醫(yī)學(xué)生護理產(chǎn)科妊娠合并血液病護理課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)01前言前言作為一名在產(chǎn)科工作十余年的臨床護士，我常說：“妊娠是場溫柔的冒險，而合并血液病的妊娠，更像是走在鋪滿薄冰的河面上——每一步都需要格外小心?！毖翰∨c妊娠的交織，如同兩個復(fù)雜系統(tǒng)的碰撞：一方面，妊娠會加重血液系統(tǒng)負(fù)擔(dān)（如血容量增加、凝血功能改變）；另一方面，血液?。ㄈ缲氀?、血小板減少、白血病等）可能直接威脅母嬰安全，導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)、產(chǎn)后出血，甚至孕產(chǎn)婦死亡。記得三年前，我參與護理過一位妊娠28周合并再生障礙性貧血的產(chǎn)婦。她入院時面色蒼白如紙，輕微活動便心悸氣短，血小板僅30×10?/L（正常100-300×10?/L），眼底有散在出血點。當(dāng)時她攥著我的手哭：“護士，我能保住孩子嗎？我會不會大出血？”那一刻，我深刻意識到：產(chǎn)科合并血液病的護理，絕不是簡單的“監(jiān)測生命體征”，而是需要融合產(chǎn)科、血液科、新生兒科的多學(xué)科知識，更需要用專業(yè)與溫度為母嬰筑牢防線。前言今天，我將以臨床真實案例為線索，帶大家走進這類特殊孕產(chǎn)婦的護理世界。02病例介紹病例介紹先和大家分享我去年全程參與護理的一個典型病例：患者王女士，28歲，G2P0（孕2產(chǎn)0），孕32周+5天因“反復(fù)牙齦出血2周，加重伴皮膚瘀斑3天”急診入院?，F(xiàn)病史：患者孕前體健，孕12周建檔時血常規(guī)提示血紅蛋白110g/L（正常115-150g/L），血小板150×10?/L，未予特殊處理；孕24周復(fù)查血紅蛋白95g/L，血小板120×10?/L，診斷“妊娠期貧血”，予口服鐵劑治療，但患者因孕吐嚴(yán)重自行停藥；近2周無誘因出現(xiàn)刷牙時牙齦出血，3天前雙下肢出現(xiàn)散在瘀斑，今晨擤鼻涕時鼻出血約5ml，遂急診就診。入院查體：T36.8℃，P98次/分，R20次/分，BP110/70mmHg；面色蒼白，瞼結(jié)膜、甲床蒼白；雙下肢可見5處直徑1-2cm瘀斑，壓之不褪色；牙齦可見陳舊性血痂，無活動性出血；宮高30cm，腹圍95cm，胎心率145次/分，無宮縮。病例介紹輔助檢查：血常規(guī)示血紅蛋白78g/L（中度貧血），血小板45×10?/L（重度減少）；凝血功能：PT13秒（正常11-14秒），APTT35秒（正常25-37秒），D-二聚體0.8mg/L（正常＜0.5mg/L）；骨髓穿刺提示“免疫性血小板減少癥（ITP）”；胎兒B超：雙頂徑8.2cm，股骨長6.1cm，羊水指數(shù)12cm，胎盤位置前壁，無早剝征象。診療經(jīng)過：入院后多學(xué)科會診（產(chǎn)科+血液科+新生兒科），診斷“妊娠合并免疫性血小板減少癥、中度貧血”；予丙種球蛋白靜脈滴注（提升血小板）、重組人促紅素皮下注射（改善貧血）、間斷輸注血小板（血小板＜20×10?/L時）；同時監(jiān)測胎兒宮內(nèi)情況，制定分娩計劃（若血小板≥50×10?/L，嘗試陰道分娩；若持續(xù)低下，考慮剖宮產(chǎn)）。這個病例幾乎涵蓋了妊娠合并血液病的核心矛盾：母體出血風(fēng)險與胎兒存活需求的平衡、藥物治療對胎兒的潛在影響、分娩方式的選擇……而護理，正是貫穿這些矛盾的“黏合劑”。03護理評估護理評估面對王女士這樣的患者，護理評估需要“既見森林，又見樹木”——既要關(guān)注母體全身狀況，又要追蹤胎兒動態(tài)；既要收集客觀數(shù)據(jù)，又要感知患者心理。健康史評估我們從“孕前-孕早-孕中-孕晚”時間軸展開：孕前：是否有血液病病史（如ITP、再障、地中海貧血）？是否長期服用免疫抑制劑、抗凝藥？孕早期：首次產(chǎn)檢血常規(guī)、凝血功能結(jié)果？是否有異常出血（如先兆流產(chǎn)）？孕中期：是否規(guī)律產(chǎn)檢？貧血/血小板減少是否干預(yù)（如鐵劑、升血小板藥物）？患者依從性如何（王女士就是因孕吐自行停藥，導(dǎo)致病情進展）？孕晚期：近期出血癥狀（牙齦、鼻腔、皮膚）的頻率、量、誘因？是否有頭痛、視物模糊（警惕顱內(nèi)出血）？身體狀況評估重點圍繞“出血風(fēng)險”與“貧血耐受”兩大核心：出血傾向：皮膚黏膜（瘀點瘀斑的位置、數(shù)量、大小）、口腔（牙齦是否腫脹出血）、鼻腔（是否有血痂或活動性出血）、消化道（黑便？嘔血？）、泌尿系統(tǒng)（血尿？）；王女士入院時雙下肢瘀斑、牙齦血痂，提示存在慢性出血。貧血癥狀：面色、瞼結(jié)膜、甲床是否蒼白；心率（貧血時代償性增快，王女士P98次/分，高于正常孕婦的80-90次/分）；活動耐力（能否自行如廁？爬樓梯是否氣短？王女士主訴“上兩層樓就喘得厲害”）；胎兒是否有缺氧表現(xiàn)（胎心監(jiān)護是否有晚期減速？王女士NST反應(yīng)型，暫時安全）。輔助檢查評估除了血常規(guī)、凝血功能，還需關(guān)注：010102030405骨髓穿刺結(jié)果（明確血液病類型，王女士ITP診斷依賴此）；胎兒超聲（胎盤位置、羊水量，排除胎盤早剝）；肝腎功能（部分升血小板藥物可能影響肝功能）；感染指標(biāo)（C反應(yīng)蛋白、降鈣素原，血小板減少患者易感染）。02030405心理社會評估血液病合并妊娠的患者，普遍存在“三重焦慮”：對自身出血風(fēng)險的恐懼（“我會不會顱內(nèi)出血？”）、對胎兒健康的擔(dān)憂（“藥物會不會影響孩子？”）、對治療費用的壓力（部分患者需反復(fù)輸注血小板，經(jīng)濟負(fù)擔(dān)重）。王女士入院時反復(fù)問：“血小板上不去是不是必須剖？剖的時候會不會大出血？”她丈夫在旁欲言又止，后來私下告訴我：“家里還有房貸，血小板針一支要幾千塊，實在怕?lián)尾蛔??！?4護理診斷護理診斷01基于評估，我們?yōu)橥跖看_定了以下護理診斷（NANDA標(biāo)準(zhǔn)），這些診斷環(huán)環(huán)相扣，需動態(tài)調(diào)整：在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容02（一）有出血的危險與血小板減少（45×10?/L）、貧血導(dǎo)致血管脆性增加有關(guān)依據(jù)：皮膚瘀斑、牙齦出血史，血小板＜50×10?/L（出血高風(fēng)險閾值）。03（二）活動無耐力與中度貧血（Hb78g/L）導(dǎo)致組織供氧不足有關(guān)依據(jù)：主訴“活動后心悸氣短”，心率增快（98次/分）。第一步第二步第三步焦慮與擔(dān)心自身及胎兒安全、治療費用高有關(guān)依據(jù)：孕24周診斷貧血后未規(guī)律服藥，對ITP的出血風(fēng)險認(rèn)知不足。（四）知識缺乏（特定疾?。┡c缺乏妊娠合并ITP的相關(guān)知識、治療依從性差（自行停用鐵劑）有關(guān)02在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：反復(fù)詢問出血風(fēng)險、胎兒預(yù)后，丈夫表達經(jīng)濟壓力。0105護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)需具體、可衡量、有時限。針對王女士，我們制定了“1周內(nèi)血小板≥50×10?/L、出血癥狀無進展；2周內(nèi)活動耐力改善（能獨立完成日常洗漱）；住院期間焦慮評分降低2分（采用HAMA量表）”等目標(biāo)，并匹配以下措施：出血預(yù)防與監(jiān)測——“防患于未然”這是護理的“重中之重”，需從“環(huán)境-行為-觀察”三方面入手：環(huán)境調(diào)整：病房保持溫濕度適宜（溫度22-24℃，濕度50-60%），避免鼻腔干燥出血；地面防滑（防止摔倒導(dǎo)致皮下出血）；移除床旁尖銳物品（如金屬護欄套上軟套）。行為指導(dǎo)：指導(dǎo)患者用軟毛牙刷刷牙（王女士入院時用的是硬毛牙刷，已更換），勿用牙簽；擤鼻涕時輕壓單側(cè)鼻孔，勿用力；避免用力排便（予飲食指導(dǎo)+緩瀉劑，防止腹壓增高誘發(fā)出血）；注射后延長按壓時間（靜脈穿刺后按壓10分鐘，避免皮下瘀斑）。動態(tài)觀察：每4小時記錄出血體征（瘀斑數(shù)量、大小變化，牙齦是否滲血）；監(jiān)測生命體征（尤其是血壓，血壓升高會增加出血風(fēng)險）；若出現(xiàn)頭痛、嘔吐、視物模糊，立即報告醫(yī)生（警惕顱內(nèi)出血）。改善活動耐力——“循序漸進，量力而行”貧血患者需避免過度勞累，但完全臥床會導(dǎo)致肌肉萎縮，需平衡“休息”與“活動”：休息指導(dǎo)：保證每天10小時睡眠，取左側(cè)臥位（增加子宮胎盤血流）；活動時遵循“三步法”：先坐起3分鐘，再床邊站立3分鐘，無頭暈再行走（王女士首次下床時曾因直立性低血壓頭暈，后調(diào)整為分階段活動）。營養(yǎng)支持：指導(dǎo)高鐵、高蛋白飲食（如瘦肉、動物肝臟、紅棗），同時補充維生素C（促進鐵吸收）；王女士因孕吐厭油膩，我們請營養(yǎng)科定制了“櫻桃汁拌蒸蛋”“菠菜豆腐湯”等易接受的餐食。藥物輔助：遵醫(yī)囑使用重組人促紅素（需深部皮下注射，避開瘀斑部位），觀察有無頭痛、血壓升高等副作用；口服鐵劑時指導(dǎo)餐后服用（減少胃腸刺激），并用吸管（避免牙齒染色）。心理支持——“用共情化解焦慮”我常說：“對患者而言，一句‘我理解您的害怕’，比十句‘您別擔(dān)心’更有用?！贬槍ν跖康慕箲]，我們做了三件事：建立信任：每天晨間護理時多陪她聊5分鐘，比如問“昨天晚上睡得怎么樣？”“寶寶昨晚動得多嗎？”（她后來告訴我：“你們愿意聽我嘮叨，我就沒那么慌了。”）；知識賦能：用圖示講解ITP與妊娠的關(guān)系（畫一個“血小板-出血-胎兒”的三角圖），說明“丙種球蛋白對胎兒影響很小”“血小板≥50×10?/L陰道分娩是安全的”；社會支持：組織家屬參與護理查房，解釋治療費用（“丙種球蛋白需用5天，之后血小板穩(wěn)定可以停用”），聯(lián)系醫(yī)院社工部申請慈善援助（最終幫她申請到5000元補助）。健康知識強化——“從‘要我做’到‘我要做’”王女士之前自行停藥，核心是“不覺得貧血會有嚴(yán)重后果”。我們通過“案例+體驗”強化認(rèn)知：案例教育：給她看一張“血小板20×10?/L產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)后出血”的對比圖（出血200mlvs1000ml的會陰墊），她說：“原來這么危險！”；自我監(jiān)測指導(dǎo)：教她用“瘀斑計數(shù)法”（每天拍照記錄瘀斑數(shù)量）、“出血日記”（記錄牙齦出血時間、量），增強參與感；復(fù)述考核：每次宣教后讓她或家屬復(fù)述關(guān)鍵點（如“軟毛牙刷、勿用力擤鼻涕”），沒記住的反復(fù)講解。321406并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理妊娠合并血液病的并發(fā)癥如同“潛伏的暗礁”，需護士具備“見微知著”的敏銳度。王女士住院期間，我們重點防范以下并發(fā)癥：產(chǎn)后出血——“產(chǎn)科的‘死神’”即使產(chǎn)前血小板正常，產(chǎn)后仍可能因子宮收縮乏力、胎盤剝離面出血導(dǎo)致大出血（正常產(chǎn)后出血＜500ml，＞1000ml為嚴(yán)重出血）。觀察要點：分娩后2小時內(nèi)（“黃金觀察期”）每15分鐘按壓宮底（評估子宮收縮情況），記錄出血量（用聚血盆測量，避免肉眼估計誤差）；觀察會陰切口、剖宮產(chǎn)傷口滲血情況（王女士最終因血小板升至60×10?/L選擇陰道分娩，產(chǎn)后1小時出血量180ml，屬正常）。應(yīng)急措施：若出血量＞500ml，立即按摩子宮、遵醫(yī)囑使用縮宮素；若血小板＜50×10?/L，快速輸注血小板；同時開放兩條靜脈通路（一條補液，一條輸血）。感染——“血小板減少的‘幫兇’”血小板減少患者免疫力低下，易發(fā)生呼吸道、泌尿道感染（王女士住院期間白細(xì)胞6.2×10?/L，屬正常，但仍需預(yù)防）。護理措施：嚴(yán)格手衛(wèi)生（護士接觸患者前后必洗手）；限制探視（每日不超過2人）；指導(dǎo)患者勤漱口（用生理鹽水+碳酸氫鈉溶液，預(yù)防口腔感染）；保持會陰部清潔（每日2次會陰擦洗，大便后沖洗）。胎兒窘迫——“母嬰一體的警報”貧血、出血可能導(dǎo)致胎盤供血不足，胎兒缺氧。監(jiān)測方法：每日2次胎心監(jiān)護（王女士曾有一次監(jiān)護顯示變異減速，立即予左側(cè)臥位、吸氧30分鐘后緩解）；每周1次B超（監(jiān)測臍動脈S/D比值，正常＜3.0）；教會患者數(shù)胎動（早中晚各1小時，每小時＞3次為正常，王女士說：“數(shù)胎動就像和寶寶‘報平安’?！保?。07健康教育健康教育出院不是終點，而是“延續(xù)護理”的起點。我們?yōu)橥跖恐贫恕爱a(chǎn)前-產(chǎn)時-產(chǎn)后”全周期健康教育：產(chǎn)前（出院至分娩）自我監(jiān)測：每天記錄瘀斑變化、牙齦/鼻腔是否出血；每周復(fù)查血常規(guī)（重點關(guān)注血小板、血紅蛋白）；若出現(xiàn)頭痛、嘔吐、胎動減少（12小時＜20次），立即就診。01用藥指導(dǎo)：繼續(xù)口服鐵劑至產(chǎn)后3個月（糾正體內(nèi)儲存鐵）；若血小板＜50×10?/L，需返院輸注丙種球蛋白（強調(diào)“不能自行停藥”）。01分娩準(zhǔn)備：提前聯(lián)系產(chǎn)檢醫(yī)院，告知ITP病史（避免分娩時信息斷層）；準(zhǔn)備“急救包”（包括近期血常規(guī)報告、常用藥物清單）。01產(chǎn)時分娩方式：與醫(yī)生共同決策（血小板≥50×10?/L可嘗試陰道分娩，避免會陰側(cè)切；＜50×10?/L建議剖宮產(chǎn)）；麻醉選擇：血小板＜80×10?/L避免腰麻（可能導(dǎo)致硬膜外血腫），選擇局部麻醉或全身麻醉。產(chǎn)后哺乳指導(dǎo)：ITP患者若未使用免疫抑制劑（如王女士僅用丙種球蛋白），可以哺乳；但需觀察嬰兒皮膚是否有瘀斑（少數(shù)抗血小板抗體會通過乳汁傳遞）；避孕指導(dǎo)：至少避孕2年（減少妊娠對血液系統(tǒng)的再次損傷），首選工具避孕（如避孕套），避免口服避孕藥（可能影響凝血功能）；復(fù)診計劃：產(chǎn)后42天復(fù)查血常規(guī)、凝血功能；若血小板持續(xù)低下，轉(zhuǎn)血液科長期隨訪。08總結(jié)總結(jié)回想起王女士出院時的場景：她抱著粉嘟嘟的寶寶，血小板已升至85×10?/L，血紅蛋白102g/L，臉上終于有