創(chuàng)傷性心包炎輕度護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者男性，45歲，已婚，建筑工人，因“胸部撞擊后胸痛3天，加重伴發(fā)熱1天”于2025年10月15日入院?；颊叻裾J(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無(wú)藥物過(guò)敏史，吸煙史20年，每日約10支，偶有飲酒史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3天前在工地作業(yè)時(shí)，不慎被墜落的鋼管撞擊左側(cè)胸部，當(dāng)即感左側(cè)胸痛，呈鈍痛，程度約3分（NRS評(píng)分），活動(dòng)后加重，休息后可緩解，無(wú)呼吸困難、咯血、暈厥等癥狀?；颊咦孕型磕t花油后癥狀無(wú)明顯改善，但未及時(shí)就醫(yī)。1天前患者自覺(jué)胸痛加重，程度升至5分，呈持續(xù)性，伴發(fā)熱，最高體溫38.5℃，無(wú)畏寒、寒戰(zhàn)，無(wú)咳嗽、咳痰，遂來(lái)我院急診就診。急診行胸部X線(xiàn)片示：左側(cè)肋膈角稍變鈍，心影略增大。血常規(guī)示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.2×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比78%。急診以“胸部外傷待查”收入我科。（三）體格檢查入院時(shí)體溫38.3℃，脈搏92次/分，呼吸20次/分，血壓125/80mmHg，血氧飽和度98%（自然空氣下）。神志清楚，精神尚可，急性病容。左側(cè)胸部第4-5肋間可觸及*局部壓痛，無(wú)明顯腫脹及皮下淤血，胸廓擠壓征陰性。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線(xiàn)內(nèi)0.5-，未觸及震顫。心率92次/分，律齊，心音稍弱，可聞及心包摩擦音（胸骨左緣第3-4肋間最明顯，前傾坐位時(shí)增強(qiáng)）。腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾未觸及，雙下肢無(wú)水腫。（四）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)（2025-10-15）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.8×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比80%，淋巴細(xì)胞百分比15%，血紅蛋白135g/L，血小板計(jì)數(shù)220×10?/L；C反應(yīng)蛋白（CRP）35mg/L；血沉（ESR）28mm/h；心肌酶譜：肌酸激酶（CK）85U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）12U/L，肌鈣蛋白I（cTnI）0.03ng/mL；肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能均未見(jiàn)明顯異常。2.心電圖（2025-10-15）：竇性心律，心率90次/分，Ⅱ、Ⅲ、aVF及V3-V6導(dǎo)聯(lián)ST段輕度抬高（約0.1-0.2mV），T波直立，無(wú)病理性Q波。3.超聲心動(dòng)圖（2025-10-15）：左心室舒張末期內(nèi)徑50mm，射血分?jǐn)?shù)65%，右心大小正常。心包腔內(nèi)可見(jiàn)少量液性暗區(qū)，最深處位于左室后壁約5mm，未見(jiàn)心包增厚及粘連，各瓣膜形態(tài)及活動(dòng)未見(jiàn)異常，心功能未見(jiàn)明顯受損。4.胸部CT（2025-10-15）：左側(cè)胸部第4肋骨骨皮質(zhì)欠連續(xù)，考慮骨挫傷；心包腔內(nèi)少量積液，雙肺未見(jiàn)明顯挫傷灶，縱隔未見(jiàn)腫大淋巴結(jié)，胸腔內(nèi)無(wú)積液。（五）診斷與病情分析根據(jù)患者胸部外傷史、胸痛伴發(fā)熱癥狀、體格檢查聞及心包摩擦音、心電圖ST段抬高、超聲心動(dòng)圖提示少量心包積液及實(shí)驗(yàn)室檢查炎癥指標(biāo)升高，診斷為“創(chuàng)傷性心包炎（輕度）、左側(cè)第4肋骨骨挫傷”?；颊吣壳靶陌e液量少，無(wú)明顯呼吸困難、血壓下降等心包壓塞表現(xiàn)，心功能正常，病情屬于輕度，但需密切監(jiān)測(cè)病情變化，防止炎癥x及積液增多。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理問(wèn)題1.急性疼痛：與心包炎癥刺激心包臟層和壁層有關(guān)。2.體溫過(guò)高：與心包的炎癥反應(yīng)有關(guān)。3.焦慮：與對(duì)疾病認(rèn)知不足、擔(dān)心病情預(yù)后有關(guān)。4.知識(shí)缺乏：缺乏創(chuàng)傷性心包炎的病因、治療、護(hù)理及康復(fù)相關(guān)知識(shí)。5.潛在并發(fā)癥：心包積液增多、心包壓塞、心律失常、肺部感染。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者胸痛癥狀緩解，NRS評(píng)分降至2分以下。2.患者體溫恢復(fù)至正常范圍（36.3-37.2℃），炎癥指標(biāo)逐漸下降至正常。3.患者焦慮情緒緩解，能主動(dòng)配合治療與護(hù)理。4.患者及家屬掌握創(chuàng)傷性心包炎的相關(guān)知識(shí)，能正確進(jìn)行自我護(hù)理及病情觀察。5.患者未發(fā)生心包壓塞、心律失常等并發(fā)癥，或并發(fā)癥得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)與處理。（三）具體護(hù)理計(jì)劃針對(duì)以上護(hù)理問(wèn)題及目標(biāo)，制定如下護(hù)理計(jì)劃：1.疼痛護(hù)理：評(píng)估疼痛程度、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及誘發(fā)因素，遵醫(yī)囑給予止痛藥物，采取舒適體位，避免加重疼痛的活動(dòng)。2.體溫護(hù)理：監(jiān)測(cè)體溫變化，每4小時(shí)測(cè)量一次，體溫超過(guò)38.5℃時(shí)采取物理降溫或遵醫(yī)囑藥物降溫，補(bǔ)充水分，觀察降溫效果。3.心理護(hù)理：與患者溝通交流，了解其焦慮原因，給予心理疏導(dǎo)，介紹疾病相關(guān)知識(shí)及成功案例，增強(qiáng)患者治療信心。4.健康宣教：通過(guò)口頭講解、發(fā)放宣傳手冊(cè)等方式，向患者及家屬講解疾病的病因、治療方案、護(hù)理措施、康復(fù)要點(diǎn)及注意事項(xiàng)。5.病情觀察與并發(fā)癥預(yù)防：密切監(jiān)測(cè)生命體征、意識(shí)狀態(tài)、胸痛性質(zhì)及程度變化，觀察心電圖、超聲心動(dòng)圖及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，做好并發(fā)癥的觀察與預(yù)防護(hù)理。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）疼痛護(hù)理干預(yù)入院當(dāng)日，患者主訴胸痛NRS評(píng)分為5分，呈持續(xù)性鈍痛，前傾坐位時(shí)稍緩解，活動(dòng)后加重。護(hù)理人員首先向患者詳細(xì)講解疼痛評(píng)估方法，教會(huì)其使用NRS評(píng)分x表達(dá)疼痛程度。遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，告知患者藥物服用方法及可能的不良反應(yīng)（如胃腸道不適）。協(xié)助患者采取舒適體位，如前傾坐位或半坐臥位，避免左側(cè)臥位壓迫受傷胸部及心包區(qū)域。減少患者活動(dòng)量，告知患者避免劇烈咳嗽、深呼吸及突然改變體位，以防加重心包摩擦引起的疼痛。服藥后1小時(shí)評(píng)估疼痛程度，NRS評(píng)分降至3分；2小時(shí)后再次評(píng)估，評(píng)分降至2分。此后每4小時(shí)評(píng)估一次疼痛，患者疼痛評(píng)分維持在1-2分之間。住院第3天，患者胸痛癥狀明顯緩解，NRS評(píng)分穩(wěn)定在1分以下，遵醫(yī)囑停用止痛藥物。在護(hù)理過(guò)程中，密切觀察患者疼痛性質(zhì)是否改變，如出現(xiàn)劇烈胸痛、疼痛范圍擴(kuò)大或伴隨呼吸困難等癥狀，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。同時(shí)，指導(dǎo)患者采用深呼吸放松法、聽(tīng)輕音樂(lè)等非藥物止痛方法，轉(zhuǎn)移注意力，輔助緩解疼痛。（二）體溫護(hù)理干預(yù)入院時(shí)患者體溫38.3℃，護(hù)理人員立即為患者測(cè)量體溫并記錄，每4小時(shí)監(jiān)測(cè)一次體溫變化。給予患者物理降溫，如溫水擦浴（擦拭額頭、頸部、腋窩、腹gu溝等大血管豐富部位），指導(dǎo)患者多飲水，每日飲水量保持在1500-2000mL，以促進(jìn)散熱及毒素排出。保持病房通風(fēng)良好，室溫控制在22-24℃，濕度50%-60%。入院當(dāng)日16：00，患者體溫升至38.6℃，遵醫(yī)囑給予對(duì)乙酰氨基酚片0.5g口服。服藥后30分鐘開(kāi)始出汗，1小時(shí)后體溫降至37.8℃，2小時(shí)后降至37.2℃。住院第2天，患者體溫波動(dòng)在37.0-37.5℃之間，未再使用降溫藥物，繼續(xù)給予物理降溫和補(bǔ)液措施。住院第3天，患者體溫恢復(fù)至36.8℃，炎癥指標(biāo)復(fù)查：CRP20mg/L，ESR20mm/h，較入院時(shí)明顯下降。住院第5天，CRP降至8mg/L，ESR降至12mm/h，體溫持續(xù)維持在正常范圍。在體溫護(hù)理過(guò)程中，密切觀察患者有無(wú)寒戰(zhàn)、皮疹等不良反應(yīng)，記錄降溫效果及患者病情變化，及時(shí)調(diào)整護(hù)理措施。（三）心理護(hù)理干預(yù)入院初期，患者因?qū)?chuàng)傷性心包炎疾病不了解，擔(dān)心病情會(huì)x為嚴(yán)重心臟病，出現(xiàn)焦慮情緒，表現(xiàn)為煩躁不安、頻繁詢(xún)問(wèn)病情、夜間睡眠欠佳。護(hù)理人員主動(dòng)與患者進(jìn)行溝通，耐心傾聽(tīng)其顧慮，向患者詳細(xì)解釋疾病的發(fā)生原因（胸部外傷引起心包炎癥）、目前病情程度（輕度，無(wú)明顯心包壓塞）及治療方案（抗感染、對(duì)癥支持治療），告知患者輕度創(chuàng)傷性心包炎經(jīng)過(guò)及時(shí)治療后預(yù)后良好，很少遺留后遺癥。向患者介紹科室的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)實(shí)力及類(lèi)似疾病的成功治愈案例，增強(qiáng)患者的治療信心。為患者創(chuàng)造安靜舒適的住院環(huán)境，減少外界干擾，保證患者充足的睡眠。鼓勵(lì)患者家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予情感支持。住院第2天，患者焦慮情緒明顯緩解，能主動(dòng)與護(hù)理人員交流，積極配合各項(xiàng)檢查及治療。住院期間，護(hù)理人員每日與患者溝通交流，了解其心理狀態(tài)變化，及時(shí)給予心理疏導(dǎo)，患者情緒一直保持穩(wěn)定。（四）健康宣教干預(yù)根據(jù)患者及家屬的文化程度和接受能力，采用口頭講解、發(fā)放圖文并茂的宣傳手冊(cè)、一對(duì)一答疑等方式進(jìn)行健康宣教，具體內(nèi)容如下：1.疾病知識(shí)宣教：向患者及家屬講解創(chuàng)傷性心包炎的病因（胸部外傷導(dǎo)致心包受損，細(xì)菌或無(wú)菌性炎癥反應(yīng)）、臨床表現(xiàn)（胸痛、發(fā)熱、心包摩擦音等）、診斷方法（心電圖、超聲心動(dòng)圖、實(shí)驗(yàn)室檢查等）及治療原則（控制炎癥、緩解癥狀、預(yù)防并發(fā)癥）。2.用藥指導(dǎo)：告知患者目前使用的藥物（如頭孢曲松鈉抗感染、布洛芬止痛、對(duì)乙酰氨基酚降溫等）的作用、用法用量、用藥時(shí)間及可能的不良反應(yīng)。強(qiáng)調(diào)遵醫(yī)囑按時(shí)按量服藥的重要性，不可自行增減藥量或停藥。如出現(xiàn)胃腸道不適、皮疹等不良反應(yīng)，及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。3.飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、易消化的食物，如瘦肉、雞蛋、牛奶、新鮮蔬菜和水果等，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。避免食用辛辣、油膩、刺激性食物，戒煙戒酒，減少對(duì)心包炎癥的刺激。4.休息與活動(dòng)指導(dǎo)：告知患者在急性期應(yīng)臥床休息，減少活動(dòng)量，避免劇烈運(yùn)動(dòng)、重體力勞動(dòng)及情緒激動(dòng)。隨著病情好轉(zhuǎn)，可逐漸增加活動(dòng)量，從床上活動(dòng)、床邊站立、緩慢行走開(kāi)始，逐漸過(guò)渡到正常活動(dòng)，但需避免過(guò)度勞累。左側(cè)胸部避免受壓，睡覺(jué)時(shí)盡量采取右側(cè)臥位或半坐臥位。5.病情觀察指導(dǎo)：教會(huì)患者及家屬觀察病情變化的要點(diǎn)，如胸痛的性質(zhì)、程度及持續(xù)時(shí)間變化，體溫變化，有無(wú)呼吸困難、胸悶、頭暈、乏力等癥狀。告知患者如出現(xiàn)上述癥狀加重或新的不適癥狀，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。6.復(fù)查指導(dǎo)：告知患者出院后需遵醫(yī)囑按時(shí)復(fù)查心電圖、超聲心動(dòng)圖、血常規(guī)、CRP、ESR等檢查，以評(píng)估病情恢復(fù)情況。一般出院后1周、1個(gè)月、3個(gè)月各復(fù)查一次，如有異常及時(shí)調(diào)整治療方案。在健康宣教過(guò)程中，護(hù)理人員采用提問(wèn)的方式了解患者及家屬的掌握情況，對(duì)理解不透徹的內(nèi)容進(jìn)行反復(fù)講解，直至患者及家屬能夠正確復(fù)述相關(guān)知識(shí)及注意事項(xiàng)。（五）病情觀察與并發(fā)癥預(yù)防干預(yù)1.生命體征監(jiān)測(cè)：入院后給予患者心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度變化，每1-2小時(shí)記錄一次。觀察心率、心律變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常?；颊呷朐簳r(shí)心率92次/分，律齊，血壓125/80mmHg，血氧飽和度98%；住院期間生命體征一直保持穩(wěn)定，未出現(xiàn)心律失常、血壓下降等異常情況。2.癥狀觀察：密切觀察患者胸痛的性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間及誘發(fā)因素，觀察發(fā)熱的熱型及伴隨癥狀。觀察患者有無(wú)呼吸困難、胸悶、氣促、咳嗽等癥狀，評(píng)估患者的呼吸頻率、深度及胸廓運(yùn)動(dòng)情況。住院期間患者未出現(xiàn)胸痛加劇、呼吸困難等癥狀，發(fā)熱癥狀逐漸緩解并恢復(fù)正常。3.輔助檢查結(jié)果觀察：及時(shí)追蹤各項(xiàng)輔助檢查結(jié)果，如血常規(guī)、CRP、ESR等炎癥指標(biāo)變化，觀察心電圖ST段有無(wú)恢復(fù)，超聲心動(dòng)圖心包積液量有無(wú)增減。住院第3天復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比65%；CRP20mg/L，ESR20mm/h；心電圖示ST段抬高較前明顯回落；超聲心動(dòng)圖示心包積液量較前無(wú)明顯變化。住院第5天復(fù)查：CRP8mg/L，ESR12mm/h；心電圖ST段恢復(fù)正常；超聲心動(dòng)圖心包積液量減少至左室后壁約3mm。各項(xiàng)檢查結(jié)果提示病情逐漸好轉(zhuǎn)。4.并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理：（1）心包壓塞預(yù)防：告知患者如出現(xiàn)呼吸困難突然加重、血壓下降、心率增快、頸靜脈怒張等癥狀，立即報(bào)告醫(yī)生。護(hù)理人員密切觀察患者有無(wú)上述癥狀，定期復(fù)查超聲心動(dòng)圖，監(jiān)測(cè)心包積液量變化，患者未出現(xiàn)心包壓塞征象。（2）心律失常預(yù)防：保持病房安靜，避免患者情緒激動(dòng)，密切監(jiān)測(cè)心電圖變化，患者住院期間未出現(xiàn)心律失常。（3）肺部感染預(yù)防：指導(dǎo)患者有效咳嗽、咳痰，定時(shí)翻身拍背，鼓勵(lì)患者多飲水，保持呼吸道通暢。每日開(kāi)窗通風(fēng)2-3次，每次30分鐘，保持病房空氣清新?；颊咦≡浩陂g未發(fā)生肺部感染。5.用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予頭孢曲松鈉2.0g加入0.9%氯化鈉注射液100mL中靜脈滴注，每日一次，用于抗感染治療。在輸液過(guò)程中，密切觀察患者有無(wú)輸液反應(yīng)，如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮疹等。輸液速度控制在40-60滴/分，避免速度過(guò)快引起不適?；颊咻斠哼^(guò)程順利，未出現(xiàn)不良反應(yīng)。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.疼痛管理及時(shí)有效：入院后迅速對(duì)患者疼痛進(jìn)行評(píng)估，遵醫(yī)囑給予止痛藥物，并結(jié)合舒適體位、非藥物止痛方法等綜合措施，患者疼痛癥狀在短時(shí)間內(nèi)得到明顯緩解，提高了患者的舒適度。同時(shí)，密切觀察疼痛性質(zhì)變化，為病情判斷提供了依據(jù)。2.體溫控制措施得當(dāng)：針對(duì)患者發(fā)熱癥狀，及時(shí)采取物理降溫和藥物降溫相結(jié)合的措施，密切監(jiān)測(cè)體溫變化，記錄降溫效果，患者體溫在3天內(nèi)恢復(fù)至正常范圍，有效控制了炎癥反應(yīng)。3.心理護(hù)理針對(duì)性強(qiáng)：準(zhǔn)確把握患者的焦慮原因，通過(guò)疾病知識(shí)講解、成功案例分享、家屬支持等方式，有效緩解了患者的焦慮情緒，提高了患者的治療依從性。4.健康宣教全面細(xì)致：根據(jù)患者及家屬的需求，采用多種宣教方式，涵蓋疾病知識(shí)、用藥、飲食、休息、病情觀察、復(fù)查等各個(gè)方面，并且通過(guò)提問(wèn)反饋的方式確保宣教效果，患者及家屬對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)掌握良好。（二）護(hù)理不足1.病情觀察的精細(xì)化程度有待提高：雖然對(duì)患者的生命體征、癥狀及輔助檢查結(jié)果進(jìn)行了監(jiān)測(cè)，但在觀察心包摩擦音的變化方面不夠頻繁。心包摩擦音是創(chuàng)傷性心包炎的重要體征，其強(qiáng)度、頻率的變化能直接反映心包炎癥的x情況，住院期間僅在入院時(shí)和病情變化時(shí)聽(tīng)診，未能做到每日定時(shí)聽(tīng)診記錄。2.康復(fù)指導(dǎo)的個(gè)性化程度不足：在休息與活動(dòng)指導(dǎo)方面，雖然給出了大致的活動(dòng)原則，但未根據(jù)患者的具體恢復(fù)情況（如每日的體力狀況、疼痛評(píng)分等）制定個(gè)性化的活動(dòng)計(jì)劃，患者在逐漸增加活動(dòng)量時(shí)缺乏明確的量化標(biāo)準(zhǔn)，可能存在活動(dòng)不足或過(guò)度活動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)。3.多學(xué)科協(xié)作溝通不夠：創(chuàng)傷性心包炎患者的治療涉及心內(nèi)科、胸外科等多個(gè)科室，在患者入院后，雖然進(jìn)行了科室內(nèi)部的病情討論，但與胸外科關(guān)于肋骨骨挫傷的治療護(hù)理溝通不夠充分，未能及時(shí)獲取胸外科關(guān)于肋骨損傷康復(fù)的專(zhuān)業(yè)建議。（三）改進(jìn)措施1.加強(qiáng)病情觀察的精細(xì)化管理：制定創(chuàng)傷性心包炎患者病情觀察清單，明確觀察項(xiàng)目及頻率，如心包摩擦音每日至少聽(tīng)診2次（上午、下午各一次），并詳細(xì)記錄