毒蕈中毒護(hù)肝治療的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評估（一）一般資料患者女性，52歲，農(nóng)民，因“食用野生蘑菇后惡心、嘔吐、腹痛6小時(shí)，意識(shí)模糊2小時(shí)”于2025年7月15日14:30急診入院。患者既往體健，無慢性肝病、高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，無藥物過敏史，無手術(shù)外傷史。入院時(shí)體溫37.8℃，脈搏112次/分，呼吸24次/分，血壓95/60mmHg，血氧飽和度93%（鼻導(dǎo)管吸氧3L/min）。（二）病史采集患者家屬代訴，患者于入院前12小時(shí)在自家果園采摘野生蘑菇（具體種類不詳，家屬描述菌蓋呈褐色，菌柄白色，直徑約5-8-），自行烹飪后全家3人食用，患者食用量約200g，其余2人家屬暫無不適。進(jìn)食后6小時(shí)患者出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，共嘔吐4次，總量約800ml，伴陣發(fā)性上腹部絞痛，無腹瀉、嘔血及黑便。家屬自行給予“藿香正氣水”口服后癥狀無緩解，2小時(shí)前患者出現(xiàn)意識(shí)模糊，呼之能應(yīng)但回答不切題，煩躁不安，遂緊急送至我院急診。急診查血常規(guī)：白細(xì)胞15.6×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比88.2%；肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）1280U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）960U/L，總膽紅素（TBIL）58.3μmol/L，直接膽紅素（DBIL）32.1μmol/L；凝血功能：凝血酶原時(shí)間（PT）18.5秒，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）1.6；血糖4.2mmol/L；電解質(zhì)：血鉀3.2mmol/L，血鈉130mmol/L。急診以“毒蕈中毒（肝損傷型）、急性肝功能不全、電解質(zhì)紊亂”收入我科。（三）身體評估意識(shí)狀態(tài)：嗜睡狀，呼之能睜眼，回答問題含糊，定向力障礙（不能準(zhǔn)確說出時(shí)間、地點(diǎn)），GCS評分12分（睜眼4分，語言3分，運(yùn)動(dòng)5分）。皮膚黏膜：全身皮膚黏膜輕度黃染，彈性稍差，無皮疹及出血點(diǎn)，鞏膜黃染明顯。頭面部及頸部：雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏，耳鼻咽喉無異常分泌物。胸部：胸廓對稱，雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕啰音，未聞及哮鳴音。心臟：心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，心率112次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部：腹平軟，上腹部壓痛陽性，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音活躍，約8次/分。神經(jīng)系統(tǒng)：四肢肌力、肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：入院后急查血常規(guī)：白細(xì)胞16.2×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比90.1%，血紅蛋白125g/L，血小板110×10?/L；肝功能：ALT1560U/L，AST1120U/L，TBIL72.5μmol/L，DBIL45.3μmol/L，白蛋白32g/L，球蛋白28g/L，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）280U/L，堿性磷酸酶（ALP）180U/L；凝血功能：PT21.3秒，INR1.9，活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）45.6秒，纖維蛋白原1.5g/L；腎功能：血肌酐85μmol/L，尿素氮6.8mmol/L；電解質(zhì)：血鉀3.1mmol/L，血鈉128mmol/L，血氯95mmol/L；血糖4.0mmol/L；血?dú)夥治觯簆H7.32，PaCO?35mmHg，PaO?82mmHg，BE-6.5mmol/L，HCO??18mmol/L。2.影像學(xué)檢查：腹部B超示：肝臟形態(tài)飽滿，肝實(shí)質(zhì)回聲增粗、增強(qiáng)，分布不均勻，提示肝損傷；膽囊壁毛糙，腔內(nèi)未見明顯異常；胰腺、脾臟未見明顯異常；腹腔內(nèi)未見游離液性暗區(qū)。胸部CT示：雙肺下葉散在斑片狀模糊影，考慮炎性病變。頭顱CT未見明顯異常。3.其他檢查：心電圖示竇性心動(dòng)過速，心率115次/分，未見ST-T段異常。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.急性意識(shí)障礙：與毒蕈毒素引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害及肝功能不全導(dǎo)致的肝性腦病前期有關(guān)。2.肝功能損害：與毒蕈毒素（如毒肽類、毒蠅堿類）對肝細(xì)胞的直接毒性作用有關(guān)。3.體液不足：與頻繁嘔吐、攝入減少導(dǎo)致的液體丟失過多有關(guān)。4.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與惡心嘔吐、肝功能損害導(dǎo)致的消化吸收障礙有關(guān)。5.氣體交換受損：與肺部感染、呼吸中樞受抑制有關(guān)。6.焦慮與恐懼：與病情危急、對疾病預(yù)后不確定有關(guān)。7.知識(shí)缺乏：與缺乏毒蕈識(shí)別及中毒預(yù)防知識(shí)有關(guān)。（二）預(yù)期目標(biāo)1.患者意識(shí)狀態(tài)逐漸恢復(fù)清晰，GCS評分提升至15分，無肝性腦病進(jìn)一步發(fā)展。2.肝功能指標(biāo)逐漸改善，ALT、AST、TBIL等指標(biāo)在1周內(nèi)下降50%以上，凝血功能恢復(fù)正常。3.體液平衡恢復(fù)，電解質(zhì)紊亂糾正，尿量維持在30ml/h以上，皮膚黏膜彈性良好。4.營養(yǎng)狀況得到改善，能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)，體重?zé)o明顯下降，白蛋白水平逐漸回升。5.呼吸功能改善，雙肺濕啰音消失，血氧飽和度維持在95%以上，血?dú)夥治鲋笜?biāo)恢復(fù)正常。6.患者及家屬焦慮恐懼情緒緩解，能積極配合治療護(hù)理。7.患者及家屬掌握毒蕈識(shí)別要點(diǎn)及中毒后的緊急處理措施。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）病情觀察與監(jiān)測1.意識(shí)狀態(tài)監(jiān)測：專人護(hù)理，每30分鐘觀察患者意識(shí)狀態(tài)、瞳孔變化及GCS評分，記錄于護(hù)理單。使用床旁監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測生命體征，每小時(shí)測量體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度1次，病情穩(wěn)定后改為每2小時(shí)1次。發(fā)現(xiàn)患者意識(shí)由嗜睡轉(zhuǎn)為煩躁或昏迷加深、瞳孔不等大等情況，立即報(bào)告醫(yī)生。2.肝功能及凝血功能監(jiān)測：遵醫(yī)囑每日復(fù)查肝功能、凝血功能，密切觀察ALT、AST、TBIL、PT、INR等指標(biāo)變化趨勢。當(dāng)PT超過20秒或INR超過1.8時(shí)，警惕肝功能衰竭及出血傾向，準(zhǔn)備好新鮮冰凍血漿、凝血酶原復(fù)合物等搶救物品。3.尿量及腎功能監(jiān)測：準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，每小時(shí)監(jiān)測尿量1次，若尿量＜30ml/h，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，警惕急性腎損傷。每日復(fù)查腎功能，觀察血肌酐、尿素氮變化。4.電解質(zhì)及血?dú)夥治霰O(jiān)測：每4小時(shí)復(fù)查電解質(zhì)，每日復(fù)查血?dú)夥治?，根?jù)結(jié)果及時(shí)調(diào)整補(bǔ)液方案，糾正電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)。5.感染指標(biāo)監(jiān)測：密切觀察患者體溫變化，定期復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT），觀察有無皮膚、肺部、泌尿系統(tǒng)等感染征象，如體溫持續(xù)升高、咳嗽咳痰加重、肺部啰音增多等，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生給予抗感染治療。（二）急救護(hù)理配合1.洗胃與導(dǎo)瀉：患者入院后雖距進(jìn)食已超過6小時(shí)，但考慮毒蕈毒素可能在胃腸道內(nèi)殘留，遵醫(yī)囑立即給予洗胃。選用溫開水作為洗胃液，溫度37-38℃，洗胃時(shí)取左側(cè)臥位，頭偏向一側(cè)，防止誤吸，洗胃機(jī)壓力控制在13.3kPa以下，每次灌入量300-500ml，反復(fù)沖洗至洗胃液澄清無味，共洗胃約5000ml。洗胃后給予20%甘露醇250ml胃管注入導(dǎo)瀉，促進(jìn)腸道內(nèi)殘留毒素排出。洗胃過程中密切觀察患者生命體征及意識(shí)狀態(tài)，出現(xiàn)心率增快、血壓下降等情況，立即停止洗胃并對癥處理。2.活性炭吸附：洗胃導(dǎo)瀉后，遵醫(yī)囑給予藥用炭片30g口服（意識(shí)模糊時(shí)經(jīng)胃管注入），每6小時(shí)1次，連續(xù)使用3天，以吸附腸道內(nèi)未吸收的毒素。給藥后注意觀察患者有無腹脹、便秘等情況，必要時(shí)給予開塞露通便。3.血液凈化治療護(hù)理：患者入院后肝功能持續(xù)惡化，ALT升至2000U/L，TBIL升至100μmol/L，PT25秒，INR2.3，遵醫(yī)囑行血漿置換聯(lián)合血液灌流治療。治療前做好血管通路準(zhǔn)備，選擇右側(cè)gu靜脈行雙腔導(dǎo)管穿刺置管，嚴(yán)格無菌操作，防止感染。治療過程中密切監(jiān)測生命體征、凝血功能、電解質(zhì)及血流量，維持血流量150-200ml/min，觀察有無出血、溶血、低血壓等并發(fā)癥。治療后妥善固定血管通路，定期換藥，觀察穿刺部位有無滲血、紅腫。共行血漿置換聯(lián)合血液灌流治療3次，每次置換血漿2000ml，治療后患者肝功能指標(biāo)明顯改善，ALT降至800U/L，TBIL降至60μmol/L，PT16秒，INR1.4。（三）肝功能衰竭的專項(xiàng)護(hù)理1.休息與體位護(hù)理：囑患者絕對臥床休息，減少體力消耗，降低肝臟負(fù)擔(dān)。床頭抬高30°，有利于顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫。協(xié)助患者翻身拍背每2小時(shí)1次，防止壓瘡及肺部并發(fā)癥。2.飲食護(hù)理：根據(jù)患者肝功能情況調(diào)整飲食。急性期（入院后前3天）患者意識(shí)模糊，給予禁食，通過腸外營養(yǎng)補(bǔ)充能量，遵醫(yī)囑給予復(fù)方氨基酸注射液、脂肪乳注射液、維生素等，保證每日能量攝入1200-1500kcal。意識(shí)清醒后，逐漸過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)，先給予米湯、稀藕粉等流質(zhì)飲食，無不適再過渡到半流質(zhì)飲食，如粥、爛面條等。飲食以低脂、低鹽、高維生素、適量蛋白為主，避免攝入高蛋白飲食誘發(fā)肝性腦病，蛋白質(zhì)攝入量控制在0.5-1.0g/（kg·d），待肝功能好轉(zhuǎn)后逐漸增加至1.0-1.5g/（kg·d）。避免食用辛辣、刺激性食物及粗糙食物，防止胃腸道出血。3.用藥護(hù)理：嚴(yán)格遵醫(yī)囑使用護(hù)肝藥物，如還原型谷胱甘肽、多烯磷脂酰膽堿、甘草酸二銨等，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。使用還原型谷胱甘肽時(shí)，注意有無皮疹、惡心等過敏反應(yīng)；使用甘草酸二銨時(shí)，監(jiān)測血壓變化，防止血壓升高。同時(shí)避免使用肝毒性藥物，如阿司匹林、對乙酰氨基酚等。4.感染預(yù)防護(hù)理：保持病室環(huán)境清潔，每日開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘，定期進(jìn)行空氣消毒。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，避免侵入性操作污染。加強(qiáng)口腔護(hù)理，每日2次，使用生理鹽水漱口，防止口腔感染。保持皮膚清潔干燥，勤換衣物，防止皮膚感染。患者出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽咳痰時(shí)，及時(shí)給予霧化吸入、翻身拍背，促進(jìn)痰液排出，遵醫(yī)囑使用抗生素（如哌拉西林他唑巴坦鈉）抗感染治療。5.出血預(yù)防與護(hù)理：密切觀察患者有無出血傾向，如皮膚黏膜瘀斑、牙齦出血、鼻出血、嘔血、黑便等。指導(dǎo)患者避免用力咳嗽、打噴嚏、劇烈翻身，防止顱內(nèi)出血。操作時(shí)動(dòng)作輕柔，避免碰撞患者。遵醫(yī)囑補(bǔ)充維生素K?、新鮮冰凍血漿等，改善凝血功能。備好止血藥物及搶救物品，如垂體后葉素、三腔二囊管等，以防消化道大出血。（四）體液平衡與營養(yǎng)支持護(hù)理1.液體復(fù)蘇與補(bǔ)液護(hù)理：根據(jù)患者體液不足情況，遵醫(yī)囑制定補(bǔ)液方案，先快速補(bǔ)充晶體液（如生理鹽水、平衡鹽溶液），糾正休克，再補(bǔ)充膠體液（如白蛋白）。補(bǔ)液過程中密切監(jiān)測血壓、心率、尿量及中心靜脈壓（CVP），根據(jù)CVP調(diào)整補(bǔ)液速度和量，避免補(bǔ)液過多導(dǎo)致肺水腫。對于電解質(zhì)紊亂，遵醫(yī)囑給予氯化鉀、氯化鈉等補(bǔ)充，補(bǔ)鉀時(shí)注意濃度不超過0.3%，速度不超過20mmol/h，監(jiān)測血鉀變化，防止高鉀血癥。2.腸外營養(yǎng)護(hù)理：患者禁食期間，通過中心靜脈導(dǎo)管給予腸外營養(yǎng)支持，營養(yǎng)液配置嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，現(xiàn)配現(xiàn)用，輸注過程中使用輸液加溫器保持營養(yǎng)液溫度在37℃左右，防止低溫刺激引起不良反應(yīng)。監(jiān)測血糖變化，每4小時(shí)測量血糖1次，根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)整胰島素用量，防止高血糖或低血糖。3.腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理：患者意識(shí)清醒后，逐漸開始腸內(nèi)營養(yǎng)，先給予少量米湯，每次50ml，每2小時(shí)1次，觀察患者有無惡心、嘔吐、腹脹等不適。如無不適，逐漸增加劑量和濃度，過渡到營養(yǎng)制劑。使用腸內(nèi)營養(yǎng)泵控制輸注速度，初始速度20-30ml/h，逐漸增加至80-100ml/h。定期回抽胃殘余量，如殘余量＞100ml，暫停輸注，防止誤吸。做好胃管護(hù)理，每周更換胃管1次，每日清潔鼻腔，防止鼻黏膜損傷。（五）呼吸功能護(hù)理1.氧療護(hù)理：給予鼻導(dǎo)管吸氧，根據(jù)血氧飽和度調(diào)整氧流量，維持血氧飽和度在95%以上。如血氧飽和度持續(xù)低于90%，改為面罩吸氧或無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣。觀察患者呼吸頻率、節(jié)律及深度變化，有無呼吸困難、發(fā)紺等情況。2.呼吸道管理：鼓勵(lì)患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，每2小時(shí)翻身拍背1次，促進(jìn)痰液排出。對于痰液黏稠者，遵醫(yī)囑給予霧化吸入（生理鹽水+氨溴索），每日3次，每次15-20分鐘。必要時(shí)給予吸痰，吸痰時(shí)嚴(yán)格無菌操作，動(dòng)作輕柔，避免損傷呼吸道黏膜。3.肺部感染護(hù)理：遵醫(yī)囑使用抗生素抗感染治療，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。監(jiān)測體溫變化，如體溫超過38.5℃，給予物理降溫或藥物降溫。定期復(fù)查胸部CT，觀察肺部感染病灶吸收情況。（六）心理護(hù)理與健康指導(dǎo)1.心理護(hù)理：患者病情危急，家屬焦慮恐懼情緒明顯。護(hù)理人員主動(dòng)與患者家屬溝通，耐心解釋病情及治療方案，告知治療x情況，減輕家屬的心理負(fù)擔(dān)。對于意識(shí)清醒后的患者，給予心理支持，鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心感受，向患者介紹成功治愈的案例，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。在護(hù)理過程中，操作輕柔、動(dòng)作熟練，給予患者安全感。2.健康指導(dǎo)：在患者病情穩(wěn)定后，向患者及家屬進(jìn)行健康指導(dǎo)。講解毒蕈中毒的常見原因、臨床表現(xiàn)及嚴(yán)重后果，強(qiáng)調(diào)不采摘、不食用野生蘑菇的重要性。通過圖片、視頻等方式，向患者及家屬展示常見毒蕈的形態(tài)特征，教會(huì)其識(shí)別要點(diǎn)。告知患者及家屬如不慎食用野生蘑菇后出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛等癥狀，應(yīng)立即停止食用，及時(shí)催吐，并盡快送往醫(yī)院就診，不可自行用藥延誤病情。出院后指導(dǎo)患者注意休息，避免勞累，清淡飲食，定期復(fù)查肝功能，如有不適及時(shí)就診。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效總結(jié)患者經(jīng)過14天的精心治療與護(hù)理，病情逐漸好轉(zhuǎn)。出院時(shí)意識(shí)清晰，GCS評分15分；肝功能指標(biāo)：ALT120U/L，AST80U/L，TBIL25μmol/L，PT13.5秒，INR1.1；血常規(guī)、電解質(zhì)、腎功能及血?dú)夥治鲋笜?biāo)均恢復(fù)正常；雙肺濕啰音消失，胸部CT示肺部感染病灶基本吸收；患者及家屬焦慮恐懼情緒緩解，掌握了毒蕈識(shí)別及中毒預(yù)防知識(shí)，能積極配合出院后的康復(fù)護(hù)理。（二）存在的問題分析1.早期病情觀察的敏感性有待提高：患者入院時(shí)已出現(xiàn)意識(shí)模糊，但在急診轉(zhuǎn)運(yùn)至病房過程中，對患者意識(shí)狀態(tài)的動(dòng)態(tài)觀察記錄不夠詳細(xì)，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者GCS評分的細(xì)微變化，差點(diǎn)延誤了肝性腦病的早期干預(yù)。2.飲食護(hù)理的精細(xì)度不足：在患者過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)階段，初始給予的米湯量稍多，導(dǎo)致患者出現(xiàn)輕微腹脹，雖及時(shí)調(diào)整了飲食方案，但反映出對患者消化功能評估不夠準(zhǔn)確，飲食計(jì)劃制定不夠個(gè)體化。3.健康指導(dǎo)的時(shí)機(jī)與方式有待優(yōu)化：在患者病情急性期，家屬急于了解病情，此時(shí)給予的健康指導(dǎo)內(nèi)容較多，家屬接受程度有限。健康指導(dǎo)的方式較為單一，以口頭講解為主，缺乏互動(dòng)與反饋，導(dǎo)致家屬對毒蕈識(shí)別要點(diǎn)掌握不夠牢固。4.多學(xué)科協(xié)作的溝通效率需提升：在患者行血液凈化治療過程中，與血透室、檢驗(yàn)科等科室的溝通不夠及時(shí)，導(dǎo)致部分檢查結(jié)果回報(bào)延遲，影響了治療方案的及時(shí)調(diào)整。（三）改進(jìn)措施與展望1.加強(qiáng)病情觀察培訓(xùn)：定期組織護(hù)士進(jìn)行急危