腸結(jié)核合并腸梗阻的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者張某，女性，38歲，因“反復(fù)腹痛、腹脹1月余，加重伴嘔吐3天”于2025年3月10日入院?；颊呒韧w健，無結(jié)核病史及接觸史，無手術(shù)史。入院時(shí)神志清楚，精神萎靡，呈慢性病容，體重較1月前下降5kg。（二）主訴與現(xiàn)病史患者1月前無明顯誘因出現(xiàn)腹痛，以右下腹為主，呈陣發(fā)性隱痛，無放射痛，伴腹脹，進(jìn)食后癥狀加重，排便、排氣后稍有緩解。自行服用“胃腸解痙藥”（具體不詳）后癥狀無明顯改善。3天前上述癥狀加重，腹痛轉(zhuǎn)為持續(xù)性脹痛，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，不含膽汁，每日嘔吐3-4次，量約200-300ml/次。停止排氣排便3天，伴低熱，體溫波動(dòng)于37.5-38.0℃，夜間盜汗明顯。為求進(jìn)一步診治來我院就診，門診以“腸梗阻”收入我科。（三）體格檢查體溫37.8℃，脈搏92次/分，呼吸20次/分，血壓110/70mmHg。身高160-，體重45kg，BMI17.6kg/m2。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。鞏膜無黃染，結(jié)膜略蒼白，咽部無充血。頸軟，無抵抗，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率92次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹膨隆，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，右下腹壓痛明顯，無反跳痛及肌緊張，Murphy征陰性，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音減弱，約2次/分。脊柱四肢無畸形，活動(dòng)自如，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65%，淋巴細(xì)胞比例28%，血紅蛋白105g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L。血沉（ESR）45mm/h。C反應(yīng)蛋白（CRP）35mg/L。結(jié)核菌素試驗(yàn)（PPD）強(qiáng)陽性（硬結(jié)直徑18mm，伴水皰）。結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)（T-SPOT.TB）陽性，斑點(diǎn)數(shù)25個(gè)/2.5×10?PBMC。肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L，總膽紅素15μmol/L，白蛋白30g/L。腎功能、電解質(zhì)：血鉀3.2mmol/L，血鈉130mmol/L，血氯95mmol/L，尿素氮5.8mmol/L，肌酐75μmol/L。糞便常規(guī)+潛血：潛血陽性，未找到蟲luan及阿米巴滋養(yǎng)體。2.影像學(xué)檢查：腹部立位平片：可見多個(gè)液氣平面，提示腸梗阻。腹部CT：回盲部腸壁增厚，管腔狹窄，周圍脂肪間隙模糊，可見腫大淋巴結(jié)，考慮腸結(jié)核可能性大，伴不完全性腸梗阻。胸部CT：雙肺未見明顯結(jié)核病灶。3.內(nèi)鏡檢查：腸鏡檢查：進(jìn)鏡至回盲部，見回盲瓣變形，周圍黏膜充血、水腫、糜爛，可見多個(gè)淺表潰瘍，活檢病理提示：黏膜組織慢性炎癥，可見干酪樣壞死，符合腸結(jié)核改變。（五）診斷與病情評(píng)估根據(jù)患者癥狀、體征及輔助檢查，目前診斷為：1.腸結(jié)核（回盲部）合并不完全性腸梗阻；2.低鉀血癥；3.低鈉血癥；4.低蛋白血癥；5.輕度貧血。病情評(píng)估：患者目前存在不完全性腸梗阻，腹痛、腹脹、嘔吐癥狀明顯，伴電解質(zhì)紊亂及營養(yǎng)不良，結(jié)核活動(dòng)期，需積極抗感染、抗結(jié)核、糾正電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)支持及對(duì)癥護(hù)理，密切觀察病情變化，防止腸梗阻加重為完全性腸梗阻。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理問題1.疼痛：與腸結(jié)核病變導(dǎo)致腸黏膜受損、腸梗阻引起腸管痙攣有關(guān)。2.體液不足：與嘔吐、禁食、胃腸減壓導(dǎo)致液體丟失過多及攝入不足有關(guān)。3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與結(jié)核消耗、腸梗阻導(dǎo)致進(jìn)食困難、消化吸收障礙有關(guān)。4.電解質(zhì)紊亂：低鉀血癥、低鈉血癥，與嘔吐、胃腸減壓丟失電解質(zhì)及攝入不足有關(guān)。5.焦慮：與疾病認(rèn)知不足、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。6.知識(shí)缺乏：缺乏腸結(jié)核及腸梗阻的疾病知識(shí)、治療及護(hù)理相關(guān)知識(shí)。7.潛在并發(fā)癥：完全性腸梗阻、腸穿孔、腹腔感染、抗結(jié)核藥物不良反應(yīng)等。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者腹痛、腹脹癥狀緩解，疼痛評(píng)分降至3分以下。2.患者體液平衡得到維持，生命體征平穩(wěn)，尿量正常（≥30ml/h），皮膚彈性良好。3.患者營養(yǎng)狀況逐步改善，體重逐漸增加，白蛋白水平升至35g/L以上。4.患者電解質(zhì)紊亂得到糾正，血鉀、血鈉恢復(fù)至正常范圍。5.患者焦慮情緒緩解，能積極配合治療與護(hù)理。6.患者及家屬掌握腸結(jié)核及腸梗阻的疾病知識(shí)、治療及護(hù)理要點(diǎn)。7.患者未發(fā)生完全性腸梗阻、腸穿孔等潛在并發(fā)癥，或并發(fā)癥得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)與處理。（三）護(hù)理措施計(jì)劃針對(duì)以上護(hù)理問題及目標(biāo)，制定如下護(hù)理措施計(jì)劃：1.疼痛護(hù)理：密切觀察疼痛部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時(shí)間，遵醫(yī)囑使用解痙止痛藥物，給予腹部熱敷或按摩，指導(dǎo)患者采取舒適體位，分散注意力。2.體液不足護(hù)理：嚴(yán)格記錄出入量，包括嘔吐量、胃腸減壓量、尿量、飲水量等；遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)液，根據(jù)電解質(zhì)結(jié)果調(diào)整補(bǔ)液種類及量；觀察患者皮膚彈性、黏膜濕潤(rùn)度、尿量等情況，評(píng)估體液平衡狀況。3.營養(yǎng)支持護(hù)理：急性期給予禁食、胃腸減壓，通過腸外營養(yǎng)補(bǔ)充營養(yǎng)；病情緩解后，逐漸過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)，給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，少量多餐；定期監(jiān)測(cè)體重、白蛋白、血紅蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)。4.電解質(zhì)紊亂護(hù)理：遵醫(yī)囑及時(shí)補(bǔ)充鉀、鈉等電解質(zhì)，定期復(fù)查電解質(zhì)，根據(jù)結(jié)果調(diào)整補(bǔ)充量；觀察患者有無電解質(zhì)紊亂相關(guān)癥狀，如肌無力、心律失常、惡心嘔吐等。5.心理護(hù)理：主動(dòng)與患者溝通交流，了解其心理狀態(tài)，向患者講解疾病相關(guān)知識(shí)、治療方案及預(yù)后，給予心理支持與安慰，鼓勵(lì)患者積極面對(duì)疾病。6.健康教育：向患者及家屬講解腸結(jié)核及腸梗阻的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法、護(hù)理要點(diǎn)、飲食注意事項(xiàng)、抗結(jié)核藥物的服用方法及不良反應(yīng)等知識(shí)；指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，注意休息，避免勞累，保持心情舒暢。7.并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理：密切觀察患者病情變化，如腹痛、腹脹、嘔吐癥狀是否加重，有無發(fā)熱、腹肌緊張等；監(jiān)測(cè)生命體征、血常規(guī)、CRP等指標(biāo)；遵醫(yī)囑按時(shí)按量給予抗結(jié)核藥物，觀察藥物不良反應(yīng)；保持胃腸減壓通暢，做好胃腸減壓護(hù)理。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）入院初期護(hù)理（3月10日-3月12日）1.病情觀察與生命體征監(jiān)測(cè)：患者入院后，立即給予心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，每4小時(shí)測(cè)量一次。入院時(shí)體溫37.8℃，脈搏92次/分，呼吸20次/分，血壓110/70mmHg。密切觀察腹痛、腹脹情況，使用疼痛數(shù)字評(píng)分法（NRS）評(píng)估疼痛程度，入院時(shí)疼痛評(píng)分為6分。觀察嘔吐物的顏色、性質(zhì)、量，患者嘔吐物為胃內(nèi)容物，量約250ml/次，每日3次。記錄出入量，入院當(dāng)日尿量約800ml。2.胃腸減壓護(hù)理：遵醫(yī)囑給予胃腸減壓，協(xié)助患者取半坐臥位，正確插入胃管，固定牢固，檢查胃管是否通暢。胃腸減壓期間，每日更換引流袋，觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，入院當(dāng)日引流液為淡黃色胃內(nèi)容物，量約500ml。保持口腔清潔，每日給予口腔護(hù)理2次，防止口腔感染。3.靜脈補(bǔ)液與電解質(zhì)糾正：根據(jù)醫(yī)囑，給予靜脈補(bǔ)液治療，補(bǔ)充生理鹽水、葡萄糖注射液、氯化鉀注射液、氯化鈉注射液等，糾正電解質(zhì)紊亂。入院時(shí)血鉀3.2mmol/L，血鈉130mmol/L，遵醫(yī)囑給予10%氯化鉀注射液15ml加入500ml生理鹽水中靜脈滴注，每日1次；給予3%氯化鈉注射液100ml靜脈滴注，每日1次。補(bǔ)液過程中，控制輸液速度，觀察患者有無心慌、胸悶等不適。4.疼痛護(hù)理：患者腹痛明顯，疼痛評(píng)分為6分，遵醫(yī)囑給予山莨菪堿注射液10mg肌肉注射，用藥后30分鐘復(fù)查疼痛評(píng)分降至4分。給予腹部熱敷，溫度以40-50℃為宜，避免燙傷，每次熱敷15-20分鐘，每日2次。指導(dǎo)患者采取屈膝臥位，放松腹部肌肉，分散注意力，如聽音樂、看報(bào)紙等。5.心理護(hù)理：患者因病情較重，擔(dān)心預(yù)后，表現(xiàn)出焦慮情緒。護(hù)士主動(dòng)與患者溝通，向其介紹主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士及病房環(huán)境，講解疾病的相關(guān)知識(shí)、治療方案及成功案例，給予心理支持與安慰?；颊呓箲]情緒逐漸緩解，能配合治療與護(hù)理。（二）病情穩(wěn)定期護(hù)理（3月13日-3月25日）1.病情觀察：患者體溫逐漸恢復(fù)正常，波動(dòng)于36.5-37.0℃，腹痛、腹脹癥狀明顯緩解，疼痛評(píng)分降至2分以下，嘔吐停止。腸鳴音逐漸恢復(fù)，約4-5次/分。3月15日復(fù)查腹部立位平片：液氣平面較前減少。3月18日遵醫(yī)囑拔除胃腸減壓管，患者開始少量飲水，無腹痛、腹脹不適。2.飲食護(hù)理：拔除胃腸減壓管后，給予少量溫開水，觀察患者有無不適。次日給予流質(zhì)飲食，如米湯、稀藕粉等，每次50-100ml，每日5-6次。逐漸過渡到半流質(zhì)飲食，如小米粥、雞蛋羹、爛面條等，少量多餐，避免進(jìn)食生冷、油膩、辛辣刺激性食物?；颊哌M(jìn)食后無腹痛、腹脹、嘔吐等不適，食欲逐漸好轉(zhuǎn)。3.營養(yǎng)支持護(hù)理：患者白蛋白30g/L，存在低蛋白血癥，遵醫(yī)囑給予白蛋白注射液10g靜脈滴注，每周2次。同時(shí)給予腸外營養(yǎng)支持，通過中心靜脈導(dǎo)管輸注脂肪乳、氨基酸、維生素等營養(yǎng)物質(zhì)。定期監(jiān)測(cè)體重、白蛋白、血紅蛋白等指標(biāo)，3月20日復(fù)查白蛋白升至32g/L，血紅蛋白110g/L，體重較入院時(shí)增加1kg。4.抗結(jié)核藥物治療護(hù)理：患者確診腸結(jié)核后，于3月12日開始給予抗結(jié)核藥物治療，方案為“異煙肼0.3gpoqd+利福平0.45gpoqd+吡嗪酰胺1.5gpoqd+乙胺丁醇0.75gpoqd”。向患者講解抗結(jié)核藥物的服用方法、劑量及不良反應(yīng)，告知患者需堅(jiān)持規(guī)律服藥，不可自行停藥或調(diào)整劑量。密切觀察藥物不良反應(yīng)，如有無肝功能損害、胃腸道反應(yīng)、過敏反應(yīng)等。3月18日復(fù)查肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶40U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶35U/L，無明顯異常。患者服用藥物后無明顯胃腸道不適及過敏反應(yīng)。5.健康教育：向患者及家屬詳細(xì)講解腸結(jié)核及腸梗阻的疾病知識(shí)，包括病因、臨床表現(xiàn)、治療方法、護(hù)理要點(diǎn)等。指導(dǎo)患者注意休息，避免勞累，保證充足的睡眠。告知患者飲食注意事項(xiàng)，強(qiáng)調(diào)規(guī)律進(jìn)食，少量多餐，加強(qiáng)營養(yǎng)。指導(dǎo)患者正確服用抗結(jié)核藥物，觀察藥物不良反應(yīng)，定期復(fù)查血常規(guī)、肝功能、血沉、腹部CT等檢查。（三）康復(fù)期護(hù)理（3月26日-4月5日）1.病情觀察：患者腹痛、腹脹癥狀完全消失，排便、排氣正常，每日排便1-2次，為黃色軟便。體溫持續(xù)正常，生命體征平穩(wěn)。4月1日復(fù)查腹部CT：回盲部腸壁增厚較前減輕，管腔狹窄有所改善，周圍腫大淋巴結(jié)縮小。復(fù)查血常規(guī)、血沉、CRP：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例60%，血紅蛋白115g/L，血沉25mm/h，CRP10mg/L，各項(xiàng)指標(biāo)均較前好轉(zhuǎn)。2.飲食護(hù)理：患者已過渡到普通飲食，給予高熱量、高蛋白、高維生素的食物，如瘦肉、魚類、蛋類、新鮮蔬菜和水果等。指導(dǎo)患者合理搭配飲食，保證營養(yǎng)均衡。患者食欲良好，體重較入院時(shí)增加3kg。3.活動(dòng)指導(dǎo)：根據(jù)患者病情恢復(fù)情況，指導(dǎo)其適當(dāng)增加活動(dòng)量。初期在床上進(jìn)行翻身、四肢活動(dòng)，逐漸下床站立、行走，從短距離慢走開始，逐漸增加活動(dòng)時(shí)間和強(qiáng)度。避免劇烈運(yùn)動(dòng)，防止過度勞累?；颊呋顒?dòng)能力逐漸恢復(fù)，可自行在病房及走廊活動(dòng)。4.心理護(hù)理與出院指導(dǎo)：患者病情逐漸康復(fù)，心情愉悅，對(duì)治療充滿信心。護(hù)士再次向患者及家屬強(qiáng)調(diào)出院后的注意事項(xiàng)，包括繼續(xù)規(guī)律服用抗結(jié)核藥物（療程至少12個(gè)月），定期復(fù)查（每月復(fù)查血常規(guī)、肝功能，每3個(gè)月復(fù)查血沉、腹部CT），注意飲食衛(wèi)生，避免進(jìn)食不潔食物，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，保持心情舒暢，避免情緒波動(dòng)。告知患者如出現(xiàn)腹痛、腹脹、嘔吐、發(fā)熱等不適癥狀，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理過程中的亮點(diǎn)1.病情觀察細(xì)致：在患者入院初期，密切觀察腹痛、腹脹、嘔吐等癥狀變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情x，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供了可靠依據(jù)。例如，通過觀察患者嘔吐物的性質(zhì)和量，以及腹部體征的變化，及時(shí)判斷腸梗阻的嚴(yán)重程度，確保了治療的及時(shí)性和有效性。2.胃腸減壓護(hù)理到位：胃腸減壓是治療腸梗阻的重要措施之一，護(hù)理過程中嚴(yán)格執(zhí)行胃腸減壓護(hù)理常規(guī)，保證胃管通暢，觀察引流液情況，做好口腔護(hù)理，有效減輕了患者的腹脹、嘔吐癥狀，促進(jìn)了腸道功能的恢復(fù)。3.營養(yǎng)支持及時(shí)有效：針對(duì)患者存在的營養(yǎng)不良和低蛋白血癥，及時(shí)給予腸外營養(yǎng)和腸內(nèi)營養(yǎng)支持，根據(jù)病情逐漸過渡飲食，保證了患者的營養(yǎng)需求，促進(jìn)了身體的康復(fù)。同時(shí)，定期監(jiān)測(cè)營養(yǎng)指標(biāo)，及時(shí)調(diào)整營養(yǎng)支持方案，提高了營養(yǎng)支持的效果。4.心理護(hù)理與健康教育并重：在護(hù)理過程中，注重患者的心理狀態(tài)，及時(shí)給予心理支持與安慰，緩解了患者的焦慮情緒。同時(shí)，分階段對(duì)患者及家屬進(jìn)行健康教育，提高了患者及家屬對(duì)疾病的認(rèn)知水平和自我護(hù)理能力，為患者出院后的康復(fù)奠定了良好基礎(chǔ)。（二）護(hù)理過程中存在的問題1.疼痛評(píng)估與干預(yù)的及時(shí)性有待加強(qiáng)：在患者入院初期，雖然給予了疼痛評(píng)估和干預(yù)，但在疼痛評(píng)分降至4分后，未及時(shí)根據(jù)患者的疼痛變化調(diào)整護(hù)理措施，導(dǎo)致患者疼痛緩解速度稍慢。2.抗結(jié)核藥物不良反應(yīng)觀察的深度不夠：雖然密切觀察了患者服用抗結(jié)核藥物后的肝功能和胃腸道反應(yīng)，但對(duì)藥物可能引起的其他不良反應(yīng)，如視神經(jīng)炎（乙胺丁醇可能引起）等觀察不夠細(xì)致，未定期檢查患者的視力、視野等。3.健康教育的個(gè)性化不足：健康教育內(nèi)容多為通用知識(shí)，缺乏針對(duì)患者具體情況的個(gè)性化指導(dǎo)，如患者存在輕度貧血，未在飲食指導(dǎo)中重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)含鐵豐富食物的攝入。4.與患者家屬的溝通不夠充分：在護(hù)理過程中，更多地關(guān)注患者本人，與患者家屬的溝通交流較少，未充分了解家屬的需求和擔(dān)憂，也未給予家屬足夠的指導(dǎo)和支持。（三）改進(jìn)措施與建議1.加強(qiáng)疼痛動(dòng)態(tài)評(píng)估與個(gè)性化干預(yù)：建立疼痛動(dòng)態(tài)評(píng)估機(jī)制，每2小時(shí)評(píng)估一次患者的疼痛程度，根據(jù)疼痛評(píng)分及時(shí)調(diào)整護(hù)理措施。對(duì)于疼痛評(píng)分在3-5分的患者，可采取分散注意力、腹部按摩等非藥物干預(yù)措施；對(duì)于疼痛評(píng)分≥6分的患者，及時(shí)遵醫(yī)囑使用止痛藥物，并觀察藥物療效。同時(shí)，根據(jù)患者的個(gè)體差異，制定個(gè)性化的疼痛護(hù)理方案。2.深化抗結(jié)核藥物不良反應(yīng)的觀察與護(hù)理