（2024版）輕型卒中臨床診療中國(guó)專家共識(shí)精準(zhǔn)診療與全程管理目錄第一章第二章第三章定義與流行病學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)綜合評(píng)估方法目錄第四章第五章第六章急性期治療策略二級(jí)預(yù)防管理康復(fù)與隨訪定義與流行病學(xué)1.NIHSS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)明確化2024版共識(shí)將輕型卒中定義為NIHSS評(píng)分≤5分的缺血性卒中，細(xì)分為致殘性和非致殘性兩類，其中致殘性輕型卒中需符合特定功能損害標(biāo)準(zhǔn)（如影響語言、肢體功能等），為臨床分型提供量化依據(jù)。與國(guó)際指南接軌新定義參考了歐美最新卒中分類標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)化了“時(shí)間窗”和“功能預(yù)后”雙重評(píng)估維度，避免因癥狀輕微而延誤治療，尤其強(qiáng)調(diào)早期識(shí)別大血管閉塞（LVO）等高危亞型的重要性。輕型卒中的最新定義中國(guó)人群發(fā)病率與危險(xiǎn)因素中國(guó)卒中登記研究顯示，輕型卒中就診比例從2010年43.1%升至2023年51.7%，但出院時(shí)25%患者存在行動(dòng)依賴，提示疾病管理存在缺口。發(fā)病率數(shù)據(jù)更新除傳統(tǒng)“三高”外，共識(shí)新增房顫、無癥狀頸動(dòng)脈狹窄、高同型半胱氨酸血癥為獨(dú)立危險(xiǎn)因素，尤其強(qiáng)調(diào)亞洲人群特有的顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄（ICAS）與輕型卒中的強(qiáng)相關(guān)性。危險(xiǎn)因素分層CHANCE-2研究指出，輕型卒中患者1年內(nèi)復(fù)發(fā)率高達(dá)13.2%，其中合并大血管病變或糖尿病者風(fēng)險(xiǎn)倍增，需強(qiáng)化二級(jí)預(yù)防。復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警臨床預(yù)后與經(jīng)濟(jì)成本輕型卒中患者72小時(shí)內(nèi)神經(jīng)功能惡化率達(dá)4%-10%，合并LVO時(shí)惡化風(fēng)險(xiǎn)激增至39%，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)和醫(yī)療費(fèi)用增加（人均費(fèi)用較非LVO患者高1.8倍）。長(zhǎng)期隨訪顯示，20%患者遺留認(rèn)知功能障礙，15%需家庭照護(hù)，間接造成生產(chǎn)力損失和社會(huì)福利支出上升。公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)輕型卒中識(shí)別率不足30%，溶栓/取栓治療滲透率低于10%，城鄉(xiāng)差異顯著（城市三級(jí)醫(yī)院vs鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院溶栓率比為4:1）?；颊邔?duì)“輕微癥狀”的忽視導(dǎo)致就診延遲（中位延誤時(shí)間達(dá)8.2小時(shí)），錯(cuò)失黃金治療窗口，加劇疾病負(fù)擔(dān)。疾病負(fù)擔(dān)與社會(huì)影響診斷標(biāo)準(zhǔn)2.黃金24小時(shí)原則輕型卒中癥狀出現(xiàn)后24小時(shí)內(nèi)是評(píng)估干預(yù)的關(guān)鍵窗口期，超過該時(shí)段可能錯(cuò)過靜脈溶栓或血管內(nèi)治療的最佳時(shí)機(jī)，需建立快速分診流程。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)必要性即使癥狀短暫緩解（如TIA樣表現(xiàn)），仍需在72小時(shí)內(nèi)持續(xù)監(jiān)測(cè)神經(jīng)功能變化，因部分患者可能出現(xiàn)癥狀波動(dòng)或早期復(fù)發(fā)。超早期影像評(píng)估推薦發(fā)病6小時(shí)內(nèi)完成頭頸部血管影像檢查（如CTA/MRA），以明確責(zé)任病灶及血管狹窄程度，為后續(xù)治療決策提供依據(jù)。010203急性癥狀評(píng)估時(shí)間窗表現(xiàn)為NIHSS評(píng)分≤5分的局灶性癥狀，包括單側(cè)肢體輕癱（肌力4-5級(jí)）、構(gòu)音障礙、單純感覺異常等，但需排除孤立性頭暈/眩暈。非致殘性神經(jīng)缺損突發(fā)命名性失語、偏側(cè)忽視或計(jì)算力下降等高級(jí)皮質(zhì)功能損害，即使程度輕微也提示栓塞機(jī)制可能，需強(qiáng)化抗栓治療。皮質(zhì)癥狀警示征癥狀應(yīng)符合特定腦血管流域分布（如大腦中動(dòng)脈分支病變導(dǎo)致手部孤立性無力），與腔隙性梗死灶的穿支動(dòng)脈癥狀相鑒別。血管定位相關(guān)性約30%患者表現(xiàn)為癥狀波動(dòng)（如晨起加重午后緩解），可能與血流動(dòng)力學(xué)障礙相關(guān)，需結(jié)合灌注影像評(píng)估。發(fā)作性特點(diǎn)識(shí)別核心臨床表現(xiàn)特征影像學(xué)診斷關(guān)鍵指標(biāo)DWI-ASPECTS量化標(biāo)準(zhǔn)：推薦使用7分制評(píng)分（原9分制改良），基底節(jié)區(qū)+半卵圓中心病灶≤1cm且評(píng)分≥5分視為符合輕型卒中影像學(xué)定義。血管評(píng)估優(yōu)先級(jí)：頸部血管超聲聯(lián)合TCD檢測(cè)顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄≥50%或存在易損斑塊（潰瘍型/低回聲）者，應(yīng)升級(jí)為高危分層管理。微出血灶權(quán)重評(píng)估：SWI序列檢出腦微出血灶≥5個(gè)時(shí)，需謹(jǐn)慎權(quán)衡抗栓治療強(qiáng)度與出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)，尤其位于皮質(zhì)或腦干區(qū)域者。綜合評(píng)估方法3.要點(diǎn)三快速識(shí)別神經(jīng)功能缺損：NIHSS評(píng)分應(yīng)作為輕型卒中患者的首要評(píng)估工具，重點(diǎn)關(guān)注輕度面癱、肢體無力或感覺障礙等細(xì)微癥狀，避免漏診。要點(diǎn)一要點(diǎn)二動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)病情變化：即使初始評(píng)分較低（≤3分），仍需每4-6小時(shí)重復(fù)評(píng)估，警惕早期神經(jīng)功能惡化，尤其是后循環(huán)缺血患者。結(jié)合影像學(xué)驗(yàn)證：NIHSS評(píng)分需與彌散加權(quán)成像（DWI）結(jié)果對(duì)照，若評(píng)分與病灶范圍不符（如皮質(zhì)小梗死灶可能評(píng)分偏低），需調(diào)整評(píng)估策略。要點(diǎn)三NIHSS評(píng)分應(yīng)用要點(diǎn)優(yōu)先通過心電圖、心臟超聲排除心源性栓塞，結(jié)合頸部血管超聲/CTA篩查大動(dòng)脈粥樣硬化，確保病因分類準(zhǔn)確。TOAST分型標(biāo)準(zhǔn)化應(yīng)用除常規(guī)凝血功能、血脂外，需增加同型半胱氨酸、抗磷脂抗體檢測(cè)，以識(shí)別隱匿性高凝狀態(tài)或免疫性病因。實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)擴(kuò)展項(xiàng)對(duì)年齡<50歲患者需增加基因檢測(cè)（如Fabry病）、血管炎標(biāo)志物（ANCA）和卵圓孔未閉（PFO）篩查。青年患者特殊篩查對(duì)病因不明或復(fù)雜病例，啟動(dòng)神經(jīng)內(nèi)科、影像科、心血管科聯(lián)合討論，制定個(gè)體化檢查方案。多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診機(jī)制病因分型篩查流程高分辨率磁共振（HR-MRI）優(yōu)先性：針對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者，推薦HR-MRI評(píng)估斑塊易損性（如纖維帽完整性、斑塊內(nèi)出血），指導(dǎo)治療決策。CT灌注（CTP）的輔助作用：對(duì)臨床-影像不匹配患者（如NIHSS低分但DWI病灶多發(fā)），采用CTP識(shí)別缺血半暗帶，篩選溶栓潛在獲益者。經(jīng)顱多普勒（TCD）動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)：適用于動(dòng)脈狹窄患者術(shù)后隨訪，通過微栓子信號(hào)（MES）檢測(cè)評(píng)估抗血小板治療效果，調(diào)整用藥方案。010203血管評(píng)估技術(shù)選擇急性期治療策略4.致殘性輕型卒中推薦溶栓：對(duì)于發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)的致殘性輕型卒中，明確推薦靜脈溶栓治療，因其可顯著改善神經(jīng)功能缺損；超過4.5小時(shí)的患者需結(jié)合多模式影像評(píng)估潛在獲益。非致殘性輕型卒中的個(gè)體化決策：非致殘性輕型卒中患者若發(fā)病在4.5小時(shí)內(nèi)，需權(quán)衡靜脈溶栓與雙聯(lián)抗血小板治療的獲益風(fēng)險(xiǎn)比，尤其合并顱內(nèi)大血管狹窄或閉塞時(shí)，溶栓可能更具優(yōu)勢(shì)，但需更多證據(jù)支持。禁忌癥嚴(yán)格把控：存在活動(dòng)性出血、近期手術(shù)史、嚴(yán)重高血壓未控制等絕對(duì)禁忌癥時(shí)禁止溶栓；相對(duì)禁忌癥（如輕微出血傾向）需綜合評(píng)估后謹(jǐn)慎決策。靜脈溶栓適應(yīng)癥與禁忌癥01非致殘性輕型卒中的雙聯(lián)抗血小板方案：發(fā)病24小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷的雙聯(lián)抗血小板治療（持續(xù)21-90天）可降低早期卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，但需警惕出血并發(fā)癥。02溶栓后抗血小板時(shí)機(jī)：靜脈溶栓后24小時(shí)內(nèi)避免抗血小板治療，以減少出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)；24小時(shí)后需根據(jù)影像學(xué)評(píng)估結(jié)果（如無出血）逐步啟動(dòng)單藥或雙聯(lián)抗血小板。03超過24小時(shí)患者的治療調(diào)整：對(duì)于非心源性輕型卒中且超過24小時(shí)就診者，若存在進(jìn)展性癥狀或高危因素（如動(dòng)脈狹窄），仍可考慮短程雙聯(lián)抗血小板治療。04心房顫動(dòng)患者的抗凝替代：合并房顫的輕型卒中患者需延遲抗凝（通常卒中后數(shù)天至2周），急性期優(yōu)先采用抗血小板或橋接治療，避免早期抗凝導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)增加?？寡“逯委熞?guī)范早期神經(jīng)保護(hù)措施對(duì)神經(jīng)功能惡化患者需緊急復(fù)查頭CT/MRI，排除出血轉(zhuǎn)化或新發(fā)梗死，同時(shí)評(píng)估側(cè)支循環(huán)及灌注狀態(tài)，指導(dǎo)后續(xù)治療調(diào)整。影像學(xué)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)急性期維持血壓平穩(wěn)（避免過低或過高），收縮壓目標(biāo)通常為<180mmHg；血糖需控制在7.8-10mmol/L，防止高血糖加重腦損傷。血壓與血糖管理對(duì)大血管閉塞或大面積梗死風(fēng)險(xiǎn)患者，早期使用甘露醇或高滲鹽水預(yù)防腦水腫，并密切觀察意識(shí)狀態(tài)及瞳孔變化。預(yù)防繼發(fā)腦水腫二級(jí)預(yù)防管理5.藥物聯(lián)用策略高?；颊咄扑]氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林雙抗治療21天，后轉(zhuǎn)為單抗；合并房顫者需結(jié)合CHA2DS2-VASc評(píng)分啟用抗凝治療。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分層根據(jù)ABCD2評(píng)分、影像學(xué)特征及出血風(fēng)險(xiǎn)，將患者分為高危、中危、低危組，指導(dǎo)抗血小板或抗凝藥物選擇。動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制每3個(gè)月評(píng)估療效與副作用，監(jiān)測(cè)肝腎功能及出血傾向，及時(shí)調(diào)整藥物種類或劑量。個(gè)體化抗栓方案制定降壓靶目標(biāo)合并顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者維持血壓<140/90mmHg，狹窄率>70%時(shí)謹(jǐn)慎降至<150/90mmHg血糖管理糖尿病患者的HbA1c控制目標(biāo)為7%-8%，避免低血糖誘發(fā)灌注不足動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)方案推薦家庭血壓每日晨起/睡前雙測(cè)，持續(xù)血糖監(jiān)測(cè)（CGM）用于血糖波動(dòng)大者血壓/血糖控制目標(biāo)癥狀性狹窄≥50%需CEA/CAS評(píng)估，無癥狀狹窄≥70%伴斑塊易損特征考慮手術(shù)頸動(dòng)脈狹窄干預(yù)顱內(nèi)動(dòng)脈評(píng)估卵圓孔未閉封堵多模態(tài)影像決策DSA證實(shí)責(zé)任血管狹窄>70%且藥物治療無效時(shí)可行血管內(nèi)治療反常栓塞證據(jù)明確（RoPE評(píng)分≥7分）建議介入封堵結(jié)合HR-MRI評(píng)估斑塊易損性，CTP評(píng)估血流儲(chǔ)備指導(dǎo)干預(yù)時(shí)機(jī)血管干預(yù)指征評(píng)估康復(fù)與隨訪6.24小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)評(píng)估在生命體征穩(wěn)定后24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行康復(fù)評(píng)估，重點(diǎn)關(guān)注運(yùn)動(dòng)功能、吞咽功能和認(rèn)知狀態(tài)。個(gè)體化方案制定根據(jù)NIHSS評(píng)分和功能障礙類型，在發(fā)病48小時(shí)內(nèi)制定個(gè)體化康復(fù)計(jì)劃，優(yōu)先處理影響日常生活的核心癥狀。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作神經(jīng)科、康復(fù)科和護(hù)理團(tuán)隊(duì)需在72小時(shí)內(nèi)完成首次聯(lián)合會(huì)診，明確康復(fù)目標(biāo)和風(fēng)險(xiǎn)管控措施。早期康復(fù)介入時(shí)機(jī)認(rèn)知功能障礙篩查標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估工具：推薦使用MoCA量表（蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估）在發(fā)病72小時(shí)內(nèi)完成基線篩查，重點(diǎn)關(guān)注執(zhí)行功能與注意力域。對(duì)存在血管性認(rèn)知障礙高風(fēng)險(xiǎn)患者（如合并頸動(dòng)脈狹窄），增加數(shù)字符號(hào)替換測(cè)驗(yàn)（DSST）動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。多維度鑒別診斷：需區(qū)分卒中后認(rèn)知障礙與阿爾茨海默病共病情況。針對(duì)皮層下小梗死患者，結(jié)合彌散張量成像（DTI）評(píng)估白質(zhì)完整性，早期發(fā)現(xiàn)血管性癡呆傾向。家屬參與機(jī)制：建立認(rèn)知康復(fù)日志，培訓(xùn)家屬使用簡(jiǎn)易認(rèn)知刺激技巧（如定向訓(xùn)練、記憶卡片），每周記錄患者定向力與日常生活能力變化。長(zhǎng)期隨訪管理路