膽囊炎合并膽石癥的護理個案一、案例背景與評估（一）一般資料患者李女士，52歲，漢族，已婚，退休教師。因“右上腹疼痛伴惡心嘔吐3小時”于2025年10月15日14:00急診入院?；颊呒韧小澳懩医Y(jié)石”病史8年，未規(guī)律隨訪；高血壓病史5年，最高血壓150/95mmHg，長期口服“硝苯地平緩釋片20mgbid”，血壓控制尚可；否認糖尿病、冠心病等慢性病史，否認手術(shù)、外傷史，否認藥物及食物過敏史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3小時前進食油膩晚餐（煎蛋、紅燒肉）后突發(fā)右上腹持續(xù)性疼痛，呈絞痛樣，向右肩背部放射，伴惡心、嘔吐2次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，量約300ml，無咖啡樣物及鮮血。自覺發(fā)熱，無寒戰(zhàn)，無腹脹、腹瀉，無黃疸。在家自行口服“布洛芬緩釋膠囊”后疼痛未緩解，遂來我院急診。急診查血常規(guī)：白細胞計數(shù)13.5×10?/L，中性粒細胞百分比82%；腹部超聲示：膽囊大小約9.5-×4.2-，壁增厚約0.8-，毛糙，腔內(nèi)可見多個強回聲光團，最大直徑約1.5-，后方伴聲影，隨體位改變移動，膽總管內(nèi)徑0.6-。急診以“急性膽囊炎、膽囊結(jié)石”收入我科。（三）身體評估入院時體溫38.2℃，脈搏92次/分，呼吸20次/分，血壓145/90mmHg，體重65kg，身高160-，BMI25.4kg/m2。神志清楚，急性病容，痛苦面容，強迫體位（彎腰抱腹位）。皮膚黏膜無黃染，鞏膜無黃染。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率92次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，右上腹壓痛明顯，伴肌緊張，Murphy征陽性，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)（2025-10-15急診）：白細胞計數(shù)13.5×10?/L（正常參考值4-10×10?/L），中性粒細胞百分比82%（正常參考值50-70%），淋巴細胞百分比15%（正常參考值20-40%），血紅蛋白125g/L（正常參考值110-150g/L），血小板計數(shù)230×10?/L（正常參考值100-300×10?/L）。血生化（2025-10-15急診）：總膽紅素18.5μmol/L（正常參考值3.4-17.1μmol/L），直接膽紅素6.2μmol/L（正常參考值0-6.8μmol/L），間接膽紅素12.3μmol/L（正常參考值1.7-13.7μmol/L），谷丙轉(zhuǎn)氨酶55U/L（正常參考值0-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶42U/L（正常參考值0-40U/L），堿性磷酸酶85U/L（正常參考值40-150U/L），γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶60U/L（正常參考值7-45U/L），血淀粉酶55U/L（正常參考值0-96U/L），血糖5.6mmol/L（正常參考值3.9-6.1mmol/L），血肌酐65μmol/L（正常參考值44-133μmol/L），尿素氮4.2mmol/L（正常參考值2.9-8.2mmol/L），電解質(zhì)（鉀3.8mmol/L、鈉1xmmol/L、氯98mmol/L）均在正常范圍。2.影像學檢查：腹部超聲（2025-10-15急診）：膽囊增大，大小約9.5-×4.2-（正常參考值長徑≤9-，前后徑≤3-），壁增厚約0.8-（正常參考值≤0.3-），毛糙，腔內(nèi)可見多個強回聲光團，最大直徑約1.5-，后方伴聲影，隨體位改變移動，提示膽囊結(jié)石；膽總管內(nèi)徑0.6-（正常參考值≤0.8-），腔內(nèi)未見明顯異?；芈?。腹部CT（2025-10-15入院后）：膽囊體積增大，壁增厚、強化，腔內(nèi)可見多發(fā)高密度結(jié)石影，周圍脂肪間隙模糊，未見腹水征，肝臟、胰腺、脾臟未見明顯異常。（五）心理社會評估患者為退休教師，家庭關(guān)系和睦，子女均在本地工作，能提供較好的家庭支持。患者對疾病認知不足，因突發(fā)劇烈疼痛產(chǎn)生明顯焦慮情緒，擔心治療效果及手術(shù)風險，反復(fù)詢問病情及治療方案。經(jīng)濟狀況良好，醫(yī)保類型為職工醫(yī)保，對治療費用無明顯擔憂。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.急性疼痛：與膽囊炎癥、結(jié)石刺激膽囊壁及膽道痙攣有關(guān)。2.體溫過高：與膽囊急性炎癥反應(yīng)有關(guān)。3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與疼痛導致進食減少、消化吸收功能下降有關(guān)。4.焦慮：與疾病突發(fā)、擔心治療效果及手術(shù)風險有關(guān)。5.知識缺乏：缺乏膽囊炎合并膽石癥的疾病知識、治療配合及術(shù)后康復(fù)知識。6.潛在并發(fā)癥：膽囊穿孔、膽道出血、膽瘺、感染性休克等。（二）護理目標1.患者疼痛緩解，視覺模擬評分（VAS）≤3分。2.患者體溫恢復(fù)正常（≤37.3℃），炎癥指標（白細胞計數(shù)、中性粒細胞百分比）降至正常范圍。3.患者營養(yǎng)狀況得到改善，體重穩(wěn)定，無明顯體重下降，實驗室檢查示白蛋白等營養(yǎng)指標在正常范圍。4.患者焦慮情緒緩解，能主動配合治療護理，情緒穩(wěn)定。5.患者及家屬掌握膽囊炎合并膽石癥的疾病知識、治療配合要點及術(shù)后康復(fù)知識。6.患者未發(fā)生膽囊穿孔、膽道出血等并發(fā)癥，或并發(fā)癥發(fā)生時能及時發(fā)現(xiàn)并處理。（三）護理措施計劃1.疼痛護理：①臥床休息，協(xié)助患者采取舒適體位，如彎腰抱腹位或半坐臥位，以減輕疼痛；②禁食禁飲，胃腸減壓（必要時），減少膽囊收縮；③遵醫(yī)囑給予解痙止痛藥物，如山莨菪堿10mg肌內(nèi)注射，觀察藥物療效及不良反應(yīng)；④采用非藥物止痛方法，如深呼吸、聽輕音樂等，轉(zhuǎn)移患者注意力；⑤密切觀察疼痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間及伴隨癥狀，及時記錄。2.體溫過高護理：①密切監(jiān)測體溫變化，每4小時測量一次體溫并記錄；②體溫超過38.5℃時，給予物理降溫，如溫水擦浴、冰袋冷敷額頭等；③遵醫(yī)囑給予抗生素治療，如頭孢哌酮舒巴坦鈉2.0g靜脈滴注q12h，觀察藥物療效及不良反應(yīng)；④鼓勵患者多飲水（體溫正常后），每日飲水量不少于1500ml，以促進毒素排泄；⑤保持室內(nèi)空氣流通，室溫控制在22-24℃，濕度50-60%。3.營養(yǎng)支持護理：①急性期禁食禁飲，給予靜脈營養(yǎng)支持，如復(fù)方氨基酸注射液250ml靜脈滴注qd、脂肪乳注射液250ml靜脈滴注qd，保證能量及營養(yǎng)供給；②病情緩解后（疼痛減輕、體溫正常、炎癥指標下降），逐漸過渡到流質(zhì)飲食，如米湯、稀藕粉等，再到半流質(zhì)飲食，如小米粥、面條等，最后到低脂普食；③飲食原則為低脂、高蛋白、高維生素、易消化，避免辛辣、油膩、生冷食物；④觀察患者進食后的反應(yīng)，如有無腹痛、腹脹、惡心嘔吐等，及時調(diào)整飲食方案；⑤定期監(jiān)測血常規(guī)、血生化等指標，評估營養(yǎng)狀況。4.焦慮護理：①主動與患者溝通交流，耐心傾聽患者的訴說，給予心理安慰和支持；②向患者及家屬詳細講解疾病的病因、發(fā)病機制、治療方案及預(yù)后，讓患者了解疾病相關(guān)知識，減輕未知感；③介紹成功治療的案例，增強患者治療信心；④鼓勵患者家屬多陪伴患者，給予情感支持；⑤必要時遵醫(yī)囑給予抗焦慮藥物，如地西泮2.5mg口服qd。5.健康教育：①疾病知識宣教：向患者及家屬講解膽囊炎合并膽石癥的常見誘因、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥等；②治療配合宣教：告知患者禁食禁飲、胃腸減壓、用藥等治療措施的目的及配合要點；③術(shù)后康復(fù)宣教：如術(shù)后體位、活動、飲食、傷口護理等注意事項；④出院指導：包括飲食指導、休息與活動指導、用藥指導、定期復(fù)查等；⑤采用口頭講解、圖文資料、視頻等多種方式進行健康教育，確保患者及家屬理解掌握。6.并發(fā)癥預(yù)防與護理：①密切觀察患者生命體征、意識狀態(tài)、腹部體征變化，如出現(xiàn)腹痛加劇、范圍擴大、腹肌緊張、血壓下降、意識改變等，提示可能發(fā)生膽囊穿孔或感染性休克，及時報告醫(yī)生并配合搶救；②觀察患者有無嘔血、黑便等膽道出血表現(xiàn)，如有異常及時報告醫(yī)生；③術(shù)后觀察傷口有無滲血、滲液，保持傷口清潔干燥，預(yù)防感染；④遵醫(yī)囑按時按量使用抗生素，預(yù)防感染；⑤鼓勵患者術(shù)后早期活動，促進胃腸功能恢復(fù)，預(yù)防腸粘連。三、護理過程與干預(yù)措施（一）入院當日（2025-10-15）患者于14:00入院，入院后立即安置于普通病房，通知醫(yī)生進行診治。測量生命體征：T38.2℃，P92次/分，R20次/分，BP145/90mmHg。協(xié)助患者取彎腰抱腹位，減輕疼痛。遵醫(yī)囑給予禁食禁飲，建立靜脈通路2條，一條用于補液，一條用于抗生素輸注。給予山莨菪堿10mg肌內(nèi)注射解痙止痛，注射后30分鐘評估患者疼痛情況，VAS評分由入院時的7分降至4分。給予頭孢哌酮舒巴坦鈉2.0g加入0.9%氯化鈉注射液100ml中靜脈滴注，滴注過程順利，無不良反應(yīng)。密切觀察患者腹部體征，右上腹壓痛較前略有減輕，Murphy征仍陽性。向患者及家屬進行入院宣教，包括病房環(huán)境、醫(yī)護人員、作息時間等，并講解疾病相關(guān)知識及治療方案，患者焦慮情緒略有緩解。18:00測量體溫38.0℃，給予溫水擦浴物理降溫，30分鐘后復(fù)測體溫37.8℃。20:00患者訴疼痛較前緩解，VAS評分3分，無惡心嘔吐。夜間每2小時巡視患者一次，監(jiān)測生命體征平穩(wěn)，未發(fā)生病情變化。（二）入院第2天（2025-10-16）08:00測量生命體征：T37.2℃，P85次/分，R19次/分，BP135/85mmHg?；颊咴V右上腹仍有輕微疼痛，VAS評分2分，無惡心嘔吐。復(fù)查血常規(guī)：白細胞計數(shù)10.5×10?/L，中性粒細胞百分比75%，較入院時明顯下降。血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶48U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶38U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶55U/L，較前有所改善。遵醫(yī)囑停止禁食禁飲，給予流質(zhì)飲食米湯50ml，患者進食后無不適。10:00給予復(fù)方氨基酸注射液250ml靜脈滴注，14:00給予脂肪乳注射液250ml靜脈滴注，滴注過程順利。繼續(xù)給予頭孢哌酮舒巴坦鈉2.0g靜脈滴注q12h。向患者進行飲食指導，告知其流質(zhì)飲食的種類及注意事項?；颊咔榫w穩(wěn)定，能主動與醫(yī)護人員溝通。16:00患者進食米湯100ml，無腹痛、腹脹等不適。夜間生命體征平穩(wěn)，患者睡眠良好。（三）入院第3天（2025-10-17）08:00測量生命體征：T36.8℃，P80次/分，R18次/分，BP130/80mmHg?；颊咴V無明顯疼痛，VAS評分0分。復(fù)查血常規(guī)：白細胞計數(shù)8.5×10?/L，中性粒細胞百分比65%，恢復(fù)正常范圍。血生化各項指標均在正常范圍。遵醫(yī)囑將飲食由流質(zhì)飲食過渡到半流質(zhì)飲食，給予小米粥100ml，患者進食后無不適。繼續(xù)給予靜脈營養(yǎng)支持及抗生素治療。向患者及家屬講解術(shù)后康復(fù)知識，告知其擬于明日行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，介紹手術(shù)的優(yōu)點、過程及術(shù)前注意事項?；颊呒凹覍俦硎纠斫獠⑼馐中g(shù)。術(shù)前準備：協(xié)助患者完成心電圖、胸片等術(shù)前檢查，結(jié)果均正常；給予皮膚準備（腹部備皮）、腸道準備（口服聚乙二醇電解質(zhì)散清潔腸道）；告知患者術(shù)前禁食12小時、禁飲4小時?；颊咔榫w略顯緊張，再次給予心理疏導，緩解其緊張情緒。（四）入院第4天（2025-10-18，手術(shù)日）07:00測量生命體征平穩(wěn)，患者空腹狀態(tài)，無不適。08:00患者被接入手術(shù)室，行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。12:00患者術(shù)畢返回病房，麻醉未醒，給予去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。給予低流量吸氧（2L/min），監(jiān)測生命體征：T37.0℃，P88次/分，R20次/分，BP135/85mmHg。腹部切口敷料干燥，無滲血滲液。留置胃管一根，引流通暢，引出少量淡黃色胃液；留置腹腔引流管一根，引流通暢，引出少量淡紅色液體；留置導尿管一根，尿液清亮，尿量正常。遵醫(yī)囑給予心電監(jiān)護、靜脈補液、抗生素（頭孢哌酮舒巴坦鈉2.0g靜脈滴注）、止血藥物（氨甲環(huán)酸0.5g靜脈滴注）等治療。密切觀察患者意識狀態(tài)、生命體征、腹部體征及引流情況。14:00患者麻醉清醒，訴傷口疼痛，VAS評分4分，遵醫(yī)囑給予氟比洛芬酯50mg靜脈滴注止痛，30分鐘后疼痛緩解，VAS評分2分。指導患者進行深呼吸、有效咳嗽，預(yù)防肺部感染。16:00患者訴口渴，給予少量溫水濕潤口唇。18:00測量體溫37.3℃，生命體征平穩(wěn)，引流管通暢，引流量無明顯增多。夜間每2小時巡視患者一次，患者安睡，無病情變化。（五）入院第5天（2025-10-19，術(shù)后第1天）08:00測量生命體征：T36.7℃，P78次/分，R18次/分，BP125/75mmHg。患者訴傷口疼痛較前減輕，VAS評分2分。胃管引出胃液量減少，遵醫(yī)囑拔除胃管，給予少量流質(zhì)飲食米湯50ml，患者進食后無不適。腹腔引流管引出少量淡黃色液體，導尿管引出尿液清亮。協(xié)助患者床上翻身、活動四肢，鼓勵患者早期下床活動。10:00患者下床在床邊站立5分鐘，無頭暈、乏力等不適。繼續(xù)給予靜脈補液、抗生素治療。觀察傷口敷料情況，仍干燥無滲血滲液。向患者講解術(shù)后活動的重要性及方法。12:00患者進食米湯100ml，無腹痛、腹脹。16:00患者下床行走10分鐘，精神狀態(tài)良好。遵醫(yī)囑拔除導尿管，患者自行排尿順利，尿量正常。夜間患者睡眠良好，生命體征平穩(wěn)。（六）入院第6天（2025-10-20，術(shù)后第2天）08:00測量生命體征平穩(wěn)，患者無傷口疼痛，精神狀態(tài)良好。腹腔引流管引出液體極少，遵醫(yī)囑拔除腹腔引流管，傷口敷料更換后干燥。飲食過渡到半流質(zhì)飲食，給予小米粥200ml、蒸蛋羹一個，患者進食后無不適。繼續(xù)給予靜脈補液治療，停止抗生素使用。協(xié)助患者進行適當活動，如在病房內(nèi)行走20分鐘。向患者及家屬進行出院前健康教育，包括飲食指導（低脂飲食，避免辛辣、油膩食物，少量多餐）、休息與活動指導（術(shù)后1個月內(nèi)避免劇烈運動，逐漸增加活動量）、傷口護理（保持傷口清潔干燥，術(shù)后7天拆線）、用藥指導（如出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱等不適及時就醫(yī)）、定期復(fù)查（術(shù)后1個月復(fù)查腹部超聲）?；颊呒凹覍俦硎菊莆障嚓P(guān)知識。（七）入院第7天（2025-10-21，出院日）08:00測量生命體征平穩(wěn)，患者無任何不適，飲食、睡眠良好，二便正常。傷口愈合良好，無紅腫、滲液。復(fù)查血常規(guī)、血生化均正常。醫(yī)生開具出院醫(yī)囑，協(xié)助患者辦理出院手續(xù)。再次向患者及家屬強調(diào)出院注意事項，告知其如有不適及時就診?；颊呒凹覍賹Ρ敬巫≡浩陂g的護理服務(wù)表示滿意，順利出院。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.疼痛管理及時有效：入院后迅速采取禁食禁飲、解痙止痛藥物及非藥物止痛措施，密切觀察疼痛變化，及時調(diào)整護理方案，有效緩解了患者的疼痛癥狀，提高了患者的舒適度。如患者入院時VAS評分7分，經(jīng)肌內(nèi)注射山莨菪堿后30分鐘降至4分，次日降至2分，第3天降至0分，疼痛控制效果良好。2.病情觀察細致全面：在整個護理過程中，密切監(jiān)測患者的生命體征、腹部體征、實驗室檢查及影像學檢查結(jié)果，及時發(fā)現(xiàn)病情變化并報告醫(yī)生。如術(shù)后密切觀察引流管情況，及時發(fā)現(xiàn)引流液的顏色、量、性質(zhì)變化，為醫(yī)生判斷病情提供了準確依據(jù)，確?；颊呶窗l(fā)生并發(fā)癥。3.健康教育個性化：根據(jù)患者的病情階段及個體差異，采取不同的健康教育內(nèi)容和方式。在急性期重點講解疾病知識及治療配合要點，在術(shù)前重點講解手術(shù)相關(guān)知識及術(shù)前準備，在術(shù)后及出院前重點講解康復(fù)知識及出院注意事項，采用口頭講解、圖文資料等多種方式，確?；颊呒凹覍倮斫庹莆?，提高了患者的治療依從性。4.心理護理到位：患者因突發(fā)疾病及擔心手術(shù)產(chǎn)生焦慮情緒，護理人員主動與患者溝通交流，耐心傾聽其訴說，給予心理安慰和支持，介紹成功案例，增強患者治療信心，有效緩解了患者的焦慮情緒，使患者能積極配合治療護理。（二）護理不足1.術(shù)前腸道準備指導不夠詳細：在術(shù)前給予患者口服聚乙二醇電解質(zhì)散進行腸道準備時，僅簡單告知患者服用方法及劑量，未詳細告知患者服用后的注意事項，如排便次數(shù)、糞便性狀等，導致患者在服用過程中出現(xiàn)輕微腹脹時略顯緊張，未能及時給予解釋和指導。2.術(shù)后早期活動指導不夠具體：雖然鼓勵患者術(shù)后早期活動，但未根據(jù)患者的身體狀況制定詳細的活動計劃，如活動時間、活