產(chǎn)褥感染惡露異常的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，女，28歲，已婚，G1P1，因“產(chǎn)后10天，惡露增多伴臭味3天，發(fā)熱1天”于2025年5月15日入院。患者平素月經(jīng)規(guī)律，周期28-30天，經(jīng)期5-6天，經(jīng)量中等，無痛經(jīng)史。末次月經(jīng)2024年8月8日，預產(chǎn)期2025年5月15日。孕期定期產(chǎn)檢，各項檢查結(jié)果均正常，無妊娠期高血壓、糖尿病等并發(fā)癥。于2025年5月5日在我院經(jīng)陰道自然分娩一活女嬰，新生兒體重3200g，Apgar評分10分。分娩過程順利，產(chǎn)時出血約200ml，產(chǎn)后給予常規(guī)會陰護理及抗生素預防感染（具體藥物為頭孢呋辛鈉1.5g靜脈滴注，每日2次，共3天）。（二）主訴與現(xiàn)病史患者產(chǎn)后前7天惡露量逐漸減少，顏色由鮮紅色轉(zhuǎn)為淡紅色，無明顯臭味。3天前無明顯誘因出現(xiàn)惡露量增多，顏色變?yōu)榘导t色，伴有明顯腥臭味，量約每日150-200ml，超過月經(jīng)量。昨日開始出現(xiàn)發(fā)熱，自測體溫最高達38.8℃，伴下腹部持續(xù)性脹痛，無惡心、嘔吐，無腹瀉、便秘，無尿頻、尿急、尿痛。今日為求進一步診治來我院就診，門診以“產(chǎn)褥感染”收入院。自發(fā)病以來，患者精神狀態(tài)差，食欲減退，睡眠欠佳，大小便正常，體重較產(chǎn)后下降3kg。（三）既往史與個人史患者既往體健，否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認手術(shù)、外傷史，否認輸血史，否認食物、藥物過敏史。個人史無特殊，無吸煙、飲酒史。家族史無特殊遺傳病史。（四）體格檢查T：38.5℃，P：98次/分，R：20次/分，BP：110/70mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神萎靡，急性病容。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，結(jié)膜無充血，瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率98次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，下腹部有壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。婦科檢查：外陰：產(chǎn)后外陰水腫消退，會陰左側(cè)切傷口愈合欠佳，有少量膿性分泌物，觸痛明顯。陰道：黏膜充血，內(nèi)有大量暗紅色惡露，伴有腥臭味，陰道壁無潰瘍及裂傷。宮頸：充血、水腫，宮頸口松弛，有膿性分泌物溢出，觸痛陽性。子宮：宮底位于臍下2指，質(zhì)軟，壓痛明顯，活動度可。雙側(cè)附件：雙側(cè)附件區(qū)增厚，壓痛陽性。（五）輔助檢查1.血常規(guī)：白細胞計數(shù)15.6×10?/L，中性粒細胞比例85.2%，淋巴細胞比例10.3%，血紅蛋白105g/L，血小板計數(shù)220×10?/L。2.C反應蛋白（CRP）：85mg/L（正常參考值＜10mg/L）。3.降鈣素原（PCT）：1.2ng/ml（正常參考值＜0.5ng/ml）。4.陰道分泌物涂片檢查：找到大量革蘭陰性桿菌及少量革蘭陽性球菌，白細胞滿視野。5.陰道分泌物培養(yǎng)及藥敏試驗：結(jié)果待回報。6.盆腔B超：子宮大小約10.5-×6.8-×5.5-，宮腔內(nèi)可見范圍約3.5-×2.0-的不均質(zhì)回聲區(qū)，內(nèi)可見點狀血流信號，考慮宮腔內(nèi)殘留胎膜組織；雙側(cè)附件區(qū)可見條索狀低回聲，邊界欠清。7.尿常規(guī)：未見明顯異常。8.肝腎功能、電解質(zhì)：均在正常范圍內(nèi)。（六）病情評估與診斷根據(jù)患者產(chǎn)后10天出現(xiàn)惡露增多、有臭味，伴發(fā)熱、下腹痛，體格檢查發(fā)現(xiàn)會陰切口愈合欠佳、宮頸充血水腫、子宮壓痛、雙側(cè)附件區(qū)壓痛，結(jié)合血常規(guī)提示白細胞及中性粒細胞比例升高，CRP及PCT升高，盆腔B超提示宮腔內(nèi)殘留胎膜組織，初步診斷為：1.產(chǎn)褥感染（子宮內(nèi)膜炎、盆腔炎）；2.宮腔內(nèi)胎膜殘留；3.會陰側(cè)切傷口感染。二、護理計劃與目標（一）護理問題1.體溫過高：與產(chǎn)褥感染（子宮內(nèi)膜炎、盆腔炎、會陰切口感染）有關(guān)。2.舒適改變：與下腹部疼痛、惡露異味、發(fā)熱有關(guān)。3.焦慮：與擔心疾病預后、新生兒喂養(yǎng)及護理有關(guān)。4.知識缺乏：缺乏產(chǎn)褥期感染的預防、惡露異常的觀察及自我護理知識。5.有皮膚完整性受損的風險：與會陰側(cè)切傷口感染、分泌物刺激有關(guān)。（二）護理目標1.患者體溫在48-72小時內(nèi)降至正常范圍（36.3-37.2℃），并維持穩(wěn)定。2.患者下腹部疼痛評分降至3分以下（采用數(shù)字評分法，0分為無痛，10分為劇痛），惡露異味減輕至消失，舒適度提高。3.患者焦慮情緒得到緩解，能主動與醫(yī)護人員溝通，積極配合治療護理。4.患者及家屬能掌握產(chǎn)褥期感染的預防、惡露異常的觀察及自我護理知識，能正確進行會陰護理及新生兒喂養(yǎng)。5.患者會陰側(cè)切傷口感染得到控制，逐漸愈合，無皮膚破損加重或新的皮膚損傷出現(xiàn)。（三）護理措施計劃1.體溫過高的護理：密切監(jiān)測體溫變化，每4小時測量一次體溫并記錄；體溫超過38.5℃時，給予物理降溫（溫水擦浴、冰袋冷敷額頭等），必要時遵醫(yī)囑給予藥物降溫；鼓勵患者多飲水，每日飲水量不少于2000ml，以補充水分，促進毒素排出；保持室內(nèi)空氣流通，室溫維持在22-24℃，濕度50-60%；及時更換汗?jié)竦囊挛锛按矄?，保持皮膚清潔干燥。2.舒適改變的護理：囑患者臥床休息，取半臥位，以利于惡露引流及炎癥*局限；給予下腹部熱敷，緩解疼痛，每次15-20分鐘，每日3-4次；指導患者深呼吸、放松技巧，減輕疼痛感受；及時更換衛(wèi)生墊，保持外陰清潔干燥，每日用0.05%聚維酮碘溶液會陰擦洗2次，大便后及時清洗；遵醫(yī)囑給予止痛藥物（如布洛芬緩釋膠囊），觀察藥物療效及不良反應。3.焦慮的護理：主動與患者溝通，耐心傾聽其主訴，了解其焦慮的原因；向患者解釋疾病的病因、治療方案及預后，告知患者經(jīng)過及時有效的治療后，產(chǎn)褥感染一般預后良好，減輕其心理負擔；鼓勵患者家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予情感支持；提供新生兒的護理信息，告知患者新生兒的情況，緩解其對新生兒的擔憂；指導患者進行放松訓練，如聽輕音樂、冥想等，緩解焦慮情緒。4.知識缺乏的護理：采用口頭講解、發(fā)放健康教育手冊等方式，向患者及家屬講解產(chǎn)褥期感染的常見原因、臨床表現(xiàn)、預防措施；指導患者觀察惡露的量、顏色、氣味及持續(xù)時間，告知其出現(xiàn)異常及時報告醫(yī)護人員；教會患者正確的會陰護理方法，包括會陰擦洗的順序、頻率及注意事項；指導患者合理飲食，給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的食物，如瘦肉、雞蛋、牛奶、新鮮蔬菜水果等，增強機體抵抗力；講解母乳喂養(yǎng)的知識和技巧，鼓勵患者堅持母乳喂養(yǎng)，告知母乳喂養(yǎng)對母嬰的好處。5.有皮膚完整性受損風險的護理：密切觀察會陰側(cè)切傷口的愈合情況，包括傷口有無紅腫、滲液、裂開等；每日用0.05%聚維酮碘溶液會陰擦洗后，在傷口周圍涂抹莫匹羅星軟膏，促進傷口愈合；指導患者穿寬松、透氣的棉質(zhì)內(nèi)褲，避免摩擦傷口；囑患者避免劇烈活動，防止傷口裂開；保持床單位清潔、干燥、平整，避免壓瘡的發(fā)生。三、護理過程與干預措施（一）入院當日護理（2025年5月15日）患者于10:00入院，責任護士立即接待患者，進行入院評估，測量生命體征：T38.5℃，P98次/分，R20次/分，BP110/70mmHg。協(xié)助患者臥床休息，取半臥位，告知其半臥位的目的是利于惡露引流及炎癥*局限。遵醫(yī)囑建立靜脈通路，給予0.9%氯化鈉注射液500ml+頭孢曲松鈉2.0g靜脈滴注，每日1次（待藥敏試驗結(jié)果回報后再調(diào)整抗生素）。10:30給予溫水擦浴降溫，擦浴部位為額頭、頸部、腋窩、腹gu溝、四肢等大血管豐富處，擦浴時間約20分鐘。擦浴后30分鐘測量體溫降至38.1℃。鼓勵患者多飲水，給予溫開水200ml。向患者及家屬介紹病房環(huán)境、主管醫(yī)生、責任護士及醫(yī)院的各項規(guī)章制度，減輕患者的陌生感。12:00協(xié)助患者進食午餐，給予小米粥、雞蛋、炒青菜等易消化食物，患者食欲欠佳，進食約半碗粥及半個雞蛋。餐后指導患者進行會陰擦洗，演示正確的擦洗方法：由尿道向肛門方向擦洗，避免將肛門周圍的細菌帶到陰道口及尿道口，每日2次，大便后及時清洗。14:00測量體溫38.3℃，遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服。15:00測量體溫降至37.8℃。責任護士與患者溝通，了解其焦慮的原因主要是擔心疾病影響新生兒喂養(yǎng)及自身恢復，向患者解釋目前的治療方案，告知其頭孢曲松鈉在哺乳期使用相對安全，對新生兒影響較小，鼓勵患者堅持母乳喂養(yǎng)，并指導其用吸奶器將乳汁吸出，由家屬帶回家喂養(yǎng)新生兒，緩解其對新生兒的擔憂。16:00給予下腹部熱敷，用熱水袋裝入40-50℃的溫水，用毛巾包裹后置于下腹部，每次20分鐘，患者主訴熱敷后腹痛有所緩解。觀察惡露情況：量約150ml，暗紅色，伴有腥臭味，及時更換衛(wèi)生墊，保持外陰清潔。18:00協(xié)助患者進食晚餐，給予面條、瘦肉末、蔬菜等，患者進食約一小碗。19:00測量體溫37.5℃。20:00遵醫(yī)囑給予0.9%氯化鈉注射液500ml+甲硝唑注射液0.5g靜脈滴注，每日2次，聯(lián)合抗感染治療。22:00測量體溫37.2℃，患者主訴腹痛較前減輕，睡眠尚可。夜間每4小時巡視患者一次，觀察患者體溫、意識狀態(tài)、惡露情況及靜脈輸液情況，未發(fā)現(xiàn)異常。（二）入院第2天護理（2025年5月16日）06:00測量體溫37.0℃，生命體征平穩(wěn)。患者主訴夜間睡眠良好，腹痛明顯減輕，惡露量有所減少，氣味較前減輕。協(xié)助患者進行晨間護理，包括洗臉、刷牙、會陰擦洗等。08:00主管醫(yī)生查房，查看患者病情，指示繼續(xù)目前抗感染治療方案，待陰道分泌物培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果回報后調(diào)整用藥。責任護士遵醫(yī)囑采集患者血標本復查血常規(guī)、CRP、PCT。10:00血常規(guī)復查結(jié)果：白細胞計數(shù)12.3×10?/L，中性粒細胞比例78.5%，較入院時有所下降；CRP：65mg/L，PCT：0.8ng/ml，均較前降低，提示感染得到初步控制。11:00指導患者進行母乳喂養(yǎng)知識培訓，向其講解母乳喂養(yǎng)的好處、正確的含接姿勢、擠奶方法等，患者認真學習，并進行模擬操作，責任護士在旁給予指導和糾正。12:00協(xié)助患者進食午餐，患者食欲較前好轉(zhuǎn)，進食一碗米飯、一份清蒸魚、一份炒青菜。餐后協(xié)助患者下床輕微活動，如在病房內(nèi)散步10分鐘，促進血液循環(huán)，利于惡露排出。14:00測量體溫37.1℃，觀察會陰側(cè)切傷口：仍有少量膿性分泌物，觸痛較前減輕。給予0.05%聚維酮碘溶液會陰擦洗后，涂抹莫匹羅星軟膏。16:00陰道分泌物培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果回報：培養(yǎng)出大腸埃希菌，對頭孢曲松鈉、左氧氟沙星敏感，對青霉素耐藥。主管醫(yī)生根據(jù)藥敏試驗結(jié)果，調(diào)整抗生素治療方案，停用甲硝唑注射液，繼續(xù)給予頭孢曲松鈉2.0g靜脈滴注，每日1次。18:00協(xié)助患者進食晚餐，給予米飯、雞肉、豆腐、蔬菜等，患者進食良好。19:00測量體溫37.0℃，惡露量約100ml，顏色轉(zhuǎn)為淡紅色，臭味明顯減輕。20:00遵醫(yī)囑給予靜脈輸液治療，患者無不適反應。夜間巡視患者，體溫維持在36.8-37.1℃之間，睡眠良好。（三）入院第3-5天護理（2025年5月17日-5月19日）入院第3天，患者體溫持續(xù)維持在正常范圍，腹痛基本消失，惡露量約80ml，顏色淡紅色，無明顯臭味。會陰側(cè)切傷口膿性分泌物消失，觸痛不明顯。復查血常規(guī)：白細胞計數(shù)9.5×10?/L，中性粒細胞比例68.2%，CRP：25mg/L，PCT：0.3ng/ml，均恢復正常。責任護士指導患者增加活動量，如在病房內(nèi)散步20-30分鐘，每日2次，促進子宮收縮及惡露排出。入院第4天，患者惡露量約50ml，顏色轉(zhuǎn)為淡黃色，質(zhì)地稀薄。會陰側(cè)切傷口開始結(jié)痂，愈合良好?；颊吣塥毩⑦M行會陰護理及母乳喂養(yǎng)操作，焦慮情緒完全緩解，能主動與醫(yī)護人員及其他患者交流。責任護士向患者及家屬講解出院后的注意事項，包括休息、飲食、個人衛(wèi)生、惡露觀察、傷口護理、母乳喂養(yǎng)等。入院第5天，患者惡露量約30ml，顏色淡黃色，無異味。復查盆腔B超：子宮大小約8.0-×5.5-×4.5-，宮腔內(nèi)不均質(zhì)回聲區(qū)消失，雙側(cè)附件區(qū)未見明顯異常。主管醫(yī)生查看患者病情后，同意患者出院。（四）出院當日護理（2025年5月20日）08:00責任護士為患者辦理出院手續(xù)，核對出院帶藥（頭孢曲松鈉1.0g×3支，遵醫(yī)囑出院后繼續(xù)口服頭孢克肟膠囊0.2g，每日2次，共3天），向患者及家屬詳細講解藥物的用法、用量、注意事項及不良反應。再次強調(diào)出院后的注意事項：①休息與活動：保證充足的睡眠，避免勞累，逐漸增加活動量，避免劇烈運動；②飲食：加強營養(yǎng)，進食高熱量、高蛋白、高維生素的食物，多喝湯類，促進乳汁分泌；③個人衛(wèi)生：保持外陰清潔干燥，勤換衛(wèi)生墊及內(nèi)褲，產(chǎn)后42天內(nèi)禁止性生活及盆??；④惡露觀察：繼續(xù)觀察惡露的量、顏色、氣味，一般產(chǎn)后4-6周惡露干凈，若出現(xiàn)惡露增多、顏色變紅、有臭味或伴有發(fā)熱、腹痛等不適，及時來院就診；⑤傷口護理：會陰側(cè)切傷口已結(jié)痂，避免用手抓撓，保持傷口清潔干燥，若出現(xiàn)傷口紅腫、滲液、裂開等情況，及時就醫(yī)；⑥母乳喂養(yǎng)：堅持母乳喂養(yǎng)，按需哺乳，注意乳房護理，避免乳腺炎的發(fā)生；⑦產(chǎn)后復查：產(chǎn)后42天按時來院進行復查，了解子宮恢復情況及全身情況。患者及家屬對護理工作表示滿意，感謝醫(yī)護人員的精心治療和護理。責任護士協(xié)助患者整理物品，送患者出院。四、護理反思與改進（一）護理過程中的優(yōu)點1.病情觀察細致：入院后密切監(jiān)測患者的體溫、惡露、腹痛等情況，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，并準確記錄，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供了可靠的依據(jù)。例如，在患者入院當日及時發(fā)現(xiàn)體溫升高，給予物理降溫和藥物降溫措施，使體溫逐漸降至正常范圍；密切觀察惡露的量、顏色、氣味變化，及時發(fā)現(xiàn)惡露異常情況的改善。2.護理措施及時有效：針對患者的護理問題，制定了切實可行的護理措施，并及時落實。如給予半臥位促進惡露引流及炎癥*局限，溫水擦浴、藥物降溫控制體溫，下腹部熱敷緩解腹痛，會陰擦洗及傷口護理預防皮膚完整性受損等，各項護理措施均取得了良好的效果，患者的病情逐漸好轉(zhuǎn)。3.心理護理到位：患者因擔心疾病預后及新生兒喂養(yǎng)而產(chǎn)生焦慮情緒，責任護士及時與患者溝通，了解其焦慮原因，給予心理疏導和情感支持，向患者解釋疾病知識及治療方案，緩解了患者的焦慮情緒，使患者能積極配合治療護理。4.健康教育全面：在護理過程中，針對患者的知識缺乏問題，采用多種方式進行健康教育，包括口頭講解、示范操作、發(fā)放健康教育手冊等，內(nèi)容涵蓋產(chǎn)褥期感染的預防、惡露觀察、會陰護理、母乳喂養(yǎng)、飲食、休息等方面，使患者及家屬掌握了相關(guān)知識和技能，為患者出院后的自我護理奠定了基礎。（二）護理過程中存在的不足1.健康教育的深度不夠：雖然對患者進行了全面的健康教育，但在某些方面的深度還不夠。例如，在講解產(chǎn)褥期感染的預防措施時，對于如何避免交叉感染、產(chǎn)后性生活的具體注意事項等內(nèi)容講解不夠詳細；在母乳喂養(yǎng)知識培訓中，對于如何應對母乳喂養(yǎng)過程中出現(xiàn)的常見問題（如乳頭皸裂、乳汁不足等）講解不夠深入。2.患者活動指導的個性化不足：在指導患者活動時，主要是根據(jù)一般的護理常規(guī)給予指導，沒有充分考慮患者的個體差異。例如，患者的體力恢復情況不同，活動量的增加應循序漸進，但在實際護理中，對于活動量的調(diào)整沒有根據(jù)患者的具體情況進行個性化的指導。3.與家屬的溝通協(xié)作有待加強：雖然與患者溝通較多，但與家屬的溝通協(xié)作還不夠充分。例如，在新生兒喂養(yǎng)方面，沒有與家屬進行更深入的溝通，了解家屬在喂養(yǎng)過程中遇到的問題，并給予指導和幫助；在患者的護理過程中，沒有充分發(fā)揮家屬的作用，讓家屬更好地參與到患者的護理中來。（三）改進措施1.深化健康教育內(nèi)容：在今后