毒蛇咬傷多臟器損傷的護理個案一、案例背景與評估（一）基本資料患者男性，48歲，農民，因“被毒蛇咬傷右足背2小時，意識模糊1小時”于2025年7月15日14:30急診入院。患者既往體健，無高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病史，無藥物過敏史，否認手術、輸血史。（二）病史采集患者于當日12:30在田間勞作時，被一條約60-長、體色黑褐帶黃斑的毒蛇咬傷右足背外側，咬傷后即感*局部劇痛，迅速出現腫脹，自行用草繩在右小腿中上1/3處綁扎，未進行傷口清洗及其他處理。1小時前出現頭暈、惡心、嘔吐1次，嘔吐物為胃內容物，量約200ml，隨后意識逐漸模糊，呼之能應但回答不切題，家屬急送我院急診。急診查血常規(guī)：白細胞計數18.5×10?/L，中性粒細胞百分比89.2%，血紅蛋白132g/L，血小板計數85×10?/L；血生化：谷丙轉氨酶（ALT）128U/L，谷草轉氨酶（AST）156U/L，血肌酐（Scr）189μmol/L，尿素氮（BUN）9.8mmol/L，肌酸激酶（CK）2850U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）65U/L；凝血功能：凝血酶原時間（PT）16.8s，活化部分凝血活酶時間（APTT）45.2s，纖維蛋白原（FIB）1.2g/L；動脈血氣分析：pH7.28，PaO?65mmHg，PaCO?32mmHg，BE-8mmol/L。急診予氣管插管、呼吸機輔助通氣，抗蛇毒血清皮試陰性后予抗蝮蛇毒血清6000U靜脈滴注，同時予補液、糾酸、護腎等治療后，以“毒蛇咬傷（蝮蛇可能性大）、多臟器功能損傷（急性腦損傷、急性肝損傷、急性腎損傷、心肌損傷、凝血功能障礙）、感染性休克”收入ICU。（三）體格檢查T38.7℃，P126次/分，R28次/分（呼吸機輔助通氣，FiO?60%），BP85/55mmHg。意識模糊，GCS評分8分（E2V3M3），雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射遲鈍?？诖桨l(fā)紺，氣管插管固定在位，雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕啰音。心率126次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音減弱，約2次/分。右足背外側可見2個約0.5-×0.3-咬傷牙痕，牙痕周圍皮膚青紫、腫脹，腫脹范圍已蔓延至右大腿中下1/3處，皮溫升高，觸痛明顯，右足背動脈搏動減弱，右足趾活動受限，感覺麻木。其余肢體無異常。（四）輔助檢查1.實驗室檢查：入院后復查血常規(guī)：白細胞計數21.3×10?/L，中性粒細胞百分比92.5%，血紅蛋白128g/L，血小板計數68×10?/L；血生化：ALT215U/L，AST286U/L，Scr256μmol/L，BUN12.5mmol/L，CK5680U/L，CK-MB98U/L，乳酸脫氫酶（LDH）850U/L，總膽紅素（TBil）35.6μmol/L，直接膽紅素（DBil）18.9μmol/L，白蛋白（ALB）28g/L；凝血功能：PT20.5s，APTT62.8s，FIB0.8g/L，D-二聚體12.5mg/L；電解質：血鉀5.8mmol/L，血鈉130mmol/L，血氯95mmol/L；動脈血氣分析：pH7.22，PaO?58mmHg，PaCO?30mmHg，BE-12mmol/L，乳酸5.8mmol/L。2.影像學檢查：頭顱CT示：腦實質未見明顯出血灶，腦溝、腦回增寬，考慮輕度腦水腫。胸部CT示：雙肺散在斑片狀模糊影，考慮炎癥滲出改變，雙側少量胸腔積液。腹部超聲示：肝脾未見明顯腫大，膽囊壁毛糙，胰腺未見異常，雙腎實質回聲增強，集合系統(tǒng)未見分離。心電圖示：竇性心動過速，ST-T段壓低（Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯）。（五）病情評估與診斷結合患者病史、體格檢查及輔助檢查，目前主要診斷為：1.毒蛇咬傷（蝮蛇咬傷可能性大）；2.多臟器功能障礙綜合征（MODS）：急性腦損傷、急性肝功能損傷、急性腎功能損傷、急性心肌損傷、凝血功能障礙；3.感染性休克；4.肺部感染；5.電解質紊亂（高鉀血癥、低鈉血癥）；6.代謝性酸中毒。患者病情危重，存在多種危及生命的并發(fā)癥，需立即采取積極有效的搶救與護理措施。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.體液不足與毒蛇咬傷后血管通透性增加、休克導致有效循環(huán)血量減少有關。2.急性意識障礙與毒蛇毒素引起腦損傷、腦水腫有關。3.氣體交換受損與肺部感染、肺水腫、呼吸肌麻痹有關。4.有感染的危險與傷口污染、機體抵抗力下降、侵入性操作有關。5.組織灌注不足（外周、腎臟、肝臟、心臟）與休克、微循環(huán)障礙有關。6.電解質紊亂（高鉀血癥、低鈉血癥）與腎功能損傷、體液丟失有關。7.疼痛與毒蛇咬傷后*局部組織損傷、腫脹有關。8.焦慮與恐懼與病情危重、對疾病預后不確定有關（家屬）。（二）護理目標1.短期目標（入院72小時內）：患者生命體征逐漸穩(wěn)定，BP維持在90/60mmHg以上，心率控制在100次/分左右，體溫降至38℃以下。意識狀態(tài)改善，GCS評分提高至12分以上。氣體交換功能改善，PaO?維持在80mmHg以上，PaCO?維持在35-45mmHg，乳酸水平降至2mmol/L以下。傷口腫脹得到控制，無進一步蔓延，*局部無感染跡象。電解質紊亂糾正，血鉀維持在3.5-5.5mmol/L，血鈉維持在135-145mmol/L。2.長期目標（住院期間）：患者意識恢復清醒，GCS評分15分。各臟器功能逐漸恢復，肝功能、腎功能、凝血功能等指標基本恢復正常。傷口愈合良好，無感染、壞死等并發(fā)癥。患者及家屬焦慮、恐懼情緒緩解，積極配合治療與護理。患者能夠掌握毒蛇咬傷后的自我防護知識及康復鍛煉方法。三、護理過程與干預措施（一）急救期護理（入院后0-24小時）1.病情觀察與生命體征監(jiān)測予持續(xù)心電監(jiān)護，嚴密監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度變化，每15-30分鐘記錄1次。密切觀察意識狀態(tài)，每小時評估GCS評分。監(jiān)測尿量，予留置導尿，記錄每小時尿量及24小時出入量，若尿量＜30ml/h，及時報告醫(yī)生。觀察傷口腫脹范圍、皮膚顏色、溫度、感覺及足背動脈搏動情況，每2小時測量并記錄腫脹肢體周徑（右足背、右小腿中段、右大腿中段）。定期復查血常規(guī)、血生化、凝血功能、動脈血氣分析、電解質等指標，及時了解病情變化。2.抗休克護理迅速建立兩條以上靜脈通路，均選用18G留置針，一條用于輸注抗蛇毒血清，另一條用于快速補液、輸血制品及用藥。遵醫(yī)囑予快速補液，先晶體后膠體，晶體液選用生理鹽水、平衡鹽溶液，膠體液選用羥乙基淀粉、白蛋白。根據血壓、尿量、中心靜脈壓（CVP）調整補液速度，CVP維持在8-12-H?O。當血紅蛋白＜80g/L、血小板＜50×10?/L時，遵醫(yī)囑輸注紅細胞懸液、血小板懸液。予保暖，避免患者受涼，改善外周循環(huán)。遵醫(yī)囑使用血管活性藥物，如去甲腎上腺素，從小劑量開始，根據血壓調整劑量，維持收縮壓在90mmHg以上。3.抗蛇毒血清使用護理嚴格遵醫(yī)囑使用抗蝮蛇毒血清，使用前再次確認皮試結果為陰性。輸注時采用輸液泵精確控制速度，初始速度為10滴/分，觀察15分鐘無過敏反應后，逐漸加快速度至40-60滴/分。輸注過程中密切觀察患者有無皮疹、瘙癢、呼吸困難、血壓下降等過敏反應，備好腎上腺素、地塞米松等急救藥物。若出現過敏反應，立即停止輸注抗蛇毒血清，遵醫(yī)囑予抗過敏治療。本例患者輸注抗蛇毒血清過程中未出現過敏反應，順利完成6000U輸注。4.傷口護理協(xié)助醫(yī)生進行傷口處理，予取下患肢草繩綁扎，避免綁扎過緊導致組織壞死。用生理鹽水、過氧化氫溶液交替沖洗傷口，去除傷口內污物及壞死組織，然后用碘伏消毒傷口周圍皮膚。傷口處予放低患肢，低于心臟水平，避免抬高患肢導致毒素擴散。遵醫(yī)囑在傷口周圍注射普魯ka因加地塞米松封閉治療，減輕*局部疼痛及炎癥反應。傷口用無菌紗布覆蓋，保持傷口清潔干燥，每日更換敷料2次，觀察傷口有無滲血、滲液、紅腫等感染跡象。5.呼吸功能護理患者氣管插管后，予呼吸機輔助通氣，模式為SIMV+PEEP，參數設置：FiO?50%-60%，潮氣量6-8ml/kg，呼吸頻率16-18次/分，PEEP5-8-H?O。每班檢查氣管插管深度，固定牢固，防止脫管。保持呼吸道通暢，每2小時翻身、拍背1次，及時吸痰，吸痰前后予高濃度氧吸入，每次吸痰時間不超過15秒。觀察痰液的顏色、性質、量，若痰液呈膿性，及時送痰培養(yǎng)及藥敏試驗。每日行胸部物理治療，包括體位引流、振動排痰等。定期復查動脈血氣分析，根據結果調整呼吸機參數。6.電解質及酸堿平衡糾正護理密切監(jiān)測電解質變化，針對高鉀血癥，遵醫(yī)囑予10%葡萄糖酸鈣10ml靜脈推注拮抗鉀離子對心肌的毒性，5%碳酸氫鈉125ml靜脈滴注糾正酸中毒促進鉀離子內移，25%葡萄糖注射液200ml+胰島素12U靜脈泵入促進鉀離子排泄。對于低鈉血癥，予口服補鈉或靜脈輸注生理鹽水、濃氯化鈉注射液糾正。定期復查血氣分析，根據結果遵醫(yī)囑予碳酸氫鈉糾正代謝性酸中毒。經過治療與護理，入院12小時后患者血鉀降至4.8mmol/L，血鈉升至133mmol/L，血氣分析pH升至7.30，乳酸降至3.5mmol/L。（二）穩(wěn)定期護理（入院后24-72小時）1.意識狀態(tài)觀察與腦功能護理患者意識狀態(tài)逐漸改善，GCS評分由8分升至10分，呼之能應，能簡單回答問題。遵醫(yī)囑予甘露醇125ml靜脈滴注，每8小時1次，減輕腦水腫，使用時注意觀察患者尿量及腎功能變化。保持病室安靜，光線柔和，避免聲光刺激，減少探視人員。定時翻身，避免長時間壓迫頭部，防止壓瘡發(fā)生。加強安全防護，加床欄，防止患者躁動時墜床。2.臟器功能監(jiān)測與護理（1）肝功能護理：遵醫(yī)囑予還原型谷胱甘肽、多烯磷脂酰膽堿等保肝藥物靜脈滴注，促進肝細胞修復。定期復查肝功能指標，觀察ALT、AST、TBil等變化。給予高熱量、高蛋白、易消化飲食（鼻飼），保證肝臟營養(yǎng)供應，但避免進食過多脂肪，減輕肝臟負擔。（2）腎功能護理：繼續(xù)監(jiān)測尿量、尿色變化，保持尿量在30ml/h以上。遵醫(yī)囑予呋塞米20mg靜脈推注，促進利尿，減輕腎臟負擔。避免使用腎毒性藥物，如氨基糖苷類抗生素。定期復查腎功能指標，觀察Scr、BUN變化。若腎功能進一步惡化，做好血液透析的準備工作。（3）心肌損傷護理：遵醫(yī)囑予極化液（10%葡萄糖注射液500ml+胰島素8U+10%氯化鉀15ml）靜脈滴注，營養(yǎng)心肌細胞。密切觀察心電圖變化，監(jiān)測心率、心律，若出現心律失常，及時報告醫(yī)生處理。限制液體入量，避免加重心臟負擔。（4）凝血功能護理：定期復查凝血功能指標，遵醫(yī)囑輸注新鮮冰凍血漿、纖維蛋白原等，補充凝血因子。觀察患者皮膚黏膜有無出血點、瘀斑，注射部位有無滲血，傷口有無出血不止等情況。操作時動作輕柔，避免碰撞患者，減少侵入性操作。3.感染預防與控制護理嚴格執(zhí)行無菌操作技術，尤其是氣管插管、導尿、靜脈穿刺等侵入性操作。保持病室環(huán)境清潔，每日開窗通風2次，每次30分鐘，病室地面、床頭柜等每日用含氯消毒劑擦拭2次。定期更換呼吸機管道、濕化器，呼吸機濕化液使用無菌蒸餾水，每日更換。口腔護理每日4次，預防口腔感染。尿管護理每日2次，用碘伏消毒尿道口及會陰部，定期更換尿袋，鼓勵患者多飲水（鼻飼），預防尿路感染。遵醫(yī)囑合理使用抗生素，根據痰培養(yǎng)及藥敏試驗結果調整抗生素種類。入院48小時后患者體溫降至37.8℃，白細胞計數降至15.6×10?/L，感染癥狀有所控制。4.營養(yǎng)支持護理患者意識模糊，無法經口進食，予留置胃管，行腸內營養(yǎng)支持。初始予腸內營養(yǎng)乳劑（短肽型）500ml/d，分4次輸注，每次125ml，輸注速度為20-30ml/h。觀察患者有無腹脹、腹瀉、嘔吐等胃腸道反應，若出現不適，減慢輸注速度或暫停輸注。逐漸增加腸內營養(yǎng)劑量，5天后增至1500ml/d，滿足患者營養(yǎng)需求。定期監(jiān)測白蛋白、血紅蛋白等營養(yǎng)指標，根據結果調整營養(yǎng)方案。（三）康復期護理（入院72小時后至出院）1.意識恢復與功能鍛煉護理患者意識逐漸清醒，入院7天后GCS評分達到15分，能正常交流。協(xié)助患者進行功能鍛煉，從床上被動活動開始，如踝關節(jié)屈伸、膝關節(jié)屈伸、髖關節(jié)內收外展等，每日2次，每次30分鐘。逐漸過渡到主動活動，如坐起、站立、行走等，根據患者體力情況逐漸增加活動量。鼓勵患者自主完成進食、穿衣、洗漱等日常生活活動，提高生活自理能力。2.傷口愈合護理患者傷口腫脹逐漸消退，入院10天后腫脹基本消退，傷口開始愈合。繼續(xù)保持傷口清潔干燥，每日更換敷料1次，觀察傷口愈合情況，有無肉芽組織生長。指導患者避免搔抓傷口，防止傷口感染或延遲愈合。傷口愈合后，指導患者進行*局部按摩，促進血液循環(huán)，改善*局部感覺。3.心理護理患者清醒后，因對病情及預后擔心，出現焦慮情緒。護理人員主動與患者溝通交流，向患者講解疾病的治療過程及預后情況，給予心理支持與安慰，緩解患者焦慮情緒。鼓勵患者家屬多陪伴患者，給予情感支持，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心?；颊呒覍俳箲]情緒也逐漸緩解，能夠積極配合護理工作。4.健康指導（1）毒蛇咬傷預防：向患者及家屬講解毒蛇的生活習性及活動規(guī)律，告知患者在田間勞作時穿長袖衣褲、戴草帽、穿高幫鞋，避免踩踏草叢、石縫等毒蛇易出沒的地方。隨身攜帶蛇藥，若發(fā)現毒蛇，不要驚慌失措，應緩慢后退，避免激怒毒蛇。（2）傷口急救知識：告知患者被毒蛇咬傷后，應立即停止活動，原地坐下或躺下，避免奔跑，減少毒素擴散。用清水或肥皂水沖洗傷口，在傷口近心端用布帶綁扎，綁扎松緊度以能伸入一指為宜，每隔15-30分鐘放松1-2分鐘，避免組織壞死。及時撥打急救電hua，盡快送往醫(yī)院救治，不要自行切開傷口或吸吮毒液。（3）康復指導：告知患者出院后繼續(xù)注意休息，避免勞累，加強營養(yǎng)，多進食富含蛋白質、維生素的食物，促進身體恢復。堅持進行功能鍛煉，逐漸恢復體力。定期復查肝功能、腎功能等指標，如有不適，及時就醫(yī)。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.急救措施及時到位：患者入院后，迅速建立靜脈通路，及時輸注抗蛇毒血清，進行傷口處理及呼吸支持等急救措施，為患者搶救贏得了時間。2.病情觀察細致全面：嚴密監(jiān)測患者生命體征、意識狀態(tài)、傷口情況及各項實驗室指標，及時發(fā)現病情變化，為醫(yī)生調整治療方案提供了依據。3.多學科協(xié)作配合良好：在護理過程中，與醫(yī)生、營養(yǎng)師、康復師等多學科人員密切配合，共同制定并實施護理計劃，提高了護理質量。4.心理護理與健康指導并重：在關注患者生理病情的同時，重視患者及家屬的心理狀態(tài)，給予心理支持，并做