地圖舌合并裂紋舌的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，女性，45歲，漢族，已婚，職業(yè)為辦公室職員。因“舌背黏膜反復(fù)出現(xiàn)剝脫區(qū)伴疼痛不適3年，加重1周”于2025年3月10日就診于我院口腔科門診，門診以“地圖舌合并裂紋舌”收入院?；颊咦园l(fā)病以來，精神狀態(tài)尚可，食欲稍差，睡眠質(zhì)量受舌部疼痛影響，二便正常，體重?zé)o明顯變化。（二）主訴與現(xiàn)病史主訴：舌背黏膜反復(fù)出現(xiàn)剝脫區(qū)伴疼痛不適3年，加重1周?，F(xiàn)病史：患者3年前無明顯誘因發(fā)現(xiàn)舌背出現(xiàn)片狀剝脫區(qū)，呈淡紅色，邊界清晰，形態(tài)不規(guī)則，類似地圖狀，當(dāng)時無明顯疼痛，未予重視。此后剝脫區(qū)反復(fù)出現(xiàn)，位置不固定，有時可自行緩解，但不久又會在其他部位出現(xiàn)。近1年來，患者發(fā)現(xiàn)舌背出現(xiàn)多條裂紋，深淺不一，進(jìn)食辛辣、酸甜等刺激性食物時舌部疼痛明顯，影響進(jìn)食。1周前，患者因工作繁忙、熬夜后，舌背剝脫區(qū)面積增大，裂紋加深，疼痛加劇，進(jìn)食時疼痛評分達(dá)6分（NRS評分法），遂來我院就診。門診檢查后以“地圖舌合并裂紋舌”收入院?；颊甙l(fā)病以來，無發(fā)熱、咳嗽、乏力等全身癥狀，無口腔黏膜其他部位病變，無皮疹、關(guān)節(jié)疼痛等表現(xiàn)。（三）既往史、個人史與家族史既往史：患者既往體健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無肝炎、結(jié)核等傳染病史，無手術(shù)、外傷史，無輸血史，無藥物過敏史。否認(rèn)自身免疫性疾病史。個人史：患者長期從事辦公室工作，久坐，缺乏運(yùn)動。作息不規(guī)律，經(jīng)常熬夜加班。飲食偏辛辣、油膩，蔬菜水果攝入較少，飲水約1000ml/日。有吸煙史10年，每日約5-10支，偶爾飲酒。家族史：患者父母及兄弟姐妹均無類似舌部疾病史，否認(rèn)家族遺傳性疾病史。（四）專科檢查口腔衛(wèi)生狀況：口腔衛(wèi)生尚可，軟垢xⅠ度，牙石xⅠ度，牙齦輕度紅腫，無出血。舌部檢查：舌背黏膜可見多個大小不等、形態(tài)不規(guī)則的剝脫區(qū)，最大剝脫區(qū)約2.0-×1.5-，位于舌背中后份，邊界清晰，周圍有白色或黃色稍隆起的邊緣，剝脫區(qū)黏膜呈淡紅色，表面光滑，無滲出、潰瘍。舌背正中可見一條深約2mm、長約3-的縱行裂紋，兩側(cè)可見數(shù)條深淺不一的橫行裂紋，部分裂紋內(nèi)可見少量食物殘?jiān)街?，觸診裂紋邊緣黏膜稍紅腫，患者訴觸痛明顯。舌體運(yùn)動正常，舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白，部分剝脫區(qū)無舌苔?？谇黄渌课粰z查：唇、頰、腭黏膜未見明顯異常，牙齒排列整齊，咬合關(guān)系正常，無齲齒、牙髓炎等牙體牙髓疾病。（五）輔助檢查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，淋巴細(xì)胞比例30%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板計(jì)數(shù)220×10?/L，各項(xiàng)指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)。微量元素檢測：鋅7.5mg/L（正常參考值7.0-11.5mg/L），鐵25μmol/L（正常參考值11-30μmol/L），鈣2.2mmol/L（正常參考值2.0-2.7mmol/L），維生素B?1.2mg/L（正常參考值1.0-1.6mg/L），各項(xiàng)微量元素及維生素B?水平基本正常。免疫功能檢查：IgG12.5g/L（正常參考值7-16g/L），IgA2.0g/L（正常參考值0.7-4.0g/L），IgM1.5g/L（正常參考值0.5-2.2g/L），補(bǔ)體C31.2g/L（正常參考值0.9-1.8g/L），補(bǔ)體C40.3g/L（正常參考值0.1-0.4g/L），免疫功能指標(biāo)正常。真菌培養(yǎng)：取舌背裂紋內(nèi)分泌物進(jìn)行真菌培養(yǎng)，結(jié)果為陰性，排除真菌感染。（六）護(hù)理評估1.生理評估：患者舌背存在剝脫區(qū)和裂紋，進(jìn)食刺激性食物時疼痛明顯，疼痛評分6分，影響進(jìn)食和睡眠。口腔衛(wèi)生狀況尚可，但裂紋內(nèi)易殘留食物殘?jiān)?，存在感染風(fēng)險?；颊唢嬍辰Y(jié)構(gòu)不合理，蔬菜水果攝入少，飲水不足。2.心理評估：患者因舌部疼痛反復(fù)出現(xiàn)，病程較長，擔(dān)心病情無法治愈，產(chǎn)生焦慮情緒，焦慮評分（SAS）為55分，屬于輕度焦慮。同時，因疼痛影響進(jìn)食和工作，患者情緒低落，自信心下降。3.社會支持評估：患者已婚，配偶及子女對其關(guān)心照顧，家庭支持系統(tǒng)良好。同事關(guān)系融洽，但因疾病影響工作效率，擔(dān)心影響職業(yè)發(fā)展。4.知識缺乏評估：患者對地圖舌和裂紋舌的病因、發(fā)病機(jī)制、護(hù)理方法及預(yù)防措施了解甚少，不知道如何通過飲食和生活方式調(diào)整來緩解病情。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.急性疼痛：與舌背黏膜剝脫、裂紋及炎癥刺激有關(guān)。2.有感染的危險：與舌背裂紋內(nèi)食物殘?jiān)逊e、黏膜屏障受損有關(guān)。3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量的風(fēng)險，與舌部疼痛影響進(jìn)食有關(guān)。4.焦慮：與病情反復(fù)、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。5.知識缺乏：缺乏地圖舌合并裂紋舌的相關(guān)疾病知識及自我護(hù)理技能。（二）護(hù)理目標(biāo)1.短期目標(biāo)（入院1-3天）：患者舌部疼痛明顯緩解，疼痛評分降至3分以下。舌背裂紋內(nèi)食物殘?jiān)宄蓛?，黏膜紅腫減輕，無感染跡象?；颊吣苷莆照_的口腔清潔方法?；颊呓箲]情緒有所緩解，SAS評分降至50分以下。2.中期目標(biāo)（入院4-7天）：患者舌背剝脫區(qū)面積縮小，裂紋變淺，疼痛基本消失，進(jìn)食正常。患者能合理安排飲食，保證營養(yǎng)攝入充足?；颊吡私獾貓D舌合并裂紋舌的相關(guān)知識，能自覺采取健康的生活方式。3.長期目標(biāo)（出院后1-3個月）：患者舌背黏膜恢復(fù)正常，剝脫區(qū)和裂紋基本消失，無疼痛不適?；颊吣軋?jiān)持良好的口腔衛(wèi)生習(xí)慣和健康的生活方式，病情無復(fù)發(fā)?；颊呓箲]情緒完全緩解，心理狀態(tài)良好。（三）護(hù)理措施1.疼痛管理：遵醫(yī)囑給予*局部用藥，如復(fù)方氯己定含漱液含漱，每日3次，每次含漱1-2分鐘；將重組人表皮生長因子凝膠涂抹于舌背剝脫區(qū)和裂紋處，每日4次，促進(jìn)黏膜修復(fù)，緩解疼痛。指導(dǎo)患者避免進(jìn)食辛辣、酸甜、過熱、過硬等刺激性食物，選擇溫涼、細(xì)軟、易消化的食物，如米粥、面條、蒸蛋等，減少對舌部黏膜的刺激。采用分散注意力的方法，如聽音樂、看電影、與家人朋友聊天等，緩解疼痛帶來的不適。每日定時評估患者疼痛情況，采用NRS評分法記錄疼痛評分，根據(jù)疼痛變化及時調(diào)整護(hù)理措施。2.感染預(yù)防與控制：指導(dǎo)患者正確進(jìn)行口腔清潔，每日早晚刷牙，飯后用溫鹽水或復(fù)方氯己定含漱液含漱，每次含漱后用無菌棉簽輕輕擦拭舌背裂紋內(nèi)的食物殘?jiān)?，保持舌部清潔干燥。觀察舌背黏膜情況，注意有無紅腫、滲出、潰瘍等感染跡象，每日記錄黏膜變化。保持口腔環(huán)境清潔，定期更換牙刷，避免與他人共用牙刷、毛巾等個人用品，防止交叉感染。遵醫(yī)囑合理使用抗生素，如出現(xiàn)感染跡象，及時報告醫(yī)生，給予抗感染治療。3.營養(yǎng)支持：評估患者的飲食情況，根據(jù)患者的口味和病情需要，制定個性化的飲食計(jì)劃。鼓勵患者多進(jìn)食富含維生素、蛋白質(zhì)、礦物質(zhì)的食物，如新鮮蔬菜、水果、牛奶、雞蛋、瘦肉等，保證營養(yǎng)均衡。指導(dǎo)患者少食多餐，避免暴飲暴食，進(jìn)食時細(xì)嚼慢咽，減輕舌部負(fù)擔(dān)。監(jiān)測患者的體重變化，每周測量體重1次，評估營養(yǎng)狀況，根據(jù)體重變化調(diào)整飲食計(jì)劃。如患者進(jìn)食困難明顯，遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持，補(bǔ)充葡萄糖、氨基酸、維生素等營養(yǎng)物質(zhì)。4.心理護(hù)理：與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，主動與患者溝通交流，傾聽患者的主訴和擔(dān)憂，給予心理支持和安慰。向患者詳細(xì)介紹地圖舌合并裂紋舌的病因、發(fā)病機(jī)制、治療方法及預(yù)后，讓患者了解疾病的相關(guān)知識，減輕對疾病的恐懼和焦慮。鼓勵患者積極參與治療和護(hù)理過程，增強(qiáng)自信心。邀請病情好轉(zhuǎn)的患者分享經(jīng)驗(yàn)，給予患者心理鼓勵。指導(dǎo)患者采用放松訓(xùn)練的方法，如深呼吸、冥想等，緩解焦慮情緒。必要時請心理醫(yī)生會診，給予專業(yè)的心理干預(yù)。5.健康教育：向患者講解地圖舌合并裂紋舌的相關(guān)知識，包括病因、癥狀、診斷、治療及預(yù)防措施，讓患者了解疾病的發(fā)生發(fā)展過程。指導(dǎo)患者掌握正確的口腔清潔方法，如刷牙方法、含漱液的使用方法等，保持口腔衛(wèi)生。教育患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，規(guī)律作息，避免熬夜，保證充足的睡眠；適當(dāng)運(yùn)動，增強(qiáng)體質(zhì)；戒煙限酒，減少對口腔黏膜的刺激。指導(dǎo)患者合理飲食，避免進(jìn)食刺激性食物，多吃新鮮蔬菜水果，多飲水，保持大便通暢。告知患者病情變化的觀察要點(diǎn)，如舌部疼痛加重、剝脫區(qū)擴(kuò)大、出現(xiàn)感染跡象等，應(yīng)及時就醫(yī)。給予患者出院指導(dǎo)，包括按時服藥、定期復(fù)查、注意飲食和生活方式調(diào)整等，預(yù)防病情復(fù)發(fā)。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）入院當(dāng)日護(hù)理患者于2025年3月10日10:00入院，責(zé)任護(hù)士熱情接待患者，協(xié)助辦理入院手續(xù)，引導(dǎo)患者至病房。向患者介紹病房環(huán)境、規(guī)章制度、主管醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士，讓患者盡快熟悉環(huán)境。進(jìn)行入院評估，包括生命體征、身高、體重、舌部情況、疼痛評分、心理狀態(tài)等。患者生命體征平穩(wěn)，體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓120/80mmHg，身高160-，體重55kg。舌部疼痛評分6分，SAS評分55分。向患者詳細(xì)詢問病史，完成護(hù)理病歷書寫。遵醫(yī)囑給予復(fù)方氯己定含漱液含漱，指導(dǎo)患者正確的含漱方法，每次含漱1-2分鐘，每日3次。將重組人表皮生長因子凝膠涂抹于舌背剝脫區(qū)和裂紋處，指導(dǎo)患者涂抹后不要立即進(jìn)食和飲水，以保證藥物充分吸收。對患者進(jìn)行口腔清潔指導(dǎo)，示范正確的刷牙方法（巴氏刷牙法），告知患者飯后要及時含漱，并用無菌棉簽輕輕擦拭舌背裂紋內(nèi)的食物殘?jiān)Ｏ蚧颊呓忉屘弁垂芾淼闹匾?，指?dǎo)患者避免進(jìn)食刺激性食物，選擇溫涼、細(xì)軟的食物。與患者進(jìn)行溝通交流，了解患者的焦慮情緒來源，向患者介紹疾病的相關(guān)知識和治療方案，讓患者了解病情是可以控制和緩解的，減輕患者的焦慮。鼓勵患者多與家人朋友聯(lián)系，獲得情感支持。（二）入院第2天護(hù)理晨間護(hù)理時，觀察患者舌背黏膜情況，剝脫區(qū)無明顯變化，裂紋內(nèi)食物殘?jiān)亚宄蓛?，黏膜紅腫稍有減輕?；颊咴V疼痛較昨日有所緩解，疼痛評分降至4分。協(xié)助患者進(jìn)行口腔清潔，指導(dǎo)患者再次練習(xí)正確的刷牙和含漱方法。遵醫(yī)囑按時給予*局部用藥，觀察患者用藥后的反應(yīng)，無不良反應(yīng)發(fā)生。與患者溝通，了解患者的飲食情況，患者表示昨日進(jìn)食了米粥、面條等食物，無明顯不適。向患者進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)飲食調(diào)理的重要性，鼓勵患者多進(jìn)食富含維生素的新鮮蔬菜和水果，如蘋果、香蕉、菠菜等，告知患者可以將水果打成泥狀食用，減少對舌部的刺激。繼續(xù)給予心理護(hù)理，患者焦慮情緒有所緩解，SAS評分降至52分。鼓勵患者適當(dāng)進(jìn)行活動，如在病房內(nèi)散步，分散注意力，緩解疼痛和焦慮。（三）入院第3天護(hù)理患者舌背剝脫區(qū)邊緣開始出現(xiàn)新生的黏膜組織，裂紋變淺，黏膜紅腫明顯減輕?；颊咴V疼痛明顯緩解，疼痛評分降至2分，進(jìn)食時無明顯疼痛。遵醫(yī)囑繼續(xù)給予*局部用藥，指導(dǎo)患者堅(jiān)持口腔清潔?；颊咭涯苁炀氄莆照_的口腔清潔方法，飯后能及時含漱和擦拭舌背裂紋。評估患者的營養(yǎng)狀況，患者昨日進(jìn)食量較前增加，進(jìn)食了雞蛋、瘦肉、蔬菜等食物。監(jiān)測患者體重?zé)o明顯變化，仍為55kg。向患者介紹更多營養(yǎng)豐富且易消化的食物，如魚羹、豆腐等，鼓勵患者多樣化飲食?；颊呓箲]情緒明顯緩解，SAS評分降至48分。患者表示對疾病的治療充滿信心，能積極配合護(hù)理工作。與患者家屬溝通，了解家屬對患者的照顧情況，鼓勵家屬繼續(xù)給予患者關(guān)心和支持。（四）入院第4-7天護(hù)理入院第4天，患者舌背剝脫區(qū)面積縮小，最大剝脫區(qū)縮小至1.5-×1.0-，裂紋進(jìn)一步變淺，疼痛基本消失，疼痛評分降至0分，進(jìn)食正常。遵醫(yī)囑減少復(fù)方氯己定含漱液的使用頻次，改為每日2次。入院第5天，患者舌背剝脫區(qū)繼續(xù)縮小，新生黏膜組織逐漸覆蓋剝脫區(qū)，裂紋深度明顯變淺，舌部黏膜整體狀況良好?；颊唢嬍痴＃苓M(jìn)食各種軟食，營養(yǎng)攝入充足。指導(dǎo)患者逐漸嘗試一些稍硬的食物，如饅頭、面包等，但仍需避免辛辣刺激性食物。入院第6天，對患者進(jìn)行健康教育效果評估，患者能準(zhǔn)確說出地圖舌合并裂紋舌的病因、護(hù)理方法和預(yù)防措施，能自覺采取健康的生活方式，如規(guī)律作息、避免熬夜、戒煙限酒等。入院第7天，患者舌背剝脫區(qū)基本消失，僅遺留少量淡紅色黏膜，裂紋基本變平，舌部無疼痛不適。復(fù)查血常規(guī)、微量元素等指標(biāo)，均在正常范圍內(nèi)?；颊呔駹顟B(tài)良好，焦慮情緒完全緩解，SAS評分降至40分。（五）出院當(dāng)日護(hù)理2025年3月17日，患者病情好轉(zhuǎn)，達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)，辦理出院手續(xù)。責(zé)任護(hù)士為患者進(jìn)行出院指導(dǎo)：繼續(xù)堅(jiān)持口腔清潔，每日早晚刷牙，飯后含漱，避免舌背裂紋內(nèi)食物殘?jiān)逊e。遵醫(yī)囑繼續(xù)使用重組人表皮生長因子凝膠涂抹舌背，每日2次，連續(xù)使用1周后停藥。飲食方面，繼續(xù)避免辛辣、酸甜、過熱、過硬等刺激性食物，多吃新鮮蔬菜水果，多飲水，保持營養(yǎng)均衡。生活方式方面，規(guī)律作息，避免熬夜，保證充足睡眠；適當(dāng)運(yùn)動，如散步、瑜伽等，增強(qiáng)體質(zhì)；嚴(yán)格戒煙，避免飲酒。注意觀察舌部情況，如出現(xiàn)舌部疼痛、剝脫區(qū)再次出現(xiàn)等情況，應(yīng)及時來院復(fù)查。定期復(fù)查，出院后1個月、3個月分別來院復(fù)查，以便醫(yī)生了解病情恢復(fù)情況。向患者發(fā)放健康教育手冊，留下科室聯(lián)系電化，方便患者咨詢。患者對護(hù)理工作表示滿意，感謝醫(yī)護(hù)人員的關(guān)心和照顧。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.個性化護(hù)理方案：根據(jù)患者的具體病情、心理狀態(tài)和生活習(xí)慣，制定了個性化的護(hù)理方案。在疼痛管理方面，采用*局部用藥結(jié)合飲食指導(dǎo)和分散注意力的方法，有效緩解了患者的疼痛；在口腔清潔方面，針對患者舌背裂紋的特點(diǎn)，指導(dǎo)患者使用無菌棉簽輕輕擦拭裂紋內(nèi)的食物殘?jiān)?，保持了舌部的清潔干燥，預(yù)防了感染的發(fā)生。2.多維度心理干預(yù)：患者因病情反復(fù)出現(xiàn)焦慮情緒，護(hù)理過程中不僅向患者介紹疾病知識，還通過傾聽患者的主訴、鼓勵患者與家人朋友溝通、邀請病情好轉(zhuǎn)的患者分享經(jīng)驗(yàn)等多種方式，給予患者心理支持，有效緩解了患者的焦慮情緒，增強(qiáng)了患者的治療信心。3.全程健康教育：從患者入院到出院，始終貫穿健康教育，根據(jù)患者的病情變化和護(hù)理階段，調(diào)整健康教育的內(nèi)容和方式。入院時重點(diǎn)介紹疾病知識和口腔清潔方法，住院期間強(qiáng)調(diào)飲食和生活方式調(diào)整，出院時給予詳細(xì)的出院指導(dǎo)，讓患者掌握了自我護(hù)理技能，為預(yù)防病情復(fù)發(fā)奠定了基礎(chǔ)。（二）護(hù)理不足1.疼痛評估的頻次和深度有待加強(qiáng)：在護(hù)理過程中，雖然每日定時評估患者的疼痛情況，但在患者進(jìn)食、用藥等特殊時間點(diǎn)的疼痛評估不夠及時，對疼痛的性質(zhì)、持續(xù)時間等方面的評估不夠深入，可能影響疼痛管理措施的及時調(diào)整。2.健康教育的形式不夠豐富：目前健康教育主要以口頭講解和發(fā)放手冊為主，形式較為單一，患者的參與度和接受度可能不夠高。對于一些文化程度較低的患