川崎病冠狀動脈瘤的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本情況患者王某，男，3歲6個月，因“持續(xù)發(fā)熱5天，皮疹3天，雙眼球結膜充血2天”于2025年3月10日收入我院兒科心血管?？?。患兒系G1P1，足月順產(chǎn)，出生體重3.2kg，生長發(fā)育與同齡兒童相符，按時進行預防接種。父母均健康，無家族遺傳病史，無傳染病接觸史。（二）病史采集主訴：持續(xù)發(fā)熱5天，體溫波動于38.5-39.8℃，伴皮疹3天及雙眼球結膜充血2天。現(xiàn)病史：患兒5天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達39.8℃，以午后及夜間明顯，口服“布洛芬混懸液”后體溫可暫時降至37.5℃左右，但4-6小時后再次升高，無寒戰(zhàn)、抽搐。3天前患兒軀干及四肢出現(xiàn)散在紅色斑丘疹，壓之褪色，無瘙癢，未予特殊處理。2天前家長發(fā)現(xiàn)患兒雙眼球結膜充血，無分泌物，伴口唇干紅、皸裂，無咳嗽、流涕，無嘔吐、腹瀉。今日為求進一步診治來我院，門診查血常規(guī)示：白細胞計數(shù)18.5×10?/L，中性粒細胞比例75.2%，淋巴細胞比例18.3%，血小板計數(shù)320×10?/L；C反應蛋白（CRP）85mg/L；血沉（ESR）65mm/h。門診以“川崎??？”收入院。自發(fā)病以來，患兒精神狀態(tài)稍差，食欲減退，睡眠尚可，大小便正常，體重較前下降約0.5kg。既往史：平素體健，無手術、外傷史，無藥物過敏史，無輸血史。個人史：無特殊不良生活習慣，飲食規(guī)律，適齡添加輔食，現(xiàn)能自主進食。家族史：父母及親屬無類似疾病史，無遺傳性疾病史。（三）體格檢查體溫39.2℃，脈搏130次/分，呼吸28次/分，血壓95/60mmHg，體重15kg，身高98-。神志清楚，精神萎靡，急性熱病容。雙眼球結膜彌漫性充血，無分泌物，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏?？诖礁杉t、皸裂，可見楊梅舌，口腔黏膜充血，無潰瘍及皰疹。頸部可觸及3枚腫大淋巴結，最大約1.5-×2.0-，質(zhì)軟，活動度可，無壓痛。軀干及四肢可見散在紅色斑丘疹，壓之褪色，部分皮疹融合成片，無瘙癢。手足指（趾）端輕度腫脹，無脫皮。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5-，搏動范圍正常，未觸及震顫。心音有力，律齊，心率130次/分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾未觸及腫大，腸鳴音正常。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查實驗室檢查：血常規(guī)（2025-03-10）：白細胞計數(shù)18.5×10?/L（參考值4-12×10?/L），中性粒細胞比例75.2%（參考值40-75%），淋巴細胞比例18.3%（參考值20-50%），血紅蛋白125g/L（參考值110-150g/L），血小板計數(shù)320×10?/L（參考值100-300×10?/L）；C反應蛋白（CRP）85mg/L（參考值0-10mg/L）；血沉（ESR）65mm/h（參考值0-20mm/h）；血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶45U/L（參考值0-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶50U/L（參考值0-40U/L），總膽紅素12.5μmol/L（參考值3.4-17.1μmol/L），白蛋白35g/L（參考值35-50g/L），球蛋白25g/L（參考值20-30g/L），尿素氮3.5mmol/L（參考值1.8-7.1mmol/L），肌酐45μmol/L（參考值27-62μmol/L），電解質(zhì)正常；凝血功能：凝血酶原時間12.5秒（參考值11-14秒），活化部分凝血活酶時間35秒（參考值25-37秒），纖維蛋白原4.5g/L（參考值2-4g/L）；心肌酶譜：肌酸激酶150U/L（參考值26-140U/L），肌酸激酶同工酶25U/L（參考值0-24U/L），乳酸脫氫酶280U/L（參考值120-250U/L）；抗核抗體陰性，類風濕因子陰性；病原學檢查：咽拭子培養(yǎng)無致病菌生長，支原體抗體陰性，EB病毒抗體陰性，新冠病毒核酸檢測陰性。影像學檢查：胸部X線片（2025-03-10）：雙肺紋理清晰，心影大小、形態(tài)正常，膈面光滑，肋膈角銳利。心臟超聲（2025-03-11）：左心房內(nèi)徑22mm，左心室內(nèi)徑35mm，右心房內(nèi)徑18mm，右心室內(nèi)徑20mm，室間隔厚度6mm，左心室后壁厚度6mm，射血分數(shù)65%。冠狀動脈主干內(nèi)徑：左冠狀動脈主干4.5mm（參考值＜3mm），右冠狀動脈主干4.2mm（參考值＜3mm），提示冠狀動脈擴張并動脈瘤形成（小型）。心電圖（2025-03-10）：竇性心動過速，心率135次/分，各導聯(lián)ST-T段無明顯異常。（五）護理評估生理評估：患兒持續(xù)高熱，體溫波動于38.5-39.8℃，存在體溫過高風險；口唇干紅皸裂、雙眼球結膜充血、皮膚斑丘疹及手足腫脹，提示皮膚黏膜完整性受損；冠狀動脈超聲提示冠狀動脈擴張并動脈瘤形成，心肌酶譜輕度升高，存在心血管系統(tǒng)損害風險；精神萎靡、食欲減退，營養(yǎng)攝入不足。心理社會評估：患兒年齡較小，對住院環(huán)境及醫(yī)療操作陌生，出現(xiàn)哭鬧、煩躁情緒；家長對川崎病認知不足，擔心患兒病情及預后，表現(xiàn)出焦慮、緊張。家庭經(jīng)濟條件良好，父母陪伴密切，能積極配合治療護理。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.體溫過高與川崎病炎癥反應有關。2.皮膚黏膜完整性受損與川崎病導致的皮膚皮疹、口唇皸裂、球結膜充血有關。3.有心血管功能障礙的風險與冠狀動脈擴張、動脈瘤形成及心肌損害有關。4.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與發(fā)熱、食欲減退有關。5.焦慮（患兒及家長）與患兒住院、病情不明及擔心預后有關。6.知識缺乏（家長）與對川崎病的病因、治療、護理及預后不了解有關。（二）護理目標短期目標（住院期間）：患兒體溫在48-72小時內(nèi)降至正常范圍（36.5-37.5℃），并維持穩(wěn)定?；純浩つw皮疹逐漸消退，口唇皸裂、球結膜充血緩解，皮膚黏膜保持完整，無繼發(fā)感染?；純盒难芄δ芊€(wěn)定，心率、血壓維持在正常范圍，無胸悶、氣促等不適，冠狀動脈病變無進一步加重?；純菏秤饾u恢復，每日營養(yǎng)攝入能滿足機體基本需求，體重無進一步下降?；純嚎摁[、煩躁情緒減輕，能配合基本治療護理操作；家長焦慮情緒緩解，能積極參與患兒護理。家長掌握川崎病的基本知識、治療護理要點及病情觀察方法。長期目標（出院后）：患兒冠狀動脈病變逐漸恢復，無心血管并發(fā)癥發(fā)生?；純荷L發(fā)育正常，營養(yǎng)狀況良好。家長能堅持遵醫(yī)囑給患兒服藥，定期復查，掌握長期護理要點。（三）護理措施計劃針對上述護理診斷及目標，制定以下護理措施：1.體溫過高護理：密切監(jiān)測體溫變化，每1-2小時測量一次并記錄；遵醫(yī)囑給予物理降溫和藥物降溫；保證液體攝入，促進散熱；保持室內(nèi)適宜的溫濕度，減少衣物包裹。2.皮膚黏膜護理：保持皮膚清潔干燥，避免搔抓皮疹；加強口唇護理，給予潤唇劑；保持眼部清潔，避免強光刺激；觀察皮膚黏膜恢復情況，及時發(fā)現(xiàn)感染跡象。3.心血管護理：密切監(jiān)測生命體征，尤其是心率、血壓變化；觀察患兒有無胸悶、氣促、面色蒼白等癥狀；遵醫(yī)囑給予抗凝、營養(yǎng)心肌藥物；保證患兒充分休息，限制活動量；定期復查心臟超聲及心電圖。4.營養(yǎng)支持護理：根據(jù)患兒口味及消化情況，給予高熱量、高蛋白、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食；少量多餐，鼓勵進食；監(jiān)測體重變化，評估營養(yǎng)攝入情況。5.心理護理：多與患兒溝通交流，給予安慰和鼓勵，分散其注意力；為患兒提供玩具、書籍等，營造輕松的住院環(huán)境；與家長建立良好的護患關系，及時溝通病情，給予心理支持。6.健康教育：向家長講解川崎病的病因、臨床表現(xiàn)、治療方案及預后；指導家長掌握體溫監(jiān)測、皮膚黏膜護理、藥物服用方法及不良反應觀察；強調(diào)定期復查的重要性，告知復查項目及時間。三、護理過程與干預措施（一）體溫過高的護理干預患兒入院時體溫39.2℃，立即給予物理降溫，采用溫水擦?。ㄋ疁?2-34℃），擦拭部位為前額、頸部、腋窩、腹gu溝、四肢等大血管豐富處，每次擦拭時間15-20分鐘，擦浴后30分鐘測量體溫降至38.5℃。遵醫(yī)囑給予靜脈輸注免疫球蛋白2g/kg（總量30g），于24小時內(nèi)勻速輸注，輸注過程中密切觀察有無過敏反應，如皮疹、寒戰(zhàn)、呼吸困難等，患兒無明顯不良反應。同時遵醫(yī)囑口服阿司匹林腸溶片50mg/（kg·d）（分3次服用），抑制炎癥反應。每1-2小時測量體溫一次，詳細記錄體溫變化趨勢。住院第2天，患兒體溫波動于37.5-38.0℃，繼續(xù)給予物理降溫，鼓勵患兒多飲水，每日飲水量約800-1000ml。住院第3天，患兒體溫降至37.2℃，并維持穩(wěn)定，改為每4小時測量體溫一次。住院期間，患兒未出現(xiàn)高熱驚厥等并發(fā)癥。（二）皮膚黏膜完整性受損的護理干預1.皮膚護理：每日用溫水為患兒清潔皮膚，水溫38-40℃，避免使用刺激性肥皂或沐浴露，清潔后用柔軟毛巾輕輕拍干皮膚，保持皮膚干燥?；純浩つw出現(xiàn)斑丘疹，告知家長及患兒避免搔抓，修剪患兒指甲，必要時戴手套。穿著寬松、柔軟、透氣的純棉衣物，避免摩擦皮膚。每日觀察皮疹消退情況，住院第4天，患兒軀干及四肢皮疹逐漸變淡、消退，無皮膚破損及繼發(fā)感染。2.口唇護理：患兒口唇干紅皸裂，每日用生理鹽水棉球清潔口唇2-3次，清潔后涂抹醫(yī)用凡士林潤唇劑，保持口唇濕潤。告知患兒避免舔舐口唇，鼓勵少量多次飲水，避免口唇干燥加重。住院第5天，患兒口唇皸裂明顯好轉(zhuǎn)，口唇紅潤。3.眼部護理：患兒雙眼球結膜充血，每日用無菌生理鹽水棉球輕柔擦拭雙眼2次，清除眼部分泌物（若有），避免強光刺激，室內(nèi)光線柔和。告知患兒不要用手揉眼睛，防止眼部感染。住院第6天，患兒球結膜充血消退。4.手足護理：患兒手足指（趾）端輕度腫脹，每日用溫水浸泡手足10-15分鐘，促進*局部血液循環(huán)，浸泡后用毛巾擦干，保持手足清潔干燥。避免手足受壓，穿著寬松的鞋襪。住院第7天，患兒手足腫脹逐漸消退。（三）心血管功能障礙風險的護理干預1.生命體征監(jiān)測：給予患兒心電監(jiān)護，持續(xù)監(jiān)測心率、心律、血壓、血氧飽和度，每小時記錄一次?；純喝朐簳r心率130次/分，血壓95/60mmHg，血氧飽和度98%。住院期間，密切觀察心率變化，發(fā)現(xiàn)心率持續(xù)超過140次/分或低于100次/分、血壓異常（高于110/70mmHg或低于80/50mmHg）及時報告醫(yī)生。住院第3天，患兒心率降至110-120次/分，血壓維持在90-95/55-60mmHg，血氧飽和度98%-99%。2.癥狀觀察：密切觀察患兒有無胸悶、氣促、面色蒼白、煩躁不安、出汗、乏力等心血管系統(tǒng)癥狀，每2小時巡視一次，傾聽患兒主訴（因患兒年齡小，主要通過觀察表情、動作及家長反饋判斷）。住院期間，患兒未出現(xiàn)上述不適癥狀。3.藥物護理：遵醫(yī)囑給予阿司匹林腸溶片口服，初始劑量50mg/（kg·d），分3次服用，待體溫正常、炎癥指標下降后（住院第7天，CRP降至15mg/L，ESR降至30mm/h），改為3-5mg/（kg·d）維持治療，告知家長需長期服用，不可自行停藥或減量。同時遵醫(yī)囑給予雙嘧達莫片2mg/（kg·d），分2次口服，抑制血小板聚集，預防血栓形成。服藥期間，觀察患兒有無胃腸道反應（如惡心、嘔吐、腹痛）、出血傾向（如鼻出血、皮膚瘀斑、黑便）等不良反應，患兒未出現(xiàn)明顯異常。4.休息與活動指導：保證患兒充分休息，急性期（住院前7天）臥床休息，減少活動量，避免劇烈哭鬧及活動，防止加重心臟負擔。為患兒創(chuàng)造安靜、舒適的休息環(huán)境，保持室內(nèi)溫度適宜、光線柔和。住院第8天，患兒病情穩(wěn)定，可在床邊進行輕微活動，如坐起、玩耍玩具等，但避免跑跳等劇烈活動。5.復查與評估：住院第10天，復查心臟超聲示：左冠狀動脈主干4.0mm，右冠狀動脈主干3.8mm，較入院時略有縮??；心肌酶譜：肌酸激酶130U/L，肌酸激酶同工酶20U/L，乳酸脫氫酶240U/L，均恢復正常；心電圖示：竇性心律，心率105次/分，各導聯(lián)ST-T段無異常。（四）營養(yǎng)失調(diào)的護理干預患兒入院時食欲減退，每日進食量約為平時的1/2。評估患兒營養(yǎng)狀況，制定個性化飲食計劃。給予高熱量、高蛋白、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如牛奶、雞蛋羹、肉末粥、蔬菜粥、果汁等，根據(jù)患兒口味調(diào)整食物種類及烹飪方法。采取少量多餐的喂養(yǎng)方式，每日5-6餐，每餐量適中，避免強迫進食。進食時為患兒創(chuàng)造輕松愉快的環(huán)境，鼓勵家長陪伴喂食，增加患兒進食興趣。密切監(jiān)測患兒體重變化，每周測量體重2次。住院第5天，患兒食欲逐漸恢復，每日進食量約為平時的3/4；住院第8天，進食量恢復正常，體重較入院時增加0.3kg。同時，遵醫(yī)囑給予維生素C、B族維生素等，促進營養(yǎng)吸收及身體恢復。（五）焦慮情緒的護理干預1.患兒心理護理：患兒年齡小，對住院環(huán)境及醫(yī)療操作感到恐懼，出現(xiàn)哭鬧、煩躁。護理人員主動與患兒溝通交流，使用溫和的語言、親切的態(tài)度，通過撫摸、擁抱等肢體接觸給予安慰。為患兒提供玩具、圖畫書、動畫片等，分散其注意力，緩解恐懼情緒。在進行治療護理操作前，耐心向患兒解釋（用簡單易懂的語言），操作時動作輕柔、迅速，減少患兒痛苦。住院第3天，患兒逐漸適應住院環(huán)境，哭鬧明顯減少，能配合護士進行體溫測量、靜脈輸液等操作。2.家長心理護理：家長因?qū)Υㄆ椴≌J知不足，擔心患兒病情及預后，表現(xiàn)出焦慮、緊張。護理人員主動與家長溝通，詳細介紹川崎病的病因、臨床表現(xiàn)、治療方案、護理措施及預后情況，告知家長及時治療后大多數(shù)患兒預后良好，減輕其心理負擔。每日向家長反饋患兒病情變化及治療效果，解答家長提出的疑問，建立信任的護患關系。鼓勵家長參與患兒護理，如喂食、陪伴休息等，增強其信心。住院第4天，家長焦慮情緒明顯緩解，能積極配合治療護理工作。（六）健康教育干預1.疾病知識宣教：通過發(fā)放健康教育手冊、面對面講解等方式，向家長介紹川崎病的相關知識，包括病因（目前尚未明確，可能與感染、遺傳等因素有關）、主要臨床表現(xiàn)（發(fā)熱、皮疹、球結膜充血、口唇皸裂、手足腫脹、頸部淋巴結腫大等）、診斷依據(jù)及治療原則（免疫球蛋白靜脈輸注、阿司匹林口服等）。2.用藥指導：詳細告知家長患兒出院后需服用的藥物（阿司匹林腸溶片、雙嘧達莫片）的劑量、用法、服用時間及注意事項。強調(diào)阿司匹林需長期服用，不可自行停藥或減量，定期復查血常規(guī)、凝血功能等；告知家長觀察藥物不良反應的方法，如出現(xiàn)鼻出血、皮膚瘀斑、黑便、惡心嘔吐等癥狀，及時就醫(yī)。3.病情觀察指導：指導家長出院后密切觀察患兒有無發(fā)熱、胸悶、氣促、面色蒼白、乏力等癥狀，注意皮膚黏膜情況，如出現(xiàn)異常及時就診。4.休息與活動指導：告知家長出院后患兒仍需注意休息，避免劇烈運動及過度勞累，根據(jù)患兒恢復情況逐漸增加活動量。急性期（出院后1個月內(nèi)）避免跑跳、攀爬等劇烈活動，可進行散步、玩玩具等輕度活動。5.復查指導：強調(diào)定期復查的重要性，告知家長復查時間及項目：出院后1周、1個月、3個月、6個月、1年復查心臟超聲、心電圖、血常規(guī)、CRP、ESR等，以便及時了解冠狀動脈病變恢復情況及病情變化。（七）病情變化及處理住院第6天，患兒出現(xiàn)輕微腹瀉，每日3次，為黃色稀便，無黏液、膿血。立即報告醫(yī)生，查大便常規(guī)示：白細胞0-1/HP，紅細胞0/HP，潛血陰性?？紤]可能與抗生素使用（入院時遵醫(yī)囑給予頭孢曲松鈉抗感染，住院第5天停用）后腸道菌群失調(diào)有關。遵醫(yī)囑給予益生菌（雙歧桿菌四聯(lián)活菌片）口服，每次0.5g，每日3次。同時調(diào)整飲食，給予易消化的米粥、面條等，避免油膩、生冷食物。護理人員加強肛周皮膚護理，每次排便后用溫水清潔肛周，保持皮膚干燥。住院第8天，患兒腹瀉停止，大便恢復正常。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.個性化護理方案：針對患兒年齡小、病情特點，制定了個性化的護理方案，如體溫監(jiān)測頻率、皮膚黏膜護理方法、飲食計劃等，確保護理措施的針對性和有效性。例如，在體溫護理中，根據(jù)患兒體溫變化及時調(diào)整降溫措施，避免了高熱驚厥的發(fā)生；在皮膚黏膜護理中，注重細節(jié)護理，如口唇涂抹凡士林、手足溫水浸泡等，促進了皮膚黏膜的快速恢復。2.多學科協(xié)作：在護理過程中，與醫(yī)生、營養(yǎng)師等密切協(xié)作，及時溝通患兒病情變化，共同制定治療護理方案。例如，當患兒出現(xiàn)腹瀉時，及時與醫(yī)生溝通，明確病因后給予相應治療，同時與營養(yǎng)師協(xié)商調(diào)整飲食，促進了患兒腹瀉的快速緩解。3.心理護理到位：充分關注患兒及家長的心理狀態(tài)，采取有效的心理干預措施，如與患兒互動、安慰家長、及時反饋病情等，緩解了患兒及家長的焦慮情緒，提高了治療護理的依從性。4.健康教育全面：出院前對家長進行了系統(tǒng)的健康教育，包括疾病知識、用藥指導、病情觀察、休息活動及復查等方面，確保家長能掌握長期護理要點，為患兒出院后的康復奠定了基礎。（二）護理不足1.健康教育深度不夠：雖然對家長進行了健康教育，但在內(nèi)容的深度和廣度上仍有不足。例如，對于川崎病冠狀動脈瘤的長期隨訪管理，如不同復查階段的重點、患兒成年后的心血管健康管理等內(nèi)容講解不夠詳細，可能導致家長對長期護理的重視程度不足。2.心理護理細節(jié)不足：在患兒心理護理方面，雖然采取了一些措施，但針對不同年齡段患兒的心理特點，護理方法不夠豐富。例如，對于3歲多的患兒，可采用更多游戲互動的方式，進一步緩解其恐懼情緒，但在本次護理中游戲互動的形式較為單一。3.病情觀察的敏銳性有待提高：