竇性心律不齊重度護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）患者一般資料患者李某，女，68歲，因“反復(fù)胸悶、心悸10年，加重伴頭暈、乏力1周”于2025年10月15日入院?；颊呱裰厩宄裎?，自主體位，查體合作。入院時T36.5℃，P52次/分，R20次/分，BP105/65mmHg，SpO?94%（自然狀態(tài)下）。患者既往有高血壓病史15年，最高血壓170/95mmHg，長期口服“硝苯地平緩釋片20mgbid”，血壓控制在130-140/80-85mmHg；2型糖尿病病史8年，口服“二甲雙胍緩釋片0.5gtid”，空腹血糖控制在7-8mmol/L；高脂血癥病史5年，未規(guī)律服藥。否認(rèn)藥物過敏史，無手術(shù)、外傷史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者10年前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、心悸，呈陣發(fā)性，每次持續(xù)3-5分鐘，休息后可緩解，未予重視。5年前上述癥狀加重，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，心電圖提示“竇性心律不齊，心率最慢45次/分，最快110次/分”，診斷為“竇性心律不齊”，予“穩(wěn)心顆粒1袋tid”口服，癥狀稍緩解。1周前患者受涼后胸悶、心悸癥狀明顯加重，發(fā)作頻率增加至每日5-6次，每次持續(xù)10-15分鐘，伴頭暈、乏力，活動后癥狀加劇，偶有黑矇感，無暈厥、胸痛、呼吸困難。為求進(jìn)一步診治來我院，門診以“竇性心律不齊（重度）”收入心內(nèi)科。（三）體格檢查神志清楚，精神差，面色蒼白。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜蒼白，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，肝頸靜脈回流征陰性。氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，無畸形，雙側(cè)呼吸動度一致，語顫對稱，叩診清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第5肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫。心界不大，心率52次/分，心律絕對不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.心電圖（2025年10月15日門診）：竇性心律不齊，心率48-115次/分，平均65次/分，P-R間期0.18s，QRS波群時限0.08s，QT間期0.42s，ST-T段未見明顯異常。2.動態(tài)心電圖（2025年10月16日）：竇性心律，總心搏數(shù)82000次，最慢心率40次/分（凌晨3:20），最快心率120次/分（上午10:30活動時），竇性停搏2次，最長停搏時間2.3s，偶發(fā)房性早搏（15次/24h），偶發(fā)室性早搏（8次/24h）。3.心臟超聲（2025年10月17日）：左房內(nèi)徑36mm，左室舒張末期內(nèi)徑50mm，左室射血分?jǐn)?shù)62%，室間隔厚度9mm，左室后壁厚度8mm，各房室腔大小正常，室壁運(yùn)動協(xié)調(diào)，各瓣膜形態(tài)、結(jié)構(gòu)及活動未見明顯異常，心包腔未見液性暗區(qū)。4.血常規(guī)（2025年10月15日）：白細(xì)胞6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞62%，淋巴細(xì)胞35%，血紅蛋白105g/L，紅細(xì)胞3.8×1012/L，血小板220×10?/L。5.血生化（2025年10月15日）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L，總膽紅素18μmol/L，直接膽紅素6μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，尿酸320μmol/L，空腹血糖7.5mmol/L，總膽固醇5.8mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.6mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.1mmol/L，鉀3.8mmol/L，鈉1xmmol/L，氯102mmol/L，鈣2.2mmol/L。6.心肌酶譜（2025年10月15日）：肌酸激酶120U/L，肌酸激酶同工酶15U/L，乳酸脫氫酶180U/L，肌鈣蛋白I0.03ng/ml。7.甲狀腺功能（2025年10月16日）：促甲狀腺激素2.5mIU/L，游離三碘甲狀腺原氨酸3.2pmol/L，游離甲狀腺素12.5pmol/L，均在正常范圍。二、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.活動無耐力與心率過快或過慢導(dǎo)致心輸出量減少，組織供氧不足有關(guān)。2.有受傷的風(fēng)險與頭暈、黑矇及竇性停搏導(dǎo)致短暫意識障礙有關(guān)。3.焦慮與疾病反復(fù)發(fā)作、擔(dān)心預(yù)后及對治療方案不了解有關(guān)。4.知識缺乏與對竇性心律不齊的病因、治療、護(hù)理及預(yù)防復(fù)發(fā)知識不了解有關(guān)。5.潛在并發(fā)癥：心力衰竭、心源性休克、猝死。（二）護(hù)理目標(biāo)1.短期目標(biāo)（入院1-3天）：患者胸悶、心悸癥狀減輕，活動耐力有所提高，能完成床邊輕微活動（如坐起、站立）而無明顯不適；未發(fā)生跌倒、墜床等受傷事件；患者焦慮情緒有所緩解，能主動與醫(yī)護(hù)人員溝通。2.中期目標(biāo)（入院4-7天）：患者胸悶、心悸癥狀基本消失，活動耐力明顯提高，能在室內(nèi)緩慢行走50-100米而無頭暈、乏力；掌握自我監(jiān)測心率、血壓的方法；了解竇性心律不齊的相關(guān)知識及常用藥物的注意事項。3.長期目標(biāo)（出院前及出院后）：患者心率維持在60-100次/分，無竇性停搏及嚴(yán)重心律失常發(fā)生；能獨(dú)立完成日常生活活動，活動耐力恢復(fù)至發(fā)病前水平；焦慮情緒消失，以積極心態(tài)配合治療和康復(fù)；掌握疾病預(yù)防復(fù)發(fā)的方法，出院后3個月內(nèi)無病情復(fù)發(fā)。（三）護(hù)理計劃要點(diǎn)1.病情監(jiān)測：密切監(jiān)測患者心率、心律、血壓、呼吸、SpO?及意識狀態(tài)，每1-2小時監(jiān)測1次，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。2.休息與活動：根據(jù)患者心功能情況制定活動計劃，急性期臥床休息，逐漸增加活動量，避免劇烈運(yùn)動。3.用藥護(hù)理：嚴(yán)格遵醫(yī)囑給予抗心律失常藥物，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。4.安全護(hù)理：采取防跌倒、墜床措施，如加床欄、使用助行器等，告知患者頭暈時立即臥床休息。5.心理護(hù)理：與患者及家屬溝通，了解其心理狀態(tài)，給予心理支持和安慰。6.健康教育：向患者及家屬講解疾病相關(guān)知識、治療方案、用藥注意事項及自我護(hù)理方法。7.并發(fā)癥預(yù)防：密切觀察有無心力衰竭、心源性休克等并發(fā)癥的跡象，及時發(fā)現(xiàn)并處理。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）病情監(jiān)測與生命體征管理患者入院后立即給予心電監(jiān)護(hù)，設(shè)置心率報警范圍為50-100次/分，密切監(jiān)測心率、心律變化。入院當(dāng)天14:30，患者突然出現(xiàn)頭暈、黑矇，心電監(jiān)護(hù)顯示心率38次/分，立即讓患者平臥，頭偏向一側(cè)，給予吸氧3L/min，同時報告醫(yī)生。醫(yī)生查看患者后，給予阿托品0.5mg靜脈注射，10分鐘后患者心率升至55次/分，頭暈癥狀緩解。此后每1小時監(jiān)測心率、血壓1次，記錄于護(hù)理單上。動態(tài)心電圖監(jiān)測期間，告知患者避免劇烈活動，保持情緒穩(wěn)定，不要隨意移動記錄儀及電極片，發(fā)現(xiàn)電極片脫落及時通知護(hù)士更換。每日查看動態(tài)心電圖記錄數(shù)據(jù)，及時發(fā)現(xiàn)心律失常發(fā)作情況。同時監(jiān)測患者體溫、呼吸、SpO?及意識狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。定期復(fù)查血常規(guī)、血生化、心肌酶譜等檢查，觀察患者血紅蛋白變化，了解貧血糾正情況；監(jiān)測血糖、血脂水平，及時調(diào)整降糖、降脂藥物劑量；觀察肝腎功能及電解質(zhì)情況，防止藥物不良反應(yīng)及電解質(zhì)紊亂導(dǎo)致心律失常加重。10月18日復(fù)查血常規(guī)，血紅蛋白升至110g/L；10月20日復(fù)查血生化，空腹血糖7.0mmol/L，總膽固醇5.2mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.2mmol/L，各項指標(biāo)較前改善。（二）休息與活動指導(dǎo)入院第1-2天，患者胸悶、心悸癥狀明顯，囑其絕對臥床休息，床頭抬高30°，協(xié)助患者完成進(jìn)食、洗漱、翻身等日常生活活動，避免患者自行活動。入院第3天，患者癥狀減輕，心率維持在55-70次/分，指導(dǎo)患者在床上進(jìn)行四肢主動屈伸運(yùn)動，每次10-15分鐘，每日2次。入院第5天，患者可坐于床邊30分鐘無不適，指導(dǎo)其在室內(nèi)緩慢行走，每次行走30米，每日2次，行走時由家屬或護(hù)士陪同。入院第7天，患者活動耐力明顯提高，可在室內(nèi)行走100米，無頭暈、乏力癥狀，指導(dǎo)其逐漸增加活動量，如上下樓梯（一層），但避免劇烈運(yùn)動及情緒激動?；顒舆^程中密切觀察患者心率、血壓及癥狀變化，如出現(xiàn)心率超過100次/分或低于50次/分，或出現(xiàn)胸悶、心悸、頭暈等不適，立即停止活動，臥床休息。（三）用藥護(hù)理患者入院后遵醫(yī)囑給予以下藥物治療：1.阿托品注射液：0.5mg皮下注射，q8h，用于提高心率。用藥前告知患者可能出現(xiàn)口干、視物模糊、心悸等不良反應(yīng)，囑患者多飲水，注意安全。用藥后密切監(jiān)測心率變化，避免心率過快導(dǎo)致心肌耗氧量增加。10月17日，患者心率維持在60-70次/分，醫(yī)生囑停用阿托品皮下注射，改為口服阿托品片0.3mgtid。2.穩(wěn)心顆粒：1袋tid，沖服，用于調(diào)節(jié)心律。指導(dǎo)患者用溫水沖服，飯后服用，觀察用藥后胸悶、心悸癥狀是否緩解。3.硝苯地平緩釋片：20mgbid，口服，用于控制血壓。監(jiān)測患者血壓變化，避免血壓過低導(dǎo)致頭暈。患者入院后血壓維持在125-135/75-80mmHg，血壓控制良好。4.二甲雙胍緩釋片：0.5gtid，口服，用于控制血糖。指導(dǎo)患者飯后服用，定期監(jiān)測血糖，避免低血糖發(fā)生。5.阿托伐他汀鈣片：20mgqn，口服，用于降低血脂。告知患者用藥期間可能出現(xiàn)肝功能異常及肌肉疼痛，定期復(fù)查肝功能及肌酸激酶。10月20日復(fù)查肝功能，谷丙轉(zhuǎn)氨酶32U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶28U/L，均正常。用藥過程中嚴(yán)格執(zhí)行三查七對制度，按時按量給藥，觀察藥物療效及不良反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生處理。（四）安全護(hù)理患者有頭暈、黑矇癥狀，存在跌倒、墜床的風(fēng)險，入院后立即采取以下安全措施：1.床頭懸掛“防跌倒”標(biāo)識，告知患者及家屬跌倒的風(fēng)險及預(yù)防措施。2.加床欄，夜間睡覺時將床欄拉起，防止患者墜床。3.病房地面保持干燥、清潔，無障礙物，走廊及衛(wèi)生間安裝扶手。4.患者下床活動時需有人陪同，給予助行器輔助行走。5.告知患者頭暈時立即坐下或平臥，避免突然站立或改變體位，起床時遵循“三部曲”：先平臥30秒，再坐起30秒，最后站立30秒，無不適再行走。6.保持病房光線充足，夜間開啟地?zé)?，方便患者視物。通過以上措施，患者住院期間未發(fā)生跌倒、墜床等安全事件。（五）心理護(hù)理患者因疾病反復(fù)發(fā)作，擔(dān)心預(yù)后，入院時情緒焦慮，表現(xiàn)為煩躁不安、失眠。護(hù)士主動與患者溝通，耐心傾聽其主訴，了解其焦慮的原因。向患者講解竇性心律不齊的病因、治療方法及預(yù)后，告知患者通過積極治療和護(hù)理，病情可以得到有效控制，緩解其緊張情緒。向患者介紹成功治愈的病例，增強(qiáng)其治療信心。鼓勵患者家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予情感支持。為患者創(chuàng)造安靜、舒適的住院環(huán)境，保證患者充足的睡眠，必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜催眠藥物。入院第3天，患者焦慮情緒有所緩解，能主動與護(hù)士交流病情。入院第5天，患者睡眠質(zhì)量改善，夜間能連續(xù)睡眠6-7小時。出院前，患者情緒穩(wěn)定，對治療和康復(fù)充滿信心。（六）健康教育1.疾病知識指導(dǎo)：向患者及家屬講解竇性心律不齊的概念、病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法及治療原則，告知患者重度竇性心律不齊可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及預(yù)防措施。2.用藥指導(dǎo)：詳細(xì)告知患者所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)，囑患者嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥，不可自行增減劑量或停藥。指導(dǎo)患者識別藥物不良反應(yīng)，如出現(xiàn)口干、視物模糊、心悸、肌肉疼痛等癥狀，及時就醫(yī)。3.自我監(jiān)測指導(dǎo)：教會患者使用電子血壓計和心率監(jiān)測儀，每日監(jiān)測心率、血壓各2次（早晚各1次），并記錄于健康手冊上。告知患者心率正常范圍為60-100次/分，血壓控制目標(biāo)為低于140/90mmHg，如出現(xiàn)心率、血壓異?；蛐貝灐⑿募?、頭暈等癥狀，及時就醫(yī)。4.生活方式指導(dǎo)：（1）休息與活動：囑患者保證充足的睡眠，避免熬夜，每日睡眠時間不少于8小時。根據(jù)自身情況制定活動計劃，循序漸進(jìn)，避免劇烈運(yùn)動、過度勞累?？蛇x擇散步、太極拳等輕度運(yùn)動，每次運(yùn)動30分鐘，每周3-5次。（2）飲食指導(dǎo)：給予低鹽、低脂、低糖飲食，每日食鹽攝入量控制在5g以內(nèi)，避免食用動物內(nèi)臟、油炸食品、甜食等。多吃新鮮蔬菜、水果、粗糧及優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，如菠菜、芹菜、蘋果、香蕉、燕麥、魚肉等。少食多餐，避免暴飲暴食。（3）戒煙限酒：告知患者吸煙和飲酒可加重心律失常，囑患者戒煙，避免飲酒。（4）情緒管理：保持情緒穩(wěn)定，避免情緒激動、緊張、焦慮等不良情緒，學(xué)會放松心情，如聽音樂、讀書、與朋友交流等。5.定期復(fù)查指導(dǎo)：告知患者出院后1個月、3個月、6個月到醫(yī)院復(fù)查心電圖、動態(tài)心電圖、心臟超聲、血常規(guī)、血生化等檢查，以便醫(yī)生及時調(diào)整治療方案。（七）并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理密切觀察患者有無心力衰竭、心源性休克、猝死等并發(fā)癥的跡象：1.心力衰竭：觀察患者有無呼吸困難、咳嗽、咳痰、咯血、乏力、水腫等癥狀，監(jiān)測患者心率、呼吸、血壓、肺部啰音及尿量變化。如出現(xiàn)呼吸急促、肺部濕啰音、尿量減少等癥狀，立即報告醫(yī)生，給予吸氧、利尿、強(qiáng)心等治療。2.心源性休克：觀察患者有無血壓下降、面色蒼白、四肢濕冷、意識障礙等癥狀，監(jiān)測患者血壓、心率、尿量及末梢循環(huán)情況。如出現(xiàn)血壓低于90/60mmHg、四肢濕冷等癥狀，立即建立靜脈通路，給予補(bǔ)液、升壓等治療。3.猝死：密切監(jiān)測心電監(jiān)護(hù)，觀察有無嚴(yán)重心律失常，如心室顫動、心室撲動等。備好搶救藥品及器械，如除顫儀、呼吸機(jī)、搶救車等，一旦發(fā)生猝死，立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇搶救?；颊咦≡浩陂g未發(fā)生上述并發(fā)癥。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效患者經(jīng)過14天的治療和護(hù)理，病情得到有效控制，具體成效如下：1.癥狀改善：胸悶、心悸、頭暈、乏力癥狀完全消失，活動耐力明顯提高，能獨(dú)立完成日常生活活動，可在室外散步30分鐘無不適。2.心率、心律穩(wěn)定：出院前復(fù)查動態(tài)心電圖，竇性心律，心率55-95次/分，平均70次/分，無竇性停搏發(fā)生，偶發(fā)房性早搏（5次/24h）。3.實驗室指標(biāo)改善：血紅蛋白升至115g/L，空腹血糖6.8mmol/L，總膽固醇5.0mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.0mmol/L，各項指標(biāo)均較前明顯改善。4.安全與心理狀態(tài)：住院期間未發(fā)生跌倒、墜床等安全事件，焦慮情緒完全消失，能積極配合治療和護(hù)理，掌握了疾病相關(guān)知識及自我護(hù)理方法。（二）護(hù)理不足1.病情監(jiān)測的精細(xì)化程度有待提高：雖然對患者心率、心律進(jìn)行了密切監(jiān)測，但在患者夜間休息時，由于監(jiān)護(hù)儀報警聲音可能影響患者睡眠，有時會適當(dāng)降低報