腸套疊空氣灌腸復(fù)位的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）一般資料患兒男性，1歲2個(gè)月，體重10.5kg，因“陣發(fā)性哭鬧伴嘔吐4小時(shí)，解果醬樣便1次”于2025年10月15日14:30急診入院。患兒系G1P1，足月順產(chǎn)，出生體重3.2kg，按時(shí)進(jìn)行預(yù)防接種，平素體健，無食物藥物過敏史，無手術(shù)外傷史，生長發(fā)育與同齡兒童相符。父母均為健康成年人，非近親結(jié)婚，家族中無類似疾病史。（二）主訴與現(xiàn)病史患兒家長訴入院前4小時(shí)無明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性哭鬧，哭鬧時(shí)面色漲紅，屈膝縮腹，每次持續(xù)約5-10分鐘，間隔15-20分鐘發(fā)作1次，不易安撫?？摁[30分鐘后出現(xiàn)嘔吐，初為胃內(nèi)容物（奶液及少量輔食殘?jiān)?，非噴射性，共嘔吐3次，量約100-150ml/次。入院前1小時(shí)解暗紅色果醬樣便1次，量約50ml，無腥臭味。家長遂帶患兒至我院急診，急診查腹部B超提示“右下腹腸套疊聲像圖改變，套疊段長約3.5-，橫徑約2.0-”，急診以“急性腸套疊”收入我科?；純鹤园l(fā)病以來，精神萎靡，煩躁不安，進(jìn)食差，尿量較前減少（約30ml/4小時(shí)），無發(fā)熱、驚厥。（三）既往史、個(gè)人史及家族史既往史：無先天性心臟病、先天性胃腸道畸形等基礎(chǔ)疾病，無反復(fù)腹痛、嘔吐病史，無傳染病接觸史。個(gè)人史：母乳喂養(yǎng)至6個(gè)月，現(xiàn)混合喂養(yǎng)，已添加輔食（米糊、蛋黃、肉泥等），輔食添加規(guī)律，近1周未添加新輔食。睡眠良好，每日睡眠時(shí)間約12-13小時(shí)。大小便正常，無便秘或腹瀉史。家族史：父母及祖輩均無消化系統(tǒng)疾病史，無遺傳性疾病史。（四）體格檢查T37.1℃，P132次/分，R30次/分，BP85/55mmHg，SpO298%（自然空氣下）。體重10.5kg，身高78-。神志清楚，精神萎靡，煩躁哭鬧，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等。皮膚黏膜無黃染、皮疹，彈性稍差，前囟平軟，約1.0-×1.0-，未閉。眼窩輕度凹陷，哭時(shí)淚少?？诖金つじ稍?，口腔黏膜光滑，無潰瘍。頸軟，無抵抗，雙側(cè)頸部未觸及腫大淋巴結(jié)。胸廓對(duì)稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率132次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部略膨隆，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，右下腹可觸及一臘腸樣包塊，約4-×2-大小，質(zhì)中，活動(dòng)度差，壓痛明顯，無反跳痛及肌緊張。肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音活躍，約8次/分。肛門指檢：指套退出時(shí)可見暗紅色果醬樣黏液，無鮮血附著。脊柱四肢無畸形，四肢活動(dòng)自如，肌張力正常，病理征未引出。（五）輔助檢查1.血常規(guī)（2025-10-1515:00）：WBC12.5×10?/L，N72.3%，L23.5%，Hb115g/L，PLT256×10?/L，C反應(yīng)蛋白（CRP）8mg/L。2.血生化（2025-10-1515:10）：K?3.4mmol/L，Na?132mmol/L，Cl?98mmol/L，Ca2?2.2mmol/L，血糖5.2mmol/L，尿素氮3.5mmol/L，肌酐45μmol/L，總蛋白65g/L，白蛋白40g/L。3.腹部B超（2025-10-1514:20）：腹腔內(nèi)未見明顯游離液性暗區(qū)，肝臟大小形態(tài)正常，實(shí)質(zhì)回聲均勻，膽囊壁光滑，腔內(nèi)未見異?；芈?。胰腺回聲均勻，胰管無擴(kuò)張。脾臟不大，回聲均勻。右下腹探及“同心圓”征及“套筒征”，提示腸套疊，套疊段長約3.5-，橫徑約2.0-，近端腸管輕度擴(kuò)張，內(nèi)徑約1.8-，腸壁增厚，回聲增強(qiáng)。4.腹部X線平片（2025-10-1515:30）：腹部可見腸管積氣影，右下腹可見軟組織密度包塊影，未見氣液平面及膈下游離氣體。（六）護(hù)理評(píng)估1.生理評(píng)估：患兒存在陣發(fā)性腹痛，NRS疼痛評(píng)分（兒童版）4分；嘔吐導(dǎo)致體液丟失，出現(xiàn)輕度脫水體征（皮膚彈性稍差、眼窩輕度凹陷、哭時(shí)淚少、口唇干燥）；血生化提示低鉀血癥（3.4mmol/L）、低鈉血癥（132mmol/L）；精神萎靡，進(jìn)食差，尿量減少。2.心理評(píng)估：患兒因年齡小，對(duì)陌生環(huán)境及醫(yī)療操作恐懼，表現(xiàn)為煩躁哭鬧、抗拒檢查；家長因患兒病情緊急，擔(dān)心治療效果及并發(fā)癥，出現(xiàn)焦慮、緊張情緒，反復(fù)詢問病情及治療方案。3.社會(huì)支持評(píng)估：患兒父母陪伴在旁，能積極配合治療護(hù)理，但對(duì)腸套疊疾病知識(shí)及術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)了解不足。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.急性疼痛：與腸管套疊引起的腸道梗阻及腸壁缺血有關(guān)。2.體液不足：與嘔吐、禁食禁飲導(dǎo)致液體及電解質(zhì)丟失有關(guān)。3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與禁食禁飲、嘔吐有關(guān)。4.焦慮（家長）：與擔(dān)心患兒病情及治療效果有關(guān)。5.知識(shí)缺乏（家長）：與對(duì)腸套疊疾病知識(shí)、治療過程及術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)不了解有關(guān)。6.有感染的危險(xiǎn)：與腸道黏膜損傷、侵入性操作（如胃腸減壓、灌腸）有關(guān)。7.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與患兒煩躁哭鬧、出汗多及排泄物刺激有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患兒腹痛緩解，NRS疼痛評(píng)分≤2分，哭鬧次數(shù)減少，精神狀態(tài)改善。2.患兒脫水糾正，皮膚彈性恢復(fù)，眼窩無凹陷，口唇濕潤，尿量恢復(fù)正常（≥1ml/kg/h），電解質(zhì)紊亂糾正（K?3.5-5.5mmol/L，Na?135-145mmol/L）。3.患兒禁食期間營養(yǎng)需求得到滿足，術(shù)后能順利恢復(fù)飲食，體重?zé)o明顯下降。家長焦慮情緒緩解，能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通，積極配合治療護(hù)理。5.家長掌握腸套疊疾病知識(shí)、治療過程及術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)，能正確觀察患兒病情變化。6.患兒無感染發(fā)生，體溫正常，血常規(guī)及CRP指標(biāo)在正常范圍，胃腸減壓管、灌腸部位無紅腫、滲液。7.患兒皮膚保持完整，無紅臀、皮膚破損等情況。（三）護(hù)理措施1.疼痛護(hù)理：密切觀察患兒腹痛發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間及強(qiáng)度，采用NRS兒童疼痛評(píng)分x每30分鐘評(píng)估1次；盡量安撫患兒，可采用搖籃、安撫奶嘴、播放輕柔音樂等方式轉(zhuǎn)移注意力；保持病室安靜、光線柔和，減少外界刺激；遵醫(yī)囑合理使用解痙止痛藥物，并觀察用藥后效果及不良反應(yīng)。2.液體復(fù)蘇與電解質(zhì)糾正：立即建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給予補(bǔ)液治療，根據(jù)脫水程度及血生化結(jié)果調(diào)整補(bǔ)液種類及速度?；純狠p度脫水，計(jì)劃補(bǔ)液量為120-150ml/kg/d，其中含鈉液占1/3-1/2，同時(shí)補(bǔ)充氯化鉀（濃度不超過0.3%）。嚴(yán)格控制輸液速度，使用輸液泵精確調(diào)節(jié)，避免速度過快導(dǎo)致心力衰竭。每小時(shí)觀察患兒尿量、皮膚彈性、眼窩凹陷情況，每4小時(shí)復(fù)查血生化，根據(jù)結(jié)果調(diào)整補(bǔ)液方案。3.營養(yǎng)支持：空氣灌腸復(fù)位前嚴(yán)格禁食禁飲，復(fù)位成功后根據(jù)患兒排氣排便情況及腹脹程度逐漸恢復(fù)飲食。禁食期間遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持，保證能量及營養(yǎng)供應(yīng)?；謴?fù)飲食時(shí)，先給予少量溫開水，無嘔吐、腹脹后逐漸過渡到母乳或配方奶，再過渡到輔食，避免給予生冷、油膩、刺激性食物。4.心理護(hù)理：主動(dòng)與家長溝通，用通俗易懂的語言講解腸套疊的病因、治療方法、預(yù)后及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，解答家長疑問，緩解其焦慮情緒；操作前向家長說明操作目的、過程及配合要點(diǎn)，操作時(shí)允許家長在旁陪伴（病情允許情況下），給予患兒心理支持；及時(shí)向家長反饋患兒病情變化及治療x，增強(qiáng)其治療信心。5.健康宣教：向家長發(fā)放腸套疊疾病健康宣教手冊，講解疾病的誘因（如飲食不當(dāng)、感染等）、臨床表現(xiàn)（陣發(fā)性哭鬧、嘔吐、果醬樣便、腹部包塊），告知家長如再次出現(xiàn)類似癥狀應(yīng)及時(shí)就醫(yī)；指導(dǎo)家長掌握術(shù)后飲食護(hù)理要點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)循序漸進(jìn)添加輔食的重要性；講解患兒皮膚護(hù)理方法，避免紅臀發(fā)生；告知家長定期復(fù)查腹部B超的時(shí)間及意義。6.感染預(yù)防：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，靜脈穿刺、胃腸減壓、灌腸等操作時(shí)嚴(yán)格消毒；保持胃腸減壓管通暢，定期更換固定膠布，觀察引流口周圍皮膚情況；灌腸后及時(shí)清潔肛周皮膚，保持干燥；監(jiān)測患兒體溫每4小時(shí)1次，觀察血常規(guī)、CRP變化，如出現(xiàn)發(fā)熱、白細(xì)胞及CRP升高，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理；保持病室空氣流通，每日開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘，定期進(jìn)行空氣消毒。7.皮膚護(hù)理：保持患兒皮膚清潔干燥，及時(shí)更換汗?jié)竦囊挛锛澳虿迹幻看闻疟愫笥脺厮逑锤刂芷つw，蘸干后涂抹護(hù)臀膏保護(hù)皮膚；使用柔軟、透氣的尿布，避免尿布過緊摩擦皮膚；定時(shí)翻身，避免*局部皮膚長期受壓；觀察皮膚情況，尤其是肛周、臀部、腰骶部等易受壓部位，發(fā)現(xiàn)皮膚發(fā)紅及時(shí)處理。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理（2025-10-1515:30-16:30）患兒入院后，立即安置于搶救室，給予心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測T、P、R、BP、SpO2。此時(shí)患兒仍陣發(fā)性哭鬧，NRS疼痛評(píng)分4分，護(hù)士立即給予懷抱安撫，播放輕柔兒歌，患兒哭鬧稍有緩解。遵醫(yī)囑建立靜脈通路（右側(cè)頭皮靜脈），給予0.9%氯化鈉注射液50ml快速滴入，隨后以50ml/h速度維持。同時(shí)采集血標(biāo)本送檢血常規(guī)、血生化。15:40患兒再次出現(xiàn)劇烈哭鬧，面色漲紅，屈膝縮腹，NRS疼痛評(píng)分5分。遵醫(yī)囑給予山莨菪堿注射液0.3mg/kg（約3mg）加入0.9%氯化鈉注射液5ml靜脈推注，推注時(shí)間約5分鐘。用藥后15分鐘，患兒哭鬧停止，安靜入睡，NRS疼痛評(píng)分降至1分。15:50遵醫(yī)囑給予胃腸減壓，選擇1X號(hào)硅膠胃管，測量插入長度（鼻尖至耳垂至劍突下，約18-），充分潤滑胃管后輕柔插入，插入過程中患兒出現(xiàn)嗆咳，立即拔出胃管，讓患兒休息片刻后重新插入，成功后固定胃管，連接負(fù)壓引流袋。引流出胃內(nèi)容物約80ml，為淡黃色液體。16:00血生化結(jié)果回報(bào)：K?3.4mmol/L，Na?132mmol/L。遵醫(yī)囑調(diào)整補(bǔ)液方案：給予5%葡萄糖注射液100ml+0.9%氯化鈉注射液100ml+10%氯化鉀注射液3ml，以60ml/h速度靜脈滴注。同時(shí)準(zhǔn)備空氣灌腸復(fù)位所需物品（空氣灌腸機(jī)、肛管、石蠟油、無菌手套、搶救藥品等），并通知放射科做好準(zhǔn)備。術(shù)前再次與家長溝通，告知空氣灌腸復(fù)位的成功率（約80%-90%）、可能的并發(fā)癥（如腸穿孔、出血等）及操作過程，家長簽署知情同意書。護(hù)士協(xié)助患兒脫去衣物，更換紙尿褲，安撫患兒情緒，由家長陪同前往放射科進(jìn)行治療。（二）術(shù)中配合與護(hù)理（2025-10-1516:30-17:00）患兒到達(dá)放射科后，護(hù)士協(xié)助醫(yī)生擺好體位（截石位），給予臀部抬高。醫(yī)生戴無菌手套，用石蠟油潤滑肛管后輕輕插入肛門約5-7-，固定肛管，連接空氣灌腸機(jī)。護(hù)士密切觀察患兒生命體征變化，監(jiān)測SpO297%-98%，P125-130次/分，R28-30次/分，BP80-85/50-55mmHg。灌腸開始時(shí)，壓力設(shè)定為6.7kPa（50mmHg），逐漸緩慢增加壓力至10.7kPa（80mmHg）。在X線透視下觀察腸套疊復(fù)位情況，可見套疊頭部逐漸向回盲部退縮。過程中患兒出現(xiàn)輕微哭鬧，護(hù)士立即給予安撫奶嘴，輕聲安慰，患兒情緒逐漸穩(wěn)定。16:50X線透視提示套疊頭部消失，結(jié)腸內(nèi)氣體分布均勻，回盲部顯影清晰，提示腸套疊復(fù)位成功。醫(yī)生停止灌腸，拔出肛管，患兒排出大量氣體及少量暗紅色黏液便。護(hù)士協(xié)助清潔患兒肛周皮膚，穿好衣物，由家長陪同返回病房。途中密切觀察患兒精神狀態(tài)，無嘔吐、劇烈哭鬧。（三）術(shù)后護(hù)理（2025-10-1517:00-2025-10-17出院）1.病情觀察：返回病房后，繼續(xù)給予心電監(jiān)護(hù)，每30分鐘監(jiān)測生命體征1次，2小時(shí)后生命體征平穩(wěn)，改為每1小時(shí)監(jiān)測1次。密切觀察患兒腹痛情況，術(shù)后1小時(shí)患兒清醒，無陣發(fā)性哭鬧，NRS疼痛評(píng)分0分。觀察患兒嘔吐情況，術(shù)后未再出現(xiàn)嘔吐。觀察排便情況，17:30患兒解黃色稀便1次，量約60ml，無果醬樣便；20:00解黃色軟便1次，量約50ml。觀察腹部體征，腹部平軟，無腹脹，右下腹未觸及包塊，腸鳴音正常（約5次/分）。2.液體管理：術(shù)后繼續(xù)靜脈補(bǔ)液，根據(jù)患兒進(jìn)食情況及尿量調(diào)整補(bǔ)液量。17:00遵醫(yī)囑給予5%葡萄糖注射液50ml+0.9%氯化鈉注射液50ml+10%氯化鉀注射液2ml，以40ml/h速度靜脈滴注。19:00復(fù)查血生化：K?3.6mmol/L，Na?134mmol/L，電解質(zhì)紊亂較前糾正?；純盒g(shù)后尿量逐漸恢復(fù)，17:00-20:00尿量約80ml，平均1.3ml/kg/h，皮膚彈性恢復(fù)，眼窩無凹陷，口唇濕潤，脫水糾正。3.飲食護(hù)理：術(shù)后禁食2小時(shí)，19:00評(píng)估患兒無腹脹、嘔吐，給予溫開水5ml，觀察15分鐘無異常，再給予10ml。20:00給予母乳10ml，患兒順利吸吮，無嘔吐、腹脹。之后逐漸增加母乳量，每次增加10-20ml，間隔2-3小時(shí)喂養(yǎng)1次。2025-10-168:00，患兒已能正常母乳喂養(yǎng)，每次喂養(yǎng)量約80ml，無不適，遵醫(yī)囑停止靜脈補(bǔ)液。4.感染預(yù)防：術(shù)后保持胃腸減壓管通暢，于2025-10-169:00患兒胃腸功能恢復(fù)良好，遵醫(yī)囑拔出胃管，拔出后觀察鼻腔黏膜無紅腫、滲血。每日更換靜脈輸液部位敷料，保持穿刺部位清潔干燥，穿刺部位無紅腫、滲液。監(jiān)測體溫，術(shù)后體溫波動(dòng)在36.8℃-37.2℃，血常規(guī)復(fù)查（2025-10-1610:00）：WBC9.2×10?/L，N65.1%，CRP5mg/L，均在正常范圍，無感染跡象。5.皮膚護(hù)理：術(shù)后及時(shí)更換患兒尿布，每次排便后用溫水清洗肛周，蘸干后涂抹護(hù)臀膏?；純浩つw保持清潔干燥，未出現(xiàn)紅臀、皮膚破損等情況。6.心理護(hù)理與健康宣教：術(shù)后多次與家長溝通，告知患兒復(fù)位成功，病情穩(wěn)定，家長焦慮情緒明顯緩解。向家長詳細(xì)講解術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)，包括飲食添加、病情觀察（如再次出現(xiàn)陣發(fā)性哭鬧、嘔吐、果醬樣便等需及時(shí)告知）、皮膚護(hù)理等。指導(dǎo)家長正確喂養(yǎng)，避免過度喂養(yǎng)，輔食添加需循序漸進(jìn)，近期避免給予生冷、油膩食物。發(fā)放健康宣教手冊，耐心解答家長疑問，家長表示已掌握相關(guān)知識(shí)。2025-10-17患兒精神狀態(tài)良好，進(jìn)食正常，無腹痛、嘔吐，排便正常（黃色軟便2次/日），腹部平軟，腸鳴音正常。復(fù)查腹部B超提示：腹腔內(nèi)未見腸套疊聲像圖改變，腸管無擴(kuò)張，腸壁回聲正常。遵醫(yī)囑辦理出院手續(xù)，出院時(shí)給予家長出院指導(dǎo)，告知1周后門診復(fù)查，如出現(xiàn)異常情況及時(shí)就診。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.病情觀察細(xì)致：入院后密切觀察患兒腹痛、嘔吐、排便情況及腹部體征變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情x，為早期診斷和治療爭取了時(shí)間。在疼痛評(píng)估中，采用NRS兒童疼痛評(píng)分x，客觀準(zhǔn)確地評(píng)估患兒疼痛程度，為疼痛干預(yù)提供了依據(jù)，用藥后及時(shí)觀察效果，確?；純禾弁吹玫接行Ь徑?。2.液體復(fù)蘇及時(shí)有效：根據(jù)患兒脫水程度及血生化結(jié)果，合理制定補(bǔ)液方案，使用輸液泵精確控制輸液速度，避免了輸液過快或過慢導(dǎo)致的并發(fā)癥。每小時(shí)觀察尿量、皮膚彈性等脫水糾正情況，每4小時(shí)復(fù)查血生化，根據(jù)結(jié)果及時(shí)調(diào)整補(bǔ)液種類及量，使患兒脫水及電解質(zhì)紊亂在短時(shí)間內(nèi)得到糾正。3.術(shù)中配合默契：在空氣灌腸復(fù)位過程中，護(hù)士密切配合醫(yī)生，監(jiān)測生命體征，安撫患兒情緒，確保操作順利進(jìn)行。準(zhǔn)確掌握灌腸壓力變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患兒異常反應(yīng)并報(bào)告醫(yī)生，為復(fù)位成功提供了保障。4.術(shù)后護(hù)理全面：術(shù)后從病情觀察、液體管理、飲食護(hù)理、感染預(yù)防、皮膚護(hù)理等多方面進(jìn)行護(hù)理，注重細(xì)節(jié)管理，如胃腸減壓管的護(hù)理、靜脈穿刺部位的護(hù)理、肛周皮膚的護(hù)理等，確保患兒術(shù)后恢復(fù)良好，無并發(fā)癥發(fā)生。同時(shí)，加強(qiáng)心理護(hù)理和健康宣教，緩解家長焦慮情緒，提高家長對(duì)疾病的認(rèn)知和護(hù)理能力。（二）護(hù)理不足1.健康宣教深度不足：雖然向家長進(jìn)行了健康宣教，但在出院指導(dǎo)時(shí)，對(duì)腸套疊復(fù)發(fā)的預(yù)防措施講解不夠詳細(xì)，如飲食調(diào)整的具體種類和量、如何避免感染等，家長可能在實(shí)際護(hù)理中存在困惑。2.疼痛護(hù)理方式單一：在患兒術(shù)前疼痛護(hù)理中，主要采用安撫和藥物干預(yù)，缺乏更多非藥物鎮(zhèn)痛方法的應(yīng)用，如袋鼠式護(hù)理、熱敷（需嚴(yán)格控制溫度和時(shí)間）等，可能影響疼痛緩解效果。3.應(yīng)急準(zhǔn)備有待加強(qiáng)：雖然本次腸套疊復(fù)位成功，未出現(xiàn)并發(fā)癥，但在術(shù)前應(yīng)急準(zhǔn)備中，對(duì)腸穿孔等并發(fā)癥的搶救物品準(zhǔn)備不夠充分，如搶救藥品的種類和劑量、手術(shù)器械的準(zhǔn)備等，若出