唇炎合并干裂出血的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者女性，45歲，教師職業(yè)，因“雙側(cè)唇紅緣反復(fù)干裂、脫屑3年，加重伴出血1周”于2025年9月10日就診于我院口腔科門診。患者自述近3年來每到秋冬季節(jié)唇紅緣便出現(xiàn)干燥、脫屑，自覺瘙癢時會用手撕脫痂皮，癥狀時輕時重。1周前因天氣轉(zhuǎn)涼、室內(nèi)暖氣開啟后，唇部干燥癥狀明顯加重，唇紅緣出現(xiàn)多條縱向裂口，張口及進食時疼痛明顯，裂口處反復(fù)出血，每日約3-5次，自行涂抹“紅霉素軟膏”后癥狀無明顯緩解，影響正常教學(xué)工作及進食，遂來院就診。（二）主訴與現(xiàn)病史主訴：雙側(cè)唇紅緣反復(fù)干裂、脫屑3年，加重伴出血1周?，F(xiàn)病史：患者3年前無明顯誘因出現(xiàn)雙側(cè)唇紅緣干燥、脫屑，無明顯疼痛及出血，未予重視。此后每遇秋冬季節(jié)或氣候干燥時癥狀反復(fù)發(fā)作，曾自行購買“潤唇膏”涂抹，癥狀可暫時緩解，但停藥后易復(fù)發(fā)。1周前因氣溫下降，室內(nèi)開啟暖氣，唇部干燥癥狀突然加重，唇紅緣出現(xiàn)密集細(xì)小裂口，張口說話及進食時裂口裂開，伴明顯刺痛感，裂口處有新鮮血液滲出，每日進食時均會出現(xiàn)2-3次出血，出血量不多，可自行止住。自行涂抹紅霉素軟膏3天，癥狀無改善，為求進一步診治來我院?；颊咦园l(fā)病以來，精神狀態(tài)尚可，食欲稍差，睡眠受唇部疼痛影響，每晚入睡時間延遲約1小時，二便正常，體重?zé)o明顯變化。（三）既往史與個人史既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)藥物及食物過敏史。個人史：生于本地，無長期外地居住史，無煙酒嗜好。職業(yè)為中學(xué)語文教師，每日授課時長約4小時，說話較多。平時飲水較少，每日飲水量約800ml，喜食辛辣刺激性食物，每周食用火鍋、辣椒等食物3-4次。近3年來秋冬季節(jié)習(xí)慣使用口紅，品牌不固定。睡眠習(xí)慣尚可，每日睡眠時間約6-7小時，但近期因唇部疼痛睡眠質(zhì)量下降。（四）?？茩z查口腔檢查：口腔衛(wèi)生狀況良好，牙齦無紅腫出血，牙齒排列整齊，無齲壞及缺牙。雙側(cè)唇紅緣彌漫性充血、腫脹，唇紅緣皮膚與黏膜交界處可見多條縱向裂口，最長裂口約0.8-，深度約0.2-，裂口邊緣黏膜粗糙，有少量淡黃色痂皮覆蓋，痂皮下可見新鮮創(chuàng)面，輕觸之有明顯疼痛，擠壓唇部時有少量新鮮血液滲出。唇黏膜干燥、失去光澤，無水皰及糜爛。口角區(qū)黏膜無明顯異常，舌體運動正常，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，咽部無充血。唇部癥狀評分：采用唇炎嚴(yán)重程度評分x（CLSS）進行評估，該患者唇部充血腫脹評分為3分（中度），干裂程度評分為4分（重度），出血頻率評分為3分（中度），疼痛程度評分為3分（中度），總評分為13分（中度偏重唇炎）。（五）輔助檢查1.過敏原檢測：采用皮膚點刺試驗，檢測常見過敏原（塵螨、花粉、牛奶、雞蛋、海鮮、化妝品成分等），結(jié)果顯示對塵螨（++）、口紅中羊毛脂成分（+）過敏。2.血常規(guī)檢查：白細(xì)胞計數(shù)5.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，淋巴細(xì)胞比例35%，血紅蛋白125g/L，血小板計數(shù)230×10?/L，各項指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)，排除感染及貧血因素。3.維生素水平檢測：血清維生素B?濃度1.2mg/L（正常參考值1.3-2.1mg/L），輕度缺乏；維生素A濃度0.35mg/L（正常參考值0.4-0.7mg/L），輕度缺乏；維生素E濃度8.5mg/L（正常參考值10-20mg/L），輕度缺乏。4.唾液分泌量測定：靜息唾液分泌量為0.8ml/10min（正常參考值1-1.5ml/10min），輕度減少；刺激性唾液分泌量為2.5ml/5min（正常參考值3-5ml/5min），輕度減少。（六）護理評估1.生理評估：患者雙側(cè)唇紅緣中度偏重炎癥，存在明顯干裂、出血及疼痛，影響張口、進食及睡眠。唾液分泌量輕度減少，維生素B?、A、E輕度缺乏，可能加重唇部黏膜損傷。2.心理評估：患者因唇部疼痛影響工作和生活，出現(xiàn)焦慮情緒，擔(dān)心癥狀反復(fù)不愈，對治療效果存在一定擔(dān)憂，焦慮自評x（SAS）評分58分（輕度焦慮）。3.社會評估：患者作為教師，說話較多，唇部頻繁活動不利于創(chuàng)面愈合；平時飲水少、喜食辛辣刺激食物、使用致敏口紅等不良生活習(xí)慣是誘發(fā)唇炎的重要因素。家屬對患者病情較為關(guān)心，能提供一定的支持。二、護理計劃與目標(biāo)（一）護理診斷1.急性疼痛：與唇紅緣裂口及炎癥刺激有關(guān)。2.皮膚黏膜完整性受損：與唇炎導(dǎo)致唇紅緣干裂、出血、結(jié)痂有關(guān)。3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量，與維生素B?、A、E缺乏有關(guān)。4.焦慮：與唇部疼痛影響生活工作及擔(dān)心病情反復(fù)有關(guān)。5.知識缺乏：與缺乏唇炎的病因、護理及預(yù)防知識有關(guān)。（二）護理目標(biāo)1.短期目標(biāo)（入院1-3天）：患者唇部疼痛明顯減輕，疼痛評分降至1-2分。唇部裂口出血停止，創(chuàng)面無新鮮滲血，痂皮開始軟化脫落?；颊呓箲]情緒緩解，SAS評分降至50分以下?；颊哒莆沾讲壳鍧嵓盎A(chǔ)護理方法。2.長期目標(biāo)（入院4-14天及出院后）：唇部炎癥消退，充血腫脹消失，干裂裂口完全愈合，唇黏膜恢復(fù)正常光澤及彈性。血清維生素B?、A、E水平恢復(fù)至正常范圍?；颊唣B(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，掌握唇炎預(yù)防知識，出院后3個月內(nèi)癥狀無復(fù)發(fā)?；颊咝睦頎顟B(tài)良好，無焦慮情緒。（三）護理措施計劃1.疼痛管理：采用*局部冷敷、藥物鎮(zhèn)痛等方法緩解唇部疼痛。2.唇部黏膜護理：給予*局部清潔、濕敷、用藥及保護，促進創(chuàng)面愈合。3.營養(yǎng)支持：指導(dǎo)患者調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，補充維生素B?、A、E，必要時給予藥物補充。4.心理護理：與患者溝通交流，給予心理疏導(dǎo)，緩解焦慮情緒。5.健康指導(dǎo)：向患者講解唇炎的病因、護理方法及預(yù)防措施，糾正不良生活習(xí)慣。三、護理過程與干預(yù)措施（一）入院當(dāng)天護理干預(yù)1.疼痛管理：患者入院時唇部疼痛評分3分，給予冰袋*局部冷敷15分鐘，溫度控制在0-4℃，避免凍傷。冷敷后疼痛評分降至2分。告知患者避免張口過大及用舌舔舐唇部，減少唇部刺激。2.唇部黏膜護理：首先用生理鹽水輕柔清潔唇部創(chuàng)面，去除表面松散痂皮，動作輕柔，避免強行剝離痂皮導(dǎo)致再次出血。清潔后用3%硼酸溶液浸濕無菌紗布進行濕敷，每次15-20分鐘，每日3次，以減輕炎癥、軟化痂皮。濕敷結(jié)束后，待唇部稍干，遵醫(yī)囑涂抹重組人表皮生長因子凝膠，促進創(chuàng)面愈合，涂抹時用無菌棉簽輕輕涂抹均勻，避免用力摩擦。最后涂抹醫(yī)用凡士林保護唇部黏膜，減少水分蒸發(fā)。3.健康教育：向患者詳細(xì)介紹唇炎的病因，結(jié)合其過敏原檢測結(jié)果，告知其避免接觸塵螨及含羊毛脂成分的口紅。指導(dǎo)患者正確的唇部清潔方法，強調(diào)避免手撕痂皮、舔唇等不良習(xí)慣。告知患者多飲水，每日飲水量至少達(dá)到1500-2000ml，飲食宜清淡，避免辛辣刺激性食物。4.心理護理：與患者進行親切溝通，傾聽其對病情的擔(dān)憂，向其介紹治療方案及成功案例，增強其治療信心。給予患者情緒支持，鼓勵其表達(dá)內(nèi)心感受，緩解焦慮情緒。（二）入院第2-3天護理干預(yù)1.疼痛評估與管理：每日定時評估患者唇部疼痛情況，入院第2天疼痛評分降至1分，第3天疼痛基本消失。停止冷敷，指導(dǎo)患者若出現(xiàn)輕微疼痛可通過深呼吸、聽音樂等方式轉(zhuǎn)移注意力。2.唇部黏膜護理：繼續(xù)給予3%硼酸溶液濕敷，每日3次，濕敷后涂抹重組人表皮生長因子凝膠及醫(yī)用凡士林。觀察到患者唇部痂皮逐漸軟化，部分開始脫落，創(chuàng)面無新鮮出血，新生黏膜呈淡粉色。指導(dǎo)患者在進食后及時用溫水輕輕擦拭唇部，避免食物殘渣刺激創(chuàng)面，擦拭后重新涂抹藥物及凡士林。3.營養(yǎng)支持：根據(jù)患者維生素檢測結(jié)果，遵醫(yī)囑給予口服維生素B?片10mg，每日3次；維生素AD軟膠囊1粒，每日1次；維生素E軟膠囊100mg，每日1次。同時指導(dǎo)患者調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，增加富含維生素B?的食物，如動物肝臟、蛋黃、瘦肉、豆類等；富含維生素A的食物，如胡蘿卜、南瓜、菠菜、動物肝臟等；富含維生素E的食物，如堅果、植物油、綠葉蔬菜等。每日為患者制定飲食計劃，x其飲食執(zhí)行情況。4.心理護理：患者焦慮情緒明顯緩解，SAS評分降至45分。與患者交流治療x，肯定其積極配合的態(tài)度，進一步增強其治療信心。（三）入院第4-7天護理干預(yù)1.唇部黏膜護理：患者唇部痂皮基本脫落，新生黏膜逐漸成熟，干裂裂口明顯縮小。將3%硼酸溶液濕敷改為每日2次，繼續(xù)涂抹重組人表皮生長因子凝膠及醫(yī)用凡士林。指導(dǎo)患者進行唇部保濕鍛煉，每日用無菌棉簽蘸溫開水輕輕涂抹唇部3-4次，保持唇部濕潤。2.營養(yǎng)狀況評估：復(fù)查血清維生素水平，維生素B?濃度升至1.4mg/L，維生素A濃度升至0.45mg/L，維生素E濃度升至9.5mg/L，均較前明顯改善?；颊唢嬍骋缽男粤己?，能按照飲食計劃進食，飲水量達(dá)到1800ml/日。3.生活習(xí)慣指導(dǎo)：進一步強化患者的良好生活習(xí)慣，告知其避免長時間處于干燥環(huán)境中，室內(nèi)可使用加濕器，保持空氣濕度在50%-60%。作為教師，授課時注意控制說話語速及音量，避免唇部過度疲勞。指導(dǎo)患者選擇無香料、無刺激、無致敏成分的醫(yī)用潤唇膏，在唇部感覺干燥時及時涂抹。4.心理狀態(tài)評估：患者心理狀態(tài)良好，無焦慮情緒，對治療效果滿意，積極參與護理過程。（四）入院第8-14天護理干預(yù)1.唇部黏膜護理：患者唇部炎癥完全消退，充血腫脹消失，干裂裂口完全愈合，唇黏膜恢復(fù)正常光澤及彈性。停止3%硼酸溶液濕敷及重組人表皮生長因子凝膠涂抹，繼續(xù)使用醫(yī)用凡士林進行唇部保濕，每日3-4次。2.營養(yǎng)狀況復(fù)查：復(fù)查血清維生素B?濃度1.6mg/L，維生素A濃度0.5mg/L，維生素E濃度11mg/L，均恢復(fù)至正常范圍。唾液分泌量測定：靜息唾液分泌量1.2ml/10min，刺激性唾液分泌量3.5ml/5min，也恢復(fù)正常。3.預(yù)防復(fù)發(fā)指導(dǎo)：詳細(xì)向患者講解唇炎復(fù)發(fā)的誘因，如氣候干燥、接觸過敏原、不良生活習(xí)慣等，指導(dǎo)其如何預(yù)防。告知患者秋冬季節(jié)提前做好唇部保濕，避免使用致敏口紅及護膚品，定期清潔室內(nèi)環(huán)境，減少塵螨滋生。保持良好的飲食及飲水習(xí)慣，避免辛辣刺激性食物，每日飲水量保持在1500ml以上。定期進行唇部檢查，如有不適及時就診。4.出院準(zhǔn)備：為患者制定出院護理計劃，包括唇部護理方法、飲食注意事項、用藥指導(dǎo)（繼續(xù)口服維生素制劑1周后停藥）、復(fù)查時間（出院后2周復(fù)查）等。向患者發(fā)放唇炎護理手冊，便于其出院后參考。（五）出院后隨訪護理1.出院后1周電hua隨訪：患者唇部情況良好，無干裂、出血及疼痛，唇黏膜保持濕潤有光澤。飲食及飲水習(xí)慣良好，已停止口服維生素制劑。室內(nèi)使用加濕器，空氣濕度適宜。無焦慮情緒，工作生活恢復(fù)正常。2.出院后2周門診復(fù)查：患者唇部黏膜完全正常，CLSS評分0分。復(fù)查血清維生素水平均在正常范圍。告知患者繼續(xù)保持良好的生活習(xí)慣，避免誘發(fā)因素，如有不適及時聯(lián)系。3.出院后1個月電hua隨訪：患者唇部無復(fù)發(fā)跡象，已掌握唇炎預(yù)防及護理知識，能自覺規(guī)避誘發(fā)因素。4.出院后3個月電hua隨訪：患者唇部狀況穩(wěn)定，無任何不適癥狀，治療效果滿意。四、護理反思與改進（一）護理成效總結(jié)本次護理個案中，通過對患者實施系統(tǒng)的護理干預(yù)，包括疼痛管理、唇部黏膜護理、營養(yǎng)支持、心理護理及健康指導(dǎo)等措施，取得了良好的護理效果?；颊叽讲刻弁丛谌朐?天內(nèi)基本消失，唇部干裂出血停止，創(chuàng)面逐漸愈合，入院14天后唇部炎癥完全消退，唇黏膜恢復(fù)正常。血清維生素B?、A、E水平及唾液分泌量均恢復(fù)至正常范圍?；颊呓箲]情緒得到有效緩解，掌握了唇炎的護理及預(yù)防知識，養(yǎng)成了良好的生活習(xí)慣，出院后3個月內(nèi)癥狀無復(fù)發(fā)，達(dá)到了預(yù)期的護理目標(biāo)。（二）護理過程中的亮點1.個性化護理方案：根據(jù)患者的具體病情、過敏原檢測結(jié)果、維生素水平及生活習(xí)慣，制定了個性化的護理方案，針對性強，護理措施更加精準(zhǔn)有效。例如，針對患者對塵螨及羊毛脂過敏的情況，指導(dǎo)其避免接觸相關(guān)過敏原；針對維生素缺乏，制定了詳細(xì)的飲食計劃并給予藥物補充。2.全程疼痛評估與管理：從患者入院開始，每日定時評估疼痛情況，根據(jù)疼痛評分及時調(diào)整護理措施，采用冷敷、轉(zhuǎn)移注意力等非藥物鎮(zhèn)痛方法，減少了藥物的使用，同時有效緩解了患者的疼痛不適。3.重視營養(yǎng)支持與生活習(xí)慣糾正：將營養(yǎng)支持作為護理的重要環(huán)節(jié)，通過飲食指導(dǎo)和藥物補充相結(jié)合的方式，快速糾正了患者維生素缺乏的情況，為唇部黏膜的修復(fù)提供了良好的營養(yǎng)基礎(chǔ)。同時，加強對患者不良生活習(xí)慣的糾正，如增加飲水量、避免辛辣刺激食物、停止使用致敏口紅等，從根本上減少了唇炎的誘發(fā)因素。4.延續(xù)性護理：出院后通過電hua隨訪和門診復(fù)查等方式，對患者進行延續(xù)性護理，及時了解患者的唇部情況，給予必要的指導(dǎo)和支持，有效預(yù)防了癥狀的復(fù)發(fā)，提高了患者的生活質(zhì)量。（三）護理過程中存在的問題1.患者初期對唇部護理方法的掌握不夠熟練：在入院第1-2天，患者在自行涂抹藥物及凡士林時，存在涂抹不均勻、用量不當(dāng)?shù)葐栴}，需要護理人員反復(fù)指導(dǎo)和示范。2.飲食調(diào)整初期患者依從性有待提高：患者長期喜食辛辣刺激性食物，在飲食調(diào)整初期，對清淡飲食的接受度較低，出現(xiàn)食欲不振的情況，需要護理人員不斷溝通和鼓勵，調(diào)整飲食口味，提高其飲食依從性。3.對患者職業(yè)相關(guān)誘因的干預(yù)不夠深入：患者作為教師，說話較多是唇部疲勞的重要因素，但在護理過程中，僅指導(dǎo)其控制說話語速及音量，未與學(xué)校溝通協(xié)調(diào)減少其授課時長，對職業(yè)相關(guān)誘因的干預(yù)不夠全面。（四）護理改