毒品中毒合并譫妄的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）患者基本資料患者男性，32歲，因“意識模糊伴躁動不安4小時”于2025年6月15日19:30由家屬急診送入我院急診科?；颊呒覍俅V患者有8年吸毒史，主要吸食海洛因，近期有復(fù)吸行為，4小時前家屬發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)胡言亂語、認(rèn)人不清，伴四肢揮舞、喊叫，無抽搐、嘔吐及大小便失禁，遂緊急送醫(yī)?；颊呒韧小安《拘愿窝祝ㄒ腋危辈∈?年，未規(guī)律治療；否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史；否認(rèn)手術(shù)、輸血史；對青霉素類藥物過敏。（二）主訴與現(xiàn)病史主訴：意識模糊伴躁動不安4小時。現(xiàn)病史：患者于入院前4小時無明顯誘因出現(xiàn)意識狀態(tài)改變，起初表現(xiàn)為煩躁、注意力不集中，隨后逐漸出現(xiàn)意識模糊，不能準(zhǔn)確回答家屬問題，胡言亂語內(nèi)容多為片段性，如“有人要抓我”“別過來”等，伴四肢不自主揮舞、躁動，家屬試圖約束時患者反抗明顯，情緒激動。病程中患者未進(jìn)食，飲水少量，小便一次，量約150ml，顏色深黃，未排便。急診查心電圖示：竇性心動過速，心率128次/分；隨機(jī)血糖6.8mmol/L；血氧飽和度92%（未吸氧狀態(tài)）；血氣分析：pH7.32，PaCO?35mmHg，PaO?82mmHg，BE-5.2mmol/L；血膽堿酯酶活力6500U/L（正常參考值4300-10500U/L）。急診以“毒品中毒？譫妄狀態(tài)”收入我院綜合內(nèi)科病房。（三）體格檢查入院時體格檢查：T38.2℃，P132次/分，R26次/分，BP158/95mmHg，SpO?93%（鼻導(dǎo)管吸氧3L/min）。意識狀態(tài)：譫妄狀態(tài)，GCS評分11分（睜眼3分，語言4分，運(yùn)動4分），煩躁不安，對疼痛刺激反應(yīng)敏感，定向力障礙（不能辨別時間、地點、人物）。皮膚黏膜：面色潮紅，皮膚干燥，彈性尚可，無黃染、皮疹及出血點，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射遲鈍。頭頸部：頸軟，無抵抗，雙側(cè)頸靜脈無怒張，氣管居中。胸部：胸廓對稱，呼吸急促，節(jié)律尚規(guī)整，雙肺呼吸音粗，可聞及散在干性啰音，未聞及濕性啰音。心臟：心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率132次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部：腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音減弱，約2次/分。神經(jīng)系統(tǒng)：四肢肌張力增高，肌力檢查不配合，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)15.6×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比82.3%，淋巴細(xì)胞百分比12.5%，紅細(xì)胞計數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白145g/L，血小板計數(shù)210×10?/L。血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶85U/L（正常參考值0-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶72U/L（正常參考值0-40U/L），總膽紅素23.5μmol/L（正常參考值3.4-17.1μmol/L），直接膽紅素8.2μmol/L（正常參考值0-6.8μmol/L），白蛋白38g/L（正常參考值40-55g/L），球蛋白32g/L（正常參考值20-30g/L），尿素氮5.8mmol/L（正常參考值2.9-8.2mmol/L），肌酐98μmol/L（正常參考值53-106μmol/L），鉀3.3mmol/L（正常參考值3.5-5.5mmol/L），鈉142mmol/L（正常參考值135-145mmol/L），氯98mmol/L（正常參考值96-108mmol/L），鈣2.1mmol/L（正常參考值2.2-2.7mmol/L）。凝血功能：PT12.5秒（正常參考值11-13秒），APTT35.2秒（正常參考值25-35秒），TT16.8秒（正常參考值10-16秒），F(xiàn)IB2.5g/L（正常參考值2-4g/L）。毒理學(xué)檢測：尿液嗎啡定性試驗陽性，冰毒、氯胺酮定性試驗陰性。2.影像學(xué)檢查：頭顱CT平掃：未見明顯出血、梗死灶及占位性病變。胸部CT平掃：雙肺紋理增粗、紊亂，雙肺下葉可見散在條索狀影，考慮慢性炎癥改變，無明顯胸腔積液及氣胸征象。腹部超聲：肝臟大小形態(tài)正常，肝實質(zhì)回聲增粗、不均勻，考慮慢性肝病表現(xiàn)；膽囊、胰腺、脾臟、雙腎未見明顯異常。3.其他檢查：腦電圖：中度異常腦電圖，可見彌漫性θ波增多，夾雜少量δ波，提示腦功能紊亂。心電圖復(fù)查：竇性心動過速，心率125次/分，ST-T段無明顯異常改變。（五）病情評估1.譫妄評估：采用CAM-ICUx評估，患者存在急性起病、意識狀態(tài)波動、注意力不集中、思維紊亂，CAM-ICU評分陽性，確診為譫妄狀態(tài)，結(jié)合患者躁動程度，譫妄分級為中度（躁動-鎮(zhèn)靜評分SAS4分）。2.中毒嚴(yán)重程度評估：根據(jù)患者臨床表現(xiàn)（意識模糊、躁動、發(fā)熱、心動過速、血壓升高）及毒理學(xué)檢測結(jié)果，結(jié)合中毒嚴(yán)重程度評分（APACHEⅡ評分18分），評估為中度毒品中毒。3.并發(fā)癥風(fēng)險評估：患者存在低鉀血癥（3.3mmol/L）、低鈣血癥（2.1mmol/L），有發(fā)生心律失常、肌肉抽搐的風(fēng)險；白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞百分比升高，雙肺可聞及干性啰音，存在肺部感染風(fēng)險；肝功能異常（轉(zhuǎn)氨酶升高、膽紅素升高），提示肝臟損傷；譫妄狀態(tài)下患者躁動不安，有發(fā)生跌倒、墜床、自傷或傷害他人的風(fēng)險。二、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.意識障礙：與毒品中毒導(dǎo)致腦功能紊亂有關(guān)。2.有受傷的風(fēng)險：與譫妄狀態(tài)下躁動不安、定向力障礙有關(guān)。3.體溫過高：與毒品中毒引起的全身炎癥反應(yīng)有關(guān)。4.體液不足的風(fēng)險：與患者躁動出汗多、進(jìn)食飲水少有關(guān)。5.電解質(zhì)紊亂：低鉀血癥、低鈣血癥，與毒品中毒影響電解質(zhì)代謝有關(guān)。6.有感染的風(fēng)險：肺部感染，與意識障礙導(dǎo)致排痰不暢、免疫力下降有關(guān)。7.肝功能異常：與毒品及代謝產(chǎn)物對肝臟的損害有關(guān)。8.焦慮/恐懼（家屬）：與患者病情危急、意識障礙有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.短期目標(biāo)（入院24-48小時內(nèi)）：（1）患者意識狀態(tài)逐漸改善，GCS評分提高至13分以上，譫妄程度減輕（SAS評分降至3分以下）。（2）患者未發(fā)生跌倒、墜床、自傷或傷害他人等意外事件。（3）體溫降至37.5℃以下，生命體征趨于平穩(wěn)（P80-100次/分，R18-22次/分，BP120-140/80-90mmHg，SpO?≥95%）。（4）患者體液平衡得到維持，24小時出入量基本平衡（尿量≥1500ml/d）。（5）電解質(zhì)紊亂得到糾正，血鉀恢復(fù)至3.5-5.5mmol/L，血鈣恢復(fù)至2.2-2.7mmol/L。2.長期目標(biāo)（入院1周內(nèi)）：（1）患者意識狀態(tài)恢復(fù)清醒，定向力正常，GCS評分15分，譫妄癥狀消失。（2）患者無肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生，雙肺呼吸音清晰，血常規(guī)白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞百分比恢復(fù)正常。（3）肝功能指標(biāo)較前改善，谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶降至正常范圍或接近正常，膽紅素水平恢復(fù)正常。（4）患者營養(yǎng)狀況得到改善，能夠正常進(jìn)食，體重?zé)o明顯下降。（5）家屬焦慮/恐懼情緒緩解，能夠積極配合治療與護(hù)理，掌握患者出院后的照護(hù)要點。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）意識障礙護(hù)理1.病情觀察：建立專人護(hù)理責(zé)任制，每30分鐘觀察并記錄患者意識狀態(tài)（GCS評分）、譫妄程度（SAS評分）、生命體征及瞳孔變化，及時發(fā)現(xiàn)病情變化。入院后1小時患者出現(xiàn)躁動加劇，SAS評分5分，GCS評分9分，立即報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予地西泮10mg靜脈推注，15分鐘后患者躁動稍緩解，SAS評分4分，GCS評分10分。此后持續(xù)監(jiān)測，記錄病情變化趨勢。2.環(huán)境管理：將患者安置在單人隔離病房，保持病房安靜、整潔，光線柔和，避免強(qiáng)光、噪音刺激。病房溫度控制在22-24℃，濕度50%-60%。床旁設(shè)置防護(hù)欄，防止患者墜床。病房內(nèi)去除尖銳物品、熱水瓶等危險品，防止患者自傷或傷害他人。3.定向力訓(xùn)練：在患者意識稍有改善時，護(hù)理人員每小時與患者進(jìn)行簡單溝通，告知患者當(dāng)前時間、地點、自身姓名及護(hù)理人員姓名，幫助患者建立定向力。例如：“您好，現(xiàn)在是2025年6月16日上午9點，您在醫(yī)院的病房里，我是您的責(zé)任護(hù)士小李?！?.鎮(zhèn)靜護(hù)理：遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥物時，嚴(yán)格控制藥物劑量和輸注速度，密切觀察患者呼吸、血壓變化，防止鎮(zhèn)靜過度?；颊呷朐汉笄?天遵醫(yī)囑給予咪達(dá)唑侖微量泵泵入，初始劑量為0.05mg/（kg·h），根據(jù)患者躁動情況調(diào)整劑量，維持SAS評分2-3分。用藥期間每小時監(jiān)測呼吸頻率，確保呼吸≥12次/分，血壓穩(wěn)定。（二）安全護(hù)理1.約束護(hù)理：患者躁動明顯時，遵醫(yī)囑給予四肢保護(hù)性約束，使用棉質(zhì)約束帶，約束松緊度以能伸入一指為宜，避免過緊影響血液循環(huán)。每2小時松解約束帶一次，每次松解時間15-20分鐘，按摩約束部位皮膚，觀察皮膚顏色、溫度及有無壓瘡跡象。約束期間加強(qiáng)巡視，防止患者掙脫約束帶導(dǎo)致意外。2.跌倒預(yù)防：床頭懸掛“防跌倒”標(biāo)識，告知家屬患者存在跌倒風(fēng)險。保持病房地面干燥、無障礙物，床欄拉起，將呼叫器、水杯等物品放在患者伸手可及的地方。患者意識不清時，嚴(yán)禁單獨下床活動，如需下床必須有家屬或護(hù)理人員陪同。3.管道護(hù)理：患者入院后因病情需要留置靜脈留置針、導(dǎo)尿管，妥善固定各管道，標(biāo)明留置時間，防止患者躁動時牽拉導(dǎo)致管道脫出。每日更換輸液貼和導(dǎo)尿袋，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，觀察穿刺部位有無紅腫、滲液，尿液顏色、性狀及量。（三）體溫過高護(hù)理1.體溫監(jiān)測：每4小時測量體溫一次，體溫超過38.5℃時每小時測量一次，記錄體溫變化?；颊呷朐簳r體溫38.2℃，給予物理降溫，采用溫水擦浴，擦拭部位為額頭、頸部、腋窩、腹gu溝、四肢等大血管豐富處，擦浴時間15-20分鐘，避免擦浴胸前區(qū)、腹部及足底。2.藥物降溫：物理降溫效果不佳，體溫升至38.8℃時，遵醫(yī)囑給予布洛芬混懸液10ml口服，30分鐘后測量體溫降至38.1℃，1小時后降至37.4℃。用藥后觀察患者有無出汗過多導(dǎo)致虛脫的跡象，及時補(bǔ)充水分。3.基礎(chǔ)護(hù)理：保持患者皮膚清潔干燥，及時更換汗?jié)竦囊挛锖痛矄巍９膭罨颊叨囡嬎?，每日飲水量不少?500ml，以促進(jìn)散熱和毒素排出。（四）體液與電解質(zhì)平衡護(hù)理1.出入量監(jiān)測：準(zhǔn)確記錄患者24小時出入量，包括飲水量、輸液量、尿量、嘔吐量及出汗量。入院后前2天患者進(jìn)食少，主要依靠靜脈補(bǔ)液，每日輸液量約2000-2500ml，其中生理鹽水500ml，5%葡萄糖注射液1000ml，5%葡萄糖氯化鈉注射液500ml，同時補(bǔ)充維生素C、維生素B6等。2.電解質(zhì)補(bǔ)充：根據(jù)實驗室檢查結(jié)果，遵醫(yī)囑給予補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈣治療?；颊哐?.3mmol/L，給予10%氯化鉀注射液15ml加入5%葡萄糖注射液500ml中靜脈滴注，滴注速度控制在20-30滴/分，避免過快引起心律失常。每日復(fù)查電解質(zhì)，根據(jù)結(jié)果調(diào)整補(bǔ)鉀劑量，入院后第2天復(fù)查血鉀3.6mmol/L，繼續(xù)給予補(bǔ)鉀治療，第3天血鉀恢復(fù)至4.0mmol/L。低鈣血癥給予10%葡萄糖酸鈣注射液10ml加入5%葡萄糖注射液100ml中緩慢靜脈推注（10分鐘以上），推注過程中密切觀察患者有無心率減慢、心律失常等不良反應(yīng)，用藥后第2天復(fù)查血鈣2.3mmol/L。3.飲食護(hù)理：患者意識逐漸改善后，鼓勵患者進(jìn)食清淡、易消化、富含鉀和鈣的食物，如香蕉、橙子、牛奶、豆制品等。初始給予流質(zhì)飲食，如米湯、菜湯，逐漸過渡到半流質(zhì)飲食（粥、爛面條），再到軟食。進(jìn)食時協(xié)助患者取坐位或半臥位，防止嗆咳誤吸。（五）感染預(yù)防護(hù)理1.呼吸道護(hù)理：患者呼吸急促，雙肺可聞及干性啰音，指導(dǎo)并協(xié)助患者有效咳嗽咳痰，每2小時翻身拍背一次，拍背時由下向上、由外向內(nèi)輕輕拍打，力度適中。遵醫(yī)囑給予霧化吸入治療，使用生理鹽水20ml+布地奈德混懸液2mg+沙丁胺醇溶液5mg霧化吸入，每日2次，每次15-20分鐘，以稀釋痰液，促進(jìn)痰液排出。2.口腔護(hù)理：每日進(jìn)行2次口腔護(hù)理，使用生理鹽水棉球擦拭口腔黏膜、牙齒及舌面，保持口腔清潔濕潤，預(yù)防口腔感染。觀察口腔黏膜有無潰瘍、出血等情況。3.皮膚護(hù)理：保持患者皮膚清潔干燥，每2小時翻身一次，避免*局部皮膚長期受壓。對于骨隆突部位，如骶尾部、肩胛部、足跟部等，給予墊軟枕保護(hù)，每日檢查皮膚情況，預(yù)防壓瘡發(fā)生。4.抗生素使用護(hù)理：遵醫(yī)囑給予頭孢曲松鈉2.0g加入生理鹽水100ml中靜脈滴注，每日1次，用于預(yù)防肺部感染。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，注意觀察藥物不良反應(yīng)，如皮疹、發(fā)熱等，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。（六）肝功能護(hù)理1.用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予保肝藥物治療，如還原型谷胱甘肽1.2g加入5%葡萄糖注射液250ml中靜脈滴注，每日1次；多烯磷脂酰膽堿465mg加入5%葡萄糖注射液250ml中靜脈滴注，每日1次。觀察藥物療效及不良反應(yīng)，定期復(fù)查肝功能指標(biāo)。2.飲食指導(dǎo)：給予患者低脂、高蛋白、高維生素飲食，避免進(jìn)食油膩、辛辣刺激性食物，減輕肝臟負(fù)擔(dān)。鼓勵患者進(jìn)食富含維生素的新鮮蔬菜水果，如蘋果、菠菜、西蘭花等。3.病情觀察：觀察患者有無黃疸加重（皮膚、鞏膜黃染）、腹脹、腹痛等癥狀，定期監(jiān)測肝功能、膽紅素水平，了解肝臟損傷情況及恢復(fù)情況。入院后第3天復(fù)查肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶68U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶55U/L，總膽紅素19.2μmol/L，較入院時有所改善。（七）心理護(hù)理（家屬）1.溝通交流：主動與家屬溝通，每日向家屬詳細(xì)介紹患者的病情變化、治療方案及護(hù)理措施，解答家屬的疑問，緩解家屬的焦慮情緒。例如：“今天患者意識比昨天清醒一些了，能簡單回答問題，體溫也正常了，您不用太擔(dān)心，我們會繼續(xù)好好照顧他。”2.心理支持：傾聽家屬的感受，給予情感支持，鼓勵家屬表達(dá)內(nèi)心的擔(dān)憂和恐懼，讓家屬感受到被理解和關(guān)心。告知家屬患者病情的恢復(fù)需要一個過程，鼓勵家屬保持耐心，積極配合治療與護(hù)理。3.健康指導(dǎo)：向家屬講解毒品中毒合并譫妄的相關(guān)知識，包括疾病的病因、臨床表現(xiàn)、治療及預(yù)后，指導(dǎo)家屬在患者意識恢復(fù)后如何與患者溝通，幫助患者樹立戒毒的信心，避免再次復(fù)吸。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點1.專人護(hù)理與病情監(jiān)測到位：建立專人護(hù)理責(zé)任制，每30分鐘監(jiān)測患者意識狀態(tài)、生命體征及瞳孔變化，能夠及時發(fā)現(xiàn)患者病情變化并報告醫(yī)生，為搶救治療爭取了時間。例如患者入院后1小時躁動加劇，及時給予鎮(zhèn)靜藥物處理，有效控制了躁動癥狀。2.安全護(hù)理措施得力：采取了保護(hù)性約束、防跌倒、管道固定等多項安全護(hù)理措施，患者在住院期間未發(fā)生跌倒、墜床、管道脫出等意外事件，確保了患者的安全。3.多學(xué)科協(xié)作配合良好：在護(hù)理過程中，與醫(yī)生、藥師、營養(yǎng)師等多學(xué)科團(tuán)隊密切協(xié)作，根據(jù)患者病情變化及時調(diào)整治療和護(hù)理方案。例如與營養(yǎng)師溝通，為患者制定了個性化的飲食計劃，促進(jìn)了患者營養(yǎng)狀況和電解質(zhì)平衡的恢復(fù)。4.家屬心理護(hù)理有效：重視家屬的心理需求，通過及時溝通、心理支持和健康指導(dǎo)，緩解了家屬的焦慮情緒，家屬能夠積極配合治療與護(hù)理，為患者的康復(fù)創(chuàng)造了良好的氛圍。（二）護(hù)理不足1.譫妄評估頻次有待提高：雖然每30分鐘觀察患者意識狀態(tài)，但在患者病情不穩(wěn)定時，譫妄評估（CAM-ICUx）的頻次不夠，未能更及時、準(zhǔn)確地反映患者譫妄程度的變化。2.康復(fù)護(hù)理介入較晚：在患者意識狀態(tài)改善后，康復(fù)護(hù)理介入時