短腸綜合征腸外營養(yǎng)的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）一般資料患者女性，45歲，因“反復(fù)腹痛、腹瀉伴體重下降3個(gè)月，加重1周”于2025年5月10日入院?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)史、外傷史及藥物過敏史。入院時(shí)神志清楚，精神萎靡，體型消瘦，呈慢性病容。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)腹痛，以臍周為主，呈陣發(fā)性絞痛，伴腹瀉，每日排便5-8次，為黃色稀水樣便，無黏液膿血便，無里急后重感。自行口服“止瀉藥”（具體不詳）后癥狀無明顯緩解，逐漸出現(xiàn)體重下降，3個(gè)月內(nèi)體重減少約12kg。1周前上述癥狀加重，腹痛頻率增加，腹瀉次數(shù)增至每日10-12次，伴乏力、頭暈、惡心，無嘔吐。為求進(jìn)一步診治來我院就診，門診以“慢性腹瀉原因待查”收入消化內(nèi)科。入院后完善相關(guān)檢查，腹部CT示：小腸擴(kuò)張明顯，部分腸管管壁增厚，考慮腸梗阻可能。電子腸鏡檢查未見明顯異常。于5月15日在全麻下行“剖腹探查術(shù)+部分小腸切除術(shù)”，術(shù)中見距屈氏韌帶約50-處小腸粘連、扭轉(zhuǎn)，*局部腸管缺血壞死，行壞死小腸切除約150-，剩余小腸長度約80-。術(shù)后病理示：小腸黏膜充血水腫，部分腸壁壞死。術(shù)后患者出現(xiàn)嚴(yán)重腹瀉，每日15-20次，為大量稀水樣便，伴脫水、電解質(zhì)紊亂，經(jīng)胃腸科、營養(yǎng)科多學(xué)科會(huì)診后，診斷為“短腸綜合征（SBS）”，轉(zhuǎn)入我科行腸外營養(yǎng)支持治療。（三）體格檢查入院時(shí)體溫36.8℃，脈搏112次/分，呼吸22次/分，血壓95/60mmHg，體重38kg，身高160-，體重x（BMI）14.8kg/m2。神志清楚，精神差，皮膚黏膜干燥，彈性差，眼窩凹陷。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。鞏膜無黃染，結(jié)膜蒼白。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率112次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，腹部可見一長約15-手術(shù)切口，敷料干燥，無滲血滲液，腹軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音活躍，約10次/分。雙下肢無水腫。（四）輔助檢查1.血常規(guī)（5月10日）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比78.2%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.2×1012/L，血紅蛋白85g/L，血小板計(jì)數(shù)256×10?/L。2.生化檢查（5月10日）：血鉀3.0mmol/L，血鈉128mmol/L，血氯95mmol/L，血鈣2.0mmol/L，血磷1.0mmol/L，血糖5.8mmol/L，總蛋白50g/L，白蛋白28g/L，前白蛋白100mg/L，尿素氮8.5mmol/L，肌酐88μmol/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）35U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）42U/L，總膽紅素15μmol/L，直接膽紅素5μmol/L。3.糞便常規(guī)+潛血（5月10日）：黃色稀水樣便，白細(xì)胞0-2/HP，紅細(xì)胞0/HP，潛血陰性。4.腹部CT（5月12日）：小腸擴(kuò)張，部分腸管管壁增厚，腹腔內(nèi)少量積液。5.電子腸鏡（5月13日）：結(jié)直腸黏膜未見明顯異常。6.術(shù)后復(fù)查血常規(guī)（5月16日）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.8×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比82.5%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.9×1012/L，血紅蛋白78g/L，血小板計(jì)數(shù)302×10?/L。7.術(shù)后復(fù)查生化（5月16日）：血鉀2.8mmol/L，血鈉125mmol/L，血氯92mmol/L，血鈣1.9mmol/L，血磷0.9mmol/L，血糖6.2mmol/L，總蛋白45g/L，白蛋白25g/L，前白蛋白80mg/L，尿素氮10.2mmol/L，肌酐95μmol/L。（五）營養(yǎng)評(píng)估采用營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查x（NRS-2002）對(duì)患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：患者BMI14.8kg/m2＜18.5kg/m2，存在嚴(yán)重營養(yǎng)不良，營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分5分，提示存在高營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，急需營養(yǎng)支持治療。（六）護(hù)理評(píng)估1.生理功能評(píng)估：患者術(shù)后處于高代謝狀態(tài)，出現(xiàn)嚴(yán)重腹瀉，每日15-20次，導(dǎo)致大量水分、電解質(zhì)及營養(yǎng)物質(zhì)丟失，存在脫水、低鉀血癥、低鈉血癥、低蛋白血癥等問題。生命體征尚穩(wěn)定，但脈搏偏快，血壓偏低，提示循環(huán)血量不足。2.心理狀態(tài)評(píng)估：患者因突發(fā)疾病、手術(shù)創(chuàng)傷及長期腹瀉導(dǎo)致身體極度不適，對(duì)短腸綜合征疾病認(rèn)知不足，擔(dān)心預(yù)后及長期腸外營養(yǎng)的副作用，出現(xiàn)焦慮、恐懼情緒，睡眠質(zhì)量差，食欲缺乏。3.社會(huì)支持評(píng)估：患者家庭經(jīng)濟(jì)條件一般，丈夫?yàn)槠胀üと?，子女在讀大學(xué)，醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重。患者缺乏疾病相關(guān)知識(shí)，社會(huì)支持系統(tǒng)主要依賴家人，但家人對(duì)疾病的了解也有限。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理目標(biāo)1.短期目標(biāo)（入院1-2周）：患者生命體征穩(wěn)定，脈搏維持在60-100次/分，血壓維持在90-140/60-90mmHg，體溫正常。脫水癥狀得到糾正，皮膚黏膜彈性恢復(fù)，眼窩無凹陷，24小時(shí)尿量維持在1500ml以上。電解質(zhì)紊亂得到糾正，血鉀維持在3.5-5.5mmol/L，血鈉維持在135-145mmol/L，血鈣、血磷恢復(fù)正常范圍。腸外營養(yǎng)支持順利實(shí)施，無導(dǎo)管相關(guān)感染、血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生?；颊吒篂a次數(shù)減少至每日5-8次，糞便性狀有所改善。患者焦慮、恐懼情緒得到緩解，能積極配合治療與護(hù)理。2.長期目標(biāo)（入院1-3個(gè)月）：患者營養(yǎng)狀況得到改善，體重每周增加0.5-1kg，BMI達(dá)到16kg/m2以上，白蛋白維持在35g/L以上，前白蛋白維持在150mg/L以上。腸道功能逐漸恢復(fù)，腹瀉次數(shù)進(jìn)一步減少至每日3-5次，逐步過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)。患者掌握短腸綜合征的疾病知識(shí)、腸外營養(yǎng)護(hù)理要點(diǎn)及自我管理方法。患者心理狀態(tài)穩(wěn)定，能以積極的心態(tài)面對(duì)疾病，提高生活質(zhì)量。（二）護(hù)理措施計(jì)劃1.生命體征監(jiān)測(cè)：每4小時(shí)監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓一次，密切觀察患者意識(shí)狀態(tài)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。2.液體復(fù)蘇與電解質(zhì)糾正：根據(jù)患者脫水程度及生化檢查結(jié)果，遵醫(yī)囑靜脈輸注生理鹽水、氯化鉀、氯化鈉等液體，糾正脫水及電解質(zhì)紊亂，記錄24小時(shí)出入量，維持水鹽平衡。3.腸外營養(yǎng)護(hù)理：中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理：選擇頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈進(jìn)行中心靜脈穿刺置管，嚴(yán)格無菌操作，妥善固定導(dǎo)管，每日更換敷料，觀察穿刺部位有無紅、腫、熱、痛及滲液，預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染。營養(yǎng)液配置與輸注：嚴(yán)格按照醫(yī)囑及無菌操作原則在層流超凈工作臺(tái)配置腸外營養(yǎng)液，現(xiàn)配現(xiàn)用，輸注過程中使用輸液泵控制速度，避免過快或過慢，觀察患者有無惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等不良反應(yīng)。營養(yǎng)指標(biāo)監(jiān)測(cè)：每周監(jiān)測(cè)血常規(guī)、生化指標(biāo)（肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、白蛋白、前白蛋白等），根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整營養(yǎng)液配方。4.腹瀉護(hù)理：密切觀察患者腹瀉次數(shù)、糞便性狀、量及顏色，做好記錄。保持肛周皮膚清潔干燥，每次排便后用溫水清洗肛周，涂抹氧化鋅軟膏保護(hù)皮膚，預(yù)防肛周皮膚破損及感染。遵醫(yī)囑使用止瀉藥物，如洛哌丁胺、蒙脫石散等。5.心理護(hù)理：主動(dòng)與患者溝通交流，傾聽患者的訴求，向患者及家屬詳細(xì)講解短腸綜合征的疾病知識(shí)、治療方案及預(yù)后，介紹成功案例，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心的感受，給予心理支持與安慰，必要時(shí)請(qǐng)心理醫(yī)生會(huì)診。6.健康教育：向患者及家屬講解腸外營養(yǎng)的重要性、導(dǎo)管護(hù)理方法、腹瀉的自我護(hù)理要點(diǎn)、飲食注意事項(xiàng)等。指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)觀察自身病情變化，如出現(xiàn)發(fā)熱、穿刺部位異常、腹瀉加重等情況及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）入院初期護(hù)理（5月16日-5月23日）患者術(shù)后第1天轉(zhuǎn)入我科，當(dāng)時(shí)神志清楚，精神差，訴腹痛、腹脹，腹瀉次數(shù)約18次/日，為稀水樣便，量多。體溫37.2℃，脈搏118次/分，呼吸23次/分，血壓92/58mmHg。立即給予吸氧3L/min，心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)生命體征每2小時(shí)一次。遵醫(yī)囑建立兩條靜脈通路，一條用于輸注腸外營養(yǎng)液，另一條用于補(bǔ)充電解質(zhì)及水分。1.液體復(fù)蘇與電解質(zhì)糾正：根據(jù)生化檢查結(jié)果（血鉀2.8mmol/L，血鈉125mmol/L），遵醫(yī)囑給予0.9%生理鹽水500ml+10%氯化鉀15ml靜脈滴注，5%氯化鈉100ml靜脈滴注，每日一次。同時(shí)輸注平衡液1000ml，分兩次輸注。記錄24小時(shí)出入量，入院當(dāng)天患者24小時(shí)入量3500ml，出量2800ml（其中糞便量約2000ml）。經(jīng)過3天的液體復(fù)蘇與電解質(zhì)補(bǔ)充，患者脫水癥狀明顯改善，皮膚黏膜彈性恢復(fù)，眼窩無凹陷，24小時(shí)尿量增至1600ml。5月19日復(fù)查生化：血鉀3.5mmol/L，血鈉132mmol/L，血鈣2.0mmol/L，血磷1.0mmol/L。2.中心靜脈導(dǎo)管置管與護(hù)理：5月16日在*局麻下行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)，過程順利，導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈。術(shù)后妥善固定導(dǎo)管，用3M透明敷料覆蓋，標(biāo)記導(dǎo)管刻度。每日用安爾碘消毒穿刺部位及導(dǎo)管接口，更換敷料，觀察穿刺部位無紅、腫、熱、痛及滲液。輸液前后用生理鹽水脈沖式?jīng)_管，肝素鹽水封管，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染。3.腸外營養(yǎng)實(shí)施：營養(yǎng)科根據(jù)患者體重、營養(yǎng)狀況及生化指標(biāo)制定腸外營養(yǎng)液配方：每日給予總能量1800kcal，其中碳水化合物占50%（葡萄糖200g），脂肪占30%（脂肪乳劑50g），蛋白質(zhì)占20%（氨基酸75g），同時(shí)添加維生素、礦物質(zhì)、電解質(zhì)及胰島素。營養(yǎng)液在層流超凈工作臺(tái)配置，現(xiàn)配現(xiàn)用，采用輸液泵控制輸注速度，初始速度為50ml/h，觀察患者無不良反應(yīng)后，逐漸調(diào)整至100ml/h，24小時(shí)持續(xù)輸注。輸注過程中密切觀察患者有無惡心、嘔吐、腹脹等不適，監(jiān)測(cè)血糖每日4次（空腹、三餐后2小時(shí)），血糖維持在5.0-7.0mmol/L之間。4.腹瀉護(hù)理：患者腹瀉次數(shù)多，為稀水樣便，每次排便后用溫水輕柔清洗肛周皮膚，用柔軟毛巾擦干，涂抹氧化鋅軟膏保護(hù)皮膚。遵醫(yī)囑給予洛哌丁胺2mg口服，每日三次，蒙脫石散3g口服，每日三次。同時(shí)注意保暖，避免腹部受涼。經(jīng)過護(hù)理干預(yù)，患者腹瀉次數(shù)逐漸減少，5月23日腹瀉次數(shù)降至每日7-8次，糞便性狀稍稠。5.心理護(hù)理：患者因疾病嚴(yán)重及對(duì)治療前景擔(dān)憂，出現(xiàn)明顯焦慮情緒，夜間睡眠差。責(zé)任護(hù)士每日與患者溝通交流，詳細(xì)講解短腸綜合征的治療過程及預(yù)后，告知腸外營養(yǎng)是目前主要的營養(yǎng)支持方式，隨著腸道功能的代償，有望逐漸過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)。介紹科室同類患者的成功康復(fù)案例，鼓勵(lì)患者樹立信心。同時(shí)與家屬溝通，指導(dǎo)家屬多關(guān)心、支持患者，給予情感安慰。經(jīng)過心理干預(yù)，患者焦慮情緒有所緩解，能配合治療與護(hù)理，夜間睡眠質(zhì)量改善。（二）中期護(hù)理（5月24日-6月20日）患者生命體征穩(wěn)定，腹瀉次數(shù)維持在每日5-6次，糞便性狀為稀糊狀。營養(yǎng)狀況逐漸改善，體重較入院時(shí)增加2kg，達(dá)40kg。1.腸外營養(yǎng)調(diào)整：根據(jù)患者營養(yǎng)指標(biāo)變化，營養(yǎng)科調(diào)整腸外營養(yǎng)液配方，增加蛋白質(zhì)攝入量至85g/日，脂肪乳劑增至60g/日，總能量調(diào)整為2000kcal/日。繼續(xù)監(jiān)測(cè)血常規(guī)、生化指標(biāo)，每周兩次。6月10日復(fù)查生化：總蛋白55g/L，白蛋白32g/L，前白蛋白120mg/L，血鉀3.6mmol/L，血鈉135mmol/L，各項(xiàng)指標(biāo)較前明顯改善。2.腸道功能鍛煉：在腸外營養(yǎng)支持的同時(shí)，開始嘗試少量腸內(nèi)營養(yǎng)刺激腸道功能。5月28日起，給予5%葡萄糖溶液50ml胃管內(nèi)緩慢注入，每日兩次，觀察患者有無腹脹、腹瀉等不良反應(yīng)?；颊邿o明顯不適，逐漸增加劑量至100ml，每日兩次。6月5日改為米湯50ml胃管內(nèi)注入，每日三次，逐漸過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（短肽型），初始劑量為50ml，每日三次，用輸液泵控制輸注速度，逐漸增加至150ml，每日三次。腸內(nèi)營養(yǎng)輸注過程中，密切觀察患者胃腸道反應(yīng)，患者無明顯腹脹、腹瀉，腹瀉次數(shù)仍維持在每日5-6次。3.導(dǎo)管護(hù)理：繼續(xù)嚴(yán)格執(zhí)行中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理常規(guī)，每日更換敷料，輸液前后沖管、封管。6月15日患者出現(xiàn)穿刺部位輕微紅腫，無滲液，體溫正常。立即加強(qiáng)*局部消毒，每日兩次用安爾碘消毒穿刺部位，更換敷料，遵醫(yī)囑給予口服頭孢呋辛酯片0.5g，每日兩次，連用3天。3天后穿刺部位紅腫消退，無不適。4.健康教育：向患者及家屬詳細(xì)講解腸內(nèi)營養(yǎng)的重要性及注意事項(xiàng)，指導(dǎo)家屬如何協(xié)助患者進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)輸注。告知患者短腸綜合征腸道代償需要較長時(shí)間，鼓勵(lì)患者堅(jiān)持治療。同時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，如床上翻身、坐起、床邊站立等，逐漸增加活動(dòng)量，促進(jìn)腸道功能恢復(fù)及身體康復(fù)。（三）后期護(hù)理（6月21日-7月10日）患者病情穩(wěn)定，腹瀉次數(shù)減少至每日3-4次，為成形軟便。體重增加至43kg，BMI達(dá)16.8kg/m2。腸內(nèi)營養(yǎng)劑量逐漸增加，腸外營養(yǎng)劑量相應(yīng)減少。1.營養(yǎng)支持過渡：腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（短肽型）劑量增加至250ml，每日三次，總能量約1200kcal。腸外營養(yǎng)液劑量調(diào)整為每日總能量1000kcal，逐漸減少脂肪乳劑及葡萄糖的用量。繼續(xù)監(jiān)測(cè)營養(yǎng)指標(biāo)，7月5日復(fù)查生化：總蛋白60g/L，白蛋白36g/L，前白蛋白160mg/L，各項(xiàng)指標(biāo)均恢復(fù)正常范圍。2.飲食指導(dǎo)：在腸內(nèi)營養(yǎng)的基礎(chǔ)上，開始嘗試經(jīng)口進(jìn)食。初始給予少量溫開水，無不適后給予米湯、稀粥等流質(zhì)飲食，逐漸過渡到半流質(zhì)飲食，如面條、蒸蛋等。指導(dǎo)患者少量多餐，細(xì)嚼慢咽，避免進(jìn)食油膩、辛辣、生冷等刺激性食物。觀察患者進(jìn)食后有無腹脹、腹瀉等不適，患者進(jìn)食后無明顯不良反應(yīng)。3.心理與社會(huì)支持：患者病情明顯好轉(zhuǎn)，心理狀態(tài)穩(wěn)定，能積極參與治療與護(hù)理。鼓勵(lì)患者與家人、朋友多溝通，參與一些力所能及的活動(dòng)，提高生活質(zhì)量。同時(shí)與醫(yī)院社工聯(lián)系，為患者申請(qǐng)醫(yī)療救助，減輕家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。4.出院準(zhǔn)備：評(píng)估患者及家屬對(duì)疾病知識(shí)、營養(yǎng)支持護(hù)理及自我管理方法的掌握情況，患者及家屬能正確掌握中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理方法、腸內(nèi)營養(yǎng)輸注要點(diǎn)、飲食注意事項(xiàng)及病情觀察方法。為患者制定出院后的營養(yǎng)支持方案及隨訪計(jì)劃，告知患者定期復(fù)查血常規(guī)、生化指標(biāo)及腹部B超，如有不適及時(shí)就診。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成功之處1.液體復(fù)蘇與電解質(zhì)糾正及時(shí)有效：患者入院時(shí)存在嚴(yán)重脫水及電解質(zhì)紊亂，通過密切監(jiān)測(cè)生命體征、24小時(shí)出入量及生化指標(biāo)，及時(shí)調(diào)整補(bǔ)液方案，有效糾正了脫水及電解質(zhì)紊亂，為后續(xù)治療奠定了基礎(chǔ)。2.腸外營養(yǎng)護(hù)理規(guī)范：嚴(yán)格執(zhí)行中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理常規(guī)，做好營養(yǎng)液的配置與輸注管理，密切觀察患者不良反應(yīng)，有效預(yù)防了導(dǎo)管相關(guān)感染、血栓形成及代謝紊亂等并發(fā)癥的發(fā)生。3.腹瀉護(hù)理到位：針對(duì)患者嚴(yán)重腹瀉，采取了有效的皮膚保護(hù)措施及藥物治療，預(yù)防了肛周皮膚破損及感染，減輕了患者的痛苦。4.心理護(hù)理與健康教育相結(jié)合：通過耐心的心理疏導(dǎo)及詳細(xì)的健康教育，緩解了患者的焦慮情緒，提高了患者及家屬對(duì)疾病的認(rèn)知度和配合度，促進(jìn)了患者的康復(fù)。（二）護(hù)理不足之處1.腸道功能鍛煉啟動(dòng)時(shí)間稍晚：患者術(shù)后第8天才開始嘗試少量腸內(nèi)營養(yǎng)刺激腸道功能，若能在術(shù)后48-72小時(shí)腸道功能恢復(fù)后盡早啟動(dòng)腸內(nèi)營養(yǎng)，可能更有利于腸道功能的代償與恢復(fù)。2.導(dǎo)管護(hù)理細(xì)節(jié)有待加強(qiáng)：雖然嚴(yán)格執(zhí)行了導(dǎo)管護(hù)理常規(guī)，但仍出現(xiàn)了穿刺部位輕微紅腫的情況，說明在導(dǎo)管接口消毒、敷料更換等細(xì)節(jié)方面還需進(jìn)一步加強(qiáng)。3.患者心理干預(yù)的深度不夠：雖然對(duì)患者進(jìn)行了心理護(hù)理，但未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者內(nèi)心深處的