）。措施：認(rèn)知行為干預(yù)：①每日30分鐘“癥狀記錄表”：由患者記錄幻聽出現(xiàn)的時間、內(nèi)容、情緒反應(yīng)（今日記錄：“10:00，‘你沒用’，難過；14:00，無”）；②引導(dǎo)“現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)”：“你聽到鄰居罵你時，去門口看過嗎？”（患者答：“沒，但能聽見”→繼續(xù)引導(dǎo)：“我們一起去門口聽5分鐘，好嗎？”）；③藝術(shù)治療（繪畫）：鼓勵患者畫“和女兒在一起的開心時刻”（今日完成《公園喂鴿子》，畫面中母女都在笑）。長期目標(biāo)（出院前）家庭支持介入：①每周1次家屬教育會（今日主題：“如何與患者有效溝通”）；②指導(dǎo)丈夫使用“共情三步驟”（傾聽→復(fù)述→肯定）：如患者說“我太沒用了”，丈夫應(yīng)回應(yīng)“你現(xiàn)在覺得自己沒能力，是因?yàn)閹Ш⒆犹量鄬?？我知道你已?jīng)很努力了”；③與患者丈夫協(xié)商工作調(diào)整方案（已聯(lián)系其公司HR，爭取區(qū)域主管崗位，每月出差≤10天）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理精神科的并發(fā)癥像藏在云層里的雷，你得時刻盯著天空。王女士目前使用舍曲林（50mg/d）+奧氮平（10mg/d）（因藥物濃度偏低，3天前奧氮平加量），可能出現(xiàn)的并發(fā)癥需要重點(diǎn)監(jiān)測。藥物副作用錐體外系反應(yīng)（EPS）：奧氮平屬于第二代抗精神病藥，EPS風(fēng)險較低，但加量后仍需觀察。重點(diǎn)監(jiān)測：震顫（雙手持物是否不穩(wěn)）、靜坐不能（是否反復(fù)踱步）、肌強(qiáng)直（頸部是否僵硬）。今日觀察：王女士端水杯時手穩(wěn)，能靜坐畫畫1小時，無異常。代謝綜合征：奧氮平可能引起體重增加、血糖/血脂異常。措施：每周測體重（今日52kg→目標(biāo)1月內(nèi)≤55kg）；每2周查空腹血糖（今日4.8mmol/L，正常）；指導(dǎo)低GI飲食（如用燕麥代替白粥）。5-HT綜合征（舍曲林相關(guān)）：雖概率低，但需警惕。觀察要點(diǎn)：高熱（＞38℃）、肌陣攣、意識模糊。今日體溫36.7℃，無肌肉震顫。攻擊行為升級王女士的攻擊行為僅針對孩子（因幻聽命令），需預(yù)防其將攻擊對象泛化。措施：①阻斷“觸發(fā)場景”：暫時不讓家屬帶孩子探?。ū苊饣寐爮?qiáng)化）；②教授“情緒暫停法”：“如果孩子哭鬧讓你煩躁，立刻按呼叫鈴，護(hù)士來幫你”；③今日模擬演練：護(hù)士扮演“哭鬧的孩子”，王女士嘗試說“寶寶乖，我們等護(hù)士阿姨來”（完成較好）。自殺觀念加重抑郁障礙患者自殺風(fēng)險貫穿全程。措施：①動態(tài)評估自殺意念（使用SBQ-R量表，今日評分7分，提示中風(fēng)險）；②增加“希望感”干預(yù)：與患者回顧“病前的成就”（如“你以前能同時帶兩個班，家長都夸你有耐心”）；③今日患者主動說：“等我好了，想給女兒織件毛衣”——這是“對未來有期待”的積極信號。07健康教育健康教育健康教育不是“發(fā)手冊、念條文”，而是“把專業(yè)知識變成患者能聽懂的話，把能聽懂的話變成能做到的事”。今天下午的家屬教育會上，王女士的丈夫攥著筆記本，筆尖把紙都戳破了——他太想“做對”了。對患者的教育疾病知識：用比喻解釋“幻聽”：“你的大腦像臺收音機(jī)，有時會收到‘雜音頻道’，我們的治療就是幫你調(diào)回‘正常頻道’”；用藥依從性：示范“藥盒分藥法”（將每日藥量提前裝入小格子，避免漏服）；強(qiáng)調(diào)“不能自行停藥”（舉例：“上次停藥后2周就復(fù)發(fā)了，對吧？”）；自我監(jiān)測：教患者用手機(jī)記錄“情緒日記”（下載“心情筆記”APP，每日記錄情緒評分、幻聽次數(shù)）。對家屬的教育家庭照護(hù)技巧：①“環(huán)境調(diào)整”：家里移除尖銳物品（如茶幾尖角套防撞條）；②“溝通禁忌”：避免說“你就是太矯情”“別想那些沒用的”（會加重病恥感）；③“緊急情況處理”：若患者出現(xiàn)自傷行為，立即按住肢體（避免用力過猛），同時呼叫120；心理支持：丈夫需要“先照顧自己”——推薦加入“精神疾病家屬互助小組”，避免長期焦慮影響健康（今日已幫他聯(lián)系本地小組負(fù)責(zé)人）；復(fù)發(fā)識別：早期癥狀包括“連續(xù)3天失眠”“拒絕接電話”“突然說‘活著沒意思’”，出現(xiàn)時需立即就醫(yī)。王女士的丈夫最后問：“我能為她做些什么？”我想了想：“每天睡前給她發(fā)一條‘今日小確幸’——比如‘今天路過你常去的蛋糕店，買了你愛吃的綠豆糕’。能讓她覺得，生活里還有值得期待的甜。”08總結(jié)總結(jié)查房結(jié)束時，夕陽把走廊照得暖黃。王女士隔著玻璃對我笑——她剛剛和女兒視頻，孩子舉著畫說：“媽媽，這是我畫的你，你笑起來像太陽?！边@場查房教會我的，遠(yuǎn)不止“如何寫護(hù)理記錄”。精神科的“疑難”，難在癥狀與心理